CC BY
62
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У МУЖЧИН С АНДРОГЕНОДЕФИЦИТОМ
Русакова Д.С., Федорова А.Р., Щербакова М.Ю.
ФГБУ «НИИ питания» РАМН, Москва
резюме
Дефицит тестостерона у мужчин с избыточной массой тела является важным фактором в поддержании и прогрессировании ожирения и метаболических нарушений. В связи с незнанием данной проблемы как врачами общей практики, так и врачами-диетологами большинство случаев андрогеноде-фицита остается не только без лечения, но и не выявляется. Ключевые слова: андрогенодефицит; ожирение; метаболический синдром.
summary
The deficiency of testosterone overweight men have is important factor in maintenance and progression of obesity and metabolic malfunctions. Due to the fact that general practitioners/physicians and dietitians/ nutrition specialists don't have knowledge of this problem most of androgen deficiency cases are not only remained without treatment but also not revealed. Keywords: androgen deficiency; obesity; metabolic syndrome.
введение
На сегодняшний день доказана ведущая роль ожирения в патогенезе метаболических нарушений и заболеваний, объединенных рамками метаболического синдрома, основными клиническими проявлениями которого являются сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), являющиеся основной причиной смертности трудоспособного населения развитых стран [1]. Риск развития метаболических нарушений и заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме [2]. Избыточное количество жировой ткани приводит к повышению секреции провоспалительных цитокинов и адипокинов, свободных жирных кислот и эстрогенов, что значительно повышает риск развития метаболического синдрома и сахарного диабета 2-го типа, а также андрогенной недостаточности [13]. Многочисленные эпидемиологические исследования подтверждают связь ожирения у мужчин и метаболического синдрома с низким уровнем тестостерона и эректильной дисфункцией [3-5; 11; 12; 14].
Заместительная терапия препаратами тестостерона приводит к повышению концентрации тестостерона до физиологических концентраций. Нормализация уровня тестостерона благотворно
влияет на половую функцию, состав тела, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, уровень глюкозы крови и показатели липидного профиля [6-10].
Приводим наше собственное наблюдение.
Пациент К., 49 лет, поступил в клинику ФГБУ «НИИ питания» РАМН с жалобами на общую слабость, сниженный фон настроения, утомляемость, раздражительность, прогрессирующую избыточную массу тела, неэффективность физических нагрузок и диетологических мероприятий, одышку при физической нагрузке, эпизодическое повышение АД (макс 240/120 мм рт. ст.), частые пробуждения во время ночного сна, дневную сонливость, никутрию до 6 раз, снижение либидо, нарушение половой функции.
Из анамнеза известно, что избыточную массу тела имеет с юношеского возраста, что связывает с нерациональным питанием и малоподвижным образом жизни. На протяжении последних четырех лет самостоятельно пытался снизить массу тела с незначительным положительным эффектом. В 2008 году (в возрасте 45 лет) диагностирован сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, артериальная гипертензия. Постоянно принимает сиофор в дозе 850 мг 2 раза в день (средние цифры глюкозы крови 7,45 ммоль/л), антигипертензивные
П
в <%
и >5 5
V й Ш Т 5 X
I
Рис. 1. Динамика антропометрических показателей.
СМ2
280 270 260 250 240 230 220
при поступлении 1 месяц
4 месяца
5 месяцев
область висцерального жира
Ч>
Рис. 2. Динамика области висцерального жира.
препараты не принимает. Нарушение половой функции отмечает в течение последних двух лет. Женат, имеет 1 ребенка.
Антропометрические данные: рост — 183 см, вес — 151,6 кг, ИМТ = 45,3 кг/м2, окружность талии (ОТ) — 139 см, окружность бедер (ОБ) — 134 см, ОТ/ ОБ — 1,04. Проведена оценка состава тела методом биоимпедансного анализа (табл. 1).
Данные объективного осмотра: кожные покровы нормальной окраски, влажности. Двусторонняя ложная гинекомастия. Оволосение в подмышечных впадинах, на груди, передней брюшной стенке без особенностей, лобковое оволосение по женскому типу. Наружные половые органы без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны приглушены, ритмичные.
АД = 150/90 мм рт. ст., ЧСС = 70 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, особенно в области живота. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Лабораторные методы обследования: клинический анализ крови — без особенностей; биохимический анализ крови — повышение общего холестерина до 6,4 ммоль/л, триглицеридов — до 2,07 ммоль/л, ЛПНП — до 3,92 ммоль/л, глюкозы — до 7,45 ммоль/л, HbA1C — до 6,8%, коагулограмма в норме. При исследовании гормонального статуса выявлены следующие изменения: снижение общего тестостерона, ИСА, повышение уровня лептина, что свидетельствует о недостаточной функции половых желез, липидного и углеводного обменов на фоне ожирения (табл. 2, 3).
Таблица 1
ДИНАМИКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ТЕСТОСТЕРОНОМ
Параметры При поступлении 1 месяц 4 месяца 5 месяцев Норма
Масса тела (кг) 151,6 136,4 132,0 130,2
Индекс массы тела (кг/м2) 45,3 40,7 39,4 38,9 18,5-25,0
О о Индекс талия/бедра 1,04 1,00 0,98 0,97 0,8-0,9
о Тощая масса (кг) 84,4 82,8 84,1 84,2 —
о Область висцерального жира (см2) 272,4 245,2 240,4 238,2 До 100
о Жировая масса (кг) 67,2 53,6 49,5 48,7 8,9-17,7
: Общая жидкость (кг) 62,3 60,9 60,7 60,5 30,0-44,2
1 Масса скелетной мускулатуры 47,5 46,8 47,6 48,2 31,7-38,7
Таблица 2.
ХАРАКТЕРИСТИКА ГОРМОНАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ
Параметры При поступлении Референсные значения
АТ-ТПО 5 До 30 ед/мл
ТТГ 2,33 0,23-3,4 мМЕ/мл
ЛГ 2,5 0,8-7,6 мЕд/мл
ФСГ 5,3 Менее 11,1 мЕд/мл
Пролактин 110 105-360 мМЕ/мл
Инсулин 13,2 2,0-25,0 mIU/ml
С-пептид 2,8 0,5-3,2 нг/мл
Таблица 3
ДИНАМИКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНДРОГЕННОГО СТАТУСА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТОМ НЕБИДО
Параметры При поступлении На фоне лечения Референсные значения
ПСА общий 1,04 1,06 0-4 нг/мл
ПСА свободный 0,73 0,75 Более 15% от ПСА общ.
Тестостерон общий 6,54 13,9 6,93-28,08 нмоль/л
Лептин 11,67 5,4 2,0-5,6 нг/мл
Эстрадиол 184 153 20-240 пмоль/л
ГСПС 37,8 43,5 12,9-61,7 пмоль/л
Индекс свободных ан-дрогенов (ИСА) 17% 55% Более 50%
При оценке фактического питания энергетическая ценность рациона составила 4500 ккал/сутки, выявлено избыточное потребление общего жира, простых углеводов, недостаточное употребление пищевых волокон.
Данные исследования основного обмена — общие энерготраты покоя составили 2542 ккал/
сут, что свидетельствует о нормальном уровне основного обмена.
Также было проведено анкетирование: психологическое тестирование не выявило признаков булимии и нервного перенапряжения, гиперфа-гической реакции на стресс не отмечено. Оценка по шкале AMS (Aging Male Symptoms) — 54 балла,
что свидетельствует о тяжелой степени выраженности симптомов андрогенного дефицита, по шкале МИЭФ-5 (международный индекс эректильной функции) — 11 баллов, что соответствует эректильной дисфункции средней степени выраженности.
УЗИ исследование предстательной железы — без патологических изменений.
На УЗИ брахеоцефальных сосудов и эхо-КГ — признаки атеросклероза. Кардиореспираторное мониторирование выявило синдром обструктив-ного апноэ-гипопноэ сна тяжелой степени, рекомендована СИПАП-терапия.
Таким образом, основываясь на клинической картине, данных анкетирования, лабораторных и инструментальных исследованиях, нами был выставлен диагноз: Нормогонадотропный гипогонадизм на фоне алиментарного ожирения. Эректильная дисфункция. Ожирение III степени, обменно-алиментарного генеза. Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, стадия субкомпенсации. Гиперлипопротеидемия IIB типа. Артериальная гипертензия II стадии, 3-й степени, риск 3 (высокий). Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна тяжелой степени.
Назначено комплексное лечение, направленное на нормализацию артериального давления, уровня тестостерона и биохимических показателей: небидо (1000 мг тестостерона ундеканоата в 4 мл масляного раствора) внутримышечно по схеме (1 раз в 1012 недель), поддерживающая антигипертензивная терапия, сиофор заменен на онглиза. Пациенту было рекомендовано питание по индивидуально подобранному рациону с ограничением животного жира, легкоусвояемых углеводов и поваренной соли, общей калорийностью 3000 ккал/сут; повышение физической активности; СИПАП-терапия.
В результате терапии уже со второй недели после инъекции отметил улучшение настроения, повышение работоспособности, увеличение числа половых контактов и качества эрекций, повышение
толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение одышки, нормализацию АД до 120-130/80-85 мм рт. ст., улучшение качества ночного сна на фоне СИПАП-терапии, отсутствие дневной сонливости и качества жизни в целом. По истечении 5 месяцев редукция массы тела составила 21,4 кг (табл. 1, рис. 3, — на цветной вклейке), пациент отмечает значительное уменьшение объема талии. При повторном анкетировании: по шкале АЫ8 — 37 баллов (легкая степень), МИЭФ-5 — 16 баллов (легкая степень). Отмечена нормализация гормональных и биохимических показателей (табл. 3).
Пациенту рекомендовано продолжить прием препарата небидо по схеме (1 раз в 10-12 недель) под контролем уровня тестостерона — 1 раз в 10 недель и ПСА — 1 раз в 6 месяцев, а также антигипертензивных и сахароснижающих препаратов; соблюдение индивидуального рациона и комплекса физических упражнений; СИПАП-терапия; динамическое наблюдение в клинике НИИ питания РАМН 1 раз в 6 месяцев.
выводы
Таким образом, нормализация уровня тестостерона у мужчин с ожирением и/или метаболическим синдромом положительно влияет на состав тела (ИМТ, снижает количество жировой массы тела и область висцерального жира), биохимические показатели (холестерин, уровень глюкозы крови). Своевременная диагностика и коррекция низкого уровня тестостерона у мужчин с висцеральным ожирением оказывает положительное влияние на все компоненты метаболического синдрома и повышает качество жизни и половую функцию.
)Ч Ш
1Л
ID
В « '■§
и >s
S
V Ü ш
J S X
i
литература
1. ДедовИ.И., ШестаковаМ.В. Сахарный диабет: Руководство для врачей. — М.: Универсум паблишинг, 2003. — С. 455.
2. Бутрова С.А. Метаболический синдром // Ожирение / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М., 2004. — С. 44-79.
3. Traish A.M., Feeley R.J., Guay A. Mechanisms of obesity and related pathologies: androgen deficiency and endothelial dysfunction may be the link between obesity and erectile dysfunction // FEBS J. — 2009. — Vol. 276. — P. 5755-5767.
4. BajosN., Wettings K., Laborde C., Moreau C. CSF Group. Sexuality and obesity, a gender perspective: results from French national random probability survey of sexual behaviours // BMJ. — 2010. — Vol. 340. — c2573.
5. Bal K., Oder M., Sahin AS. et al. Prevalence of metabolic syndrome and its association with erectile dysfunction among urologic patients: metabolic backgrounds of erectile dysfunction // Urology. — 2007. — Vol. 69. — P. 356-360
6. Diaz-Arjonilla M., Schwarcz M., Swerdloff R.S., Wang C. Obesity, low testosterone levels and erectile dysfunction // Int. J. Impot. Res. — 2009. — Vol. 21. — P. 89-98.
7. Kupelian V., Shabsigh R., Araujo A.B. et al. Erectile dysfunction as a predictor of the metabolic syndrome in aging men: results from the Massachusetts Male Aging Study // J. Urol. — 2006. — Vol. 176. — P. 222-226.
8. Larsen S.H., Wagner G., Heitmann B.L. Sexual function and obesity // Int. J. Obes (Lond). — 2007. — Vol. 31. — P. 1189-1198.
9. Wu F.C., Tajar A., Beynon J.M. et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men // N. Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 363. — P. 123-135.
10. HeufelderA.E., SaadF., BunckM.C., GoorenL. Fifty-two-week treatment with diet and exercise plus transdermal testosterone reverses the metabolic syndrome and improves glycemic control in men with newly diagnosed type 2 diabetes and subnormal plasma testosterone // J. An-drol. — 2009. — Vol. 30. — P. 726-733. — pmid:19578132.
11. Jones T.H., Arver S, Behre H.M. et at. Testosterone replacement in hypogonadal men with type 2 diabetes and/or metabolic syndrome (The TIMES2 Study) // Diabetes Care. — 2011. — Vol. 34. — P. 828-837.
12. Jones T.H., SaadF. The effects of testosterone on risk factors for, and the mediators of, the atherosclerotic process // Atherosclerosis. — 2009. — Vol. 207. — P. 318-327pmid:19464009.
13. Kalinchenko S.Y., Tishova Y.A., Mskhalaya G.J. et al. Effects of testosterone supplementation on markers of the metabolic syndrome and inflammation in hypogonadal men with the metabolic syndrome: the double-blinded placebo-controlled Moscow study // Clin. Endocrinol. (Oxf). — 2010. — Vol. 73. — P. 602-612.
14. Kapoor D., Goodwin E., ChannerK.S., Jones T.H. Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2 diabetes // Eur. J. Endocrinol. — 2006. — Vol. 154. — P. 899-906.
ИЛЛЮСТРАЦИИ КСТАТЬЕ
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У МУЖЧИН С АНДРОГЕНОДЕФИЦИТОМ
Рис. 3. До и после лечения.
