CC BY
28
УДК: 617.55-089-06-07
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В КЛИНИКЕ УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
А. А. Жидовинов, П. И. Чупров
Астраханская государственная медицинская академия
На основании результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования и лечения 1242 больных с распространенной ургентной абдоминальной патологией разработан и внедрен в клиническую практику прогностический алгоритм на основе автоматизированных компьютерных технологий для ежедневного мониторинга с целью ранней комплексной диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений, что позволило снизить их процент и летальность в основной группе пациентов.
Ключевые слова: диагностика, прогноз, алгоритм, осложнения, мониторинг.
COMPLEX APPROACH TO DIAGNOSTICS AND PROGNOSIS OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN URGENT ABDOMINAL SURGERY
A. A. Zhidovinov, P. I. Chuprov
Abstract. On the basis of results of clinical and laboratory and instrumental examination and treatment of 1242 patients with disseminated acute abdominal pathology a prognostic algorithm was developed and introduced into clinical practice. The algorithm is based on automated computer technologies for daily monitoring with the purpose of early complex diagnostics and prognosis of postoperative complications, which has allowed us to bring down the rate of complications and lethality in the basic group of patients.
Key words: diagnostics, prognosis, algorithm, complications, monitoring.
Актуальность проблемы ранней диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений у больных с ургентной абдоминальной патологией не вызывает сомнений. Несмотря на возрастающее количество новых прогрессивных технологий и лечебно-диагностических возможностей, интерес к этой проблеме является вынужденным. Это объясняется прежде всего увеличением частоты гнойно-септических осложнений и высокой летальностью, достигающей 26-60 %, особенно в ранние сроки после проведенных операций [3, 4]. Большое количество всевозможных "угрозометрических" шкал и индексов, внедренных в практическую хирургию в последние двадцать лет и призванных упростить принятие решения в конкретных ситуациях при наличии абдоминального инфицирова-
ния, остаются несовершенными ввиду своей узкой направленности (в основном только на прогноз вероятности летального исхода) и отсутствия объективной комплексной оценки состояния больного, позволяющей проводить раннюю диагностику, определять прогноз послеоперационных осложнений и исход заболевания, что не дает возможности оптимизировать проводимое лечение.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшить результаты хирургического лечения больных с ургентной абдоминальной патологией посредством ранней комплексной диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений на основе автоматизированного компьютерного мониторинга.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены результаты ретроспективного и проспективного анализа обследования и лечения 1242 больных с аппендикулярным перитонитом (АП), острой тонкокишечной непроходимостью (ОТКН), острым холециститом (ОХ), панкреонекрозом (ПН), оперированных за период с 1996 по 2006 гг.
Из общего количества больные с АП составили 24,8 % (309 пациентов), с ОТКН 36,4 % (453 пациента), с ОХ 19,7 % (245 больных) и с ПН 18,9 % (235 больных). Из них мужчин было 625 (50,4 %), женщин 617 (49,6 %). Соотношение мужчин и женщин в целом было 1:1, подавляющее большинство больных (91,1 %) находилось в возрасте до 61 года.
Для проведения контролируемого исследования и оценки эффективности разработанного прогностического алгоритма для автомотизиро-ванного компьютерного мониторинга, все 1242 пациента были разделены на две группы: основную - 801 (64,4 %) больной и контрольную - 441 (35,5 %) пациент.
Всем больным до- и на 1-2, 3-4, 5-6, 8-10-е сутки после операции проводили общеклиническое обследование, исследования основных маркеров эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции (лейкоцитарный индекс интоксикации - ЛИИ, молекул средней массы -МСМ, продукты перекисного окисления липидов -ППОЛ, сорбционная способность эритроцитов -ССЭ, проницаемость эритроцитарных мембран -ПЭМ, супероксиддисмутаза - СОД, TNF-a, IL-1p, IL-10, iFn-y), водно-электролитного баланса, показателей органного и системного статуса [общий белок, билирубин, индикаторные ферменты, суммарная функция печени, мочевина крови, мочевина мочи, креатинин крови, коэффициент использования кислорода (КИК), клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, суточный диурез, суммарная функция почек, время рекальцификации, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), фибриноген, тромбиновое время, продукты деградации фибрина (ПДФ), АТ-III, спонтанная агрегация тромбоцитов (САТ), фибринолитическая активность крови (ФАК)], инструментальные исследования (рентгенологические, сонографические). Оценку степени тяжести состояния пациентов производили по шкале SAPS. Оценку степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации по шкале СИИ [1].
Концентрации цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуно-ферментного анализа с помощью стандартного набора реагентов производства компании "Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург.
Суммарная оценка функциональных изменений печени и почек осуществлялась с помощью эмпирически составленной математической формулы [2].
Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым методикам
с помощью программного пакета "Excel 2002 for Windows XP" ("Microsoft", США). Значимыми считали различия при р<0,05.
Исходными данными для создания прогностической компьютерной программы "PrognAs" явились: 1) перечень из 78 прогностических признаков, включивших клинические симптомы и показатели лабораторного и инструментального обследования; 2) список из 10 прогнозируемых наиболее часто встречаемых экстра- и интрааб-доминальных осложнений. Общий оценочный параметр составил 280 баллов. Для упрощения восприятия итоговых результатов нами был применен уменьшающий коэффициент в диапазоне от 2 до 4, который вычислялся из разницы количества введенных критериев.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные клинические исследования показали высокую зависимость осложненного течения послеоперационного периода от выраженности энтеральных нарушений на дооперацион-ном этапе, что в последующем явилось объединяющим критерием для всех выше указанных нозологических форм. Особенно четко это прослеживалось у больных с распространенной формой АП, универсальной стадией синдрома кишечной недостаточности (СКН) низкой ОТКН, осложненным ОХ, инфицированным ПН. Наряду с нарастающей клинической симптоматикой происходило изменение основных лабораторных показателей (рис. 1).
С первых суток послеоперационного периода отчетливо нарастали признаки воспалительного процесса и эндогенной интоксикации, характеризующиеся высокими значениями ЛИИ -(6,4±1,3) усл. ед., р<0,05, МСМ - (0,51±0,07) усл. ед., р<0,05, ППОЛ: [Дк - (10,6±0,4) мкмоль/л, р<0,05; МДА - (32,1±9,9) нмоль/л, р<0,05; ГП - (10,3±0,5) нмоль/л, р<0,05], выраженными мембранными нарушениями [ПЭМ - (17,3±1,7) усл. ед., р<0,05; ССЭ - (59,3±2,5) %, р<0,05] и снижением антиок-сидантной защиты [СОД - (7,8±2,5) усл. ед., р<0,05].
Рис. 1. Динамика маркеров эндотоксикоза и SIRS
Увеличение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки на фоне нарастающих нарушений микроциркуляции кишечной стенки, приводили к нарушениям в микробиологической экосистеме и возникновению феномена "бактериальной транслокации", наводнению сосудистого русла эндотоксинами, приводя к активации "медиаторных реакций". В наших исследованиях мы отчетливо наблюдали высокие цифры как провоспалитель-ных [TNF-a - (135,5±6,2) пкг/мл, р<0,05; IL-1p -(257,9±16,1) пкг/мл, р<0,05], так и противовоспалительного цитокина [IL-10 - (207,3±13,3) пкг/мл, р<0,05], приводящих к развитию цитокинового эндотоксикоза и абдоминальному сепсису. Необходимо отметить, что уровень противовоспалительного цитокина IFN-y - (6,0±0,3) пкг/мл, р<0,05 на протяжении всей острой фазы воспаления, был ниже исходного уровня, что объясняется угнетением реализации цитотоксического клеточного ответа в условиях массивной микробной контаминации (рис. 2).
Уже на 1-2-е сутки послеоперационного периода отмечалась отрицательная динамика показателей функционального статуса печени и почек, что более наглядно отражалось в снижении их суммарных значений до (21,5±1,3) Q ед., р<0,05 и (19,7±3,3) Q ед., р<0,05 соответственно. Нега-
тивное воздействие на систему гемостаза проявлялось развитием тромбогеморрагического синдрома, что более объективно характеризовалось динамикой АТ-III (рис. 3).
На 3-4-е сутки послеоперационного периода все выше описанные патогенетические процессы достигали своей кульминации. Уровень эндотоксикоза по СИИ в среднем был равен (22,1±0,4) баллам, р<0,05, что отражало его тяжелую степень (рис. 4). Определение степени тяжести больных по шкале SAPS в этот период в среднем показало (15,4±0,5) баллов, р<0,05, что коррелировало с тяжестью эндотоксикоза (рис. 5). И лишь к 5-6 суткам послеоперационного периода на фоне массивной интенсивной терапии и уменьшения энтеральных нарушений начиналось монотонное восстановление лабораторных показателей, снижение высоты эндотоксикоза и системного воспаления, восстановление функционального состояния печени и почек и системы гемостаза. Но даже к 8-10 суткам после операции полной нормализации лабораторной картины в наших наблюдениях отмечено не было, что указывало на сохраняющуюся системную воспалительную реакцию и органно-системную недостаточность, при отсутствии объективной клинической симптоматики.
Рис. 2. Динамика цитокинового профиля у больных с ургентной абдоминальной патологией
Рис. 3. Динамика основных показателей органно-сис-темного статуса
Рис. 4. Тяжесть эндогенной интоксикации по СИИ
Проведенные клинико-лабораторные и инструментальные исследования позволили нам из целого ряда вышеописанных параметров выделить основные, которые и явились неблагоприятными предикторами осложненного течения послеоперационного периода. Это прежде всего возраст больного (старше 51 года), длительность заболевания (более 2 суток), выраженность деструктивных изменений со стороны первичного аффекта и брюшной полости, выявленных соно-графически и интероперационно, выраженность клинических признаков синдрома энтеральной недостаточности и эндотоксикоза, тяжесть синдрома эндогенной интоксикации и состояния больного, оцененных по шкалам СИИ и SAPS, лабораторные маркеры эндотоксикоза и системной воспалительной реакции (ЛИИ, МСМ, ППОЛ, ССЭ, ПЭМ, TNF-a, IL-1p, IL-10, IFN-y), а также суммарные значения показателей функционального состояния печени и почек и основные сонографические признаки нарушения функции тонкой кишки. Остальные исследованные параметры имели второстепенное значение, но при их интерпритации вкупе с выше указанными, объективная картина становилась более полной.
Учитывая нерешенную проблему ранней диагностики и прогноза развития послеоперационных осложнений, мы пришли к мнению о необходимости создания единой комплексной программы, основанной на достаточно широком диапазоне признаков (клинических, лабораторных, инструментальных), вошедших в прогностический алгоритм и представленных в компьютерном варианте. Созданный нами "продукт" включил в себя все возможные аспекты проявлений экстра- и интраабдоминальных осложнений послеоперационного периода у больных с выше перечисленными хирургическими заболеваниями ввиду сходства их послеоперационной симптоматики, но в тоже время, дифференцируя каждое из них, но не исключая их возможного сочетания, причем на разных этапах после проведенной операции (с 1-е по 10-е сутки). Внедрение компьютерной программы "PrognAs" в повседневную хирургическую практику с целью ежедневного автоматизированного послеоперационного мониторинга показало ее высокую эффективность в основной группе. У больных с АП процент послеоперационных осложнений снизился на 8,4 %, составив в основной группе (65,3 %) - 4,5 %, где случаев летальных исходов не наблюдалось, тогда как в контрольной группе (34,6 %) летальность составляла - 1,8 %. В группе больных с ОТКН процент послеоперационных осложнений был равен 14,6 % в основной (64,9 %) и 25,1 % в контрольной группах (35,1 %), что в 1,7 раза было ниже, ввиду проводимого компьютерного мониторинга. В 1,5 раза сократилась летальность в основной группе больных с ОТКН, сохраняясь при этом в контрольной группе на уровне 13,8 %. У па-
Рис. 5. Тяжесть состояния по SAPS
циентов с осложненной формой ОХ частота развития послеоперационных осложнений снизилась с 6,8 % в контрольной группе (35,9 %) до 2,5 % у больных основной (64%). Послеоперационная летальность у данной категории больных, так же как и частота послеоперационных осложнений с применением ежедневного мониторирования снизилась до 2,5 % в основной группе по сравнению с контрольной, где процент осложнений составлял 4,5 %. Результаты хирургического лечения больных с ПН в исследуемых группах показали высокую цифру послеоперационных осложнений у пациентов контрольной группы (37 %) -32,1 % и снижение ее до 25 % в основной (62,9 %), где с первых суток послеоперационного периода проводилось ежедневное автоматизированное компьютерное мониторирование, что привело к снижению процента осложнений в 1,3 раза. На этом фоне и процент летальных случаев снизился до 24,3 % в основной группе в отличие от контрольной, где летальность составляла 34,4 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, применение прогностической компьютерной программы для ежедневного мониторирования в послеоперационном периоде позволило снизить частоту развития послеоперационных осложнений у больных с ургентной абдоминальной патологией в 1,6 раза, а уровень послеоперационной летальности - в 1,5 раза.
Проведенный анализ результатов хирургического лечения больных с ургентной абдоминальной патологией в достаточной степени отражает, на наш взгляд, высокую прогностическую возможность созданной компьютерной программы и объективизацию состояния пациента на основании комплексной оценки. Раннее прогнозирование развития послеоперационных осложнений дает возможность своевременно и в должном объеме вносить оптимизацию в проводимую интенсивную терапию, а также определять показания и сроки выполнения релапаротомий, что позволяет снизить процент неблагоприятных исходов и повысить качество оказания специализированной хирургической помощи больным с ур-гентной абдоминальной патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Корнеев Н. К. Клинико-морфологическая характеристика острой обтурационной тонкокишечной непроходимости: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Волгоград, 2004. - 28 с.
2. Пиковский Д. Л., Жидовинов Г. И. // Хирургия. -1970. - № 11. - С. 113-115.
3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В. С. Савельева. - М.: Триада-Х, 2005. - 640 с.
4. Чернов В. Н., Белик Б. М., Стагниев Д. В. // Новые технологии в хирургии: матер. международн. хирургич. конгресса. - Ростов-н/Д, 2005. - С. 147.
