CC BY
45
DOI: 10.24412/2071-5315-2021-12356
Воспалительные заболевания ЛОР-органов
Комплексный подход к лечению воспалительных
* о о
заболеваний верхних дыхательных путей
^ А.В. Гуров1, 2, А.В. Мужичкова2, М.А. Юшкина1, 2
1ГБУЗ "Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского"Департамента здравоохранения города Москвы 2 Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Лечебного факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей лидируют в структуре общей заболеваемости как в России, так и во всем мире. В подавляющем большинстве случаев причиной развития острого воспаления в верхнем отделе респираторного тракта являются вирусы парагриппа, гриппа, риновирусы и коронавирусы. Вирусы могут служить пусковым фактором патологических изменений, которые впоследствии приводят к развитию тяжелых бактериальных осложнений в верхних и нижних отделах дыхательных путей. В статье рассмотрены патогенетические особенности формирования воспалительной патологии ЛОР-органов на фоне активности респираторных вирусов, представлена специфика клинической симптоматики, а также приведены основные подходы к патогенетической терапии этих состояний. Подробно рассмотрены преимущества назначения препаратов ОКИ, Флуифорт и Левопронт.
Ключевые слова: воспалительные заболевания, ЛОР-органы, кашель, ОКИ, ОКИ АКТ, Флуифорт, Левопронт.
Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) занимают 1-е место в структуре общей заболеваемости как в России, так и во всем мире [1, 2]. Согласно статистическим отчетам МЗ РФ, ежегодно регистрируется до 50 млн. инфекционных заболеваний, из них 90% — острые респираторные вирусные инфекции. Лица с патологией ВДП и ЛОР-органов составляют 15% в структуре пациентов амбула-торно-поликлинического звена [2].
В подавляющем большинстве случаев причиной развития острого воспаления ВДП служат вирусы парагриппа, гриппа, риновирусы, а в современных условиях и коронавирус. Вирусы часто являются начальным звеном в цепи патологических
Контактная информация: Гуров Александр Владимирович, alex9999@inbox.ru
изменений, способных впоследствии привести к развитию тяжелых бактериальных осложнений в верхних и нижних отделах дыхательных путей. В зависимости от этиологии и локализации воспалительного процесса клинические проявления патологии ВДП весьма разнообразны и включают симптомы общей интоксикации и местных патологических изменений (ощущение дискомфорта в очаге поражения, боль, насморк, кашель и др.) [3].
Несомненно, назначаемое лечение должно быть обоснованным, комплексным и безопасным и подбираться индивидуально в каждом конкретном случае. При этом адекватная и вовремя начатая терапия позволяет избежать развития неблагоприятных последствий, сократить сроки лечения и возможные финансовые расходы, улучшить качество жизни пациентов в период
Врачу первичного звена
заболевания [4]. Однако вопросы профилактики и лечения воспалительных заболеваний ВДП по-прежнему остаются дискуссионными, хотя было проведено большое количество клинических исследований, посвященных этой проблеме. Увеличивающийся с каждым годом арсенал используемых лекарственных средств, разнообразно воздействующих на инфекционный процесс, не гарантирует успеха в окончательном решении этой задачи.
Комплексное лечение воспалительных заболеваний ВДП помимо этиотропных средств включает патогенетическую и симптоматическую терапию, цель которой состоит в уменьшении степени выраженности клинических проявлений, возникающих вследствие цитопатического действия вирусов на структуру эпителия ВДП и ухудшающих самочувствие больного. Как правило, используют жаропонижающие и противовоспалительные препараты, де-конгестанты, а также лекарственные средства от кашля.
Боль является одним из ведущих симптомов, сопровождающих воспалительный процесс, развивающийся на слизистой оболочке ВДП. В результате разрушения мембран эпителиальных клеток под действием вирусов происходит высвобождение большого количества фосфолипидов, активирующих метаболизм арахидоновой кислоты. Как известно, медиаторами боли и воспаления в организме человека являются простагландины. Их синтез контролируется ферментом циклооксигеназой (ЦОГ), участвующей в процессе превращения арахидоновой кислоты в циклические эн-допероксиды и затем в простагландин Н2. Для купирования симптомов воспаления и уменьшения выраженности воспалительной реакции в медицинской практике традиционно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Группа этих лекарственных средств обладает обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Кроме того, НПВП хорошо себя зарекомендо-
вали в виде местных лекарственных форм (спреи, таблетки для рассасывания, растворы для полоскания).
Одним из представителей НПВП является препарат ОКИ, выпускаемый как в форме гранул для приема внутрь для системного применения, так и в форме раствора для полоскания. Препараты линейки ОКИ являются оригинальными лекарственными средствами с хорошей доказательной базой, проверенными годами клинической практики. Действующее вещество ОКИ — лизиновая соль кетопрофена [5]. Механизм действия препарата основан на сбалансированном неселективном ингибировании активности ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что приводит к снижению образования эндопероксидов. Кроме того, препарат подавляет выработку лейкотриенов, бра-дикинина, стабилизирует лизосомальные мембраны, снижает активность цитоки-нов (особенно интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли, высвобождающихся при активации лейкоцитов) и нейтрофилов. Лизиновая соль кетопрофена обладает уникальным тройным механизмом аналь-гетического действия: это периферическое действие (блокада цикла арахидоновой кислоты) и, за счет проникновения через гематоэнцефалический барьер, 2 центральных действия (снижение чувствительности болевых рецепторов в головном мозге и блокада передачи болевого импульса в передних рогах спинного мозга).
Благодаря соединению кетопрофена с лизином ускоряется абсорбция препарата, что обеспечивает большую эффективность и более ранний терапевтический эффект. Так, при приеме обычного кетопрофена per os максимальная концентрация вещества в крови достигается через 60 мин, а при приеме ОКИ — уже через 15 мин. Ли-зиновая соль кетопрофена характеризуется нейтральным рН, противодействует окислительному стрессу, вызванному НПВП, и регулирует уровень гастропротективных белков. Лизин поддерживает целостность барьера слизистой оболочки желудка, по-
Контроль Кетопрофен Лизиновая соль кетопрофена
Рис. 1. Гастропротективный эффект ОКИ: лизиновая соль кетопрофена повышает уровень га-стропротективного белка [8]. * p < 0,001 в сравнении с группой контроля.
Исходно 3-й день 7-й день Исходно 3-й день 7-й день
(финал) (финал)
■ Плацебо ОКИ
Рис. 2. Аналгезирующий (а) и противовоспалительный (б) эффекты ОКИ [5]. В исследовании 120 пациентов с диагнозами гингивита, стоматита, глоссита, пародонтита получали по 2 полоскания в день ОКИ или плацебо. ОКИ уменьшал боль на 57% уже через 3 дня с полным ее купированием за 7 дней и быстро воздействовал на отек при остром воспалении в ротовой полости. * р < 0,001 в сравнении с плацебо.
этому препарат практически не вызывает гастропатий. Также по сравнению с обычным кетопрофеном переносимость ОКИ лучше в 1,6 раза (рис. 1) [6—8].
ОКИ в форме гранул предпочтительнее парацетамола и ряда популярных НПВП, так как эффективнее уменьшает выраженность проявлений воспалительной реакции и боли, возникающих при поражениях не только слизистой оболочки ротоглотки, но и околоносовых пазух и полостей среднего уха, и при этом разрешен к применению с
6-летнего возраста. ОКИ в форме раствора в отличие от антисептиков глубоко проникает в ткани, уменьшает боль и воспаление в ротоглотке и действует до 8 ч после полоскания (рис. 2). Высокая тропность к лимфоидной ткани ВДП позволяет препарату быстро накапливаться в эффективной концентрации непосредственно в очаге воспаления, оказывая выраженный противовоспалительный эффект даже в условиях хронического воспалительного процесса. В настоящее время появилась
Врачу первичного звена
инновационная форма выпуска препарата в виде ородисперсных гранул, которые можно использовать без воды, — ОКИ АКТ. Благодаря этой форме выпуска любые проявления воспалительной реакции и болевой симптоматики удается купировать уже в первые 5 мин после приема препарата.
ОКИ АКТ значительно расширяет спектр использования НПВП в различных ситуациях, например при первичном обращении пациента или, напротив, при продолжении терапии после основного курса лечения. Лекарственная форма оро-дисперсных гранул в саше оптимизирована под самостоятельное повседневное применение по требованию и хорошо подходит активным пациентам, которым важно снять болевой синдром "здесь и сейчас". Стоит отметить, что препараты ОКИ включены в актуальные клинические рекомендации по лечению острого тонзиллита и фарингита [9].
Кашель является одним из наиболее частых симптомов воспаления ЛОР-органов и возникает при проникновении патогена в ВДП. Вирус, закрепляясь и размножаясь на поверхности слизистой оболочки, оказывает цитопатическое действие на клетки, что приводит к десквамации эпителия, резкому полнокровию сосудов микроциркулятор-ного русла, повышению их проницаемости, отеку слизистой оболочки и подслизистого слоя, изменению координации и эффективности деятельности ресничек [10, 11]. Из-за отека и нарушения мукоцилиарного транспорта возникает застой секрета в дыхательных путях, нарушается вентиляция и развивается гипоксия, что служит пусковым фактором для активизации транзитор-ной микробиоты и может приводить к развитию бактериальных осложнений. Кроме того, в секрете ВДП снижается содержание кислых гидрофильных сиаломуцинов и увеличивается содержание нейтральных гидрофобных фукомуцинов, вследствие чего он становится густым и вязким. Фракция геля начинает преобладать над фракцией золя, что сопровождается снижением
антибактериальной и противовирусной активности секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина A (IgA), интерферона, лактоферрина и лизоцима. Вязкость слизи при ослаблении функции реснитчатого эпителия приводит к замедлению ее движения по ВДП, а это, в свою очередь, способствует повышенной адгезии патогенных микроорганизмов к слизистой оболочке ВДП и создает благоприятные условия для вторичной микробной контаминации [2, 3].
Когда слизь, покрывающая эпителий ВДП, приобретает патологические свойства, целесообразно назначить мукоак-тивные препараты, которые обеспечивают освобождение ВДП от патологически измененного секрета, восстанавливают дренажную функцию путем нормализации мукоцилиарного клиренса, а также способствуют синтезу менее вязкой физиологической слизи, что является главным механизмом действия мукорегуляторов [12]. Современным представителем группы му-корегуляторов является лизиновая соль кар-боцистеина (ЛСК) — препарат Флуифорт.
Механизм мукорегулирующего действия ЛСК связан с активацией сиаловой транс-феразы — фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки ВДП, за счет чего увеличивается продукция сиаломуцинов. Таким образом, ЛСК нормализует количественное соотношение сиаломуцинов и фукомуцинов в слизи, уменьшает содержание нейтральных гликопептидов и увеличивает содержание гидроксисиало-гликопептидов, благодаря чему восстанавливается нормальная вязкость слизи [13]. Кроме того, ЛСК стимулирует транспорт хлоридов через эпителий слизистой оболочки ВДП, что уменьшает объем вырабатываемой слизи и стимулирует трансмембранную электропроводность респираторных клеток [14]. Помимо этого происходит восстановление секреции активного IgA (специфическая защита) и увеличивается число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита) (рис. 3).
Воспалительные заболевания ЛОР-органов
Лизиновая соль карбоцистеина является нейтральным соединением (рН 6,8) в отличие от карбоцистеина, хорошо растворима в воде, поэтому не раздражает слизистую оболочку желудка, что значительно улучшает переносимость препарата и уменьшает число нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Именно этим обусловлена хорошая переносимость ЛСК при длительном приеме. Хорошая переносимость позволяет назначать суточную дозу препарата за один прием.
Иного подхода требуют пациенты с непродуктивным кашлем. Приступы сухого, надсадного кашля возникают всегда неожиданно, привлекают внимание окружающих. Больной старается реже находиться в общественных местах, опасаясь стать причиной заражения, вызвать неудовольствие окружающих. Социальная активность сводится к минимуму, нарушается сон, возникает дискомфорт в семье и на работе. В таких случаях пациентам показано назначение супрессантов кашля. Одним из самых перспективных вариантов симптоматической терапии непродуктивного кашля является применение препарата периферического действия леводропро-пизина (Левопронт).
Леводропропизин — это левовращаю-щий изомер дропропизина; препарат обладает высокой противокашлевой активностью за счет замедления передачи нервных импульсов по С-волокнам без побочного влияния на центральную нервную систему в отличие от кодеинсодержащих лекарственных средств, что было подтверждено в ряде исследований [15, 16]. Леводропропизин быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте с пиком концентрации в плазме крови через 40—60 мин. Преимуществом такого терапевтического действия является отсутствие значимого влияния на мукоцилиарный клиренс и дыхательную функцию легких. В ряде клинических исследований была продемонстрирована эффективность препарата в купировании кашля, а также минимальное количество
12
- 10,27
§ рэ
0
- >.
Исходно 4-й день 12-й день
по окончании терапии
-О- Флуифорт - О Плацебо
Рис. 3. Эффективность Флуифорта в снижении вязкости мокроты [13]. Вязкость бронхиального секрета снижается в 3 раза в сравнении с плацебо. * р < 0,001 в сравнении с исходным показателем.
нежелательных явлений. В метаанализе, включавшем 7 рандомизированных клинических исследований (1178 пациентов), в которых сравнивалась эффективность ле-водропропизина, кодеина, клоперастина и декстрометорфана, было установлено преимущество леводропропизина перед другими препаратами (р = 0,0015). Было отмечено статистически значимое снижение интенсивности и частоты кашля, а также частоты ночных пробуждений в сравнении с показателями при использовании про-тивокашлевых препаратов центрального действия (рис. 4) [17].
Подводя итог изложенному, отметим, что лизиновую соль кетопрофена можно рекомендовать в качестве одного из препаратов выбора для лечения заболеваний, протекающих с лихорадкой и болевым синдромом. Лизиновая соль карбоцис-теина высокоэффективна и безопасна в терапии острых и хронических воспалительных заболеваний ВДП. Леводропропизин зарекомендовал себя как перспективный препарат для симптоматической терапии кашля. Все эти лекарственные средства отличаются сравнительно быстрым наступ-
Врачу первичного звена
Banderali (частота кашля, педиатрия) Kim Dong Soo (частота кашля, педиатрия) Banderali (ночное пробуждение, педиатрия) Fiocchi (ночное пробуждение, педиатрия) -1,64
Kim Dong Soo (интенсивность кашля, педиатрия) De Blasio (интенсивность кашля, педиатрия) Catena (частота кашля, терапия) Catena (ночное пробуждение, терапия) Luporini (ночное пробуждение, терапия) Allegra (интенсивность кашля, терапия) -
Luporini (интенсивность кашля, терапия) Метаанализ: р = 0,0015
1,36
-0,29 -0,05
-1,00
-0,53
-0,06
-0.25_0
-0,75
-0,97 -0,50 -0,03
-0,79 -0,47 -0,14 -0,29 -0.01
-0,64 -0,32 -0,01
-0,51 -0,70
-0,03
-0,36_0
-0,28-0,18 -0,07
0,20
0,25
0,15
0,26
0,51
0,36
-3
-2
-1
Улучшение на фоне лечения леводропропизином
0
Нет различий
1
Улучшение в контрольной группе
Рис. 4. Эффективность Левопронта при купировании кашля (п = 1178) [17].
лением клинического эффекта, возможностью сочетания с другими препаратами и значительным улучшением качества жизни пациентов. Особые свойства каждого препарата обеспечивают возможность выбора в определенной клинической ситуации, что позволяет лечащему врачу подобрать максимально эффективную терапию для конкретного пациента.
Комплексный подход к терапии воспаления ВДП является залогом успеха и эффективности лечения больных с этой патологией. По словам Е. Hodgins, "чудодейст-
венное лекарство — это любое лекарство, которое действует так, как указано на этикетке" [18]. Препараты ОКИ, ОКИ АКТ, Флуифорт, Левопронт демонстрируют свойства, обозначенные в их инструкциях. Это именно те препараты, которые при правильном подходе позволяют достичь оптимального результата в оториноларин-гологической практике.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
An Integrated Approach to Treatment of Inflammatory Diseases of the Upper Respiratory Tract A.V. Gurov, A.V. Muzhichkova, and M.A. Yushkina
Inflammatory diseases of the upper respiratory tract account for the majority of morbidity cases both in Russia and worldwide. In the vast majority of cases, acute inflammation in the upper respiratory tract is caused by parainfluenza and influenza viruses, rhinoviruses and coronaviruses. Viruses can serve as a trigger factor for pathological changes which result in the development of severe bacterial complications in the upper and lower parts of the respiratory tract. The paper covers pathological features of the inflammatory ENT disorders against the background of respiratory virus activity, specific features of clinical manifestations, and main approaches to pathogenesis-based therapy of these conditions. The advantages of treatment with OKI, Fluifort and Levopront are provided in detail. Key words: inflammatory diseases, ENT, cough, OKI, OKI ACT, Fluifort, Levopront.
