CC BY
72
Кочерганов П.Н. КОМПЛЕКСНЫЙ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ВТОРИЧНОГО БЕСПЛОДИЯ
Несмотря на наметившуюся в последнее время тенденцию к интеграции психологической службы с общемедицинской практикой (Карвасарский Б.Д., 1985 г., Макаричева Э.В., 1995 г.), лечение
бесплодия в основном осуществляется гинекологами с использованием биологических методов. Между тем, бесплодие в браке является не только физическим неблагополучием, оно обуславливает
внутриличностный конфликт каждого из родителей («могу и должен»), затрагивает сферу межличностных
отношений (с сексуальным партнером и другими членами семьи) и касается семьи в целом.
Кроме того, конфликтные ситуации в семье, неудовлетворенность половой жизнью, а также
настойчивое желание иметь ребенка вызывают функциональные нарушения в половой сфере и, как следствие, приводят к бесплодию. Стрессовые ситуации индуцируют вегетативные нарушения, что обуславливает дискоординацию гладкомышечных элементов маточных труб с функциональной маточной непроходимостью (Савельева М.Г.).
Бесплодие в браке обусловливает психологическое неблагополучие. Все это определяет необходимость применения индивидуальной и групповой психокоррекции и психотерапии фрустраций и пограничных расстройств, нередко возникающих вследствие бесплодия.
С целью обоснования и оптимизации программы медико-психологической помощи женщинам, страдающим вторичным бесплодием, нами было обследовано и пролечено 83 женщины в возрасте от 20 до 42 лет, из них 59 женщин (71,1 %) находятся в браке, у 27 женщин (32,5 %) - первый брак, у 32 женщин (38,6
%) - повторные браки. 24 женщины (28,9 %) - вне брака, из них 13 женщин (15,7 %) имеют
постоянного партнера, 11 женщин (13,2 %) - не имеют постоянного партнера, 14 женщин (16,9 %)
имеют детей. Длительность бесплодия составляла от 1,5 лет до 18 лет. У 15 женщин (18,1 %) срок бесплодия составлял до 3-х лет, у 26 женщин (31,3 %) - от 3-х до 5 лет, у 42 женщин (50,6 %) -
свыше 5 лет.
Общая характеристика обследованных больных со вторичным бесплодием в зависимости от семейного положения В отличии от первичного бесплодия женщины со вторичным бесплодием были беременны, но по тем или иным причинам беременность не закончилась родами и работа с ними отличалась от работы с пациентками с первичным бесплодием. Почти все пациентки - 71 (85,5 %) женщина заявляли, что они
могут, но не хотят иметь детей, или пока не время, или, что по настоянию мужа или партнера решили лечиться.Таблица 1
Состоят в браке Вне брака
% содержан. Имеет детей % содержан. детей % содержан. Всего Первый брак Повторный брак Всего Имеет пост. партнера Не имеет пост. партнера
Всего Не имеет о в 1 л о К д. 0 с % о в 1 л о К д. 0 с % о в 1 л о К д. 0 с % о в 1 л о К д. 0 с % о в 1 л о К д. 0 с % Кол-во д. 0 с %
ГО со о о 1 1 ГО ст^ ю 1 1 7 ю 2 2 со 2 со 2 ГО 1 7 ю 1 1 од ГО
1 1 со 7 2 ГО ГО ГО 1 1
Из приведенных бесед, анкетирования выяснилось, что это только так называемая «ширма», за
которую постоянно прятались пациентки. В нашей работе с пациентками со вторичным бесплодием
необходимо было ориентировать пациенток на правильное понятие проблемы, осознание и решение ее совместно с группой специалистов. Все обратившиеся в наш центр пациентки прошли обследование у гинекологов, ультразвуковые обследования и другие диагностические исследования. Не имея никаких органических заболеваний беременность у данной группы не наступала и несоответствие между «могу» и «хочу» или «хочу» и «могу» приводило к эмоциональному срыву и развивалось чувство несостоятельности. Из-за выраженного желания забеременеть центр внимания и причиной флюстраций становился менструальный цикл. Каждая менструация вызывала состояние эмоционального напряжения.
Для вторичного бесплодия более характерны были следующие невротические расстройства: тревожнодепрессивные - 24 женщины (29,0 %), фобические - 19 женщин (22,9 %), неврастенические - 21
женщина (25,3 %), истерические - 10 женщин (12,0 %), ипохондрические - 9 женщин (10,8 %).
Состояние бесплодия у данных пациенток сопровождалось чувством вины и несостоятельности. Каждая менструация вызывала состояние эмоционального напряжения (таблица 2).
Ведущие синдромы при невротических расстройствах у женщин со вторичным бесплодием
Таблица 2
№ Синдромы Кол-во % сод.
1 Тревожно-депрессивный 24 29,0
2 Обсессивно-фобический 19 22,9
3 Неврастенический 21 25,3
4 Истерический 10 12,0
5 Ипохондрический 9 10,8
Итого: 83 100
У пациенток с неврастеническим синдромом обнаруживались эмоциональная лабильность, выраженная плаксивость, раздражительность, диссомнические расстройства, повышенная чувствительность (гиперстезия) к внешним раздражителям. Тревожно-депрессивный синдром характеризовался выраженной тревогой за свое здоровье и беспокойством по поводу результатов обсле дования и предстоящего лечения. Многие женщины высказывали опасения, что из-за отсутствия ребенка могут ухудшиться семейные отношения, и будет повод для развода. Пациентки с обсессивно-фобической симптоматикой испытывали различные страхи: навязчивый страх связанный с началом менструаций, страх наличия
серьезного гинекологического заболевания и неизлечимости беспло дия, безуспешности проводимой специфической терапии. Истероформный синдром проявлялся демонстративной капризностью, обидчивостью, неред ко повышенной требовательностью и конфликтностью в отношениях с близкими людьми, склонностью к обвинению окружающих в неудачном лечении. Ипохондрический синдром у наших пациенток характеризовался особым, сверхценным отноше нием к обследованию и лечению, настойчивым требованием дополнительных, нередко дорогостоящих методов исследования и лекарств, готовностью на
любые, самые болезненные мероприятия, педантичным следованиям назначениям врача, даже тогда, ког да в этом не было необходимости.
Особенностью формирования пограничных психических расстройств у женщин с первичным бесплодием является изначальное возникновение сверхценных идей неполноценности, которые становятся почвой для формирования другой невротической симптоматики.
Для психодиагностического исследования были использованы следующие методы: клинический
личностный опросник (модифицированный вариант ММР1), характерологический опросник Леонгарда, шкала Спилбергера-Ханина, тест Цунге, тест Люшера, опросник А.Басса - А.Дарки.
Анализ результатов исследований до лечения показал, что у подавляющего большинства женщин 56 женщин (67,4 %) снижена самооценка, явно выражена неуверенность в себе, они испытывают вину из-за своей несостоятельности, отмечалась частая смена настроения (раздражительны, плаксивы, капризны, придирчивы к окружающим). Повышение уровня тревожности и раздражительности выявлено у 27 женщин (32,5 %).
Особенности реагирования на наличие бесплодия находится в прямой зависимости от его длительности. В группе женщин, переживающих проблему бесплодия (бесплодного брака) до 3-х лет 15 женщин (18,1 %) диагностированы: анозогнозический - 7 женщин (6,7 %), эргопатический - 5 женщин
(5 %) и гармоничный - 3 женщин (2,5 %) типы отношения к болезни.
При длительных психологических переживаниях по поводу бесплодия и неоднократных попытках лечения у 68 женщин (52,5 %) наблюдались 2 типа дезадаптивного поведения: с интрапсихической и
интерпсихической направленностью.
1. Интрапсихический тип направленности более характерен для пациенток с бесплодием от 3-х до 5
лет и представляет: тревожный - 12 женщин (12,5 %), ипохондрический - 6 женщин (10 %),
неврастенический - 8 женщин (9,2 %) тип реакции.
2. Интерпсихический тип направленности более характерен для пациенток с бесплодием свыше 5 лет
и представлен: сенситивным - 21 женщина (6,7 %), эгоцентрическим - 11 женщин (8,3 %) и
дисфорическим - 10 женщин (5,8 %) типами реакций (таблица 3).
При длительном бесплодии у пациенток отмечалось снижение мотивации к лечению, что проявлялось, в той или иной степени, в игнорировании диагностических и лечебных мероприятий.
Особенности реагирования на бесплодие в зависимости от его длительности
При анализе результатов изучения семейных отношений, проведенного с помощью разработанной нами анкеты-интервью, выявилось наличие латентного или открытого конфликта у подавляющего большинства 72 женщин (86,7 %) . Почти все пациентки - 77 женщин (92,8 %) высказали опасения за стабильность своего брака.
На основе полученных психодиагностических данных были разработаны основные направления психотерапевтических, психокоррекционных, физиотерапевтических, биорезонансных мероприятий:
1. Коррекция эмоционального состояния. Психологические тренинги, направленные на:
а) более глубокое осознание своих мыслей, чувств и телесных реакций, связанных с ними; Таблица
3
№ Тип реагирования До 3-х лет От 3-х до 5 лет 5 лет и более
Кол-во % содерж Кол-во % содерж Кол-во % содерж
1 Анозогнозический 7 8,4 - - - -
2 Эргопатический 5 6,1 - - - -
3 Гармоничный 3 3,6 - - - -
С интрапсихической направленностью
4 Тревожный - - 12 14,5 - -
5 Ипохондрический - - 6 7,2 - -
6 Невростенический - - 8 9,6 - -
С интерпсихической направленностью
7 Сенситивный - - - - 21 25,3
8 Эгоцентрический - - - - 10 12,0
9 Дисфорический - - - - 11 13,3
Всего: 15 18,1 % 26 31,3 % 42 50, 6 %
В зависимости от длительности и типа бесплодия нами были получены следующие результаты
(таблица 4):
Общая характеристика обследованных больных в зависимости от длительности и типа бесплодия Таблица 4
№ Вид Всего пациенток До 3-х лет | От 3-х до 5 лет 5 лет и более
бесплодия Кол-во % содерж Кол-во % содерж Кол-во % содерж Кол-во % содерж
1 Вторичное бесплодие 83 100 15 2 4 26 8 5 42 15
б) осознание своего желания (нежелания) иметь ребенка;
в) осознание причинно-следственных связей между особенностями восприятия ситуации и типом
реагирования на нее.
2. Повышение мотивации к лечению у пациентов с благоприятным прогнозом лечения:
а) анализ потребностей и установок, неосознанных мотивов, которые могут препятствовать наступлению беременности;
б) выработка позитивного отношения к лечению.
3. Адаптация к бесплодию у пациентов с неблагоприятным прогнозом лечения:
а) направление жизненной энергии пациентки на другие сферы деятельности;
б) поиск альтернативных путей иметь ребенка (например, усыновление).
Ведущая роль в лечении пациенток с вышеописанной патологией отводилась индивидуальной психокоррекции, психокоррекции семьи (работа над скрытыми и явными психоэмоциональными
напряжениями в семье) и групповой психотерапии.
В результате психотерапевтического вмешательства у пациентов возникало ощущение, что они
самостоятельно решили свои проблемы, а не получили готовые «рецепты» поведения от специалиста. Только в этом случае психотерапия наряду с выведением пациента из психологического кризиса,
усиливала его адаптационные возможности и оказывалась профилактикой кризисных состояний в будущем.
Во время лечения и работы психологов и психотерапевтов с бесплодными женщинами нам удалось снять невротическое состояние, сомнения в своих силах, определиться в целях и задачах этого ответственного периода для женщины. Занятия были построены так, чтобы как можно больше вовлечь женщин, не верящих в свои возможности, во внутреннюю духовную работу, настроиться на доверие к самой себе, мужу, персоналу, избавиться от комплексов и предрассудков.
Основными задачами психотерапии для наших больных являлись:
• Заполнение недостатка информации о бесплодии, получаемой от лечащих врачей-гинекологов;
• Коррекция имеющихся аффективных расстройств, пессимистического настроя пациенток, многочисленных страхов;
• Купирование идей неполноценности («Я — не такая, как все») и связанным с этим чувством вины перед супругом, родителями;
• Работа с ближайшим окружением пациенток, направленная на улучшение внутрисемейных отношений;
• Укрепление веры в возможность успешного исхода лечения, а также фор мирование спокойной реакции на серию возможных неудач, подчерки вание возможной длительности данной терапии, необходимости терпе ния;
• Формирование реалистичной оценки своего состояния и работа с нереалистичными и иллюзорными надеждами пациенток на возможность мгновенного чудесного исцеления.
При лечении больных с данным видом патологии используется целый комплекс психотерапевтических методик, среди которых наиболее эффективными являются методы рациональной психотерапии, групповая психо терапия, элементы гештальттерапии и трансактного анализа, арттерапевтические подходы, аутотренинг, семейная психотерапия, суггестивная психотерапия, биоэнерготерапия.
Включение пациенток в творческую работу способствует концентрации волевых и творческих ресурсов человека, программированию позитивного развития психики и адекватных эмоциональных реакций женщины (через восприятие цвета; спонтанное рисование; пение; тренировку пластики под определенную музыку и др.). Развивается доверительное отношение к лечению, успешности решения проблем, к своему телу. Все это необходимо для вынашивания будущего ребенка.
Учитывая особо значимый для большинства женщин смысл проблемы бесплодия, мы считаем важной проработку сущностных, экзистенциальных проблем. Проводится многоуровневая работа с оценкой собственной лич ности. Анализируется глубинное внутреннее переживание болезни — «По чему я?», «За что мне это страшное, позорное наказание?» и т. д. При этом с успехом использовались метафоры, элементы позитивной терапии, техники психоаналитической направленности. В результате применения элементов гештальттерапии происходит проработка и отреагирование име ющихся проблем и переживаний в плоскости «здесь и сейчас».
Обязательным элементом терапии является семейная психотерапия. Особенно полезна она при наличии конфликтной ситуации в супружеской паре вследствие бесплодия жены. В ходе терапии даются необходимые сове ты, рекомендации по оптимальному поведению дома, созданию доброжела тельной атмосферы. Разрушается стереотип отношения к этим пациенткам, как к обреченным на бездетность, «неполноценным» женщинам. С мужья ми идет проработка темы «крушения мужских надежд». В случае длительно го отсутствия положительного эффекта от терапии с семейной парой психологически прорабатывается возможность взять на воспитание приемных детей.
Индивидуальная коррекция позволила 59 женщинам (71 % исследованных) подготовить к групповому обсуждению проблем. Поддержка в группе со стороны жен щин со сходными проблемами, советы, проявляемое участие могут изменить заниженную самооценку, не позволяют оставаться наедине со своей внутренней болью, страданиями, улучшают коммуникативные возможности, часто положительно влияют на психоэмоциональную сферу, возвращают пациенток в социум.
Результаты психокоррекционной и психотерапевтической работы представлены в таблице 5.
Данные об эффективности терапии женщин с невротическими расстройствами, возникшими вследствие бесплодия
Таблица 5
Психические расстройства Уровень в баллах до лечения Уровень в баллах после лечения
Депрессия (оценка по шкале депрессии Зунге) 57 ± 2,4 51 ± 1,9
Личностная тревожность (оценка по шкале Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина) 47,2 ± 2,8 1 +і 2 4 4
Реактивная тревожность (оценка по шкале Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина) 49,4 ± 1,9 40,9 ± 0,8
Агрессия (оценка по опроснику агрессивности и враждебности А.Басе и А.Дарки) 28 ± 2,3 2 +1 8 1 2
Приведенные в таблице данные свидетельствуют о выраженном снижении уровня депрессии пациенток, страдающих бесплодием, большом спаде реактивной тревожности и уровня агрессии и незначительном уменьшением личностной тревожности после проведенной комплексной психотерапии.
Групповые занятия позволяют пациентам сделать менее значимым миф о собственной «неполноценности», разрешить себе быть такими, какие есть, и подготовить почву для постепенного изменения отношения к данной пробле ме, укрепить веру в возможность положительного эффекта от лечения.
Таким образом, комплексный медико-психологический подход к лечению вторичного бесплодия является существенным фактором его оптимизации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сгибов В.Н., Рогова С.Н., Кочерганов П.Н. Роль психотерапии и психокоррекции в комплексном подходе к решению проблемы бесплодного брака // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. - Сборник научных трудов. Выпуск 5.- П., 2002. - С.72-74.
2. Кочерганов П.Н., Рогова С.Н. Пограничные психические расстройства и психотерапевтическая тактика при первичном бесплодии // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. -Сборник научных трудов. Выпуск 6. - П., 2003. - С.98-100.
3. Сгибов В.Н., Рогова С.Н., Кочерганов П.Н. Комплексный медико-психологический подход к решению проблемы бесплодного брака // Рационализаторское предложение № 276 от 14 ноября 2003 года.
