CC BY
35
ций были выполнены повторные хирургические вмешательства: протезирование аортального клапана механическими протезами - 11, протезирование аортального клапана легочным аутографтом (операция Росса) - 3, повторная реконструктивная операция - 1 (см. рисунок).
Как видно из рисунка, уже в течение первого года после реконструктивных операций 12,0% пациентам были выполнены повторные хирургические вмешательства на аортальном клапане.
Повторные операции на аортальном клапане после клапансохраняющих операций были показаны еще 4 детям (6,67%): у 2 из них отмечали III степень регургитации на аортальном клапане, у 2 - пиковый градиент систолического давления на аортальном клапане составлял более 50 мм рт. ст. Однако данным пациентам не выполняли повторные хирургические вмешательства из-за отсутствия согласия родителей на выполнение повторных операций.
Таким образом, несмотря на преимущества реконструктивных операций (сохранение нативного аортального клапана, отсутствие необходимости в антикоагу-лянтной терапии), основным недостатком данных операций является небольшая
продолжительность удовлетворительного функционирования восстановленного клапана. Так, в течение 5 лет после клапансохраняющих операций у 32% детей возникает необходимость выполнять повторные хирургические вмешательства на аортальном клапане, что снижает качество жизни пациентов. Поэтому при выборе метода хирургического лечения пороков аортального клапана у детей между его протезированием и реконструктивными операциями показания к последним должны быть более строгими.
Выводы:
1. Реконструктивные операции на аортальном клапане у детей характеризуются хорошими непосредственными результатами. По сравнению с дооперационным периодом после кла-пансохраняющих операций статистически достоверно снижается пиковый градиент систолического давления и уменьшается степень регургитации на аортальном клапане.
2. В отдаленном периоде после реконструктивных операций аортального клапана у детей по сравнению с доопе-рационным периодом статистически достоверно снижается пиковый градиент систолического давления, однако не
определяется статистически достоверное уменьшение степени регургитации на аортальном клапане.
3. В течение 5 лет после клапансохра-няющих операций у 32% детей возникает необходимость в повторных хирургических вмешательствах на аортальном клапане в связи с неудовлетворительными результатами реконструктивных операций.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Хассан Али и др. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2004. -№ 1. - С. 73-81.
2. НарсияБ.Е, Хаджир Сад А.М. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2004. - № 5. - С. 59-64.
3. Скопин И.И., Лошаков А.В. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2003. - № 5. - С. 46-53.
4. Хубулаева Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2006. - № 5. - С. 61-64.
5. Шатахян М.П, Мурадян Л.К, Овакимян А.С. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. -№ 2. - С. 18-23.
6. Alsoufi B., Karamlow Т., Bradley Т. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 82, N 4. - P. 1292-1299.
7. Arnold R, Ley-Zaporozhan J, Jey S. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 85, N 2. - P. 604-610.
8. HazekampM.G., GrotenhuisH.B, SchoofP.H. et al. // Eur J. Cardiothorac. Surg. - 2005. - Vol. 27, N 6. - P. 975-979.
9. Schoen FJ, Levy R.G. // J. Biomed. Mater. Res. -1999. - Vol. 47, N 4. - P. 439-465.
10. Shanmugam G., MacArthur K, Pollok J. // J. Heart Valve Dis. - 2005. - Vol. 14, N 2. - P. 166-171.
Поступила 19.09.2011 г.
Русаленко М.Г., Коротаев А.В., Шилова Н.П.
РНПЦ радиационной медицины и экологии человека, Гомель
Комплексный подход к терапии артериальной гипертензии: приверженность пациентов к лечению и выбор дигидропиридинового антагониста кальция
Rusalenko M.G., Korotaev A.V., Shilova N.P.
The Republican Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus
The multimodal approach to treatment of the arterial hypertension: commitment of patients to treatment and choice of dihydropyridine calcium antagonists
Резюме. В статье представлена информация о низкой приверженности пациентов к лечению артериальной гипертензии. Установлено преимущество комплексного подхода в лечении, включающего наряду с медикаментозной терапией обучающие мероприятия. В выборе комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией, в том числе с сахарным диабетом, показана эффективность и безопасность нового блокатора кальциевых каналов - лерканидипина.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, приверженность к лечению, лерканидипин, комбинированная антигипертезивная терапия. Summary. This article provides the information about the low commitment of patients to treatment of arterial hypertension. The advantage of the multimodal approach is established. It includes medication and educational activities. The efficacy and safety of the new calcium antagonist lercanidipine is demonstrated by the choice of combined antihypertensive therapy at patients wtth arterial hypertension, including diabetes Keywords: arterial hypertension, adherence to treatment, lercanidipine, combined antihypertensive therapy.
Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу наиболее частых болезней системы кровообраще-
ния и является одним из самых важных факторов риска развития основных сердечно-сосудистых осложнений, таких как
инфаркт миокарда и инсульт, определяющих высокую смертность среди населения. Как показывает опыт, большинству
Таблица Информационно-образовательная программа для пациентов с АГ в кабинете нарушений метаболизма
Занятия Информационно-образовательная программа Методы
1-й день Общие понятия об АГ ожирении, СД, причины, факторы риска, осложнения Лекционный материал с использованием наглядных пособий: таблицы стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений, таблицы определения индекса массы тела
2-й день Самоконтроль АД, индекса массы тела, гликемии Информационные пособия, включающие таблицы с нормальными значениями показателей АД, глюкозы крови, массы тела, рекомендуемые уровни снижения АД и массы тела
3-й день Формирование и повышение мотивации на лечение болезни и профилактику осложнений Психодиагностика: определение типа отношения к болезни. Когнитивная психотерапия, направленная на выявление, осознание и исправление иррациональных установок. Работа с метафорой
4-й день Психотерапевтические методы коррекции АГ ожирения, СД. Диетотерапия. Физические нагрузки Обучение навыкам аутотренинга и нервно-мышечной релаксации. Коррекция пищевого поведения. Комплексы физических упражнений
5-й день Немедикаментозные методы коррекции АГ ожирения, СД Обучение навыкам ведение дневника АД, пищевого дневника
пациентов требуется комбинированная терапия антигипертензивными препаратами различных классов для достижения целевых уровней артериального давления (АД), особенно при наличии такой сопутствующей патологии, как сахарный диабет (СД) [1]. Основным требованием к любой комбинации является доказанная более выраженная эффективность терапии при хорошей переносимости препаратов. Комбинация блокаторов кальциевых каналов (БКК) с ингибиторами ангиотен-зинпревращающего фермента (иАПФ) и тиазидными диуретиками приводит к эффективному суммированию анти-гипертензивной активности препаратов при одновременном уменьшении числа побочных эффектов [2]. БКК - мощные антигипертензивные препараты, не оказывающие неблагоприятного действия на липидный, углеводный или элекролитный обмен и не влияющие на инсулинорезис-тентность. Их рекомендовано включать в комбинированную терапию пожилых пациентов, преимущественно с систолической АГ и при СД. БКК демонстрируют высокую эффективность и хорошую переносимость при комбинированном назначении с иАПФ, тиазидами и р-бло-каторами (р-Бл) [3]. Нередкий побочный эффект БКК, заставляющий отказаться от длительного приема, - отек лодыжек и голеней. Появление же новых препаратов последнего поколения дигидропиридино-вых БКК диктует необходимость в выборе лечения базироваться на опыте применения препарата у конкретного пациента с учетом его сопутствующей патологии.
Неудовлетворительный контроль АГ во многом определяется не только проблемами подбора медикаментозной терапии, но и низкой приверженностью к лечению, что может быть обусловлено причинами, связанными как с пациентом (нездоровый образ жизни, недостаточная информированность, социальные факторы, низкая мотивация), так и с системой здравоохранения (медицинская инертность, доступность медицинской помощи, отсутствие единой системы ведения и т.д.) [4, 5]. Приверженность к лечению можно определить как «степень, до которой поведение пациента в отношении приема препарата соответствует принятым рекомендациям, полученным от работников здравоохранения» (WHO, 2003) [6]. Российскими учеными показано, что 79% неконтролируемой АГ потенциально связаны с неприверженностью к антиги-пертензивной терапии, а 70% неприверженных пациентов готовы стать участниками образовательных программ.
Цель исследования - изучение эффективности комбинированной терапии при АГ с включением нового БКК - лер-канидипина, а также роли приверженности к лечению пациентов с АГ в том числе в сочетании с СД.
Критерии включения в исследование: АГ 1-й и 2-й степени с показателями систолического АД (САД) 140-179 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) 90-100 мм рт. ст., СД 2-го типа (СД 2) длительностью более 5 лет. Условием для включения в исследование было отсутствие должного антигипертензивного эффекта от проводимой терапии комбинацией препаратов.
Критерии исключения: наличие вторичной АГ нестабильной стенокардии, медикаментозная терапия с возможным влиянием на эффективность и переносимость антигипертензивной терапии, печеночная и почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся нарушением ее гормональной активности. Исследование проводилось на базе терапевтического (для участников ликвидации и потерпевших от последствий катастрофы на ЧАЭС) и эндокринологического отделений РНПЦ радиационной медицины и экологии человека.
Материалы и методы
Всего обследовано 32 человека в возрасте от 33 до 73 лет (средний возраст 53,0 ± 8,3 года), 19 (59,4%) мужчин и 13 (40,6%) женщин. Диагнозы АГ (16 чело-
век) и СД 2 в сочетании с АГ (16 человек) были верифицированы на догоспитальном этапе и подтверждены при оказании медицинской помощи в стационарных условиях по данным анамнеза, медицинской документации, клинического осмотра пациентов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. У всех исследуемых изучена приверженность к лечению при помощи опросника Морис-ки-Грина [7].
В случае отсутствия у пациентов приверженности к лечению параллельно с проводимой медикаментозной терапией была проведена психокоррекционная работа по специально разработанной программе с целью повышения мотивации к лечению. Обучение в кабинете нарушений метаболизма проходило в группах.
Психотерапевтические интервенции были направлены на получение знаний о болезни и возможных способах саморегуляции; проработку психоэмоционального компонента и модификацию поведения (социальное образование); обучение методам расслабления (табл. 1).
В данной программе особое внимание уделялось установлению комплайенса между врачом и пациентом; стимуляции «создание жизненной цели»; преодолению «ухода в болезнь»; включению в выполнение лечебно-активирующего режима; убеждению пациента в возможности контроля над его болезнью; отвлечению от болезненных переживаний посред-
Таблица Ú Исследуемые показатели СМАД
Обозначение Показатель
СрСАД с/д/н Среднее САД, мм рт. ст.
СрДАД с/д/н Среднее ДАД, мм рт. ст.
ВарСАД д/н Вариабельность САД, мм рт. ст.
ВарДАД д/н Вариабельность ДАД, мм рт. ст.
СИСАД Суточный индекс САД, %
СИДАД Суточный индекс ДАД, %
СУПСАД Скорость утреннего подъема САД, мм рт. ст./ч
СУПДАД Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт. ст./ч
П р и м е ч а н и е: с - сутки; д - день; н - ночь.
ством аутотренинга; социальному активированию [8]. Так, пациенты, которые учились рационально мыслить, овладели методами релаксации и элементами аутогенной тренировки, чувствовали себя более уверенными в борьбе со своей болезнью.
После обучения пациент рассматривался как мотивированный к приему антигипертензивной терапии, после чего стало возможным равнозначно оценивать различия в эффективности проводимой терапии у одинаково мотивированных больных.
Пациенты, включенные в исследование, методом случайного выбора распределялись на две группы, которым назначались две комбинации антигипер-тензивной терапии: 1-я группа - рами-прил 10 мг/сут + индапамид 2,5 мг/сут + бисопролол 5 мг/сут + лерканидипин 5 мг/ сут; 2-я группа - рамиприл 10 мг/сут + индапамид 2,5 мг/сут + бисопролол 5 мг/сут + амлодипин 5 мг/сут. Доза препаратов на протяжении всего исследования не изменялась. Оценка антигипертензивного эффекта проводилась через 30 дней.
Эффективность антигипертензивной терапии оценивалась при помощи оценки частоты сердечных сокращений (ЧСС), САД и ДАД, измеряемых методом Корот-кова трехкратно в положении сидя с определением средних цифр, ЭКГ. Структурные и гемодинамические параметры левого желудочка сердца (ЛЖ) исследовали методом эхокардиографии (ЭхоКГ), которую проводили на ультразвуковом аппарате VIVID 3 (General Electric, США) с использованием датчика с частотой сканирования 3,5 мГц в М- и В-режимах в стандартных ЭхоКГ-позициях по обще-
принятой методике. Оценивали передне-задний размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический размер (КДР) и объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический размер (КСР) и объем (КСО) ЛЖ, размер межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу (МЖПд, ЗСд), фракцию выброса ЛЖ (ФВ). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась в B-режиме [9]. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Значения ИММЛЖ более 94 г/м2 для мужчин и более 89 г/м2 для женщин считались повышенными [10]. Для оценки диастоли-ческой функции ЛЖ измерялись пиковая скорость раннего диастолического наполнения Лж (Е, м/с), скорость позднего диастолического наполнения (А, м/с), их соотношение (Е/А), время замедления раннего трансмитрального кровотока (DT мс), время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИР, мс).
Мониторирование АД проводили с помощью регистраторов «Philips» (Нидерланды). Параметры, определяемые при суточном мониторировании АД (СМАД), и их сокращенные обозначения представлены в табл. 2.
Состояние липидного обмена оценивали при помощи лабораторного определения уровня общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), расчета коэффициента атерогенности (КА); углеводного обмена у пациентов с СД 2 - при помощи оценки уровня гликированного гемоглобина (НЬА1с,%), «ARCHITECT с8000» (Abbott, США). Материалом для исследования НЬА1с служила цельная кровь, для ис-
следования липидов - сыворотка крови, взятой из кубитальной вены после 12-часового голодания. Количественное определение отеков ног проводилось методом водовытесняющей волюметрии в соответствии с протоколом измерения [11]. О наличии побочных эффектов лечения (покраснение кожных покровов, головная боль, отеки голеней и стоп, головокружение, сердцебиение или тахикардия) ежедневно проводилась отметка лечащим врачом в карте стационарного пациента.
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи прикладной компьютерной программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA). Сравнительный анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических методов для независимых выборок (t-критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни), корреляционный анализ - с использованием корреляции по Спирмену. Различия между средними считали значимыми при р <0,05. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение (M ± SD), если распределение было нормальным; при неправильности распределения - как медиана (Me) и 25-75-й квартили (Q25; Q75).
Результаты и их обсуждение
При опросе установлено, что в 100% случаев (32 человека) пациенты с АГ и АГ в сочетании с СД 2 не соблюдают рекомендуемый им режим питания и физических нагрузок и не получают адекватную гиполипидемическую медикаментозную терапию, хотя информированы об этом на предыдущем этапе оказания медицинской помощи. При оценке данных методики Мориски-Грина выявлено, что 65,5% исследуемых (21 человек) не при-верженны к лечению (менее 4 баллов).
Таблица 3 Показатели ЭхоКГ у обследованных лиц, M ± SD, Me (Q25; Q75)
Показатель 1-я группа 2-я группа p
Переднезадний размер левого предсердия, мм 41,3 ± 1,3 42,4 ± 1,2 0,820
КДР ЛЖ, мм 51,3 ± 3,7 50,6 (48,3; 55,0) 0,760
КДО ЛЖ, мл 125,8 ± 20,9 121,6 (104,8; 132,4) 0,820
КСР ЛЖ, мм 32,1 ± 2,5 32,7 ± 4,7 0,670
КСО ЛЖ, мл 42,6 ± 10,1 43,4 (38,8; 52,6) 0,720
ФВ ЛЖ, % 65,2 ± 4,8 67,4 ± 5,1 0,790
Размер МЖП в диастолу, мм 13,6 ± 1,5 12,6 (12,0; 13,8) 0,210
Размер ЗС в диастолу, мм 12,1 ± 1,7 13,2 ± 2,1 0,100
ММЛЖ, г 228,5 (228,3; 235,8) 200,8 (174,2; 231,4) 0,054
ИММЛЖ, г/м2 129,7 (117,0; 129,7) 117,5 (112,3; 120,5) 0,062
Таблица ^ Показатели СМАД после терапии; M ± SD, Me (Q25; Q75)
Показатели 1-я группа 2-я группа p1-2
СрСАДд, мм рт. ст. 120,3 ± 7,5 126,7 ± 10,0 0,051
СрСАДн, мм рт. ст. 111,4 (110,5; 111,4) 112,6 (108,5; 118,0) 0,624
СрДАДд, мм рт. ст. 74,4 ± 5,6 71,4 ± 9,3 0,276
СрДАДн, мм рт. ст. 66,7 ± 4,6 71,4 ± 9,3 0,075
ВарСАДд, мм рт. ст. 13,4 (11,5; 13,4) 13,5 (11,5; 14,2) 0,462
ВарСАДн, мм рт. ст. 11,6 (10,1; 11,6) 12,0 (11,7; 14,0) 0,031
ВарДАДд, мм рт. ст. 10,4 (8,2; 10,4) 12,0 (10,0; 12,5) 0,181
ВарДАДн, мм рт. ст. 10,2 (10,1; 10,4) 10,3 (10,0; 12,0) 0,157
СИСАД, % 7,0 (7,0; 8,0) 12,0 (12,0; 17,0) <0,001
СИДАД, % 8,7 ± 7,2 16,5 ± 6,6 0,003
СУПСАД, мм рт. ст./ч 7,9 (7,5; 8,1) 15,4 (9,0; 15,7) 0,004
СУПДАД, мм рт. ст./ч 5,9 (4,6; 5,9) 19,9 (8,5; 24,5) <0,001
При этом статистически значимо наиболее приверженными оказались пациенты с СД 2 в сочетании с АГ по сравнению с больными, имеющими изолированную АГ (х2 = 5,78; р = 0,016).
Средние величины САД и ДАД в 1-й группе составили 165,6 ± 17,9 и 102,8 ± 11,1 соответственно, во 2-й группе - 168,6 ± 20,5 и 103,7 ± 9,6 мм рт. ст. соответственно, ЧСС - 82,0 (78,0; 87,0) в 1-й группе и 74,6 ± 10,2 ударов в минуту во 2-й группе, р >0,05. Уровни мочевины (6,1 ± 2,5 ммоль/л) и креатинина (73,1 ± 10,1 мкмоль/л) свидетельствовали о сохраненной функции почек на фоне основного заболевания. Среднее значение НЬА1с у пациентов с СД 2 в сочетании с АГ составило 8,95 ± 0,08%, что доказывает отсутствие компенсации заболевания. При анализе данных липидограммы в целом установлено, что средний уровень ОХ составил 6,30 ± 1,50, ТГ - 1,52 (1,19; 2,13), ЛПНП - 4,20 ± 1,30, ЛПОНП - 0,71 (0,54; 1,12), ЛПВП - 1,33 ± 0,36 ммоль/л, КА - 4,20 ± 1,30.
Таким образом, у обследованных выявлено превышение целевых уровней АД (САД и ДАД), а также дислипидемия, что свидетельствует о высоком риске развития сосудистых осложнений. При сравнении данных между 1-й и 2-й группами статистически значимых различий показателей АД и данных липидограммы выявлено не было.
Результаты исследования структурных параметров сердца по данным ЭхоКГ представлены в табл. 3.
Как следует из данных табл. 3, показатели ЭхоКГ у пациентов 1-й и 2-й групп между собой не различались, как не различались данные ЭхоКГ в зависимости от диагноза (изолированная АГ и АГ в сочетании с СД 2).
В целом у обследованных установлено увеличение переднезаднего размера ЛП (у 22-68,7%), толщины МЖП (25-78,1%), ЗС (22-68,7%) в диастолу, индекса ММЛЖ (среди женщин - у 10 (31,25%), среди мужчин - у 11 (34,4%)). Не было выявлено снижения сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ 65,2 ± 4,8%), в отличие от диастоли-ческой функции, нарушение которой по I типу (отношение Е/А<1 - замедленного расслабления) установлено у 24 (75,0%) обследованных пациентов.
При проведении корреляционного анализа в 1-й группе выявлена связь между нарушением диастолической функции ЛЖ и: КСР ЛЖ (г = -0,51, р = 0,041), ММЛЖ (г = -0,51, р = 0,041), ИММЛЖ (г = -0,58, р = 0,019); во 2-й группе - меж-
ду диастолической дисфункцией ЛЖ и ММЛЖ (г = -0,61, р = 0,011).
Через 30 дней при повторном посещении пациентами врача по результатам проведения медикаментозной терапии, обучения в кабинете нарушений метаболизма, психокоррекционной работы проведен опрос исследуемых на предмет наличия побочных эффектов от проводимой медикаментозной терапии (головная боль, приливы, слабость, головокружение, сердцебиение и отечность лодыжек), анкетирование по методике Мориски-Грина, количественное определение отеков ног методом водовытесняющей волюметрии, а также объективный осмотр пациента, определение АД, ЧСС и анализ данных СМАД.
Клинические признаки наличия отеков голеней наблюдались у достоверно меньшего количества пациентов 1-й группы (5,7%), чем во 2-й группе (23,6%; р <0,001). Больных, предъявляющих жалобы по поводу вышеуказанных побочных эффектов проводимой медикаментозной терапии, на 30-й день опроса было также значимо меньше в 1-й группе, чем во 2-й (11,8 и 20,9% соответственно; р = 0,012). Объем ног достоверно не изменился в 1-й группе (на 3,2 ± 1,3 мл от исходного; р = 0,253), в то время как во 2-й группе он увеличился на 65,8 ± 6,8 мл; р = 0,003.
В результате лечения отмечено снижение средних значений САД (с 165,6 ± 17,9 мм рт. ст. до 130,0 ± 9,8 мм рт. ст. в 1-й группе и с 185,6 ± 22,5 до 127,5 ± 10,5 мм рт. ст. во 2-й группе (р <0,001)) и ДАД (с 102,8 ± 11,1 до 80,0 (80,0; 90,0) мм рт. ст. в 1-й и с 113,7 ± 9,6 до 69,7 ± 17,5 мм рт. ст. во 2-й группе (р <0,001)). Среднее ЧСС уменьшилось с 82,0 (78,0; 87,0) до 75,0 (70,0; 76,0) ударов в минуту в 1-й
группе (p = 0,002) и с 74,6 ± 10,2 до 74,2 ± 7,9 - во 2-й группе (p = 0,920).
По результатам исследования вариабельности АД пациенты как 1-й, так и 2-й групп не относились к лицам с повышенной вариабельностью (табл. 4). В 1-й группе статистически значимо чаще встречались пациенты, относившиеся к категории «нон-диперы», т.е. с недостаточной степенью ночного снижения АД.
При анализе результатов проведенного лечения по данным СМАД авторами установлена нормализация среднедневных и средненочных цифр как САД, так и ДАД в обеих исследуемых группах (p >0,05). Так, различия достигли статистической значимости по показателям ВарСАДн, СИСАД, СИДАД, СУПСАД, СУПДАД (p от <0,001 до <0,05).
Важным показателем, отражающим повышенный риск развития кардиоцереб-ральных катастроф, является скорость утреннего подъема АД [12]. В 1-й группе пациентов, в антигипертензивной схеме лечения которых применялся лерканиди-пин, зафиксирована статистически значимая нормализация СУП.
В целях поиска значимых взаимосвязей данных мониторирования АД с показателями ЭхоКГ был проведен корреляционный анализ. В 1-й группе выявлены статистически значимые связи между СрСАДд и ММЛЖ (r = -0,59, p = 0,017), ИММЛЖ (r = -0,57, p = 0,022); СрСАДн и ММЛЖ (r = -0,71, p = 0,002), E/A (r = 0,50, p = 0,049); СрДАДд и КСР (r = 0,53, p = 0,033), ИММЛЖ (r = -0,67, p = 0,005), СИДАД и ИММЛЖ (r = -0,57, p = 0,02); СУПДАД и КСР (r = 0,67, p = 0,004), ММЛЖ (r = -0,59, p = 0,02).
Во 2-й группе значимые связи выявлены только в отношении вариабельности
АД: ВарСАДд с толщиной ЗСд (г = -0,49, р = 0,049), ММЛЖ (г = -0,65, р = 0,006), ИММЛЖ (г = -0,70, р = 0,002); а также ВарДАДд с ЗСд (г = -0,56, р = 0,023), ИММЛЖ (г = -0,54, р = 0,030).
Таким образом, при равной антиги-пертензивной эффективности и хорошей переносимости препаратов лечение лер-канидипином сопровождалось достоверно меньшими побочными эффектами, что свидетельствует о лучшей переносимости данного препарата.
Выводы:
1. У пациентов с Аг выявлена низкая приверженность к антигипертензивному лечению.
2. Элементы психокоррекционной образовательной программы позволили добиться более ответственного отношения пациента к лечебному процессу, осознанного выполнения лечебных рекомендаций, выработки способности адекватно оценивать сущность и прогноз основного заболевания.
3. В комплексном лечении пациентов с изолированной АГ а также в сочетании с СД 2 установлена хорошая переносимость и высокая антигипертензивная эф-
фективность нового БКК лерканидипина (Леркамена), не уступающая таковой амлодипину.
4. Определена протективная роль лерканидипина по отношению к наиболее уязвимому периоду в плане сердечно-сосудистых осложнений - раннему утреннему времени.
5. Доказана меньшая частота возникновения нежелательных побочных явлений при приеме лерканидипина в составе комбинированного лечения, что способствует повышению приверженности пациентов к антигипертензивной терапии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Диагностика и лечение артериальной гипертен-зии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Системные гипертензии. - 2010. - № 3. - С. 5-27.
2. Sheinfeld, G.R. Benefits of combination angiotensin-converting enzyme inhibitor and calcium antagonist therapy for diabetic patients / G.R. Sheinfeld, G.L. Bakris // Am. J. Hypertens. -1999. - Vol. 12. - P. 80-85.
3. Guidelines Subcommittee. World health organization-international Society of hypertension guidelines for the management of hypertension // J. Hypertens. - 1999. -Vol. 17. - P. 151-183.
4. Burnie, M. Medication adherence and persistence as the cornerstone of effective antihypertensive therapy / M. Burnier // Am. J. Hypertens. - 2006. - Vol. 19. -P. 1190-1196.
5. Osterberg, L. Adherence to medication / L. Osterberg, T Blaschke // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353. -P. 487-497.
6. World Health Organization (WHO): Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO. - 2003. - URL: http:// www.who.int/chronic_ conditions/adherencereport/en/idex.html.
7. Morisky, D.E. Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medical adherence / D.E. Morisky, L.W. Green, D.M. Levine // Med. Care. -1986. - Vol. 24. - P. 67-73.
8. Малкина-Пых, И.Г. Психосоматика: Новейший справочник / И.Г. Малкина-Пых. - М., 2003. -С. 684-720.
9. Geiser, E.A. Calculation of left ventricular mass and relative wall thickness / E.A. Geiser, K.E. Bove // Arch. Pathol. - 1974. - Vol. 97, N 1. - P. 13-21.
10. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography / N.B. Shiller [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. -1989. - Vol. 2, N 5. - P. 358-367.
11. Oedema in the lower limb of patients with chronic critical limb ischaemia / H.Z. Khiabani [et al.] // Eur. J. Vase Endovasc. Surg. - 1999. - Vol. 17. - P. 419423.
12. Рогоза, А.Н. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности лечения. Часть 3. Суточное мониторирование АД (СМАД) / А.Н. Рогоза, Е.В. Ощепкова // Атмосфера. Кардиология. - 2008. - № 4. - С. 15-22.
Поступила 16.11.2011 г.
Кистень О.В., Евстигнеев В.В., Дубовик Б.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск Белорусский медицинский государственный университет, Минск
Экспериментальное обоснование сочетанного применения ритмической транскраниальной магнитной стимуляции и антиконвульсантов
Kistsen O.V., Evstigneev V.V., Dubovik B.V.
Belarusian Medical Academy of Post-graduate Education, Minsk Belarusian State Medical University, Minsk
Experimental substantiation of repetitive transcranial magnetic stimulation and
anticonvulsants complex application
Резюме. В статье приведены результаты сочетанного использования субтерапевтических доз антиконвульсантов и транскраниальной магнитной стимуляции в экспериментальной электрошоковой модели судорог.
Ключевые слова: ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, антиконвульсанты, противосудорожное действие.
Summary. The data of subtherapeutic anticonvulsants doses and transcranial magnetic stimulation joint effect in experimental electroshock seizures
are presented.
Keywords: repetitive transcranial magnetic stimulation, antiepileptic drugs, antiseizure effect.
Терапия эпилепсии основана на подборе индивидуальной терапевтической дозы антиэпилептических препаратов (АЭП). Однако, все известные в настоящее время антиконвульсанты даже
в среднетерапевтических дозах обладают рядом побочных эффектов, которые снижают качество жизни больных эпилепсией. Из-за нежелательных реакций пациенты нередко самостоятельно снижа-
ют дозы АЭП, не ставя лечащего врача в известность, что нарушает схему терапии и ведет к учащению припадков и обусловливает частую смену комбинации препаратов. Всегда перед клиницистом стоит
