CC BY
25
УДК: 615,225.2
A.B. Сафроненко, Ю.С. Макляков, В.Б. Назаров, Н.В. Сухорукова, A.B. Криштопа
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ФАРМАКОТЕРАПИИ РЕФРАКТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Ростовский государственный медицинский университет,
Кафедра фармакологии и клинической фармакологии. Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.
Проведен анализ клинической эффективности комбинации янтигипертензмвны.х и психотропных лекарственных средств при терапии рефрактерной артериальной гипертешии у 86 больных эссенциальной гипертензией. Доказано, что при лечении больных с рефрактерной артериальной гипертензией и высокой тревожностью комбинированными антигипертензивнымн препаратами дополнительное назначение анксио-литиков повышает гипотензивную эффективность.
Ключевые слова: артериальная гипергензия, рефрактерностъ, анксиолитики, комбинированные аитиги-иертензивные препараты.
A.V. Saphronenko, Y.S. Maklyakov, V,B. Nazarov, N.V. Sukhorukova, A.V. Krishtopa
WAYS OF OPTIMIZATION OF TREATMENT A REFRACTION OF ARTERIAL HYPERTENSION
Jiosfov State Medical University, Department of pharmacology and clinical pharmacology. 29 Nakhichevansky $tr., Rostov-on-Don, 344022, Russia.
In work clinical efficiency of a combination antihypertensive and anxiolitic medical preparations is studied at therapy of a steady arterial hvpertensia. Results of research by 86^sick spontaneous hvpertensia are analysed. At treatment of patients with an arterial hvpertensia and high uneasiness combined antihypertensive preparations additional purpose anxiolitic preparations raises clinical efficiency.
Keywords: arterial hypertensia, a refraction, anxiolitic, combined antihypertensive preparations.
*
В последние время в терапии изменился взгляд на эссенциальную гипертеизию как па гетерогенный метаболический синдром, в основе которого лежит преобладание активности прогипертензив-ных гуморальных систем над активностью анти-гипертензивных систем. При этом роль ЦНС в патогенезе артериальной гипертензии дезактуа-лизировалась и превратилась во второстепенную. Недооценка центральных механизмов патогенеза гипертензии может сопровождаться упущенными возможностями лечения этого заболевания [1, 2]. Открытия последнего времени не отменяют значимости сведений о центральных механизмах артериальной гипертензии, полученных физиологами, терапевтами и кардиологами русских, советских и российских школ, которые убедительно доказали причастность ЦНС к развитию артериальной гипертензии (теории Г.Ф. Ланга, А.Л. Мяпикова, И.К. Щхвацабая). Кроме того, каждый практикующий терапевт на собственном опыте знает, что -у больного с эмоциональной лабильностью, повышенной тревожностью, неустойчивостью к стрессам трудно добиться оптимального уровня АД и его стабильности [3-5].
В связи с вышеизложенным целью работы явилось выявить клиническую эффективность комбинации аптигипертензивных и психоторпных лекарственных средств при терапии рефрактерной артериальной гипертензии.
Материал и методы
В работе были изучены результаты исследования 86 больных эссенциальной гипертензией (39 мужчин и 47 женщин). Возраст больных колебался в диапазоне от 50 до 74 лет, в среднем составив 63,1 +6,2 года. Длительность артериальной гипертензии соответствовала 9-15 лет. У всех больных АГ была 3-й степени 2 стадии, пациенты имели 4-ю степень риска но утвержденной системе стратификации, нарушения функций органов-мишеней в фазе декомпенсации отсутствовали.
Всем больным назначали комбинированную ан-тигипертензивную терапию: аккузид (квинаприл 20 мг и гидрохлортиазид 12,5 мг) и теночек (атенолол 50 мг и амлодипин 5 мг) по 2 таблетки каждого препарата ежедневно. Через месяц постоянного приема антигипертензивных средств оценивали клинический эффект по результатам суточного мо-ниторирования АД, а также на основании дневника больного, в котором пациенты фиксировали величины АД в домашних условиях с использованием электронного тонометра. По результатам суточного мониторированил АД, исходно у больных АГ среднесуточное САД составило 224,1 + 15,4 мм рт. ст., ДАД - (21,5 + 9,2 мм рт. ст., а через 4 педели на фоне комбинированной гипотензивной терапии САД и ДАД имели величины соответственно 145,3
+ 11,3 и 91,4 + 5,7 мм рт. ст. У 51 пациента (59,3%) оптимальный уровень АД достигнут не был.
Исходно у пациентов с АГ проводили клинико-психопатологическое и психологическое обследования. Клипико-психопатологическое обследование осуществлялось на основе Клинической шкалы (КШ), являющейся разделом Многофакторнон оценочной шкалы психосоциальных изменений у больных гипертонической болезнью. Психологическое обследование включало в себя следующие тесты: Сокращенный многофакторный опросник личности (СМОЛ), Шкала депрессии Бека, Шкала тревоги Спилбергера, Шкала враждебности (НТВ), Торонтская шкала алекснтимии (ТША).
С помощью кластерного анализа и оценки клинической эффективности комбинированной анти-гипертензинной терапии выделяли группу пациентов с рефрактерной к лечению артериальной гипертензией и высоким уровнем тревожности и депрессии для дополнительного назначения анкси-олитиков. При выборе психотропных препаратов руководствовались следующими критериями:
1) доступность лекарства для больного, связанная с безрецептурным отпуском в аптеках;
2) отсутствие риска зависимости;
3) минимальная поведенческая токсичность.
Через месяц дополнительного приема психотропных веществ оценивали параметры гипертен-зивного синдрома. Кроме того, критерием эффективности лечения было снижение выраженности тревожного и/или депрессивного синдрома по Клинической шкале до 0 баллов, или снижение показателя Шкалы депрессии Бека ниже 10 баллов, и/или «реактивной тревоги» по Шкале Спилбергера ниже 46 баллов.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы 5ТАТ18Т1СА 7.0.
Результаты и обсуждение
Использование кластерного анализа позволило получить дендрограмму сходства больных АГ с учетом пола, возраста, клинической эффективности антигипертензивной терапии, клинико-пси-хологических показателей. Оптимальное число кластеров составило три, и, в зависимости от принадлежности к кластеру, вся группа больных АГ была разделена па 3 подгруппы. При индивидуальном анализе характеристик больных АГ было установлено, что главным системообразующим фактором явилось наличие рефрактерности к лечению и выраженности треноги, депрессии. С опорой на главный системообразующий фактор 1я подгруппа больных рассматривалась как пациенты с высокой эффективностью антигипертензивной терапии, 2я подгруппа - пациенты с рефрактерной к лечению артериальной гипертензией и Зя подгруппа - больные с прогрессивным ухудшением заболевания и
высоком резистентностью к лечебным мероприя Основные характеристики трех подгрупп боль-
шим. пых даны в табл. I.
Таблица 1
Характеристика больных АГ (Мс. 25-й и 75-й процентной)
Показатель Все оольные (и - 86) 11одгрупиа
1-я. и = 34 2-я, и = 30 3-я. и - 19
Возраст, годы 63 (54:71) 61 (53:68) 62 (55:73) 65 (53:70)
11ол: мужчи 11 ы/же1 пцины 39/47 17/17 14/16 8/11
САД ср.. ммрт.ст. 195 (181:233) 190 (182:219) 193 (184:221) 196 (184:221)
ДАД ср.. мм рт.ст. 112 (109:125) 115 (110:124) 114 (111:123) 116 (110:126)
Рефрактерпость к лечению, абс. (%) 51 (59.3) 2 (5.9) 30 (100.0) 19 (100.0)
Балл по шкале «Реактивная тревожность» 43 (41:51) 35 (29:41) 52 (42:64)* 56 (45:70)*
Балл по шкале «Личностная тре-вожность» 49 (43:52) 37(32:42) 54 (44:63) 57 (45:69)
Балл по шкале депрессии Бека 14 (12:16) 11 (9:13) 13 (10:15) 15 (11:17)*
Балл но шкале «Ипохондрия» СМОЛ 57 (53:62) 52 (49:57) 56 (51:61)* 57 (52:64)*
Балл по шкале «Истерия» СМОЛ 54 (48:57) 51 (47:58) 55 (49:59) 56 (51:62)
Балл по шкале «Депрессия» СМОЛ 48 (46:52) 53 (48:62) 56 (51:63) 58 (52:65)*
Балл но шкале «Паранойяльные изменения» СМОЛ 42 (38:44) 45 (41:48) 47 (42:51) 48 (45:53)
Балл по шкале «Социальная адап-тация» СМОЛ 47 (41:55) 42 (37:49) 45 (43:50) 48 (44:53)
Балл по шкале «Психастения» СМОЛ 53 (44:59) 51 (46:61) 57 (53:65)* 60 (57:66)*
Балл по ТША 72 (66:76) 67 (64:72) 71 (67:75) 74 (68:78)
Балл по шкале «Общая враждебность» 54 (51:57) 51 (48:59) 57 (49:63) 61 (56:64)*
Примечание - р < 0,05 (критерий Даниста) по отношению к соответствующим величинам в 1-й группе.
Резистентность к лечению АГ ассоциировалась с повышением баллов но шкале «Реактивная тревожность», шкале депрессии Бека. «Депрессия» СМОЛ. «Психастения» СМОЛ, «Ипохондрия» СМОЛ, «Общая враждебность», снижением индекса -ритма, индекса LI ритма, удлинением ЛИРА.
Дальнейший регрессионный анализ проводился для выявления прогностической значимости каждого изучаемого фактора в отношении предсказания эффективности комбинированной антиги-пертензивной терапии. Данные многофакторного анализа свидетельствовали о высокой предиктор-ион роли возраста больного, исходных значений вариабельности САД, длительности АГ, выраженности реактивной тревожности, числа баллов по шкале депрессии Бека, шкалам СМОЛ «Депрессия», «Психастения». «Ипохондрия».
Далее больным 2й подгруппы дополнительно к комбинированной антнпшсртензнвиой терапии назначали апксиолитик и через 4 недели оценивали темодинамнческие и к. мши ко-психопатологические
показатели. Итак, у пациентов 2й подгруппы исходно до начала аитигинертеизивпой терапии САД было выше 180 мм рт. ст. и/или ДАД выше 114 ммрт. ст. Через 4 педели трехкомпопентной апти-гипертепзивной терапии оптимальный уровень САД и ДАД соответственно менее 130 и 85 мм рт. ст., достигнут не был. Следующие 4 недели пациенты дополнительно к аптнпшертензивной терапии получали психотропный препарате седатин ны.м эффектом. 10 больным назначали атаракс в таблетироваииой форме по 25 мг три раза в сутки, следующим 10 пациентам - адаптол по 500 мг 3 раза в день в таблетках п еще 10 больным - фспибут в таблетках по 250 мг 4 раза в день.
Перед назначением психотропных веществ больные 2й группы в 73.3% (п — 22) жаловались на снижение настроения, в 70% (п—21) па чувство тревоги, в 43,3% (п—13) на тоску, в 40% (п=12) па нарушение аппетита. Часто встречались жалобы па нарушение сна - 25 пациентов (83,3%). Жалобы па ухудшение памяти активно предъявляли 17 па-
цпентов (56.7%). а на снижение сообразительности - 10 больных (30%). Использование объективной оценки по опросникам показало, что клинически значимая депрессия по Шкале депрессии Века (10 и более баллон) выявлена у 26 больных (86.7%). повышенным уровень личностной тревоги (45 балов и более по Шкале Спилбергера) \ IX (60%), реактивной тревоги у 19 (63.3%), повышение по казателей Шкалы враждебности - у 22 (73,3%) па-
Критерием хорошего гипотензивного ответа явилось снижение систолического АД на К) мм рт. ст. и/или диастолического АД - на 5 мм рт. ст. либо достижение целевых уровней АД. Хороший гипотензивный эффект наблюдался в подгруппе при дополнительном назначении атаракса у 9 (90 %). адаитола - у .8 (80 %) и фенибута у 3 (30 %) пациентов.
Более выраженное снижение САД и ДАД. снижение нагрузки повышенным давлением, ограничение вариабельности колебаний гемодинампче-скнх показателе!! отмечено при дополнительном назначении атаракса п адаитола. При добавлении к комбинированном аитнгипертензивпой терапии феппбута изменение САД и ДАД носило характер тенденции к снижению, достоверные изменения по сравнению с результатами через 4 педели аитнгипертензивпой терапии не происходили.
Анализ динамики клинико психологических показателей после курса лечения установил в двух группах пациентов с А Г получавших атаракс и адаптол, более выраженные и статистически значимые сдвиги. В группе больных, получавших фе-ппбут. происходило снижение лишь по шкалам реактивной тревожности и психастении. Следовательно, более благоприятные сдвиги в эмоциональном фоне с редукцией тревожном и астеподе пресспвпой симптоматики наблюдали в подгруппах
цнентов. Исходно для пациентов с рефрактерной АГ был характерен клинико-психологический профиль с выраженной астено-депрессивной симптоматикой. враждебными и ипохондрическими реакциями На фоне высокой личностной тревожности.
Эффективность антигииертепзивпоп терапии и анксиолитиков у больных мри сочетании рефрактерной АГ и выраженной тревожности м депрес-сивности отражена в табл. 2.
больных, принимавших атаракс и адаптол. Эффективность применения атаракса и адаитола оказалась в 100 и 90% случаев, а фепибута только в 40% наблюдении. Эти данные свидетельствовали о том, что эффективность комбинированной аитнгипертензивпой терапии при рефрактерной АГ выше у больных, отличающихся повышенной тревожностью, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, пессимистической оценкой состояния своего здоровья и ситуации в целом при допол нительном использовании атаракса либо адаитола. Полученные данные явились основанием для назначения этих психотропных препаратов при лечении рефрактерной А Г после дополнительного комплексного исследования психопатологических особенностей пациентов.
Выводы
1. Больные с рефрактерной АГ нуждаются в клипико-психологическом обследовании для выделения контингента с высокой тревожностью и депрессией.
2. При лечении больных с рефрактерной АГ и высокой тревожностью комбинированными анти гмиертензивпыми препаратами дополнительное назначение анксиолитиков повышает гипотензивную эффективность.
Таблица 2
Динамика показателей суточного мониторирования .АД \ больных АГ при различной тактике лечения
(М ± т) '
Показатели СМ АД Исходно АптиГТ АптиГТ + атаракс АптиГТ + адаптол АитиГТ + фенибут
САД. мм рт. ст. 192.4 ± 2.7 141,5 ±2.1 132,5 ±1.7* 130.7 ±2.0* 137,6 4 1,5
ДАД. мм рт. ст. 114.7 ±2,3 94.2 ± 1.6 86,7 ± 1.8* 85.6 ±1,5* 92,3 ± 1.4
ИВ САД, % 47.9 + 1,7 37,9 +1,5 23.2 ± 1.4* 24.5 ±1.3* 36.7 ± 2.0
ИВ ДАД % 42,1 ± 1.5 33.5 ±1.4 15.4 ±1,1* 16.2 ±0.9* 22.6 ± 1.5*
Вар САД. мм рт. ст. 28.2 ± 1,2 25,7 ± 2.0 12.5 ± 1.5* 13.2 ±1.1* 19.8 ±1.6*
Вар ДАД. мм рт. ст. 25,4 ± 0.8 22.1 ±1.1 10,5 ± 0,9* 11,3 +0.8* 15.9 ±1.3*
Примечание."- достоверные изменения показателей после назначения психотропного препарата при р < 0,05.
ЛИТЕРАТУРА
Аведисова А.С. История создания антидепрессаитов и перспективы применения новых препаратов этого класса// Фарматека. - 2006. -К"7. - С.14-18.
Депрессии и расс тройства депрессивного спектра в обще-МСД1ШННСК0Й практике. По результатам программы КОМПАС /Р.Г. Оганов, Л.И. Ольбипская, А.Ь. Смулевич и др. // Кардиология. - 2004. - >1. -С. 48-54. Dunbar G.C. A comparison of paroxeiine, imipramine and placebo in depressed out-patients // Brit J. Psychiat. -1991. -Vol.159. -P.394-398.
Feighner J.P, Bover W.F. Paroxeiine in the treatment of depression: a comparison with imipramine and placebo // J. Clin. Psychiat - 1992. - Vol. 53, №2. - P. 44-47. Laws I)., Ashford J.).. Anstee J.A. A multicentre double blind comparative trial offluvoxamine vs lorazepam in mixed anxiety and depression treated in general practice // Acta Psychiat. Scand. - 1990. -Vol. 53. -I'. 2474-2480.
