CC BY
35
УДК 616.89-008.441.13-036.87-036.66-07
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ОПРЕДЕЛЕНИЮ КАЧЕСТВА РЕМИССИИ У ЛИЦ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
И. М. Сквира
Гомельский государственный медицинский университет
Цель: разработать, апробировать и внедрить в практику новые методы оказания помощи лицам, страдающим зависимостью от алкоголя.
Материалы и методы. Проведено сравнительное исследование репрезентативной выборки пациентов с алкоголизмом (Р 10.202) в компенсированной (I группа, п = 88) и субкомпенсированной (II группа, п = 44) ремиссии.
Результаты. Установлено, что комплексное (клиническое, патопсихологическое, лабораторное) обследование с высокой степенью значимости (чувствительность — 81,4 %, специфичность — 80,0 %) позволяет диагностировать угрозу рецидива у лиц с алкогольной зависимостью.
Заключение. Предложенный комплексный подход к определению качества ремиссии является новым, эффективным, простым и легко доступным способом оказания таргетной помощи лицам с зависимостью от алкоголя.
Ключевые слова: алкогольная зависимость, ремиссия, рецидив.
THE INTEGRATED APPROACH TO THE DETERMINATION OF THE QUALITY OF REMISSION IN PATIENTS WITH ALCHOHOL DEPENDENCE
I. M. Skvira Gomel State Medical University
Objective: to develop, test, and introduce new methods of helping people suffering from alcohol dependence.
Material and methods. We have performed a comparative study of a representative sample of patients with alcohol dependence (F 10.202) in compensated (I group, n = 88) and subcompensated (II group, n = 44) remission.
Results. It has been found that the highly significant comprehensive examination using clinical, psychological, and laboratory methods (sensitivity — 81.4 %, specificity — 80.0 %) makes it possible to diagnose the threat of relapse in patients with alcohol dependence.
Conclusion. The proposed integrated approach to the determination of the quality of remission is a new, effective, simple, and easily accessible way of providing targeted assistance to persons with alcohol dependence.
Key words: alcohol dependence, remission, relapse.
Введение
К формированию ремиссий, как образований со стабилизацией состояния пациентов на уровне близком к «практическому здоровью», естественно, сводятся все терапевтические усилия наркологов. Однако клинический опыт показывает, что любая ремиссия представляет собою не стабильный, а, напротив, изменчивый период течения болезни [1].
В этот период у пациентов с алкогольной зависимостью (АЗ) отмечено наличие специфической клиники ремиссионных состояний. К ним относят многочисленные, многоуровневые, полисистемные и полиорганные симпто-мокомплексы, которые нередко актуализируются у больных в ремиссионных состояниях, могут быть результатом скрытого влечения к алкоголю, а также формой маскирования или замещения патологии [2].
Подобные расстройства чаще носят доклинический уровень выраженности, длительно сохраняются в период воздержания от употребления алкоголя (а у части лиц вследствие истощения адаптационных механизмов даже
усиливаются к моменту достижения полной ремиссии [3]), плохо осознаются больными. В то же время эти состояния актуализируют влечение к алкоголю, практически всегда коррелируют с рецидивом АЗ [1-4].
По этой причине данные расстройства в период ремиссии требуют экстренной диагностики и неотложного вмешательства для предупреждения рецидива заболевания. Ранее эти состояния нами были идентифицированы, рубри-фицированы и определены как рецидивоопасные клинические ситуации (состояния) (РОКС) [5].
Цель исследования
Разработать новые методы оказания медицинской помощи лицам, страдающим зависимостью от алкоголя (согласно «Плану по реализации Концепции по социальной реабилитации лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией», утвержденному Приказом МЗ РБ № 1270 от 21.12.2015 г. [4]).
Материалы и методы
На базе учреждения «Гомельская областная клиническая психиатрическая больница» были обследованы 132 пациента в возрасте от
27 до 55 лет (средний возраст — 41,8 ± 7,2 года) с АЗ в полной ремиссии (шифр F 10.202 по МКБ-10 [6]). В исследование не включались лица, злоупотребляющие алкоголем, но без признаков зависимости ^ 10.1), с эндогенными психическими заболеваниями ^ 20-39 по МКБ-10 [9]), а также находящиеся в периоде острых и (или) обострения хронических соматических заболеваний.
Разделение на группы сравнения было произведено по признаку наличия РОКС: I группа пациентов (п = 88) находилась в состоянии компенсированной ремиссии, в ремиссии высокого качества (РВК), II группа (п = 44) — в ремиссии низкого качества (РНК), пациенты с РОКС, возникшими на фоне полной ремиссии (обратившиеся для противорецидивного лечения).
В ходе выполнения работы применены анамнестический, клинико-динамический, кли-нико-психопатологический, лабораторный и экспериментально-психологический методы. Из экспериментально-психологических методов применялись тесты: «Показатель качества жизни» (ПКЖ) [7], «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) [8], «Самочувствие, активность, настроение» (САН) [4], а также тест Люшера [9].
С целью объективизации и возможности сравнения клинического состояния лиц с АЗ был применен разработанный нами опросник,
Таблица 1
позволяющий выявлять и оценивать даже слабо выраженные жалобы. Он включал 15 вопросов о специфических клинических состояниях пациентов с АЗ в период воздержания от употребления алкоголя, частоту встречаемости которых («всегда», «часто», «иногда» и «никогда») отмечали в специальных графах, что оценивалось, соответственно, как 3, 2, 1 и 0 баллов [5].
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы <^а^йса», 6.0. Оценка значимости различия частот наблюдений в четырехпольных таблицах проводилась с помощью %2-критерия Пирсона, сравнение данных в двух независимых группах — с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Высчитывали средние значения М, 95 % доверительный интервал ДИ. Прогностическую значимость различных показателей оценивали с помощью ROC-анализа (MedCalc-v.9.6). Статистически значимой считалась 95 % вероятность различий (а = 0,05).
Результаты и обсуждение
Вначале нами было проведено сравнение I (РВК) и II (РНК) групп по основным демографическим и клиническим параметрам (таблица 1).
После установления репрезентативности групп нами было проведено с помощью теста Манна-Уитни сравнение клинических показателей, полученных с помощью опросника [5] (таблица 2).
— Общая характеристика пациентов в I и II группах
Показатели (М, 95 % ДИ) I группа (п = 88) II группа (п = 44) р
Пол (м/ж) 70/18 36/8 0,64
Возраст, лет, М 42,7 (37,6-47,76) 40,2 (36,1-44,3) 0,62
Стаж алкоголизма, лет 8,2 (6,1-10,3) 8,35 (6,2-10,5) 0,84
Кратность лечения, М 2,2 (1,4-2,8) 2,19 (1,5-2,88) 0,95
Длительность ремиссии, месяцев 9,45 (5,2-13,65) 8,94 (6,3-10,54) 0,28
Показатели I группа (п = 88) II группа (п = 45) р
1. Алгии 0,52 (0,40-0,65) 0,91 (0,65-1,17) 0,023
2. Плохое самочувствие 0,32 (0,21-0,42) 0,78 (0,53-1,02) 0,002
3. Раздражительность 0,48 (0,35-0,61) 1,20 (0,93-1,46) < 0,001
4. Астения 0,40 (0,27-0,51) 0,91 (0,66-1,16) < 0,001
5. Бессонница 0,22 (0,12-0,32) 0,76 (0,47-1,04) 0,005
6. Плохое настроение 0,51 (0,39-0,63) 0,98 (0,72-1,24) 0,005
7. Гипоманиакальный синдром 0,20 (0,08-0,31) 0,29 (0,12-0,45) 0,352
8. Индуцированное опьянение 0,07 (0,01-0,12) 0,33 (0,14-0,53) 0,053
9. Алкогольные навязчивости 0,16 (0,09-0,24) 0,60 (0,39-0,81) 0,001
10. Алкогольные сновидения 0,35 (0,23-0,47) 0,71 (0,47-0,95) 0,014
11. Псевдоабстинентный синдром 0,07 (0,0-0,12) 0,38 (0,18-0,57) 0,018
12. Учащение курения 0,55 (0,40-0,65) 0,49 (0,24-0,73) 0,998
13. Увеличение потребления кофе 0,66 (0,45-0,87) 0,84 (0,51-1,18) 0,472
14. Тревога 0,17 (0,09-0,25) 0,71 (0,50-0,92) < 0,001
15. Тяга к алкоголю 0,16 (0,07-0,25) 0,58 (0,37-0,79) 0,002
Сумма баллов 4,84 (4,14-5,54) 7,36 (6,52-8,20) < 0,001
Таблица 2 — Значения клинических показателей у пациентов в I и II группах
Во II группе пациентов большинство симптомов, включенных в опросник (таблица 2), оказались значимо выше, чем в группе сравнения, что подтверждает возможность их использования для диагностики РОКС у лиц с АЗ.
Далее в I и II группах проводилось сравнение патопсихологических показателей по тестам ПКЖ [7], САН [4], тревоги по тесту Лю-шера [9] и тесту ИТТ [8]. Также сравнивали лабораторные показатели (гемоглобин, печеночные ферменты, общий анализ крови). При исследовании общего анализа крови проводили вычисление соотношения «лимфоциты/сег-ментоядерные нейтрофилы», отражающего уровень неспецифической адаптационной реакции организма (НАРО) [10].
Структура показателя качества жизни (ПКЖ) в I и II группах показана на рисунке 1.
Из 10 шкал ПКЖ во II группе в сравнении с I группой наиболее значимо снизились оценки по трем шкалам (физическое благополучие, психологическое благополучие и общее восприятие качества жизни), отражающим компонент качества жизни «субъективное благополучие» (рисунок 1, р < 0,01).
Показатели теста САН в I и II группах соответственно равнялись: самочувствие — 5,70 (4,9-6,5) и 4,69 (3,4-6,0) баллов (р = 0,011); активность — 5,55 (4,6-6,4) и 4,86 (3,6-6,1) баллов (р = 0,035); настроение — 5,77 (4,9-6,5) и 4,62 (3,3-6,0) баллов (р = 0,004).
Сравнение ситуативной интегративной тревоги по ИТТ представлено на рисунке 2.
^^5 8 63 8^40—£-18-'-
8.58
7,26
2 3 4 Номер шкалы
5 6 7 8 9 показателя качества жизни
Ремиссия ВК я РНК (РОКС)
Рисунок 1 — Сравнительная структура ПКЖ в I (РВК) и II (РНК) группах
Примечание. Шкалы ПКЖ: 1 — физическое благополучие; 2 — психологическое благополучие; 3 — самообслуживание и независимость в действиях; 4 — трудоспособность; 5 — межличностное взаимодействие; 6 — социо-эмоциональная поддержка; 7 — общественная и служебная поддержка; 8 — самореализация; 9 — духовная реализация; 10 — общее восприятие качества жизни
Рисунок 2
ФОБ1*
Компоненты тревоги I Структура ИТТ у пациентов в I (РВК) и II (РНК) группах
Примечание. Компоненты интегративной тревоги: ЭД — эмоциональный дискомфорт, АСТ — астенический компонент, ФОБ — фобический компонент, ОП — оценка перспектив, СЗ — реакция социальной защиты, ИСТ — интегративная ситуативная тревога. Межгрупповые отличия значимы: *р < 0,05, **р < 0,01, ***р < 0,001
Показатели тревоги по тесту Люшера в I и II группах соответственно равнялись 1,0 (0,121,88) и 3,43 (0,12-1,88) балла (р < 0,001).
Анализ прогностической значимости показателей, для которых получены различия в I и II
группах с помощью теста Манна-Уитни, оценивали на основе сравнения площадей под характеристической кривой (ППК). Оценивались площадь под кривой, 95 % доверительный интервал (ДИ) оценки площади, находилась точка разделе-
ния, оценивалась чувствительность (Чв) и специ- вании найденной точки разделения. Показатели фичность (Сп) данного параметра при использо- расположены в порядке убывания ППК (таблица 3).
Таблица 3 — Прогностическое значение основных показателей для определения РОКС у пациентов с алкогольной зависимостью
Показатель ППК 95 % ДИ Точка разделения Чв, % Сп, %
Тревога по Люшеру 0,927 0,810-0,982 > 2 76,19 100,0
Субъективный ПКЖ 0,872 0,729-0,931 < 22 81,40 80,0
Клинические РОКС 0,782 0,703-0,848 > 5 84,44 61,96
Тревога по тесту ИТТ 0,761 0,624-0,867 > 5 50,0 94,74
Интегральный ПКЖ 0,754 0,657-0,835 < 73 55,8 92,73
Настроение по САН 0,746 0,586-0,869 < 4,7 63,16 90,91
Лимфоциты/сегменты 0,735 0,610-0,835 < 0,52 67,50 69,23
Раздражительность 0,728 0,645-0,800 > 0 81,82 56,99
Тревога 0,705 0,621-0,780 > 0 56,82 81,72
Самочувствие по САН 0,705 0,542-0,836 < 4,4 52,63 95,45
Активность по САН 0,673 0,509-0,811 < 4,6 57,89 81,82
Скука 0,669 0,584-0,745 > 0 43,18 91,40
Астения 0,666 0,581-0,744 > 0 65,91 64,52
о-=
100
ао
ео
40
20
_ / ""
/ / л Ж Ж
1 ■ - 1 ■ _ ■ ■ - 1 х' X X / г"'
ш - 1 - 1 _ : I / / 1 л
• 1 ¡р .1
, , , ■ 1. 1
о 20 40 ео 1 оо
Специфичность. % Рисунок 3 — ROC-кривая компонента ПКЖ «субъективное благополучие»
Примечание. Сплошной линией показана характеристическая кривая, пунктиром — 95 % ДИ оценки площади под кривой
Показатель качества жизни по сумме трех шкал (физическое благополучие, психологическое благополучие и общее восприятие качества жизни), отражающих субъективное состояние пациента, прогностически значим при 22 и менее баллах (чувствительность — 81,4 % и специфичность — 80,0 %), что хорошо иллюстрируется рисунком 3.
Клинический опросник РОКС также имел высокое прогностическое значение при 5 и более баллах для диагностики ситуаций, угрожающих срывом ремиссии (чувствительность — 84,44 %, специфичность — 61,96 %). Из других показателей наибольшую прогностическую значимость (в порядке убывания) имели: ситуативная тревога по тесту ИТТ (> 5 баллов), интегральный показатель качества жизни (< 73),
самооценка настроения по тесту САН (< 4,7 балла), НАРО (< 0,52 балла), самооценка самочувствия (< 4,4 балла), самооценка активности (< 4,6). Высокое прогностическое значение для диагностики РОКС имело наличие жалоб пациентов (> 0 баллов), прежде всего, на раздражительность, тревогу, скуку и астению.
Пациентам с алкогольной зависимостью, у которых в период воздержания от употребления алкоголя были выявлены рецидивоопасные клинические ситуации, проводилась комплексная (социотерапевтическая, психологическая, таргетная терапевтическая, в зависимости от структуры выявленного расстройства) помощь и укреплялась установка на абсолютную трезвость с продолжением участия в долгосрочных программах психотерапии и реабилитации.
Таким образом, впервые использование комплексного клинического, патопсихологического и лабораторного исследования пациентов с алкогольной зависимостью в период воздержания от употребления алкоголя позволило объективизировать качество ремиссии, выявить прогностически значимые показатели для стандартизованной идентификации реци-дивоопасных клинических ситуаций. В практике для их выявления можно использовать данные анамнеза, клинические признаки (выявляемые при осмотре пациентов, а также с использованием стандартизованных опросников), психологические тесты и объективизированный (в частности, с помощью общего анализа крови) уровень неспецифической адаптационной реакции организма.
Выводы
1. Для диагностики рецидивоопасных клинических ситуаций у лиц с алкогольной зависимостью в период воздержания от употребления алкоголя разработанный нами опросник [5] имеет прогностическую значимость при положительном ответе более чем на 5 вопросов (чувствительность — 84,44 %, специфичность — 61,96 %).
2. В комплексной диагностике рецидиво-опасных клинических ситуаций можно использовать известные психологические тесты. Тест Люшера имел высокую прогностическую значимость при тревоге более 2 баллов (чувствительность — 76,19 % и специфичность — 100 %), «интегративный тест тревожности» — при ситуативной тревоге более 5 баллов (чувствительность — 50 % и специфичность — 94,74 %). Тест «показатель качества жизни» прогностически высоко значим (чувствительность — 81,4 %, специфичность — 80,0 %) при 22 и менее баллах по сумме трех шкал, отражающих субъективное благополучие пациентов. Само-
оценка настроения по тесту «самочувствие, активность, настроение» 4,7 и менее балла прогностически значима с чувствительностью 63,16 % и специфичностью 90,91 %.
3. Из лабораторных показателей прогностическую значимость для диагностики рецидивоопасных ситуаций имело соотношение «лимфоциты/сегментоядерные нейтрофилы» менее 0,52 (чувствительность — 67,5 % и специфичность — 69,23 %).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Наркологгя: Нащональний пщручник / шд ред. проф. I. К. Сосша, доц. Ю. Ф. Чуева. — Харюв: Видавництво «Колегг-ум», 2014. — 1428 с.
2. Артемчук, А. Ф. Экологические основы коморбидности аддиктивных заболеваний / А. Ф. Артемчук, И. К. Сосин, Т. В. Чер-нобровкина / под ред. д.м.н., проф. Т. В. Чернобровкиной. — Харьков: Коллегиум, 2013. — 1148 с.
3. Алкоголизм: руководство для врачей / под ред. Н. Н. Иван-ца, М. А. Винниковой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 856 с.
4. Приказ МЗ РБ № 1270 от 21.12.2015 года «Об утверждении Плана по реализации Концепции по социальной реабилитации лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией». — Минск: МЗ РБ, 2015. — 7 с.
5. Сквира, И. М. Количественная оценка структуры реци-дивоопасных клинических ситуаций ремиссионного периода при алкоголизме / И. М. Сквира // Актуальные проблемы медицины: Сб. науч. ст. респ. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы медицины» и 17-й итоговой сессии Гомельского ГМУ: в 4 т. / ред. колл. А. Н. Лызиков [и др.]. — Гомель: Гом ГМУ, 2008. — Т. 3. — С. 190-193.
6. Карманное руководство к МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и диагностическими критериями) / Ред. Дж. Э. Купер / Пер. с анг. Д. Полтавца — Киев: Сфера, 2000. — 464 с.
7. Validization an efficient quality life index / J. E. Mezzich [et al.] // Abstracts 11 World Congress psychiatry «Psychiatry on new Thresholds». — Hamburg, Germany, 6-11 August 1999. — P. 427-428.
8. Бизюк, А. П. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ): метод. рекомендации / А. П. Бизюк, Л. И. Вассер-ман, Б. В. Иовлев. — СПб., 1997. — 23 с.
9. Драгунский, В. В. Цветовой личностный тест: практическое пособие. — Минск: Харвест, М.: АСТ, 2000. — 448 с.
10. Гаркави, Л. Х. Адаптационные реакции и резистентность организма / Л. Х. Гаркави, Е. Б. Квакина, М. А. Уколова. — Ростов: Издательство Ростовского университета, 1979. — 221 с.
Поступила 19.01.2016
УДК 616-002.5.5+615.28]:616-08-039.57
МОДЕЛЬ КОНТРОЛИРУЕМОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ ГОРОДА
И. В. Буйневич1, Ж. Е. Сверж1, Д. Ю. Рузанов1, М. Н. Михасёв2, Т. А. Коржич2, А. С. Ширяев3, С. В. Бутько3
1Гомельский государственный медицинский университет 2Филиал № 7 Государственного учреждения здравоохранения
«Гомельская центральная городская поликлиника» 3Гомельская областная туберкулезная клиническая больница
В статье дана характеристика эпидемической обстановки по туберкулезу в г. Гомеле. Основным компонентом, определяющим успешное решение проблемы туберкулеза, является организация контролируемой химиотерапии на всех этапах лечения пациента. Проведен анализ эффективности модели амбулаторного лечения туберкулеза в городских условиях. Представлен порядок организации амбулаторного лечения туберкулеза в городе, обозначены мероприятия по повышению приверженности лечению.
Ключевые слова: туберкулез, контролируемая химиотерапия, лекарственная устойчивость, амбулаторное лечение.
