CC BY
30
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов,2020 УДК 614.2
Аминодова И. П.1,2, Васильев М. Д.1, Перминова Е. В.2, Гараева А. С.3, Коновалов О. Е.1,4, Арсеенкова О. Ю.1
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ОБСЛЕДОВАНИЮ ПАЦИЕНТОК ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
'ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064,
г. Москва;
2АНО «Медицинский центр «Белая Роза», 153032, г. Иваново; 3ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский
Университет), 119991, г. Москва; 4ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, 117198, г. Москва
Комплексный подход к диагностике и диспансерное наблюдение женщин с высоким риском развития рака молочной железы, активное выявление сочетанной патологии эндометрия являются перспективными направлениями в профилактике и своевременной диагностике злокачественных новообразований молочной железы и матки. В исследовании установлено, что необходима коррекция мер вторичной профилактики рака молочной железы, включающая в себя формирование группы риска и динамическое наблюдение женщин, имеющих высокую степень его риска. Комплексное обследование органов репродуктивной системы, включающее оценку факторов риска, сочетанное применение маммографического и сонографического методов обследования молочных желез и состояния эндометрия позволяют повысить точность дифференциальной диагностики, ранней диагностики патологии эндометрия и избежать необоснованных инвазивных вмешательств. Ключевые слова: доброкачественные заболевания молочной железы; рак молочной железы; состояние эндометрия; диагностика; комплексное обследование; возможности.
Для цитирования: Аминодова И. П., Васильев, М. Д., Перминова Е. В., Гараева А. С., Коновалов О. Е., Арсеенкова О. Ю. Комплексный подход к обследованию пациенток при диагностике доброкачественных заболеваний и рака молочной железы. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(6):1349—1354. DOI: http:// dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-6-1349-1354
Для корреспонденции: Аминодова Изабелла Петровна, канд. мед. наук, главный врач АНО «Медицинский центр «Белая Роза», е-mail: aminodovsi@mail.ru
Aminodova I. P.1,2, Vasilev M. D.1, Perminova E. V.2, Garaeva A. S.3, Konovalov O. E.1'4, Arseenkova O. Yu.1 THE COMPREHENSIVE APPROACH TO EXAMINATION OF FEMALE PATIENTS IN DIAGNOSTIC OF
BENIGN DISEASES AND BREAST CANCER
1N. A. Semashko National Research Institute of Public Health, 105064, Moscow, Russia;
2The Autonomous Nonprofit Organization "The Medical Center 'Belaya Rosa' ", 153032, Ivanovo, Russia;
3The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State
Medical University» (Sechenov University) of Minzdrav of Russia, 119991, Moscow, Russia;
4The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The Peoples' Friendship University of Russia» (RUDN University), 117198, Moscow, Russia
The integrated approach to diagnosis and dispensary monitoring of women with high risk for breast cancer, the active detection of combined pathology of endometrium are promising directions in prevention and timely diagnosis of breast and uterus malignant neoplasms. The study established that particular correction of measures of secondary prevention of breast cancer is needed, including formation of risk group and organization of dynamic monitoring of women with high risk of breast cancer development. The comprehensive examination of reproductive system organs, including evaluation of risk factors, combined use of mammography and sonography methods to examine mammary glands and condition of endome-trium, can to increase accuracy of differential diagnosis and to avoid unneeded invasive interventions with mammary glands and early diagnosis of endometrial pathology.
Keywords: benign breast tumor; breast cancer; endometrial condition; diagnosis; comprehensive examination.
For citation: Aminodova I. P., Vasilev M. D., Perminova E. V., Garaeva A. S., Konovalov O. E., Arseenkova O. Yu. The comprehensive approach to examination of female patients in diagnostic of benign diseases and breast cancer. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2020;28(6):1349—1354 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-6-1349-1354
For correspondence: Aminodova I. P., candidate of medical sciences, the Head Physician of the Autonomous Nonprofit Organization "The Medical Center 'Belaya Rosa' ". e-mail: aminodovsi@mail.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 12.06.2020 Accepted 03.09.2020
Введение
Безусловным лидером в структуре злокачественных новообразований (ЗНО) у женщин во всем мире является рак молочной железы (РМЖ) [1, 2]. Несмотря на сопоставимые показатели РМЖ в мире и в Российской Федерации, уровень смертности от данного заболевания в нашей стране превышает анало-
гичные показатели за рубежом [3, 4], что определяется высокой частотой выявления заболевания в запущенных стадиях (25,8%) [5, 6].
Целью исследования явились обоснование и разработка комплексного подхода к обследованию репродуктивной системы у женщин при диагностике доброкачественных заболеваний и РМЖ.
Материалы и методы
Объектом исследования были женщины с разным состоянием молочных желез (МЖ) (n=900). Программа исследования включала ретроспективное и проспективное наблюдение с использованием комплекса методов сбора и обработки материала. На первом этапе дан ретроспективный анализ 600 пациенток с диффузными и узловыми заболеваниями МЖ и РМЖ за 2017—2018 гг. в субъекте РФ (Ивановская область). Сбор информации осуществлен методом выкопировки данных из первичной медицинской документации женщин о перенесенных заболеваниях, в том числе репродуктивной системы, репродуктивном и генеалогическом анамнезе, объеме выполненных диагностических мероприятий, а также экспертным методом о нарушениях качества медицинского наблюдения. На втором этапе проспективно наблюдалось 305 женщин, в том числе 75 пациенток с РМЖ, 130 женщин с диффузными и узловыми заболеваниями МЖ, 100 женщин, не имевших патологии МЖ. Программа сбора информации включала получение данных о характеристиках женщин, их производственной и семейной микросреды методом социологического опроса по анкете, о перенесенных заболеваниях, предыдущих обследованиях методом выкопировки данных из первичной медицинской документации, о состоянии органов репродуктивной системы методом клинико-лабораторно-инструментального обследования. Математическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики. Доверительный интервал для относительных величин вычислялся с заданным уровнем достоверности 0,95. Для оценки достоверности различий применялся параметрический критерий Стьюдента, для оценки рисков — методика определения относительных, добавочных рисков. Обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica v.6.1. и программы Microsoft Office Excel 2010.
Результаты исследования
По данным официальной статистики, заболеваемость РМЖ на территории Ивановской области в 2017 г. составила 112,21, в 2018 г. — 105,1 случая на 100 тыс. населения. У 26,6% женщин РМЖ выявлен в III и IV стадиях. Доброкачественные дисплазии МЖ у женщин, обратившихся в специализированный диагностический центр «Белая Роза», выявлены в каждом четвертом случае, чаще в диффузной форме (80,1%), чем в узловой (17,7%), что согласуется с данными отечественных и зарубежных исследователей [2—6]. Важность данной информации определяется установленным исследователями фактом, что при диффузных формах мастопатии риск РМЖ увеличивается в 3 раза, а при узловых — в 30—40 раз [3, 7, 8]. Это согласуется с нашими данными о наличии у пациенток с РМЖ доброкачественных диффузных и узловых заболеваний МЖ достоверно чаще, чем у не имевших РМЖ (р<0,01).
С позиций профилактики контингент женщин с заболеваниями МЖ в практике акушера-гинеколога можно разделить на несколько категорий:
— первая формируется из женщин, обратившихся в рамках ежегодного профилактического или диспансерного осмотра и не имеющих жалоб со стороны МЖ, т. е. соответствующих критериям «скрининговой группы»;
— вторая формируется из женщин, обратившихся на прием по поводу различных симптомов, связанных с МЖ;
— отдельную группу формируют пациентки, у которых заболевания МЖ выявлены в ходе обследования при обращении по поводу жалоб со стороны половых органов.
Согласно данным мировой статистики, у женщин, находящихся на постоянном скрининговом наблюдении, чаще диагностируются предраковые состояния, а РМЖ, выявленный в результате скрининга, характеризуется меньшими размерами, более низкой частотой метастазирования в лимфатические узлы, более высокой степенью дифференциров-ки и положительным гормональным статусом, что обусловливает лучшие показатели выживаемости [5, 9—11]. В связи с этим актуальной задачей является своевременное включение женщины в группу риска и определение его степени [4, 6, 9, 10].
Для выявления поведенческих факторов риска возникновения РМЖ и выявления его в запущенной стадии изучено влияние медицинской и физической активности, привычки к курению, репродуктивного, контрацептивного поведения. По данным анкетирования отмечено, что частота низкой медицинской активности (отказ от регулярных профилактических явок и выполнения рекомендаций) у женщин с выявлением патологии МЖ на уровне доброкачественных гиперпластических процессов составила 34%, с выявлением РМЖ на I—II стадиях — 39,5%, на III— IV — 84,5%, без патологии МЖ — 8%, что подтверждает данные других исследователей о значимости недостаточной медицинской активности населения в низких показателях активного выявления новообразований в РФ [9, 12—14]. Обращает на себя внимание высокая проблемность данной ситуации, так как только 29,62% пациенток, по данным региональной статистики за 2018 г., обратились активно к акушерам-гинекологам женских консультаций для прохождения ежегодного профилактического осмотра.
На основе данных сравнения поведенческих характеристик доказана также значимость низкой физической активности женщин (р<0,001), что согласуется с данными об увеличении частоты возраст-ассо-циированных заболеваний (в том числе онкологических) среди лиц молодого возраста с низкой физической активностью [3, 5, 16], c фактором «курение» (р<0,01), что согласуется с данными метаанализа 53 эпидемиологических исследований [6, 17]. Анализ репродуктивного поведения женщин показал достоверные различия. Так, более двух абортов в анамнезе допущено 72% женщин с РМЖ против 46%
Реформы здравоохранения
с доброкачественными процессами (р<0,05) и 16% с отсутствием патологии МЖ (р<0,05), что согласуется с данными других авторов [8, 9, 13]. Более трех родов имели 20% женщин с РМЖ против 12% с узловыми и диффузными заболеваниями МЖ (р>0,05) и 7% с отсутствием патологии МЖ (р<0,05). Доля нерожавших среди респонденток с РМЖ, узловыми образованиями и доброкачественной дисплазией МЖ (ДДМЖ) и с отсутствием данной патологии МЖ составила 16,3; 10 и 8% соответственно (р<0,05), что согласуется с указаниями других авторов [3, 8, 19]. Отказ от кормления ребенка грудью чаще отмечен у женщин с РМЖ (56%), чем у пациенток с доброкачественными узловыми и диффузными заболеваниями МЖ (16%; р<0,001) и с отсутствием патологии МЖ (22%; р<0,001). Проживание и работа в условиях экологических факторов риска МЖ отмечена у 33,4% женщин при РМЖ и доброкачественных процессах МЖ.
Выявлены достоверные различия частоты генетической онкопредрасположенности: злокачественные опухоли МЖ диагностированы у 24% респон-денток, имевших родственников, больных РМЖ, против 16% с доброкачественными диффузными и узловыми заболеваниями и 1% с отсутствием патологии МЖ, что согласуется с данными других авторов [7—9].
Анализ данных опроса и клинико-лабораторно-функционального обследования женщин показал высокую частоту сочетания заболеваний МЖ с гинекологическими и соматическими эндокринными заболеваниями, что подтверждается рядом исследований [2, 3, 6, 7, 8, 12, 18—21]. Так, в группе с верифицированным РМЖ жалобы на циклическую мастал-гию в анамнезе предявляли 58% женщин, при доброкачественных заболеваниях МЖ — 36% (рт0,001), при отсутствии патологии — 16% (рт0,001), на ациклическую масталгию — 16; 8 и 6% соответственно (рт0,001 по сравнению с РМЖ). Воспалительные заболевания органов малого таза (цервициты, аднек-ситы, эндометриты) отмечены у 6% респонденток, не имевших патологии МЖ, что достоверно меньше по отношению к РМЖ и доброкачественной патологии МЖ (р<0,05). Миома матки диагностирована чаще у женщин при РМЖ и доброкачественных процессах (52 и 36% соответственно), чем у не имевших заболеваний МЖ (2%; р<0,05). Нарушения менструальной функции (НМФ) у женщин до 40 лет отмечены в 38% случаев при РМЖ, в 30% при доброкачественных диффузных и узловых заболеваниях МЖ и в 3% при отсутствии патологии МЖ (р<0,05). Эндометриоз диагностирован у 44% больных РМЖ против 28% с ДДМЖ (р<0,01) и 4% без заболеваний МЖ (р<0,01). Сочетание выявленной патологии МЖ с патологией эндометрия имелось у 49,7% пациенток против 4% женщин без патологии МЖ (р<0,05). Заболевания щитовидной железы диагностировали у пациенток с РМЖ чаще, чем при доброкачественных диффузных заболеваниях МЖ (ДДЗМЖ) и при отсутствии патологии МЖ (56,8; 24 и 7% соответственно; рт0,01), ожирение — у 42; 18 и 6% соответственно (рт0,01),
сахарный диабет — у 18; 6 и 4% соответственно; (рт0,01). Отмечены достоверные различия в частоте патологии МЖ у женщин разных возрастных групп (р<0,001), что подтверждается данными отечественной и зарубежной литературы [3, 8, 9]. Выявлено, что средний возраст женщин при РМЖ достоверно выше, чем при доброкачественных заболеваниях МЖ (57,75±7,2 и 44,6±5,4 года; р<0,001). Отнесение возрастного фактора «50+» к факторам риска РМЖ обосновывается данными его биомеханизма преждевременного старения организма по этому фактору риска, когда гормональные изменения, ассоциированные с нарушением функции яичников, способствуют нарушению молекулярной сигнализации в клетках, приводят к вазоспазму, воспалению, аномальной клеточной миграции и пролиферации. Довольно часто (у 66,7% женщин 40—50 лет) [16] этот фактор проявляется преждевременно в связи с появлением признаков преждевременного старения.
Проведен анализ влияния медицинских факторов на формирование риска запущенных форм РМЖ. Частота фактора «низкая онконасторожен-ность врачей первичного звена здравоохранения», которая определена на основании отсутствия рекомендаций врача о ежегодном профилактическом осмотре МЖ, о консультации маммолога, пропуска клинических проявлений, недооценки жалоб, данных анамнеза, инструментального обследования, составила 77,6% в группе женщин с запущенными формами РМЖ, 31% при доброкачественных процессах и I—II стадиях РМЖ, 20% при отсутствии патологии МЖ, что подтверждает значимость онконасторо-женности врачей [2—5, 7, 9, 10, 13, 14]. Анкетирование показало, что индивидуальное и групповое информирование пациенток по вопросам онкопатоло-гии МЖ проведено при РМЖ у 38,6%, при предраке МЖ у 69,2%, при не выявленной патологии у 70%. По данным оценки информированности женщин, уровень качества информирования был низким у 51,1%. Многие женщины не показали знания визуальных симптомов РМЖ: деформации железы (60%), изменения кожных покровов (70%), выделений из сосков (10%). Низкий уровень информирования выявлен у 84% женщин при РМЖ против 41,6% в группе с предраком и 27% при отсутствии патологии. Экспертный анализ первичной медицинской документации женщин показал, что в группе риска не состояли 65,5% женщин, особенно в группе РМЖ. Для выявления ранних симптомов онкопатологии МЖ использован метод пальпации, который некоторые исследователи считают малоинформативным [1, 4, 13, 22], но другие отмечают, что скрининг с клиническим обследованием МЖ внес значительный вклад в снижение смертности больных женщин, особенно в старших возрастных группах [9, 11, 12]. Экспертный анализ данных первичной медицинской документации показал, что информативность пальпации низка: на ранних стадиях РМЖ опухоль пальпаторно не определялась, но даже при III—IV стадиях имелся пропуск патологии, причиной которого, по данным экспертизы амбулаторных карт, определен отказ
Шкала дифференциации риска развития РМЖ и формирования запущенных форм с учетом рисковой значимости факторов риска
Высокорисковые (ОР > 7,0)
Среднерисковые (ОР от 3 до 7,0)
Низкорисковые (ОР < 3,0)
Миома матки (ОР — 26,0)
Злокачественные опухоли МЖ у родственников (ОР 24,0)
НМФ (ОР — 12,4) ГПЭ и РТМ (ОР — 12,25) Эндометриоз (ОР — 11,0)
Низкая медицинская ответственность (ОР — 10,5)
Наличие доброкачественных диффузных и узловых заболеваний МЖ (ОР — 9,2) Заболевания щитовидной железы (ОР — 8,3)
Сочетанные эндокринопатии (ОР — 8,1) Моноинструментальная диагностика РМЖ (ОР — 7,2)
Ожирение (ОР — 7,0)
Прерывание беременности по желанию женщины 2 раза и более (ОР — 4,5)
Высокая рентгенологическая плотность ткани МЖ (ОР — 4,0)
Сахарный диабет (ОР — 4,5)
Воспалительные заболевания органов малого таза (цервициты, аднекситы, эндометриты) (ОР — 4,1)
Низкая онконастороженность врачей первичной медико-санитарной помощи (ОР — 3,8) Циклическая масталгия (ОР — 3,6)
Курение (ОР — 3,5)
Возраст «50+» (ОР — 3,4) Низкая физическая активность (ОР — 3,3) Низкий уровень информирования (ОР — 3,2) Невзятие в группу скрининг-наблюдения (ОР — 3,2) Нарушение техники пальпации МЖ (ОР — 3,1)
Аномальные кольпоскопические картины (ОР — 2,8) Многорожавшая (ОР — 2,8)
Ациклическая масталгия (ОР — 2,7)
Отказ от кормления ребенка грудью (ОР — 2,5)
Отягощенность экологии производственной и семейной микросреды (ОР — 2,2)
Травмы МЖ (ушибы) в анамнезе (ОР — 2,1)
Отсутствие родов (ОР — 2,0)
Отсутствие индивидуального и группового онкоинформирования (ОР — 1,9)
Примечание. ОР — относительный риск, ГПЭ
врачей от точного следования методике выполнения процедуры [4, 5, 9, 19]. Частота данного медицинского фактора была достоверно выше при РМЖ, чем при ДДМЖ и без патологии МЖ (р<0,05). Указана информативность инструментальных методов при РМЖ 1—11 стадии [7, 9, 12, 14, 20, 23], которая, по нашим данным, составила 64,7% при рентгеновской маммографии и 36,3% при сонографическом исследовании (рт0,001) и 96 и 22% соответственно (р<0,001) при ДДМЖ. Экспертный анализ данных первичной документации показал, что диагностика с одним инструментальным методом (УЗИ, рентгеновская маммография) была в 7,2 раза достоверно чаще при РМЖ и доброкачественных диффузных и узловых заболеваниях МЖ, чем частота комплексного обследования (р<0,01). Отмечен пропуск фактора «высокая рентгенологическая плотность ткани молочной железы», который достоверно чаще имел место при РМЖ, чем при отсутствии патологии. Это согласуется с данными других исследователей о том, что риск РМЖ в 4 раза превышает таковой у женщин с низкой плотностью ткани МЖ [24].
Группировка выявленных поведенческих, медико-биологических, генетических и медицинских факторов риска онкопатологии МЖ по уровню рассчитанного относительного риска представлена в таблице.
Факторы сгруппированы по трем блокам, исходя из индикативного коридора относительного риска. При наличии этих факторов женщина включается в группу риска с последующим динамическим наблюдением и повторным комплексным обследованием. При наличии хотя бы одного фактора риска, относящегося к категории «высокорисковые», женщина включается в группу повышенного риска.
С учетом полученных данных о факторной обусловленности развития онкопатологии МЖ и ее запущенных форм предложена технология комплекс-
— рак тела матки.
ного обследования женщин старше 35 лет при оценке состояния МЖ, которая включает:
— прогнозирование риска развития РМЖ и его запущенных форм по разработанной шкале;
—уточнение преждевременного появления возрастного фактора «50+» у женщин в возрасте 40—50 лет по шкале преждевременного старения [24] и определение биовозраста;
— выявление клинических симптомов с использованием протокольной скрининг-пальпации МЖ по утвержденной методике;
— выявление клинико-инструментальных симптомов на основе комплексного инструментального обследования МЖ (сочетание УЗИ МЖ с маммографией и сонографией с оформлением заключения на основании стандартизированной рентгенологической шкалы BI-RADS и ее сонографического аналога (US-BIRADS);
— последующее динамическое наблюдение не менее 6 мес, особенно пациенток с рентгенологическим заключением BIRADS 3 [4, 9, 11, 21, 22], для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения;
— дообследование всех женщин с выявленными доброкачественными диффузными и узловыми заболеваниями МЖ и РМЖ на гиперплазию и рак эндометрия, поражения цервикального эпителия, включение в группу повышенного риска, так как почти у половины из них отмечено наличие сочетания с этой патологией.
Значимость технологии комплексного подхода подтверждается данными о повышении точности диагностики патологии МЖ, в том числе выявления предраковых состояний, а именно: у 79,4% пациенток с заключением BI-RADS 0 по маммографии после сонографии диагностирована ДДМЖ, у 11,8% — фиброаденомы, у 5,8% — фибромы, и 3% направлены на дообследование для верификации диагноза.
— гиперпластические процессы эндомерия, РТМ
Реформы здравоохранения
Выводы
На основании проведенного ретроспективного и проспективного комплексного социально-гигиенического исследования женщин с патологией МЖ можно сделать следующие выводы:
1. Факторная обусловленность риска РМЖ определена преобладанием факторов с высокой и средней рисковой значимостью (69,7%), среди которых генетические и медико-биологические составили 48,3%, медицинские — 29,1%, поведенческие — 19,3%, экологические — 3,2%.
2. Наибольшую значимость среди медико-биологических факторов риска РМЖ имели отягощенный генеалогический анамнез, наличие опухолевых процессов в матке, доброкачественных процессов в МЖ, эндометриоза, сочетанной эндокринопатии, возраста «50+», заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение. Среди медицинских факторов риска снижения качества профилактики и ранней диагностики РМЖ наибольшую рисковую значимость имели моноинструментальная диагностика без сочетания с маммографией и соноэластографи-ей, недостаточная онконастороженность врачей первичного звена, выражающаяся в пропуске симптомов РМЖ и факторов риска, отсутствии рекомендаций по прохождению ежегодного профилактического обследования МЖ, отказа от сбора онкоа-намнеза, от прогнозирования риска, от взятия в группу скрининг-наблюдения, низкий уровень он-коинформирования женщины и нарушение техники пальпации МЖ. Поведенческими факторами были низкая медицинская ответственность, абортное поведение, низкая физическая активность, курение.
3. Высокая частота сочетания РМЖ и доброкачественных диффузных и узловых заболеваний МЖ и гиперплазии эндометрия, аномальных состояний шейки матки свидетельствует о кофакторности риска со стороны органов репродуктивной системы и обусловливает необходимость комплексного подхода к диагностике рака этих органов.
4. В профилактике РМЖ наиболее целесообразно применение комплексного подхода, основой которого является проведение одновременно комплекса мероприятий: выявление высоко- и среднерисковых медико-биологических, медицинских и поведенческих факторов, оценка риска по шкале, уточнение преждевременного появления возрастного фактора риска «50+» по шкале преждевременного старения и состоянию биовозраста, обследование МЖ комплексом инструментальных методов (УЗИ, маммография, соноэластография), а при выявлении их патологии — реализация комплексного подхода к выявлению риска опухолевых заболеваний органов репродуктивной системы.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В., ред. Состояние
онкологической помощи населению России в 2017 году. М. :
МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2018.
2. Мусина Е. В., Коган И. Ю. Мастопатия: патогенез и возможность коррекции. Акушерство и гинекология. 2016;(10):33—8 . doi: 10.18565/aig.2016.10.33—8
3. Андреева Е. Н., Рожкова Н. И., Соколова Д. А. Доброкачественные дисплазии молочных желез: патогенетический вектор лечения. Обзор исследований, клинические рекомендации: информационный бюллетень. М.: StatusPraesens; 2016. 24 с.
4. Высоцкая И. В., Летягин В. П., Черенков В. Г. Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов по профилактике рака молочной железы, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Опухоли женской репродуктивной системы. 2016;12(3):43—52.
5. Захарова H. A., Семиглазов В. Ф., Манихас Г. М., ред. Клинические рекомендации РООМ по скринингу рака молочной железы. М.; 2015.
6. Rojas K, Stuckey P. Breast Cancer Epidemiology and Risk Factors . Clin Obstet Gynecol. 2016;59(4):651—72.
7. Рожкова Н. И., Каприн А. Д. Профилактика — приоритет клинической маммологии. М.: СИМК; 2016.
8. Бурчаков Д. В. Новые и модифицируемые факторы риска заболеваний молочной железы. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2017;(2):22—7.
9. Каприн А. Д., Рожкова Н. И., ред. Маммология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.
10. Семиглазов В. Ф., Мерабишвили В. М., Семиглазов В. В., Комя-хов А. В., Демин Е. В., Атрощенко А. В., Харитонов М. В. Эпидемиология и скрининг рака молочной железы. Вопросы онкологии. 2017;3(63):375—84.
11. Комарова Л. Е. Маммографический скрининг (состояние вопроса и перспективы). Российский онкологический журнал. 2015;20(4):9—15.
12. Радзинский В. Е., ред. Молочные железы и гинекологические болезни. М.: Status Praesens; 2017.
13. Кедрова А. Г. Онкорасслабленность. Status Praesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2017;3(39):149—51.
14. Семикопенко В. А. Стратегия и контра-версии скрининга доброкачественных заболеваний и рака молочной железы. Исследования и практика в медицине. 2017;S2:83.
15. Протасова А. Э., Юренева С. В., Вандеева Е. Н. Менопаузальная гормональная терапия и факторы риска развития рака молочной железы. Гинекология. 2017;(3):34—9.
16. Васильева Т. П., Глик М. В., Назарова О. А., Васильев М. Д., Чумаков А. С. Некоторые проблемы вторичной профилактики преждевременного старения и пути их решения на территориальном уровне. Информационное письмо. Иваново; 2005.
17. Gaudet M. M., Carter B. D., Brinton L. A., Falk R. T., Gram I. T.. Luo J. Pooled analysis of active cigarette smoking and invasive breast cancer risk in 14 cohort studies. Int. J. Epidemiol. 2017;46(3):881 — 93. doi: 10.1093/ije/dyw288
18. Prinzi N., Baldini E., Sorrenti S. Prevalence of breast cancer in thyroid diseases: results of across-sectional study of 3,921 patients . Breast Cancer Res. Treat. 2014;144(3):683—8.
19. Аминодова И. П., Лапочкина Н. П. Комплексная терапия и реабилитация пациенток с сочетанной патологией молочных желез и дисплазией шейки матки. Опухоли женской репродуктивной системы. 2014;(4):68—70.
20. Gierisch J. M., Coeytaux R. R., Urrutia R. P. Oral contraceptive use and risk of breast, cervical, colorectal, and endometrial cancers: a systematic review. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2013;22(11):1931—43.
21. Lauby-Secretan B., Scoccianti С., Loomis D., Grosse Y., Bianchini F., Straif K. Body Fatness and Cancer — Viewpoint of the IARC Working Group. N. Engl. J. Med. 2016;375(8):794—8. doi: 10.1056/NE-JMsrl606602
22. Berg W. A., Zhang Z., Lehrer D., Jong R. A. Detection of Breast Cancer with Addition of Annual Screening Ultrasound or a Single Screening MRI to Mammography in Women with Elevated Breast Cancer Risk. JAMA. 2012;37(13):1394—404.
23. Якобс О. Э., Рожкова Н. И., Каприн А. Д. Возможности соноэ-ластографии при дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы, сопровождающихся скоплением микрокаль-цинатов. Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2017;(1):15.
24. Hooley R. J. Breast density legislation and clinical evidence. Radiol. Clin. North Am. 2017;55(3):513—26. doi: 10.1016/j.rcl.2016.12.006
Поступила 12.06.2020 Принята в печать 03.09.2020
REFERENCES
1. Kaprina A. D., Starinsky V. V., Petrova G. V., eds. The status of cancer care for the population of Russia in 2017 [Sostoyaniye onkologich-eskoy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2017 godu]. Moscow: MNII them. P. A. Herzen — branch of the Federal State Budgetary Institution Scientific Research Center for Radiology of the Ministry of Health of Russia; 2018 (in Russian).
2. Musina E. V., Kogan I. Yu. Mastopathy: pathogenesis and the possibility of correction. Akusherstvo i gynecologiya. 2016;(10):33—8. doi: 10.18565/aig.2016.10.33-8 (in Russian)
3. Andreeva E. N., Rozhkova N. I., Sokolova D. A. Benign breast dys-plasia: a pathogenetic treatment vector. Research review, clinical guidelines: newsletter [Dobrokachestvennyye displazii molochnykh zhelez: patogeneticheskiy vektor lecheniya. Obzor issledovaniy, klinich-eskiye rekomendatsii: informatsionnyy byulleten]. Moscow: Status-Praesens; 2016 (in Russian).
4. Vysotskaya I. V., Letyagin V. P., Cherenkov V. G. Clinical recommendations of the Russian Society of Oncammammologists for the prevention of breast cancer, differential diagnosis, treatment of precancerous and benign diseases of the mammary glands. Opuholi zenskoi reproduktivnoi systemy. 2016;12(3):43—52 (in Russian).
5. Zakharova N. A., Semiglazova V. F., Manihas G. M., eds. Clinical recommendations of ROOM for breast cancer screening [Kliniches-kiye rekomendatsii ROOM po skriningu raka molochnoy zhelezy]. Moscow; 2015 (in Russian).
6. Rojas K, Stuckey P. Breast Cancer Epidemiology and Risk Factors . Clin Obstet Gynecol. 2016;59(4):651—72.
7. Rozhkova N. I., Kaprin A. D. Prevention is the priority of clinical mammology [Profilaktika — prioritet klinicheskoy mammologii]. Moscow: SIMK; 2016 (in Russian).
8. Burchakov D. V. New and modifiable risk factors for breast diseases. Effective pharmacotherapy. Akushersto i ginekologiya. 2017;(2):22— 7 (in Russian).
9. Kaprin A. D., Rozhkova N. I. Mammology: national guide [Mam-mologiya: Natsionalnoye rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2016 (in Russian).
10. Semiglazov V. F., Merabishvili V. M., Semiglazov V. V., Komyak-hov A. V., Demin E. V., Atroshchenko A. V., Kharitonov M. V. Epidemiology and screening of breast cancer. Voprosy oncologii. 2017;3(63):375—84 (in Russian).
11. Komarova L. E. Mammographic screening (state of the issue and prospects). Rossiisky oncologycheskiy zhurnal. 2015;20(4):9—15 (in Russian).
12. Radzinsky V. E., ed. Mammary glands and gynecological diseases [Molochnyye zhelezy i ginekologicheskiye bolezni]. Moscow: Status Praesens; 2017 (in Russian).
13. Kedrova A. G. Oncological relaxation. Status Praesens. Gynecologya, akusherstvo, besplodnyi brak. 2017;39(3):149—51 (in Russian).
14. Semikopenko V. A. Strategy and contra-version of screening for benign diseases and breast cancer. Issleovaniya v praktike i medicine. 2017;S2:83 (in Russian).
15. Protasova A. E., Yureneva S. V., Vandeeva E. N. Menopausal hormone therapy and risk factors for breast cancer. Gynecologiya. 2017;(3):24—8 (in Russian).
16. Vasilieva T. P., Glik M. V., Nazarova O. A., Vasiliev M. D., Chuma-kov A. S. Some problems of secondary prevention of premature aging and ways to solve them at the territorial level. Information mail [Nekotoryye problemy vtorichnoy profilaktiki prezhdevremennogo stareniya i puti ikh resheniya na territorial'nom urovne. Information-noepismo]. Ivanovo: 2005 (in Russian).
17. Gaudet M. M., Carter B. D., Brinton L. A., Falk R. T., Gram I. T., Luo J. Pooled analysis of active cigarette smoking and invasive breast cancer risk in 14 cohort studies. Int. J. Epidemiol. 2017;46(3):881 — 93. doi: 10.1093/ije/dyw288
18. Prinzi N., Baldini E., Sorrenti S. Prevalence of breast cancer in thyroid diseases: results of across-sectional study of 3,921 patients , Breast Cancer Res. Treat. 2014;144(3):683—8.
19. Aminodova I. P., Lapochkina N. P. Combined therapy and rehabilitation of patients with combined pathology of the mammary glands and cervical dysplasia. Opuholi zhenskoi reproduktivnoi sistemy. 2014;(4):68—70 (in Russian).
20. Gierisch J. M., Coeytaux R. R., Urrutia R. P. Oral contraceptive use and risk of breast, cervical, colorectal, and endometrial cancers: a systematic review. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2013;22(11):1931—43.
21. Lauby-Secretan B., Scoccianti С., Loomis D., Grosse Y., Bianchini F., Straif K. Body Fatness and Cancer — Viewpoint of the IARC Working Group. N. Engl. J. Med. 2016;375(8):794—8. doi: 10.1056/NE-JMsrl606602
22. Berg W. A., Zhang Z., Lehrer D., Jong R. A. Detection of Breast Cancer with Addition of Annual Screening Ultrasound or a Single Screening MRI to Mammography in Women with Elevated Breast Cancer Risk. JAMA. 2012;37(13):1394—404.
23. Jacobs O. E., Rozhkova N. I., Kaprin A. D. Possibilities of sonoe-lastography in the differential diagnosis of breast diseases accompanied by an accumulation of microcalcifications. Akusherstvo i ginekologiya: Novosti. Mneniya. Obucheniya. 2017;(1):15 (in Russian).
24. Hooley R. J. Breast density legislation and clinical evidence. Radiol. Clin. North Am. 2017;55(3):513—26. doi: 10.1016/ j.rcl.2016.12.006
