CC BY
46
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.379-008.64: 617.58: 616.13-089
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД к лечению больных с синдромом диабетической стопы с применением комбинированные перевязочных материалов и реваскуляризации конечности
Олег Владимирович ГАЛИМОВ1, Владислав Олегович ХАНОВ1, Теймур Рамиз-оглы ИБРАГИМОВ1, Константин Игоревич ЗАВЬЯЛОВ1, Гульназ Рафитовна ВАЛИЕВА1, Венедикт Петросович ОКРОЯН2
1 ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет 450054, г. Уфа, просп. Октября, 71/1а
2 Клиника Башкирского государственного медицинского университета 450083, г. Уфа, ул. Шафиева, 2
Цель исследования - оценить эффективность использования современных комбинированных перевязочных материалов в сочетании с реваскуляризацией пораженных конечностей. Обследованы 90 пациентов с нейроише-мической формой синдрома диабетической стопы, разделенные на 2 группы: в контрольную группу включили ретроспективный анализ лечения 65 пациентов, которым проводилась стандартная терапия, группу исследования составили 25 больных, у которых выполнена ангиография с чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластикой и стентированием артерий с применением комбинированных перевязочных материалов. Результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы оценивали на основании динамики клинической картины, данных бактериологического, морфологического и цитологического исследования.
Ключевые слова: диабетическая стопа, диабетическая язва, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием, перевязочные материалы.
Одним из актуальных вопросов, требующих мультидисциплинарного подхода, является синдром диабетической стопы (СДС) - сложный комплекс анатомо-функциональных изменений, приводящих к развитию некротического и инфекционного процесса, одно из серьезнейших осложнений сахарного диабета (СД) на его поздних стадиях. Язва стопы при сахарном диабете и, как следствие ее, гангрена и ампутация вносят существенный вклад в ухудшение здоровья, а также способствуют снижению качества жизни больных и сопровождаются повышением экономических затрат на лечение данной категории пациентов. Динамика заболеваемости СД среди населения продолжает оставаться неутешительной, а его распространенность увеличивается с течением времени. Число больных СД ежегодно возрастает на 5-7 % и удваивается каждые 10-15 лет по отношению к предыдущим периодам. По неутешительным прогнозам экспертов ВОЗ, к
2030 г. СД 2 типа станет седьмой по значимости причиной смерти среди населения [1, 6, 7].
У больных с СД заболеваемость и смертность от всех форм сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) встречаются в 5 раз чаще, чем у пациентов других нозологических групп. Наиболее серьезные осложнения, являющиеся ведущей причиной смертности и инвалидности у больных СД, возникают в нижних конечностях. Поражение магистральных артерий ног у пациентов с СД встречается в 3-5 раз чаще, чем у пациентов других групп, а течение атеросклеротического процесса гораздо интенсивнее и более выраженно. Частота вероятности развития критической ишемии в 5 раз выше, чем в среднем в других группах пациентов, а трофические нарушения выявляются более чем у 10 % пациентов пожилого возраста с СД. Эффективность медикаментозной терапии ишемии нижних конечностей на фоне нарушения углеводного обмена невелика и позволяет только
Галимов О.В. - д.м.н., проф., зав. кафедрой хирургических болезней и новых технологий с курсом ИПО Ханов В.О. - д.м.н., проф. кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИПО Ибрагимов Т.Р. - ассистент кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИПО, e-mail: ibragimov_teymur@list.ru
Завьялов К.И. - ассистент кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИПО Валиева Г.Р. - аспирант кафедры хирургических болезней и новых технологий с курсом ИПО Окроян В.П. - врач-хирург клиники
у 40 % больных сохранить ногу в течение первых 6 мес., в 85 % наблюдений выполняется высокая ампутация. У 50 % больных с СДС порог смертности наступает уже ко второму году после ампутации [3-5]. Почти половину всех ампутаций нижних конечностей проводят у пациентов с СД. При этом к большим ампутациям прибегают в 11 раз чаще, в том числе и у людей трудоспособного возраста [2, 8].
СДС формируется под действием нейропатии и остеоартропатии, диабетической микро- и ма-кроангиопатии, с дальнейшим частым присоединением и быстрым прогрессированием хирургической инфекции [4, 6, 8].
Еще более значимым и актуальным применение новых подходов к данной проблеме делают невысокая эффективность стандартных схем консервативной терапии, малые возможности и эффективность ангиохирургических методов лечения и большое количество ампутаций, не удовлетворяющих специалистов при СДС.
Причины развития осложнений на фоне СД разнообразны и патофизиологически взаимосвязаны, что требует использования всего арсенала современных медикаментозных средств, медицинского оборудования и инвазивных возможностей в лечении данного заболевания.
Изучение патогенеза заболевания и имеющиеся возможности современного стационара позволили разработать комплексную, обоснованную на патогенетических процессах схему корригирующего воздействия, с внедрением профилактических и лечебных мероприятий, с использованием современных лечебных методик и факторов, обладающих регенераторной направленностью [1, 5, 9].
Цель исследования - оценить эффективность использования современных комбинированных перевязочных материалов в сочетании с гемоста-тическим средством для местного применения и реваскуляризацией пораженных конечностей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Клинический материал основан на результатах обследования и лечения 90 пациентов с ней-роишемической формой СДС, находившихся на
стационарном лечении в клинике Башкирского государственного медицинского университета.
Все больные были распределены на две группы. В контрольную группу включили ретроспективный анализ лечения 65 пациентов с нейроише-мической формой СДС, которым проводилась применяемая в общехирургических отделениях стандартная терапия с использованием медикаментозных средств для компенсации углеводного обмена, выполнением некрэктомий и наложением марлевых повязок с водорастворимыми мазями. Группу исследования составили 25 больных, у которых проводилось современное комплексное применение лечебных мероприятий: выполнение ангиографии с чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластикой и стентированием артерий с применением комбинированных перевязочных материалов. Среди вошедших в исследование 90 пациентов женщин было 62 (68,9 %), мужчин - 28 (31,1 %). Возраст больных составлял от 40 до 60 лет (52,5 ± 8,2 года).
В большинстве наблюдений по данным ультразвукового дуплексного сканирования магистральный тип кровотока был сохранен на бедре на уровне бедренноподколенного сегмента у 64 (71,1 %) пациентов, однако наблюдалось снижение его скоростных характеристик (маги-стрально-измененный кровоток). На уровне под-коленнотибиального сегмента магистральный и магистрально-измененный кровоток был сохранен у 57 больных (63,3 %). Кровоток по передней и задней большеберцовым артериям определялся у 47 (52,2 %). На тыльной артерии стопы кровоток определялся у 25 (27,8 %) больных. Распределение больных по уровню поражения магистрального кровотока представлено в табл. 1.
Глубина и степень инфицирования язв по Вагнеру в большинстве случаев соответствовала 2-3 степени (табл. 2). Степень язв по Вагнеру коррелировала с частотой язв в анамнезе (г = 0,68, р < 0,001), длительностью и размерами язвенного дефекта (г = 0,47 и г = 0,39, р < 0,01 соответственно).
Всем пациентам назначалась общепринятая медикаментозная терапия, включающая препараты а-липоевой кислоты, жирорастворимые формы витаминов группы В, антиоксиданты, ин-
Таблица 1
Распределение больных по уровню поражения магистрального кровотока
Уровень поражения магистрального кровотока Контрольная группа, п (%) Группа исследования, п (%)
Бедренноподколенный сегмент 47 (72,3) 17 (68)
Подколеннотибиальный сегмент 42 (64,6) 15 (60)
Передняя и задняя большеберцовые артерии 34 (52,3) 13 (52)
Тыльная артерия стопы 18 (27,8) 7 (28)
Таблица 2
Распределение больных по глубине и степени инфицирования язв
Стадия Контрольная группа, n (%) Группа исследования, n (%)
Отсутствие язвы 1 (1,6) 1 (4)
1-я стадия 6 (9,2) 4 (16)
2-я стадия 45 (69,2) 16 (64)
3-я стадия 13 (20) 4 (16)
фузии солевых растворов, анальгетики, по показаниям - сердечные и гипотензивные препараты. Также применяли дезагреганты и антикоагулянты, ангиотропные препараты (актовегин 800 мг внутривенно капельно в день в течение 10 дней, или по 400 мг 3 раза в день в течение 30 дней) и вазапростан (внутривенным капельным введением в дозе 600 мкг/сутки на 200 мл физиологического раствора в течение 10-20 дней).
С целью коррекции уровня гликемии в пределах 6,0-9,0 ммоль/л натощак, 9-10 ммоль/л через 2 ч после еды, больных переводили на дробное введение инсулина короткого действия. В наиболее тяжелых случаях инсулин вводили комбинированно (внутривенно и подкожно) под контролем уровня гликемии.
При наличии большого количества некротических масс первые сутки использовали повязки с протеолитическими ферментами (трипсином, химотрипсином), мазью «Ируксол» и продолжали перевязывать с наложением современных сорбирующих повязок «Витас-Айтуар» (Казань), «TenderWet» и «Atrauman Ag» (Paul Hartmann AG, Германия). Очищение раны от некротических тканей, уменьшение количества отделяемого, ликвидация перифокального отека и инфильтрации, наряду со снижением температуры тела и улучшением состояния больного, свидетельствовавшем о переходе во вторую фазу раневого процесса, позволяли переходить на комбинированные повязки «PermaFoam» (Paul Hartmann AG), а также, с целью повышения эффективности заживления дефектов стопы, применять разработанный в клинике «Способ лечения длительно незаживающих ран, послеоперационных ран и рубцовой ткани».
Мы учли современные возможности создания комбинированных покрытий и определили, что на сегодняшний день наиболее эффективными являются ранозаживляющие средства, имеющие эмульсионную или гелеобразную консистенцию, так как они легко наносятся и впитываются.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения рубцовой ткани путем
применения ультрафонофореза с гидрокортизо-новой мазью, содержащей в качестве активного вещества 1,0 г гидрокортизона ацетата, а в качестве вспомогательных веществ вазелин медицинский, ланолин безводный, пентаэритритил диолеат (пентол), стеариновую кислоту, метилпа-рагидроксибензоат (нипагин или метилпарабен), пропилпарагидроксибензоат (нипазол или про-пилпарабен) и воду очищенную, по лабильной методике в импульсном режиме 4 мс при частоте 830 кГц, с постепенным увеличением интенсивности с 0,2 до 0,6 Вт/см2. Продолжительность процедуры - 5-15 мин, курс лечения - 10-15 процедур. Под влиянием ультразвука адсорбционные свойства кожи повышаются, при этом действие ультразвука усиливается фармакологическим влиянием лекарственного вещества. При ультра-фонофорезе лекарства депонируются в коже, а оттуда поступают через 10-12 ч, таким образом препарат дольше находится в организме. Однако известны побочные эффекты применения гидро-кортизоновой мази, такие как индивидуальная непереносимость, возможны также кожный зуд, гиперпигментация, судороги, синдром Кушинга, снижение толерантности к глюкозе, гипергликемия, стероидный диабет, недостаточность функции надпочечников, нарушение менструального цикла, гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз, гиперурикемия (особенно при острой лейкемии) и многие другие.
Учитывая отрицательные стороны данного препарата, нами предложено средство, в качестве действующих веществ содержащее ксиме-дон (гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин, 5,0-10,0 мас.%), а в качестве гелеобразователя -натрия альгинат (1,5-5,0 мас.%), в его состав также входят такие вспомогательные вещества, как стабилизатор (аубазидан, 0,1-0,8 мас.%), консервант (экстракт грейпфрутовых косточек, 0,060,40 мас.%), глицерин и дистиллированная вода (до 100 мас.%).
Предлагаемый способ лечения одобрен этическим комитетом, проводился после получения информированного согласия пациентов и осуществлялся следующим образом. Сначала обрабатывали поверхность раны, далее равномерно по всей площади дефекта кожи наносили предлагаемый гель. После этого с помощью ультразвукового электрода облучали область раны по лабильной методике работы в импульсном режиме 4 мс, при частоте 830 кГц, интенсивности 0,3-0,7 Вт/см2. Меняя мощность ультразвуковой волны, воздействовали на структуры ткани на различной глубине. Продолжительность процедуры составляла от 10 до 25 мин, курс лечения -8-12 процедур.
Эффективность геля обеспечивается подбором компонентов, составляющих его активную часть, и их количеством. Все компоненты, входящие в состав геля, разрешены для медицинского применения.
Выбор ксимедона в качестве основного действующего вещества связан с его антиапоптоген-ным эффектом, обусловленным стимуляцией ко-экспрессии ингибиторов апоптоза Вс1-2 и Bag-1, торможением деполяризации митохондрий, поддержанием фосфатидилсериновой асимметрии клеточной мембраны, ограничением роста проницаемости цитоплазматической мембраны на дистальных этапах апоптотического каскада, повышением активности ДНК-топоизомеразы I. Ан-тиапоптогенный эффект ксимедона проявляется в ядросодержащих клетках различной гистогенети-ческой принадлежности, он избирателен в отношении индуктора программированной клеточной гибели: ксимедон защищает клетки от апоптоза, вызванного дефицитом сывороточных факторов роста, ингибитором ДНК-топоизомеразы I камп-тотецином и цитомегаловирусом человека, но не предотвращает Fas/CD95-стимулированный апоптоз. Обладает также генопротекторным/ антимутагенным эффектом, который сопряжен с антиапоптогенным действием препарата.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты лечения больных с СДС оценивали на основании динамики визуальной характеристики язвы (характер и количество раневого отделяемого, состояние тканей в ране, наличие и выраженность перифокального воспаления), клинической картины (общих и местных симптомов: выраженность болей в области язвы при перевязках и в покое, уменьшение размеров раневой поверхности, появление грануляций, начало краевой эпителизации), данных бактериологического, морфологического и цитологического исследования.
Применяемые нами современные комбинированные перевязочные материалы в комплексе лечебных мероприятий обеспечивали хороший дренирующий эффект. В большинстве случаев перевязки проходили безболезненно и не отмечалось прилипания повязки к ране. Удаление повязок не сопровождалось травматизацией «молодой» грануляционной ткани. Использование предложенного способа стимуляции репаратив-ных процессов в ране позволило пациентам по необходимости самим проводить перевязку вне зависимости от времени работы перевязочного кабинета.
Средняя длительность пребывания пациентов основной группы в стационаре составила 15 ± 1 дней, контрольной - 28 ± 3 дней. Побочные эффекты при использовании коллагеновых покрытий отмечены у одного (4,0 %) больного, в основном это были случаи появления кратковременного зуда в области раны. В контрольной группе перевязки чаще всего проводились с использованием марлевых повязок с мазевым компонентом. У этих пациентов побочные эффекты проявлялись в 10 (15,4 %) случаях в виде дискомфорта, болей и зуда в области раны.
На фоне проводимой терапии после сосудистых вмешательств не достигнуто полного заживления пораженной стопы у трех (12,0 %) больных. Однако у этих пациентов удалось купировать критическую ишемию, добиться регресса гнойно-некротического расплавления с сохранением опорной функции нижней конечности. Данные пациенты отметили уменьшение болей и размеров кожного дефекта, выраженного струпом без отделяемого. Они были направлены на амбулаторное долечивание с рекомендациями продолжить лечение в условиях санатория-профилактория. В контрольной группе не достигнуто эпителизации язвы у 16 (24,6 %) больных с нейроишемической формой СДС.
Неэффективность консервативного лечения ишемического поражения нижних конечностей, прогрессирование гнойно-некротического процесса послужили причиной выполнения ампутации на уровне бедра у одного (4,0 %) больного основной группы. В послеоперационном периоде после выполнения шунтирующей операции у одного (4,0 %) пациента при проведении исследования оксигенации кожных покровов не отмечено повышения транскутанного напряжения кислорода стопы выше 20 мм рт. ст. при наличии не-купирующегося гнойного процесса на стопе, ему были определены показания к проведению высокой ампутации. Таким образом, опорная функция конечности была утрачена у двух (8,0 %) пациентов основной группы.
На фоне прогрессирования гнойно-некротического процесса на стопе в контрольной группе различного уровня ампутации проведены 12 (18,5 %) больным. В последующем при неэффективности консервативных мероприятий дополнительно некрэктомии и реампутации на различных уровнях выполнены еще 13 (20,0 %) больным. За изучаемый период во время прохождения лечения в стационаре умерло два (3,1 %) пациента контрольной группы и один (4,0 %) пациент основной. Всем троим были выполнены высокие ампутации нижней конечности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, предложенный комплексный подход с применением современных комбинированных коллагеновых покрытий и реваскуляри-зации конечности позволило уменьшить сроки лечения в среднем на 13 ± 2 суток. При сравнении непосредственных результатов лечения в основной группе выявлено уменьшение числа больных, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра, у большего числа больных сохранена опорная функция конечности. Для эпите-лизации язв и заживления раны стопы в основной группе потребовалось проведение однократной некрэктомии, что в 1,85 раза меньше количества некрэктомий, выполненных в контрольной группе. Соответственно меньшим оказалось число больных, которым выполнили несколько этапных операций.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Адамян А.А. Современные тенденции в области исследования и разработки перевязочных средств // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: мат. II Междунар. конф. М., 2010. 240-241.
2. Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Загиров У.З. и др. Активные методы стимуляции регионарного кровообращения в комплексном лечении синдрома диабетической стопы // Анналы хирургии. 2010. (1). 35-38.
3. Грекова Н.М., Бордуновский В.Н. Хирургия диабетической стопы. М., 2009. 31-35.
4. Калабрезе Э. Критическая ишемия нижних конечностей и эндоваскулярные процедуры для спасения конечностей // Руководство по рентгенэн-доваскулярной хирургии сердца и сосудов: в 3 т. / ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян. М., 2013.
5. Колобова О.И., Козлов А.В. Оперативно-медикаментозное лечение синдрома диабетической стопы. Барнаул, 2012.
6. Хабаров Д.В., Солуянов М.Ю., Нимаев В.В. и др. Современные технологии в лечении трофических язв при синдроме диабетической стопы // Профилактическая и восстановительная медицина. Новосибирск, 2011. 133-139.
7. Edmonds M. Diabetic foot ulcers: practical treatment recommendations // Drugs. 2006. 66. (7). 913-929.
8. Nelson E.A., O'Meara S., Golder S. et al. Systematic review of antimicrobial treatments for diabetic foot ulcers // Diabet. Med. 2006. 23. 348-359.
9. Schramm J.C., Dinh T., Veves A. Microvascular changes in the diabetic foot // Int. J. Lower Extrem. Wounds. 2006. 5. 149-159.
INTEGRATED approach To THE TREATMENT oF pATIENTs
with diabetic foot syndrome using combined dressing materials and limb revascularization
Oleg Vladimirovich GALIMOV1, Vladislav Olegovich KHANOV1, Teymur Ramizovich IBRAGIMOV1, Konstantin Igorevich ZAVYALOV1, Gulnaz Rafitovna VALIEVA1, Venedict Petrosovich OKROYAN2
1 Bashkir State Medical University 450054, Ufa, Oktyabr'skaya str., 71/1a
2 Clinic of Bashkir State Medical University 450083, Ufa, Shafiev str., 2
Research objective: to assess the effectiveness of use of modern combined dressing materials in combination with revascularization of affected limbs. Materials and methods: 90 patients with neuroischemic form of diabetic foot syndrome (DFS) divided into 2 groups have been examined. The control group of 65 patients with neuroischemic form DFS underwent the standard therapy has been attended to the retrospective analysis of treatment. The study group consisted of 25 patients underwent the angiography with percutaneous transluminal balloon angioplasty and artery stenting with use of combined dressing materials. The results of treatment of DFS patients have been evaluated on the grounds of clinical picture dynamics, bacteriological, morphological and cytological examination.
Key words: diabetic foot, diabetic ulcer, percutaneous transluminal balloon angioplasty with stenting, dressing materials.
Galimov O.V. - doctor of medical sciences, professor, head of the chair of surgical diseases and new technologies
Hanov V.O. - doctor of medical sciences,, professor of the chair of surgical diseases and new technologies
Ibragimov T.R. - assistant of the chair of surgical diseases and new technologies, e-mail: ibragimov_teymur@list.ru
Zavyalov K.I. - assistant of the chair of surgical diseases and new technologies
Valieva G.R. - postgraduate student of the chair of surgical diseases and new technologies
Okroyan V.P. - surgeon
