CC BY
142
Канюков В.Н., Ким С.М.
Оренбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова
Росмедтехнологии»
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Предложена комплексная медикаментозная и немедикаментозная терапия атрофии зрительного нерва. Получены положительные результаты.
Актуальность
Атрофия зрительного нерва в настоящее время является основной нозологической причиной слепоты и слабовидения.
В основе атрофии лежат различные причины: патологические процессы в зрительном нерве и сетчатке, глаукома, гипертоническая болезнь, атеросклероз, заболевания центральной нервной системы, интоксикации, наследственные заболевания и т. д. В последнее время во всем мире отмечается увеличение количества связанных с сосудистыми нарушениями в зрительном нерве и сетчатке тяжелых поражений, таких как, острая передняя и задняя ишемическая нейропатия зрительного нерва, окклюзия центральной артерии сетчатки. В основном это связано с атеросклеротическим поражением сосудов, в том числе сонных артерий и ее ветвей, что ведет к замедлению тока крови, тромбообразованию и, как правило, через 2-4 недели развивается атрофия диска зрительного нерва. Возраст таких больных составляет от 35 лет и выше, то есть относится к работоспособной части населения. Существует множество комплексных патогенетически обоснованных схем лечения заболеваний зрительного нерва.
По прежнему актуален поиск лечебных мероприятий атрофии зрительного нерва.
Цель исследования
Изучение эффективности комплексного медикаментозного и немедикаментозного лечения атрофии зрительного нерва.
Материал и методы
Диагностическое обследование пациентов с патологией, связанной с нарушением кровообращения в сосудах сетчатки или зрительного нерва мы проводили по следующей схеме:
визометрия, офтальмоскопия, периметрия, автоматическая статическая периметрия, элект-рофизиологические методы исследования, ультразвуковая допплерография, биохимические исследования крови, гемокомплекс, суточное мониторирование артериального давления.
Состояние поля зрения дополнительно оценивали методом статической периметрии, которая проводилась на компьютерном анализаторе полей зрения «Humphrey», США с использованием скрининговых программ определения светочувствительности сетчатки в 120 участках поля зрения, определялся пороговый уровень светочувствительности сетчатки в фовеолярной зоне, средние уровни светочувствительности центральной зоны сетчатки и периферии поля зрения, выявляли относительные и абсолютные скотомы, определялась их количественная характеристика с проведением профильной программы для определения размеров слепого пятна.
В динамике сосудистой патологии широко использовали специальные диагностические методы - электрофизиологические и ультразвуковые.
Электрофизиологические исследования
- электроретинографию (ЭРГ) и зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) на вспышки света и структурные паттерн-стимулы проводили на приборе Neuropto «Medelec», (Англия) с помощью серебряных чашечковых электродов.
Функциональное состояние наружных слоев сетчатки (палочек, колбочек и частично биполярных клеток) тестировали при измерении параметров ЭРГ на световые мелькания, внутренних слоев (биполярных и ганглиозных клеток) - на паттерн-стимулы.
Мы использовали наиболее информативный и объективный метод оценки функционального состояния зрительных путей -
регистрацию зрительно вызванных потенциалов (ЗВП). Запись ЗВП проводилась как реверсия шахматных паттернов, так и на вспышки света.
Нарушение кровообращения в сосудах сетчатки или сосудах зрительного нерва приводит к демиелинизации волокон зрительного нерва, что электрофизиологически проявляется в снижении скорости или блоке проведения ритмического возбуждения по волокнам зрительного нерва.
У части пациентов отмечалось увеличение амплитуды волны «в» ЭРГ, что объясняется, очевидно, повреждением центробежных волокон, входящих в состав зрительного нерва и оказывающих тормозящее влияние на биоэлектрическую активность сетчатки.
Гемодинамические показатели глаза при заболеваниях сосудистого происхождения выявляли методом ультразвуковой допплерографии на допплерографе DVM 4200 «Nadeco», Япония.
Определялась линейная скорость кровотока и направление тока крови в сосудах, относящихся к каротидной системе (внутренняя сонная и глазничная артерии). Линейная скорость кровотока пропорциональна амплитуде волн, регистрируемых на допплерограмме, она косвенно характеризует степень проходимости исследуемого кровеносного сосуда. Состояние кровотока в глазничной артерии оценивается при исследовании ее конечных ветвей (a. supraorbitalis, a. frontalis, a. supratrochlearis).
Ретроградный кровоток наблюдался при окклюзии внутренней сонной артерии (частичной или полной) с развитием коллатерального кровообращения.
Оптическая когерентная томография позволяет проводить анализ профиля диска зрительного нерва, определить границы ДЗН, диаметр и глубину экскавации, что служит основой для расчета соотношений этих параметров при контроле над течением глаукомы.
К дополнительным методам исследования относятся магнитно-резонансная томография (МРТ) для исключения объемных и де-миелинизирующих процессов в головном мозге, магнитно-резонансная ангиография, доплерография сосудов головного мозга и шеи для подтверждения сосудистых нарушений.
Нами разработана схема консервативного лечения атрофии зрительного нерва при дегенерации сетчатки, глаукоме, вследствие сосудистых нарушений в системе глазничной и внутренней сонной артерий после отравления метиловым спиртом.
В эту группу не входили пациенты с заболеваниями ЦНС различной этиологии. Схема лечения состояла в следующем: нейропротек-торная медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры при помощи аппарата БИОМАС, гирудотерапия, рефлексотерапия.
Внутрь назначались аевит (антиоксидант) по 1 капсуле 2 раза в день - 2 недели, фезам по 1 капсуле 3 раза - 1 месяц, ретина-ламин (пептидный биорегулятор) по 0,5 мл парабульбарно в течение 10 дней, эмоксипин субконъюнктивально по 0,3 мл в течение 10 дней, кортексин (пептидный биорегулятор) внутримышечно по 2 мл, в кожу виска 0,2-
0,3 мл как вариант лекарственной акупунктуры на курс от 5 до 10 инъекций. Назначались витамины группы В, никотиновая кислота до 10 инъекций подкожно, дицинон (ангиопротектор) внутримышечно по 2,0 мл от 5 до 10 инъекций с последующим переходом на таблетированную форму до 1 месяца.
Гирудотерапия - лечение медицинскими пиявками (Hirudo medicinalis). В секрете слюнных желез медицинских пиявок содержится широкий спектр биологически активных веществ (гирудин, гиалуронидазу, бделины, эглины, дестабилазу и др.), обуславливающих антикоагулирующее, противотромботи-ческое, тромболитическое действие, бактери-остатический, противовоспалительный, иммуностимулирующий, антисклеротический, анальгезирующий и др. эффекты.
Медицинские пиявки (гирудотерапия) приставлялись, как правило, на биологически активные зоны: височную, зону сосцевидных отростков, воротниковую зону, зона копчика, печени и т. д. Количество - пиявок от 2 до 10 штук на сеанс, количество сеансов
- от 5 до 10 на курс.
Рефлексотерапия назначалась с целью повышения функциональных возможностей организма, стимулируя иммунитет и повышая кровообращение и трофику глазного яблока, в частности заднего полюса глаза (сетчатки и
зрительного нерва). Рефлексотерапия проводилась по корпоральной методике (иглоукалывание, прижигание, поверхностное множественное иглоукалывание, аурикулотерапия) и 1 - 2 сеанса по методу Су - Джок терапии (по системе соответствия и шести- ки). Иглоукалывание проводилось на следующие группы акупунктурных точек: параорбитальные, точки затылочной области, воротниковой зоны, точки общего действия, аурикулярные точки. Курс акупунктуры состоял из 10 -15 сеансов ежедневно или через день, повторный курс через 2 недели. Рецептура на каждый сеанс подбиралась индивидуально, учитывая жалобы больного, общее состояние, сопутствующий диагноз, время года, часы приема и т. д. Проводилась коррекция соматической патологии (выработка режима гипотензивной терапии, антиаритмических средств, подбора антикоа-гулянтной терапии, метаболической терапии).
Результаты и обсуждения
Под нашим наблюдением находилось 15 человек: из них 7 человек с глаукоматозной атрофией зрительного нерва, 3 человека с атрофией зрительного нерва при пигментной абиотрофии сетчатки, 3 человека с атрофией зрительного нерва вследствие сосудистых нарушений, 2 человека с токсической (алкогольной) атрофией зрительного нерва. Возраст пациентов - от 35 до 67 лет, срок наблюдения -2 года. Практически у всех пациентов отмечалось улучшение общего состояния, нормализация артериального давления, сна и т. д. Пос-
ле проведенного лечения отмечается положительная динамика всех функциональных параметров: улучшение остроты зрения, увеличение фовеальной светочувствительности, уменьшение площади скотом в поле зрения, улучшение данных электрофизиологических и гемо-динамических показателей.
Во всех случаях получен положительный более быстрый и стойкий эффект (повышение остроты зрения на 0,1 - 0,3, исчезновение центральных скотом или расширение периферического зрения. Эффективность комплексного лечения зависела от стадии, этиологии заболевания, возраста пациента: на начальных стадиях атрофии зрительного нерва лечебный эффект более выражен, наибольшая эффективность наблюдалась при атрофии зрительного нерва глаукоматозного,сосудистого генеза.
Заключение
1. Включение ретиноламина, кортекси-на в состав схем консервативной терапии значительно улучшает прогноз и функциональные результаты после окончания курса соответствующего лечения.
2. Коррекция соматического состояния является неотъемлемой частью комплексной терапии.
3. Сочетание консервативной терапии с немедикаментозными методами лечения имеет неоспоримое преимущество в лечении атрофии зрительного нерва.
4. Чем ранее начато лечение, тем лучше непосредственные и отдаленные результаты.
Список использованной литературы:
1. Вогралик В.Г., Вогралик М.В. Основы традиционной восточной рефлексодиагностики и пунктурной адаптационно -энергезирующей терапии: ци-гун. - М: Медицина, 2000.
2. Гаваа Лувсан. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. - М: Медицина, 1992
3. Гирудотерапия в офтальмологии. Методические рекомендации для практических врачей. Москва, 1995.
4. Деев Л.А., Ярцева Н.С. Основные функции зрительного анализатора и методы исследования. Смоленск, 2004.
5. Егоров Е. А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология. Руководство для врачей. Москва: Изд. группа ГЭОТАР -Медиа, 2005.
6. Елисеева Т. О., Свирин А.В., Хоу Сянь Жу, Симонова С.В. Повышение эффективности лечения острых ишемических заболеваний зрительного нерва и сетчатки. Тезисы докладов VII съезда офтальмологов. Россия. ч.2. Москва, 2000. -С.174-175.
7. Жаров Д.Г. Секреты гирудотерапии. - Ростов - на - Дону: Медицина.- 2003. - С. 5-159.
8. Каменев Ю, Каменев О. Вам поможет пиявка. Практическое руководство по гирудотерапии. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 70-189.
9. Краснова М.Л., Шульпина Н.Б.. Терапевтическая офтальмология. - М: Медицина, 1985. - С. 22-92,301-359, 510-538.
10. Малостов В.Д. Энергетический метод лечения заболеваний. Иглотерапия. - М: Из-во «Фаир-Пресет», 2003.
11. Научно-практические аспекты народной медицины. - Калининград, 2004. - С. 268-273.
12. Пособие для врачей. Рефлексотерапия при атрофиях зрительного нерва различной этиологии. Москва,1997.
13. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., А.А.Фокин. Гласный ишемический синдром. - М: Медицина.- 2003.
14. Ярцева Н.С., Л.А. Деев, В.А. Павлов. Офтальмодиагностика патологии зрительного нерва и головного мозга. Смоленск, 2004.
