CC BY
38
УДК 616.728.2:616-071
З.В. Кошкарева, Л.А. Дмитриева, Л.В. Родионова, В.Ф. Лебедев, Е.Г. Ипполитова, И.Н. Кинаш,
Т.А.Белоусова
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗАМИ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск) Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
Выявлены грубые нарушения функции иммунной системы, системы ПОЛ-АОС, минерального обмена, центральной и. периферической гемодинамики, у пациентов с диспластическим коксартрозом с выявлением, наиболее жестких взаимосвязей между ними.
Ключевые слова: оценка, коксартроз, гомеостаз, патология, эндопротезирование
COMPLEX APPROACH TO EVALUATION OF FUNCTIONAL STATE OF SOME ORGANS AND SYSTEMS OF PATIENTS WITH AT HIP JOINT ENDOPROSTHETICS
Z.V. Koshkariova, L.A. Dmitrieva, L.V. Rodionova, V.F. Lebedev, E.G. Ippolitova, I.N. Kinash,
T.A. Belousova
SC RRS ESSC SB RAMS, Irkutsk Irkutsk State Medical University, Irkutsk
After the research the authors revealed, gross disturbances of immune system, functioning, of lipid, peroxidation, anti-oxidant system., mineral metabolism, and central and peripheral hemodynamics in patients with dysplastic coxarthosis. The most rigid interrelations between all investigated, parameters were detected. Key words: evaluation, coxarthrosis, homeostasis, pathology, endoprosthetics
Дегенеративно-дистрофическое поражение суставов на протяжении десятков лет остается одной из ведущих проблем ортопедии. Особое место в артрологии занимает коксартроз, который вследствие распространенности, тяжести патологии, неблагоприятных клинических исходов лечения, сопровождающихся значительным нарушением функции ходьбы и стояния является актуальной медико-социальной проблемой [1, 2, 4]. По данным Н.В. Корнилова, каждый десятый больной в стране с заболеванием тазобедренного сустава становится инвалидом. Проблема эффективного комплексного системного подхода к диагностике, прогнозированию и лечению больных коксартрозом с целью медицинской реабилитации остается до настоящего времени нерешенной задачей.
Недостаточно изученным на сегодня остается вопрос о состоянии иммунной системы, участия этой системы в патогенезе развития этого заболевания, а также взаимосвязи иммунных расстройств с другими показателями функции жизнеобеспечивающих органов и систем (показателями ПОЛ, АОС, адаптивными реакциями организма, центральной и периферической гемодинамики и т.д.) [3].
Остаются на сегодня свободные ниши в вопросах комплексного подхода в изучении жизнедеятельности костной ткани с использованием современных методов диагностики, которые позволяют охарактеризовать гомеостатические показатели организма и обменные процессы в костной ткани в ус-
ловиях ее патологии. Недостаточно изучены вопросы микроэлементного состава, в сыворотке крови.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Комплексная оценка функционального состояния жизнеобеспечивающих органов и систем при коксартрозе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу анализа взяты обследования 343 больных коксартрозом, которым осуществлено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Все пациенты были инвалидами 1 — 11 групп с выраженным болевым синдромом, сгибательно-приводя-щими контрактурами тазобедренных суставов и грубой хромотой. Женщин было 168, мужчин — 175. Средний возраст больных составил 54,3 года (рис. 1).
При изучении особенностей иммунологической реактивности организма у 32 больных при данной патологии выявлено следующее.
При исследовании цитокинсинтетической функции мононуклеарных клеток установлен высокий уровень спонтанной и стимулированной продукции провоспалительных цитокинов. После эндопротезирования тазобедренного сустава концентрация медиаторов воспаления нарастала, оставаясь высокой до конца периода наблюдения, что отражает пролонгированную воспалительную реакцию (рис. 2).
Уровень продукции интерлейкина-2 и интерлейкина-4 в спонтанном варианте превышал таковой в
группе клинического сравнения. Стимуляция приводила к парадоксальному угнетению их синтеза, что свидетельствует о депрессии клеток-продуцентов этих цитокинов. Аналогичная тенденция прослеживалась и в послеоперационном периоде (рис. 3).
Цитокинсинтетическая способность иммуно-цитов характеризует функциональную недостаточность хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов, ци-токины которых способны регулировать интенсивность воспалительной реакции. С другой стороны имеет место избыточная продукция медиаторов воспаления. Учитывая биологические эффекты исследуемых медиаторов возможно прогнозирование развития ранних и поздних послеоперационных осложнений в условиях эндопротезирования тазобедренного сустава (рис. 4).
При изучении коррелятивных взаимосвязей показателей иммунного статуса, гормонального фона со степенью напряженности адаптивных
реакций у 32 пациентов установлено, что у больных с выраженным напряжением и перенапряжением адаптивных реакций организма прослеживается тенденция к формированию иммунодефицита второй и третьей степени тяжести (рис. 5).
При изучении минерального обмена, системы ПОЛ — АОС в сыворотке крови и синовиальной жидкости у 38 больных отмечены, что на всех этапах исследования выявлен латентный дефицит сывороточного железа; общая железосвязывающая способность трансферрина (ОЖСС) исходно не отличалась от контроля, а в ближайший послеоперационный период снижалась с тенденцией постепенного возвращения к исходным величинам. Относительный дефицит железа не приводил к возрастанию ОЖСС из-за потери большого количества белка при операции и недостаточной активности белкового синтеза, что косвенно подтверждается исследованиями альбумина; ис-
N = 343
Диспластической этиологии - 235 Средний возраст - 54,3 года Давность заболевания - 5-34 года Все пациенты - инвалиды 1-11 групп Односторонняя локализация - 200 пациентов Двусторонняя локализация - 143 пациента
Рис. 1. Клиническая характеристика обследованных больных.
ИЛ1
2000
1500
1000
500
п
ЭЁ
до 1 7 14 21
сутки сутки сутки сутки
□ ИЛ1сп
| ИЛ1инд
ФНО
1600
1200
800
400
НЕЙ
до 1 7 14 21
сутки сутки сутки сутки
□ ФНОсп ■ ФНО инд
Рис. 2. Динамика синтеза провоспалительных цитокинов при эндопротезировании тазобедренного сустава.
200
150
100
50
ИЛ2
ММ
до 1 7 14 21
сутки сутки сутки сутки
□ ИЛ2сп | ИЛ2инд
ИЛ4
35
30
25
20
15
10
до 1 7 14 21
сутки сутки сутки сутки
□ ИЛ4сп ■ ИЛ4инд
Рис. 3. Динамика синтеза ИЛ-2 и ИЛ-4 при эндопротезировании тазобедренного сустава.
0
0
5
0
0
Цитокины в развитии воспалительного ответа
Провоспалительные цитокины (ТНФа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12)
<=>
Рис. 4. Цитокины в развитии воспалительного ответа.
Изменение иммунологических параметров в зависимости от степени напряженности адаптационных реакций
1-11 ст. тяжести ИДС
11-111 ст. тяжести ИДС
Рис. 5. Изменение иммунологических параметров в зависимости от степени напряженности адаптационных реакций.
ходно повышенный уровень неорганических фосфатов снижался на 1—3 сутки, затем возвращаясь к прежним значениям; медь, как маркер острой фазы в до операционном периоде превышала контрольные величины в среднем на 18 %, возрастая после операции, достигая максимума на 7 — 10 сутки, несколько снижаясь к выписке больных из стационара, не достигая, однако, донорского уровня (рис. 6).
Исходное увеличение диеновых конъюгатов в сыворотке крови обследованных больных и дальнейшее течение реакции в сторону образования вторичных продуктов свободнорадикального окисления может косвенно свидетельствовать о неэффективности работы системы антиоксидан-
тной защиты. Результаты исследований показали, что у больных коксартрозом Ш — 1У степени в доо-перационном периоде по сравнению с группой клинического сравнения отмечается увеличение антиокислительной активности сыворотки крови в 1,6 раз, в основном за счет увеличения активности восстановленного глутатиона.
В ближайший послеоперационный период по сравнению с исходным уровнем происходит снижение антиокислительной активности сыворотки крови в 1,4 раза и снижение концентрации ретинола в 1,8 раз.
Следует отметить недостаточность компенсаторной реакции антиоксидантной защиты в ответ на хирургическую агрессию: отсутствие актива-
-80,0
□ до опер. 01-3 с @7-10 с И14-21 с
Рис. 6. Показатели минерального обмена у больных диспластическим коксартрозом в процессе оперативного лечения.
140 п
□ до опер. В1-3 с В7-10 с Е14-21с
Рис. 7. Изменение параметров ПОЛ-АОС у больных диспластическим коксартрозом Ш-1У степени в процессе оперативного лечения.
ции супероксиддисмутазы и сниженный, по сравнению с исходным, уровень витамина А.
Установлено, что большинство биохимических показателей имеют корреляционные связи как с уровнем циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), так и с иммуноглобулинами всех классов. Обращает на себя внимание большая «жесткость» координации иммунобиохимических процессов, что свидетельствует о том, что изменения в одном из функциональных звеньев иммунной защиты неизбежно влекут за собой сдвиги в других важных системах организма.
Изучена роль гипербарической оксигенации при хирургической медицинской реабилитации 68 больных коксартрозом Ш — 1У степени тяжести методом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. В частности, определен характер изменений процессов перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной системы у данной категории больных под воздействием ги-пербароокситерапии в предоперационном и пос-
леоперационном периодах при ТЭТС, что подтверждается закономерной положительной динамикой показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности. Установлено, что гипербарическая оксигенация(ГБО),проведенная больным в предоперационном периоде, значительно уменьшает стрессовое влияние сложного хирургического вмешательства.
При изучении состояния центральной гемодинамики и адаптивных реакций организма у больных деформирующим коксартрозом в до- и послеоперационном периодах при эндопротезировании тазобедренного сустава у 54 больных с дисп-ластическими коксартрозами установлено, что для поддержания уровня адекватного функционирования сердечно-сосудистой системы у больных, организм нуждается в более высоком напряжении регуляторных механизмов, а его вегетативный баланс смещен в сторону преобладания симпатического звена регуляции. Через год после операции отмечено уменьшение количества больных с на-
(5>^с--Оч-
Рис. 8. Корреляционные связи показателей гуморального звена иммунной системы с другими изучаемыми параметрами ^ < 0,05).
Таблица 1
Показатели ПОЛ и АОС у больных при поступлении
Показатели Группа 1, п = 27, М ± т Группа 2а, п = 17, М ± т Группа 2б, п = 24, М ± т
ДК, мкМ/л 1,45 ± 0,07 1,61 ± 0,12 1,70 ± 0,10
МДА, мкМ/л 1,67 ± 0,09 1,80 ± 0,07 1,62 ± 0,08
СОД, усл.д. 1,66 ± 0,03 1,62 ± 0,04 1,57 ± 0,05
АОА, усл.ед. 31,4 ± 1,21 11,6 ± 1,31 11,8 ± 1,49
Токоферол, мкМ/л 5,67 ± 0,33 6,19 ± 0,57 6,15 ± 0,61
Ретинол, мкМ/л 3,03 ± 0,17 3,15 ± 0,25 3,35 ± 0,28
личием ранних признаков дезадаптации на фоне выраженного напряжения организма. Появились больные, у которых напряжение адаптивных реакций организма не было выявлено.
Анализ результатов исследования ТПРГ по Кубичеку у 85 больных с коксартрозом III—IV степени в до- и послеоперационном периоде позволяет рассматривать центральную гемодинамику в единстве с энергетическим метаболизмом.
Исследование ударного и минутного объема крови, расхода энергии на передвижение 1 л крови и общего периферического сопротивления у больных с односторонней и двусторонней патологией до эндопротезирования и через 3 — 6 месяцев после операции, позволило установить зависимость минутного объема кровотока от скорости протекания крови по капиллярам, а также установить стабильность типа кровообращения, что можно связать с устойчивостью структуры регуляции центральной гемодинамики.
При анализе периферического кровотока у больных с односторонней и двусторонней патологией отмечалось повышение сопротивления артерий мелкого и среднего калибра, артериол, пре-капилляров,посткапилляров и венул, в результате чего замедлялся кровоток, и отмечались явления гипоксии тканей. Сопротивление сосудистого русла оставалось повышенным. Максимальное значение коэффициента асимметрии и компенсаторное усиление кровотока на прооперированной конечности отмечалось на 20 — 25 сутки пос-
леоперационного периода. После тотального эндопротезирования происходит изменение гемодинамики за счет восстановления регуляции периферических сосудов с помощью локальных, а также центральных и гуморальных механизмов адаптации, причем процесс этот достаточно длительный.
Таким образом, с учетом полученных новых теоретических знаний научно обоснована и предлагается в практическое здравоохранение комплексная программа лечения больных коксартроза-ми III — IV степени тяжести до и после ТЭТС, направленная на коррекцию грубых нарушений гомеостаза, системы ПОЛ — АОС, иммунных расстройств, адаптационной системы организма, центральной и периферической гемодинамики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. — М.: Практика, 1998. — 459 с.
2. Гурьев В.Н. Двусторонний коксартроз и его оперативное лечение / В.Н. Гурьев // Таллинн: Валгус, 1975. — 275 с.
3. Дмитриева Л.А. Иммунный статус у больных с коксартрозами / Л.А. Дмитриева, Е.Г. Кир-дей, В.А. Шендеров // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2001. - №5 (19). - С. 132-135.
4. Состояние эндопротезирования крупных суставов в Российской Федерации / Н.В. Корнилов с соавт. // Эндопротезирование крупных суставов: Матер. симп. - М., 2000.
