CC BY
67
УДК 617.735-002-02
Кузнецов А.С., Скребков А.И., Шакмаков Э.А.
Городская клиническая больница № 11 г Челябинск E-mail: andrey_vr@inbox.ru
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ВИТРЕОМАКУЛЯРНОГО ТРАКЦИОННОГО СИНДРОМА
В настоящей статье показан наш опыт длительного применения местной стероидной и нестероидной терапии у пациентов после хирургии с витреомакулярным тракционным синдромом. Выявлены преимущества комплексного подхода к лечению данного заболевания.
Ключевые слова: витреомакулярная тракция, кистозный отек, нестероидная терапия, оптическая когерентная томография.
Актуальность
В настоящее время, одной из значимых причин снижения зрения у пациентов в возрасте старше 50 лет становится витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС) с формированием эпиретинального фиброза, провоцирующего хронический макулярный отек сетчатки. Одним из основных способов лечения ВМТС является задняя витрэктомия с удалением эпи-ретинальных мембран в комплексе с внутренней пограничной мембраной (ВПМ). Однако проведение данной операции не всегда гарантирует быстрый результат, а именно уменьшение отека и толщины нейросенсорной сетчатки с повышением зрительных функций. Часто возникает необходимость длительного наблюдения и проведения интенсивной консервативной терапии хронического макулярного отека.
Цель
Сравнить результаты задней витрэктомии у больных с витреомакулярным тракционным синдромом, в качестве самостоятельного метода, и в сочетании с пролонгированной местной стероидной и длительной нестероидной терапией.
Материал и методы
Нами проанализированы результаты лечения 45 пациентов (45 глаз) в возрасте от 52 до 73 лет с ВМТС. У всех пациентов давность жалоб не превышала 6 месяцев. По данным оптической когерентной томографии у всех пациентов выявлен эпиретинальный фиброз различной степени адгезии к сетчатке с тракцией и формированием радиальной складчатости и утолщения нейроэпителия. В 85% случаев также на уровне нейроэпителия определялись полостные образования различного объема, что свидетельствовало о длительности кистозно-
го отека макулярной зоны. Острота зрения у пациентов с максимальной коррекцией варьировала от 0,08 до 0,4, среднее значение составило 0,24+0,03. Толщина нейроэпителия в фо-веа по данным ОКТ составляла от 380 мкм. до 690 мкм. среднее значение 480+15 мкм. Всем пациентам также проведено стандартное обследование: визометрия, кераторефрактомет-рия, тонометрия, тонография, биомикроскопия, непрямая офтальмоскопия, двумерная эхография. В группу наблюдения вошли пациенты как с факичными так и артифакичны-ми глазами, с давностью проведенной операции по замене хрусталика более 12 мес. Так же у пациентов не было в анамнезе сахарного диабета. Два этих условия, по нашему мнению, имеют большое значение, т. к. могут вносить в результат дополнительные факторы.
Далее пациенты были распределены на 2 группы. В первую вошли 20 пациентов (20 глаз), которым за 7-14 дней до проведения задней витрэктомии субтеноново введено 0,5 мл триамцинолона. В послеоперационном периоде назначены инстилляции нестероидного противовоспалительного препарата с кратностью применения 4 раза в день в течение первых 14 дней, далее 3 раза в сутки на 14 дней, и последние 30 суток 2х-кратные инсталляции. Необходимо отметить, что нами был рекомендован пациентам препарат «Неванак», т. к. есть данные клинических исследований о длительном его применении при лечении макулярного отека, его эффективном воздействии на задние отделы глаза и отсутствии побочных эффектов. Вторую группу составили 25 пациентов (25 глаз), которым до оперативного вмешательства никакой терапии не назначалось. В послеоперационном периоде проводилась стандартная противовоспалительная терапия с применением глюкокор-
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
тикостероидов и нестероидных препаратов длительностью не более 30 суток.
В обеих группах, в качестве основного лечения проводилась задняя витрэктомия по стандартной методике 23 и 25 О на микрохирургической системе «^е11ап$-РС» с удалением эпи-ретинальной мембраны в комплексе с ВПМ. Вмешательство завершалось тампонадой стерильным воздухом.
Результаты и обсуждение
Оценка результатов лечения у пациентов основывалась на данных оптической когерентной томографии и корригированной остроты зрения. Определяли толщину нейроэпителия в фовеа на седьмые сутки после проведения хирургического вмешательства, через 30 и 60 суток. На рис. 1 представлены графики изменения среднего значения толщины нейроэпителия в группах.
Из рисунка следует, что в первые 7 суток после хирургического вмешательства различий в динамике уменьшения толщины сетчатки нет. Через месяц средняя толщина сетчатки в первой группе составила 254+15 мкм, тогда как во второй 326+15 мкм. К двум месяцам структура центральной ямки практически пришла к норме только в первой группе и средняя толщина сетчатки составила 198+15 мкм, во второй группе 270+15 мкм. Необходимо отметить, что в обеих группах по данным ОКТ в толще сенсорной сетчатки сохранялись единичные гипоэхоген-ные полости, а у ряда пациентов сохранялась радиальная складчатость в макулярной зоне. При этом пациенты первой группы при осмотре на сроке 30 дней чаще отмечали улучшение зрения, что было подтверждено определением максимальной корректированной остроты зрения в те же сроки (таблица 1).
600
Как следует из таблицы, у пациентов второй группы были получены худшие визуальные результаты. Это можно объяснить замедлением темпа резорбции макулярного отека у пациентов во второй группе в течение периода наблюдения. Введение триамцинолона до операции у пациентов в первой группе по нашему мнению снижает повреждающее воздействие на сетчатку в ходе удаления эпиретинальных мембран. Применение нестероидного противовоспалительного препарата в инстилляциях в течение 60 суток после витреального вмешательства ускоряет темпы уменьшения толщины ней-роэпителия и значительно повышает визуальный исход операции.
Заключение
1. В лечении пациентов с ВМТС недостаточно лишь хирургического устранения эпире-тинального фиброза, как основного звена этио-патогенеза. Для максимального восстановления структуры сетчатки, повышения функциональных результатов операции необходимо проведение пролонгированной местной глюкокорти-костеройдной, а главное и нестеройдной терапии сроком до 60 дней.
Таблица 1. Динамика корригированной остроты зрения в группах за период наблюдения
Средняя острота зрения Группа 1 Группа 2
До операции 0,15+0,03 0,15+0,03
7-е сутки 0,27+0,07 0,19+0,07
1 месяц 0,49+0,09* 0,31+0,09*
2 месяца 0,62+0,09*# 0,43+0,09*#
Примечание: * - р< 0,05 - достоверное отличие в сравнении с до операции и на 7 сутки; # - р< 0,05 - достоверное отличие в сравнении со 2 группой
-1 группа 2 группа
до опрец. 7е сутки 1 месяц 2 месяца
Рисунок 1. Динамика средних значений толщины сетчатки в группах за период наблюдения
«Новые технологии микрохирургии глаза»
2. Длительная послеоперационная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами в хирургическом лечении ВМТС мо-
жет способствовать сокращению сроков купирования кистозного макулярного отека и повышению зрительных функций.
30.09.2014
Список литературы:
1. Захаров, В.Д. Особенности витреоретинальной хирургии при отслойках сетчатки, осложненных передней пролифератив-ной витреоретинопатией / В.Д. Захаров, М.И. Хусейн //Офтальмохирургия. - 2007. - №1. - С. 38-42.
2. Кацнельсон, Л.А. Клинический атлас патологии глазного дна / Л.А. Кацнельсон, В.С, Лысенко, Т.И. Балишанская. -4-е изд. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 117 с.
3. Gallemore, R.P. Diagnosis of vitreoretinal adhesion in macular disease with optical coherence tomography / R.P. Gallemore, J.M. Jumper, B.W. McCuen [et al.] // Retina. - 2000. - Vol. 20, №2. - P. 115-120
4. Kishi, S. Vitreous cortex remnants at the fovea after spontaneous vitreous detachment / S. Kishi, C. Demaria, K. Shimizu // Int. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 9. - P.253-260.
5. Gass J.D.M. Stereoscopic atlas of macular diseases: diagnosis and treatment / J.D.M. Gass; 3 rd ed. - St: Louis: Mosby, 1987. -Vol. 2. - 26 p.
Сведения об авторах:
Кузнецов Андрей Сергеевич, врач-офтальмолог, заведующий офтальмологическим отделением Городской клинической больницы №11 г. Челябинск
Скребков Артем Игоревич, врач-офтальмолог офтальмологического отделения Городской клинической больницы №11 г. Челябинск
Шакмаков Эдуард Анатольевич, врач-офтальмолог офтальмологического отделения Городской клинической больницы №11 г. Челябинск
