CC BY
15
выполнению открытой биопсии, тип которой определяется в зависимости от объема и локализации патологического очага. При наличии технической возможности предпочтительной является эксцизионная биопсия (желательно экспресс-морфологическое исследование тканей опухоли). Отсутствие жидкого содержимого позволяет исключить диагноз костной кисты - показан переход к трепанбиопсии или инцизионной биопсии (в зависимости от индивидуальных особенностей поражения). Дальнейшая тактика лечения в таких случаях определяется после морфологической верификации диагноза.
СКК представляет собой центрально расположенную интрамедуллярную однокамерную кистозную полость. Полость СКК заполнена серозной или серозно-геморрагической жидкостью и выстлана тонкой фиброваскулярной
тканью. АКК - доброкачественное многокамерное, кровосодержащее кистозное поражение, состоит из заполненных кровью кистозных пространств различных размеров, выстланных тонкими фибро-бластическими перегородками. В оболочках кисты содержатся многоядерные гигантские клетки остеокластического типа, иногда видно их значительное скопление, глыбки остеоида или вновь образованные примитивные, слабо обыз-вествленные костные структуры, обилие кровеносных сосудов и, как правило, отложение гемосидерина. Остеогенез имеет особый характер расположения остеоида. Остеоиды откладываются линейно и ориентированы параллельно вдоль стенки.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Демичев Н.П., Тарасов А.Н. Диагностика и криохирургия костных кист. - М., 2005. - 144 с.
2. Лагунова И.Г. Опухоли скелета. - М., 1962. -366 с.
3. Нейштацт Э.Л., Маркочев А.Б. Опухоли и опухоле-подобные заболевания костей. - СПб, 2007. -344 с.
4. Adler C.P., Kozlowski K. Primary bone tumors and tumorous condition in children. - London, 1993. -267 p.
5. De Dios VA., Bond J., et al. // Cancer. - 1992. -Vol.69. - P.2921-2931.
6. Greenspan A., Jundt G., Remagen W. Differential diagnosis in orthopedic oncology. - Philadelphia, 2007. - 529 p.
7. Martinez V, Sissons H. // Cancer. - 1988. -Vol.61. - Р. 2291-2304.
8. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone / M.J. Klein, M.V Parisien, R. SchneiderStock. - Lyon, 2002. - 427 p.
9. Chigria M., Machara S., et al. // JBJS-Br. - 1983. -Vol.65. - P.633-637.
10. Tumors and Tumor-like Lesions of Bone / E. Santini-Araujo, R.K. Kalil, et al. - London, 2015. -994 p.
Поступила 21.05.2020 г.
Комплексный подход к органосохранному лечению остеонекроза головки бедра на ранних стадиях
Мурзич А.Э.1, Соколовский О.А.1, Гаврусев А.А.2, Исайкина Я.И.3
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск
3Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии, Боровляны, Беларусь
Murzich A.E.1, Sokolovsky O.A.1, Gavrusev A.A.2, Isaykina J.I.3
'Republican Scientific and Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
2Belarusian State Medical University, Minsk 3Republican Scientific and Practical Center of Pediatric Oncology, Hematology and Immunology, Borovlyany, Belarus
The integrated approach to organ-preserving treatment in the early stages of femoral head osteonecrosis
Резюме. Представлен комплексный подход к органосохранному лечению остеонекроза головки бедра у лиц молодого возраста на ранних стадиях заболевания. С целью предоперационной подготовки в случаях наличия у пациентов в группе исследования хронического уретропростатита выполнена противомикробная терапия. Проведен анализ 70 случаев малоинвазивных органосохранных операций при остеонекрозе головки бедра с применением костной аутопластики, клеточных технологий и разработанного сетчатого имплантата. Выживаемость тазобедренных суставов после органосохранных операций с использованием клеточных технологий оказалась лучше, чем при использовании костной пластики на стадиях I, IIA, IIB. Для лечения остеонекроза головки бедра на стадии IIC, IIIA применен сетчатый имплант головки бедренной кости с блокированием, способный улучшить прочность головки бедра. Представлен протокол реабилитации пациентов после органосохранных декомпрессивных операций. Разработанный комплексный подход к лечению остеонекроза головки бедра позволил предотвратить быстрое прогрессирование заболевания в 84,3% случаев в сроки до 5 лет после операции. Ключевые слова: некроз головки бедренной кости, декомпрессия, мезенхимальные стволовые клетки, эндопротезирование тазобедренного сустава.
Медицинские новости. — 2020. — №9. — С. 67—71. Summary. The article presents an integrated approach to organ-preserving treatment of femoral head osteonecrosis in young patients in the early stages of the disease. If patients in the study group had chronic urethroprostatitis, antimicrobial therapy was carried out for the purpose of preoperative preparation. The analysis of 70 cases of minimally invasive organ-preserving surgery for femoral head osteonecrosis using bone grafting, cell technologies and a developed mesh implant was carried out. The survival rate of the hip joints after organ- preserving surgeries using cell technologies turned out to be better than after using bone grafting at stages I, IIA, IIB. For the treatment of femoral head osteonecrosis at stage IIC, IIIA, a mesh implant of the femoral head wtth locking was used, which can improve the strength of the femoral head. The protocol of rehabilitation of patients with osteonecrosis of the femoral head after organ-preserving operations was presented. The integrated approach that was developed for the treatment of femoral head osteonecrosis prevented the rapid progression of the disease in 84.3% of cases up to 5 years after surgery.
Keywords: femoral head necrosis, decompression, mesenchymal stem cells, hip arthroplasty. Meditsinskie novosti. - 2020. - N9. - P. 67-71.
Некроз головки бедренной кости (НГБК) - полиэтиологическое заболевание, характеризующееся прогрессирующей гибелью клеток костного мозга с постепенным развитием коллапса остеохондральной части головки, ее деструкции и стойким нарушением функции тазобедренного сустава.
В структуре всей ортопедической патологии распространенность остеонекроза составляет от 1,5-2% [1] до 5-12% [2].
Проблема ранней диагностики и лечения НГБК имеет высокое социально-экономическое значение. Заболевание чаще диагностируется у лиц молодого трудоспособного возраста, а число тотальных эндопротезирований тазобедренного сустава (ТЭТС), выполненных пациентам по поводу НГБК составляет до 14,8% всех первичных операций ТЭТС [3].
В Республике Беларусь ввиду отсутствия регистров ортопедических заболеваний и неусовершенствования централизованной системы учета эндо-протезирований эпидемиологическую картину по остеонекрозу представить весьма проблематично. Если учесть, что ежегодно в республике выполняется более 6000 ТЭТС, то, согласно процентному соотношению, на долю остеонекроза будет выпадать до 900 случаев в год.
В последние годы чаще стали применяться методики декомпрессии очага некроза, которые предполагают уменьшение интрамедуллярного давления и приток живых клеток из областей, окружающих некротическое поражение головки [4, 5]. Мнения среди ортопедов по поводу техник выполнения операций и результатов лечения неоднозначны. Ряд авторов указывают на эффективность чрескожного просверливания спицами малого диаметра, иные отдают предпочтение формированию одного широкого канала [6, 7].
Выбор способа замещения некротической полости является одним из важнейших моментов операции. Он должен удовлетворять ряду требований: сохранять прочность разрушенной головки бедра, быть биосовместимым, стимулировать остеорегенерацию. Предложены различные варианты замещения костной ткани головки: с использованием аутогубчатой костной ткани, биорезорбируемых материалов, костного цемента, композита фосфата и сульфата кальция [8-10]. Описаны способы применения васкуляризован-ных костных трансплантатов [11], обогащенной тромбоцитами аутоплазмы [12], аллотрансплантатов с плазмой,
обогащенной тромбоцитарными факторами роста [13].
Трудности выбора рационального метода лечения остеонекроза головки бедренной кости продиктованы большим разнообразием причин развития НГБК, стадий болезни, вариантов течения заболевания. Это обусловливает высокую частоту отрицательных результатов лечения в ряде наблюдений [8].
В связи с этим назрела необходимость определения стратегических и тактических подходов, а также возможности предварительной терапевтической, противомикроб-ной или клеточной терапии.
Цель исследования - оценить эффективность комплексного подхода к органосохранному лечению остеонекро-за головки бедра у пациентов на ранних стадиях заболевания.
Материалы и методы
Нами разработан комплексный подход лечения остеонекроза головки бедра на ранних стадиях, который включал в себя клинико-лабораторную диагностику с использованием разработанного алгоритма [14], предоперационное лечение и хирургические способы восстановления прочности и создания предпосылок к регенерации очага некроза.
Пациенты с выявленным в результате предоперационного клинико-лабора-торного обследования хроническим уретропростатитом получали лечение у уролога. Состав антибактериальной терапии зависел от характера диагностированных урогенитальных инфекций. В случае сочетанной трихомонадно-хлами-дийной инфекции лечение начинали с 5-ни-троимидазолов (метронидазол, орнидазол или тинидазол) по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. При выявлении вирусов герпеса в отделяемом мочеполового тракта назначали валацикловир по 500 мг
2 раза в сутки 10 дней. После контроля из-леченности трихомониаза вторым этапом проводили противохламидийное лечение макролидами или тетрациклинами. Применяли следующие антибиотики: азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, джозамицин по 500 мг
3 раза в сутки или док-сициклин моногидрат по 100 мг 2 раза в сутки. Длительность противохламидийной терапии соответствовала рекомендациям
по лечению реактивного артрита, но была не менее 10 дней. Симптоматическое лечение уретропростатита при расстройствах мочеиспускания включало применение тамсулозина в дозе 0,4 мг в сутки, а также физиотерапию (магнитотерапию на промежность). Эффективность лечения оценивали по изменению клинических проявлений уретропростатита (уменьшению болевого и дизурического синдромов), по снижению лейкоцитоза в мазках из уретры и в секрете предстательной железы. Контрольное обследование на урогенитальные инфекции проводили методом культураль-ного посева и ПЦР через 1,5-2 месяца после окончания этиотропной терапии.
За период с 2014 по 2019 год в клинике Республиканского научно-практического центра (РНПЦ) травматологии и ортопедии выполнено 70 органосохранных операций на тазобедренных суставах у 66 пациентов с НГБК нетравматического генеза. В группу А включены 42 операции малоинвазив-ной декомпрессии очага некроза головки бедра с костной аутопластикой. В группу В вошли 22 операции у 18 пациентов, которым выполнены декомпрессии с применением клеточных технологий (4 человека в группе В оперированы с обеих сторон). В группу С отнесены 6 больных, которые были прооперированы с использованием разработанного в клинике титанового сетчатого имплантата головки бедренной кости. Распределение пациентов по стадиям заболевания, согласно классификации ARCO [15], представлено на рисунке 1. Средний возраст составил 40 [30; 47,5] лет.
Пациентам группы А выполняли малоинвазивную декомпрессию очага некроза с последующей импакционной костной пластикой аутогубчатой костью по запатентованной методике [16].
В шейку бедра с его наружной поверхности по направлению к центру очага некроза вводили спицу Илизаро-ва, не достигая субхондрального слоя головки. Выполняли кожный разрез 3 см. По спице фрезой осуществляли
Рисунок 1
Распределение случаев по стадиям НГБК
35 30 25 20 15 10
.—-
-
23 2У
ява ■я
i ПА ИВ IIC i IIIA
Рисунок 2
Рентгенограмма пациента В., 45 лет, 1 год после лечения остеонекроза с применением титанового имплантата: а) прямая проекция, б) боковая проекция; 1 - титановый цилиндр, 2 - заглушка цилиндра, 3 - винт
забор цилиндрического костного трансплантата из межвертельной зоны бедра. Рассверливали пораженную передне-верхнюю зону головки бедра фрезами и туннелировали изогнутым шилом изнутри кости по окружности центра очага. Внутрикостная остеоперфорация способствовала декомпрессии некроти-зированной костной ткани в очаге без потери прочностных свойств головки бедра. Для визуального контроля качества декомпрессии, оценки жизнеспособности кости в сформированный канал шейки бедра вводили оптику артроскопа. Костные фрагменты удаляли с помощью шейвера под визуальным контролем. При наличии синовита тазобедренного сустава, свободных костно-хрящевых тел, признаков импиджмент-синдрома выполняли ар-троскопию тазобедренного сустава с последующей санацией, хондропластикой и биопсией синовиальной оболочки.
На начальных этапах разработки клеточных технологий пациентам группы В в 10 случаях выполняли декомпрессию очага некроза и вводили концентрат костного мозга. Пунктат костного мозга крыла подвздошной кости центрифугировали и выделяли фракцию мононуклеарных клеток (МНК) согласно инструкции по применению оборудования. Концентрат МНК смешивали с аутогубчатой костью и вводили внутрикостно в очаг некроза. Наружную часть канала уплотняли ауто-костью.
В дальнейшем нами была разработана технология аутотрансплантации ме-зенхимальных стволовых клеток (МСК) и применена у 12 пациентов группы Б. Клеточные технологии использовали у лиц в возрасте 25-45 лет после исключения бактериальных и инфекционных триггеров заболевания и установления
сосудистой этиологии остеонекроза для профилактики возможных осложнений.
Первоначально осуществляли эксфу-зию костного мозга из крыла подвздошной кости стандартным способом. Пунктат в объеме 50-70 мл транспортировали в лабораторию РНПЦ детской онкологии гематологии и иммунологии (РНПЦДОГИ) для получения культуры клеток.
В лаборатории клеточных биотехнологий и цитотерапии РНПЦДОГИ осуществляли выделение МСК методом адгезии к пластику из фракции МНК костного мозга с дальнейшим их культивированием. Проводили оценку подлинности клеток по иммунофенотипическим маркерам, жизнеспособности клеток, стерильности.
В качестве носителя для МСК использовали фибриновый гель [17]. Создание биомедицинского клеточного продукта МСК (БМКП МСК) в фибриновом геле для заполнения области некроза головки бедра пациента включало: получение фибринового геля, внесение клеточного продукта МСК в фибриновый гель, перенос композита в дифференциальную среду, культивирование клеток в СО2-инкубаторе в течение 4-5 дней. Приготовленный БМКП МСК использовали в течение 2 часов после получения.
В день операции транспортировали БМКП МСК из лаборатории клеточных биотехнологий. Декомпрессию очага некроза осуществляли вышеописанным способом. Биотрансплантат МСК извлекали из среды для культивирования и вводили в зону некроза с помощью поршневидного толкателя. Костный канал обтурировали аутокостью для предотвращения потери клеточного продукта.
В РНПЦ травматологии и ортопедии, совместно с сотрудниками «Медбио-тех» разработали сетчатый имплантат головки бедренной кости для лечения
НГБК. Имплантат представляет собой видоизмененный протез тела позвонка, используемый в клинике на протяжении длительного времени для операций на позвоночнике [18]. Сетчатый цилиндр имеет запрессованную гладкую выпуклую заглушку и конусовидный винт для блокирования цилиндра в канале шейки бедра (рис. 2). Имплантат использовали для лечения остеонекроза головки бедра на стадии IIС и ША с целью увеличения прочности головки, предотвращения быстрого прогрессиро-вания заболевания и отдаления сроков выполнения ТЭТС у молодых пациентов.
При использовании титанового им-плантата первым этапом выполняли декомпрессию зоны некроза. Сетчатый имплантат заполняли костным аутотран-сплантатом из крыла подвздошной кости и вбивали в головку бедренной кости до плотного заклинивания в костном канале. Для предотвращения миграции импланта-та и обеспечения выполнения им опорной функции осуществляли его блокирование в канале шейки бедренной кости конусовидным винтом, наружный диаметр резьбы которого превышал диаметр сетчатого цилиндра на 4 мм. Конусовидная форма винта позволяла ему заклинивать в центре сетчатого цилиндра, уплотняя кость.
С целью профилактики контрактур, мышечной атрофии, послеоперационного отека и трофических нарушений конечностей совместно с сотрудниками физиотерапевтического отделения РНПЦ травматологии и ортопедии (заведующая отделением С.В. Кучерина) разработан протокол реабилитации пациентов с остеонекрозом головки бедра после органосохранных декомпрессив-ных операций (таблица). Мероприятия, изложенные в протоколе, проведены при реабилитации пациентов в сроки до 3 месяцев после операции.
Результаты и обсуждение
Результаты операций изучены у пациентов в сроки до 5 лет, средние сроки наблюдения составили 20 [12; 39,5] месяцев. Статистический анализ данных установил различия в длительности стационарного лечения пациентов (10 [8; 14] дней в группе А и 8 [6; 10] - группе В, р=0,013). В группе В пациенты госпитализировались перед имплантацией клеток в ближайшее время после изготовления БМКП МСК. Сокращение послеоперационного периода происходило за счет эффективного купирования болевого синдрома после вмешательства и низкой травматизации тканей за счет
ЛИЦН Протокол реабилитации пациентов с остеонекрозом головки бедра после органосохранных декомпрессивных операций
Период (примерные сроки) Мероприятия Примечания
Ранний послеоперационный (1-7-е сутки после операции) • Постельный режим (1-е сутки) • Ходьба с помощью костылей на 2-е сутки • Непрерывные пассивные и активные движения в тазобедренном суставе • Изотоническое напряжение четырехглавой мышцы, ягодичных мышц, мышц голени • Дыхательная гимнастика, ЛФК конечностей • Магнитотерапия (2-3-и сутки) №10-12 • УВЧ (сухая повязка) №5 • Консультация реабилитолога • Нагрузка конечности до 10% массы тела • Диапазон движений от 0 до 45° • Изотоническое напряжение мышц в течение 5-10 с, 3-4 повторения дважды в день • Использование компрессионного трикотажа • Медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты, тромбопрофилактика, сосудорегуляторы, препараты кальция
Период начала активных движений (7-14-е сутки) • Ходьба с помощью костылей • Активные движения в тазобедренном суставе • Изотоническое напряжение четырехглавой мышцы, ягодичных мышц, мышц голени • Поднятие и удержание выпрямленной в коленном суставе конечности, отведение бедра • Мягкий лимфодренирующий массаж • Наблюдение реабилитолога • Нагрузка конечности до 10% массы тела • Диапазон движений от 0 до 90° отоническое напряжение в течение 5-10 с, 3-4 повторения дважды в день • Использование компрессионного трикотажа • Медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты, тромбопрофилактика, сосудорегуляторы, препараты кальция
Период активных движений и передвижения (2-4-я неделя) • Ходьба с помощью двух костылей • Стоя: активные движения в тазобедренном суставе: сгибание, отведение бедра • Лежа: поднятие выпрямленной конечности, отведение бедра • Лазеротерапия • Электростимуляция мышц • Нагрузка конечности до 10% массы тела • Амплитуда сгибания бедра от 0 до 90°, амплитуда отведения бедра от 0 до 20° • Использование компрессионного трикотажа • Медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты, тромбопрофилактика, сосудорегуляторы, препараты кальция
Период увеличения нагрузки весом (4-8-я неделя) • Ходьба с помощью двух костылей с частичной нагрузкой • Активные движения во всех суставах нижних конечностей • Массаж мышц бедра, ягодичной области • Занятия на велотренажере, плавание • Ультразвук • Увеличение нагрузки на оперированную конечность на 5% от массы тела ежедневно • Амплитуда сгибания бедра от 0 до 120°, амплитуда отведения бедра от 0 до 30° • Противопоказаны бег, прыжки
Период восстановления нормального уровня активности (2-3 месяца) • Ходьба с помощью трости • Переход к полной нагрузке весом в течение последующих 2-4 недель • Проведение интенсивного ЛФК с сопротивлением, используя отягощения, эластичной ленты-эспандера • Возвращение к труду • Период начала полной нагрузки весом может устанавливаться индивидуально в зависимости от характера вмешательства • Ходьба без помощи трости после достижения полной нагрузки весом • Противопоказаны бег; прыжки
миниинвазивной техники операции. Снижение болевого синдрома с 60±4,2 до 32±3,4 балла по 100-балльной шкале ВАШ [19] отмечено в 42 (60%) случаях, что, по нашему мнению, связано со снижением внутрикостного давления в некротическом очаге за счет декомпрессии и разгрузки сустава. В 38 (54,3%) случаях пациенты отмечали купирование болей уже на следующие сутки после операции. Уровень болевого синдрома снижался на протяжении 3 месяцев после вмешательства и затем существенно не менялся (p>0,05). Среднее число баллов по шкале Harris [19] до операции составляло 76 [70,8; 81,2], в отдаленном послеоперационном периоде при оценке результатов - 85,2 [82; 88,4]. Статистический анализ не выявил различий в уровне болевого синдрома среди групп А, В и C (p>0,05). Установлено, что выживаемость тазобедренных суставов при выполнении органосохранных операций с применением МНК и БМКП МСК в качестве стимулятора остеорегенерации оказалась заметно лучше, чем при использовании только костной пластики (p<0,5). Частота
Рисунок 3
выполнения ТЭТС после применения разработанных органосохранных операций на стадиях I-II остеонекроза оказалась заметно ниже, чем на стадии III (p<0,15) (рис. 3).
ТЭТС выполнено в 10 (14,3%) случаях в период до 2 лет после декомпрессив-ных операций. Между группами различия по срокам выполнения ТЭТС были статистически незначимы (p=0,38 по U-критерию Манна - Уитни). Среднее число баллов по шкале Harris перед ТЭТС составило 63 [60; 67]. Определялось прогрес-сирование коллапса головки и усиление болей. В этих случаях органосохранные операции выполнялись при IIС и IIIA стадиях заболевания из-за поздней диагностики остеонекроза и несвоевременного начала лечения. В группе В при использовании клеточных технологий тотальное эндопротезирование выполнено в одном случае.
Послеоперационные изменения шейки и головки бедра не повлияли на выбор бедренного компонента эндопротеза, хирургического доступа и ход эндопро-тезирования.
Анализ результатов вмешательств показал, что процентное соотношение
Сравнительный анализ успеха органосохранных операций при остеонекрозе методом Каплана - Мейера
1Д5 1.00 к 056
п
0
1 030 8
g 055 t
х OSO 0.75 0.70
■и
f I
м
04t« м-.
± ..... +
10 20 30 « SO 60 70 Сроснаблвнеихя, iwo
-стадия НГБК ] I! • за керш.
----стадия ПП,К 1!1 i i-'н jypitp
SO
_ Пациент Т. с НГБК через 5 лет после декомпрессии и клеточной терапии
правого тазобедренного сустава, слева - ТЭТС: а) на компьютерной томограмме очаг некроза головки бедра после декомпрессии (стрелка); б) через 5 лет после операции: по данным КТ, зона некроза перестроилась, имеются единичные кистозные изменения; в) рентгенограмма через 5 лет после операции, сферичность головки сохранена, сустав интактен; г) ТЭТС слева по поводу прогрессировали НГБК (без органосохранного лечения)
да Л
неудовлетворительных исходов заболевания в группе А было больше, чем в группе В (38,7% и 26,7% соответственно). В группе В количество случаев прогрес-сирования остеонекроза было сравнительно меньше, чем при использовании только костной пластики. Это свидетельствует о том, что клеточные технологии является более предпочтительными в лечении НГБК аваскулярной природы, так как способствуют репарации участков костной ткани с нарушенным кровоснабжением (рис. 4). Полученные результаты сопоставимы с данными, опубликованными P. Hernigou и соавт. [20].
В группе С, учитывая новизну разработки, результаты лечения проанализированы в сроки от 3 до 12 месяцев. Среднее число баллов по шкале Harris у пациентов до операции составило 76 [72; 80], в по-
слеоперационном периоде - 88 [86; 91]. Отрицательных последствий, миграций конструкции, инфекционных осложнений при использовании сетчатых имплантатов не отмечено. Трудоспособность у пациентов восстанавливалась в течение 3 месяцев, прогрессирования коллапса отмечено у одного пациента с IIIA стадией остеонекроза, ТЭТС не выполнялось ни в одном случае.
Заключение
Разработанный комплексный подход к лечению остеонекроза головки бедра позволил предотвратить быстрое прогрес-сирование заболевания в 84,3% случаев в средние сроки наблюдения 20 [12; 39,5] месяцев.
Анализ показал, что малоинвазивные костнопластические операции оказались эффективными на I, IIA, IIB стадиях осте-онекроза головки бедренной кости, что
позволило отдалить время вероятного эн-допротезирования тазобедренного сустава. При установлении микробно-ассоциирован-ной этиологии остеонекроза рационально проводить предварительную противоми-кробную терапию и последующую костную пластику очага некроза. Клеточные технологии являются более предпочтительными и перспективными в лечении аваскулярного остеонекроза при отсутствии инфекционных триггеров заболевания.
На стадиях остеонекроза IIC и IIIA сохранение нагрузочной зоны головки возможно с использованием разработанного титанового имплантата, способного выполнять опорную функцию и способствовать остеорегенерации за счет одномоментной костной пластики.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Митбрейт И.М., Голубенко Г.Н. // Этиология, патогенез, выбор метода лечения: Сб. науч. тр. к 60-летию ГКБ №13 «Актуальные вопросы практической медицины». - М., 2000. - С.366-368.
2. Mont M.A., Hungerford D.S. // J. Bone Joint Surg. Am. - 1995. - Vol.77, N3. - P.459-474.
3. Тихилов Р.М. и др. // Травматология и ортопедия России. - 2013. - Т.19, №3. - С.167-190.
4. Hernigou P. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2002. -N405. - P.14-23.
5. Тихилов Р.М. и др. // Травматология и ортопедия России. - 2016. - Т.22, №3. - С.7-21.
6. Mont M.A., Ragland P.S., Etienne G. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2004. - N429. - P.131-138.
7. Song W.S., et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. -2007. - N454. - P.139-146.
8. Конев В.А. и др. // Травматология и ортопедия России. - 2014. - Т.20, №3. - С.28-38.
9. Buckley P.D., Gearen P.F, Petty R.W. // J. Bone Joint. Surg. Am. - 1991. - Vol.73, N9. - P.1357-1364.
10. Landgraeber S., et al. // J. Tissue Eng. Regen. Med. - 2013. - Vol.7, N11. - P.893-900.
11. Kim SY, et al. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2005. -Vol.87, N9. - P.2012-2018.
12. Горбатенко А.И. // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии: Сб. тез. VII Всерос. симп. с междунар. участием. - Астрахань, 2017. - С.193-196.
13. Способ хирургического лечения аваскулярного некроза головки бедренной кости: пат. RU 2652584 / А.А. Корыткин, Д.В. Захарова, Н.А. Тенилин, АА Зькин, СА. Герасимов, Я.С. Новикова. - Опубл. 26.04.2018.
14. Мурзич А.Э., Белецкий А.В., Полещук Н.Н. // Хирургия. Восточная Европа. - 2018. - Т.7, №2. - С.179-188.
15. ARCO (Association Research Circulation Osseous) / Committee on terminology and classification // ARCO News. - 1992. - N4. - P.41-46.
16. Способ хирургического лечения аваскулярно-го некроза головки бедра у взрослого: пат. 22648 Респ. Беларусь: МПК А 61В 17/56 / Белецкий А.В., Мурзич А.Э. // Афщыйны бюл. / Нац. цэнтр ^тэлектуал. уласнасцг - 2019. - №4. - С.56-57.
17. Жерносеченко А., Исайкина Я., Михалевская Т. // Наука и инновации. - 2019. - №5. - С.58-61.
18. Протез тела позвонка: полез. модель BY 7659 / А.С. Амельченя, А.В. Белецкий, С.В. Макаревич и др. - Опубл. 30.10.2011.
19. Harris W.H. // J. Bone Joint Surg. Am. - 1969. -Vol.5, N4. - P.737-755.
20. Hernigou P., Poignard A., Rouard H. // Indian J. Orthopaed. - 2009. - Vol.43, N1. - P.40-45.
Поступила 25.06.2020 г.
б
