CC BY
4
УДК 616.718.4-089.15
КОМПЛЕКСНЫЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Б. А. Корее, С. И. Болтрукевич, Д. Б. Карев УО «Гродненский государственный медицинский университет»
На основании наблюдения за 695 пациентами с переломами проксимального отдела бедренной кости (в т.ч. 385 - с медиальными и 310 - с вертельными) и изучения отдаленных результатов у 347 авторы обсуждают возможности достижения более оптимальных результатов при применении различных методов лечения у больных в различных возрастных группах. Отмечено, что влечении пациентов с медиальными переломами в трудоспособном возрасте костнопластические и реконструктивные оперативные вмешательства способствуют улучшению результатов, в то время как у больных пенсионного возраста па цель может быть достигнута путем эндопротезирования. В лечении вертельных переломов наиболее благоприятные результаты достигнуты при чрескостном остеосинтезе стержневым аппаратом.
Ключевые слови. Бедренная кость, медиальные, вертельные переломы, остеосинтез, эндопротезирование, костная пластика, внутренний остеосинтез, чрескостный остеосинтез.
On the basis of observation of695 patients with fractures of the proximal portion of the femur (including 385 patients with shaft fractures and 310 with trochanteric fractures) and follow-up observation in 347 patients the authors discuss a possibility to obtain more optimal results when using different methods of treatment in patients of different age groups. It has been noted that in the treatment of non-pension age patients with shaft fractures osteoplastic and reconstructive surgery contributes to better results while in pension age patients this purpose can be obtained by means of prosthetic replacement. In the treatment of trochanteric fractures the most favourable results were obtained when transosseous-osteosynthesis by the rod-type external fixation apparatus was used.
Keys words: femur, shaft fracture, trochanteric fracture, osteosynthesis, prosthetic replacement, osteoplasty, internal osteosynthesis, transosseous osteosynthesis.______ I
Введенне
Проблема медицинской реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости остается одной из наиболее сложных и актуальных в современной ортопедии.
Обусловлено это рядом факторов, к которым можно отнести следующие:
1. Высокая и все возрастающая частота патологии. Поданным Ра1с1т и соавт., 1985 (цит. по Н.А. Шестерня) [9] частота повреждений проксимального отдела бедренной кости составила 20,7 на 10 тыс. населения, а в возрасте 75 лет у женщин - 142 и 65 у мужчин. В США в период с 1928 по 1992 г.г. отмечено пятикратное увеличение этих переломов [8].
2. Преобладание контингента больных пожилого и старческого возраста (65-70%), у 70-75% из которых к моменту травмы отмечается общесоматическая патология и заболевания центральной нервной системы [1, 3, 12].
3. Неблагоприятные анатомо-физиологические и биомеханические предпосылки, препятствующие консолидации перелома, восстановлению функции тазобедренного сустава и поврежденной конечности в целом (остеопороз, нарушение кровоснабжения проксимального фрагмента, преобладание сил скольжения в зоне перелома, длительный процесс консолидации, трудности в создании оптимальной
адаптации и фиксации отломков и др.). По данным литературы, только 1/4 переломов обсуждаемой локализации завершается полным выздоровлением с хорошим функциональным исходом [4].
4. Высокая затратность лечения [5, 7]. В Европе и странах Северной Америки стоимость лечения и реабилитации одного больного с переломом шейки бедренной кости колеблется от 26 до 40 тыс. долларов США. Оценивая экономические потери, De Lee J.C., 1996 [10], отмечает, что только в США ежегодно регистрируется до 250 тыс. переломов этой локализации, на лечение которых затрачивается около 7 млрд. долларов.
Указанные моменты являются причинами того, что неблагоприятные исходы после лечения по поводу травм данной локализации достигают 2754%, а летальность-33,7-54% [2, 11, 14].
Среди переломов проксимального отдела бедренной кости до 55% составляют медиальные (внутрисуставные) переломы и 45% - вертельные [6].
В лечении вертельных переломов в ряде случаев возможно достижение благоприятных результатов при консервативном лечении, однако многочисленные осложнения, длительность стационарного лечения и высокие экономические затраты при его проведении способствовали более широкому распространению хирургического лечения в последние десятилетия [2, 6, 12, 13].
Журнал ГрГЛЛУ 2005 № 4
оригинальные исследования
В связи со значительной частотой неблагоприятных исходов при консервативном лечении медиальных переломов неоспоримы преимущества оперативных методов, однако продолжающаяся дискуссия по поводу выбора наиболее оптимальных вариантов хирургических вмешательств и остающаяся неудовлетворительность их результатами оправдывает дальнейшие исследования в реабилитации этой категории пациентов.
Изучение проблемы лечения переломов проксимального отдела бедренной кости в клинике травматологии, ортопедии ГГМУ проводится на протяжении ряда десятилетий. Разработаны и внедрены в практику оригинальные технологии оперативного лечения, (минимально травматичный остео-синтез винтами, металлокостнопластический и реконструктивный остеосинтез, эндопротезирование головки бедренной кости оригинальным металло-полимерным эндопротезом при медиальных переломах, остеосинтез стержневым аппаратом внешней фиксации при вертельных переломах), алгоритмы подхода к выбору способов лечения переломов этой локализации.
Это побудило нас дать оценку использованным в клинике методам лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости и определить их значимость в реабилитации больных различных возрастных групп.
Материал и методы
Работа основана на наблюдении за 695 больными (385 с медиальными и 310 с вертельными переломами бедренной кости), пролеченными в кли нике в течение 1997-2003 годах.
Медиальные переломы бедренной кости.
Среди пациентов с медиальными переломами преобладали лица пожилого и старческого возраста (263 или 69,1 %) и женского пола (232 или 60,2%). Тем не менее, среди больных в возрастных группах до 60 лет мужчин отмечено почти в 2 раза больше (80 к 43), чем женщин. В более преклонном возрасте соотношение обратное (73 к 189) с существенным превалированием лиц женского пола (табл. 1).
Таблица 1. Расп|>еделение пациентов с медиальными переломами по полу и
возрасту
ВозраС)
Пол До 45 45-59 60-74 75-89 Г 90 и Всего
лет лет гада лет старше
Муж 27 53 50 23 - 153 (39,8%)
Жен 10 33 143 46 - 232 (60.2%)
Итого 37 86 193 69 - 385
Мы связываем это с обстоятельствами травмы (преобладание у мужчин в более молодых возрастных группах падения с высоты или нарушения координации и падение после употребления алкоголя), остеопорозом (более существенное прогрес-
- 7
сирование его у женщин после 50 лет) и демографической ситуацией. В 87,8% наблюдений отмечена общесоматическая патология и заболевания центральной нервной системы.
Рентгенологические исследования позволили у 88,2% пациентов установить наличие аддукцион-ного перелома (3-4 степень смещения по классификации Гарден), 61,2% отнесены к 3-ей группе по классификации Павелс. По локализации и характеру плоскости излома в 34,6% - переломы субкапитальные, в 53,9% - чресшеечные, базальные -в 5,3%, диагональные - в 6,2%, оскольчатые - в 19,3%.
Сопоставляя характеристику переломов по рентгенологическим признакам у лиц пожилого и старческого возраста по отношению к пациентам трудоспособного возраста, следует отметить большую частоту в первой группе субкапитальных, ос-кольчатых и диагональных переломов. В то же время у второй категории больных чаще отмечено смещение фрагментов в более выраженных степенях.
Оперативные вмешательства по поводу медиальных переломов выполнялись дифференцировано в зависимости от ряда факторов, среди которых учитывали общесоматический и психический статус, локализацию, характер перелома, степень его стабильности, выраженность остеопороза, возраст пациентов и др.
Почти всем пациентам трудоспособного возраста (123) произведены органосохраняющие операции (остеосинтез ангулярной пластиной АО-ASIF
- 39, винтами -31, двумя конструкциями - 15, МКО
- 28, РМКО - 8) и только двум - тотальное эндопротезирование эндопротезом «Алтимед».
В группе пациентов более старшего возраста (262) 222-ум произведен остеосинтез в различных вариантах (остеосинтез ангулярным фиксатором АО - ASIF - 78, винтами - 92, двумя конструкциями - 38, МКО - 8, РМКО - 6, эндопротезирование
- 40, при этом 38 больным имплантировали однополюсной эндопротез и двум - тотальный). Эндопротезирование головки бедренной кости у 12 пациентов произвели оригинальным металлополимер-ным эндопротезом, разработанным сотрудниками
Рис. 1. Эндопротез головки бедренной кости «Неман»
7 -
«/•о iKa ПГ гч I I > -Г. -»•»<-. г- I » . > г\ ГУТ/Ч папин I ж DFIY ГгчГ'Д /IV
> • | с «-< ми*«!,»«'! vir», ир 1 U1 IW/ДПП Г1 Lill^V Д. pjL J
совместно с сотрудниками ГрГУ им. Я. Купалы и Гомельского НИИ механики, металлополимерных систем HAH РБ им. Д.А. Белого (Гомель), у 12 -Томпсона, у 6 - Мура, у 4 - Споторно и у 4 - Протек.
Таким образом, сопоставляя характер выполненных операций, следует отметить, что у пациентов пожилого и старческого возраста значительно чаще выполнялось эндопротезирование (особенно однополюсное), в то время как у больных трудоспособного возраста существенно превалировали органосохраняющие операции в виде металлоос-теосинтеза, а также костнопластические и реконструктивные вмешательства (МКО и РМКО).
Отличительной особенностью костнопластического остеосинтеза (МКО), разработанного в нашей клинике, является мультиостеопластика, при которой наряду с металлическим фиксатором в шейку и головку через зону перелома вводятся 2-3 костных тонких ауто- или аллотрансплантата, что способствует повышению прочности фиксации фрагментов за счет создания нескольких точек опоры, а также более активной перестройке трансплантатов (по сравнению с одним массивным) и тем самым созданию более оптимальных условий для репаративной регенерации в зоне перелома.
Рис. 2. Мультиостеопластика
Разработанная в клинике операция реконструктивного металлокостноплас]ического остеосинтеза (РМКО) включает в себя выполнение мульти-костнопластического остеосинтеза и вальгизиру-ющей подвертельной шиловидной остеотомии бедренной кости. Эта операция способствует оптимизации репаративного остеогенеза в зоне перелома не только за счет костной пластики, но и более благоприятного перераспределения векторов нагрузки в пользу компрессии между фрагментами шейки бедра, а не скольжения, что имеет место при нестабильных и несросшихся переломах и ложных суставах.
I ИУрУЛЦ IV! Р1 ■
По поводу повреждений бедренной кости этой локализации в клинику поступило 310 пациентоь Распределение их по полу и возрасту представлены в табл. 2.
Таблица 2. Распределение пациентов с вертельными переломами по полу и
возрасту
Возраст
Пол До 45 45-59 60-74 75-89 90 лет и Итого
лет лет года лет старше
Муж 34 31 68 15 2 150 (45.1%)
Жен 8 11 76 69 1 160 (54.9%'
Итого 42 42 144 79 3 310
Приведенные в таблице данные позволяют отметить существенное преобладание лиц пожилого и старческого возраста (72,3%). В то же время среди мужчин трудоспособных возрастов вертельные переломы отмечены значительно чаще, чем женщин, что обусловлено, прежде всего, обстоятельствами возникновения травмы.
Значительное возрастание травм у лиц женского пола в старших возрастных группах в значительной мере связано с остеопорозом, о чем свидетельствует анализ рентгенограмм пациентов, поступивших в клинику. Изучение нашего контингента пациентов позволило у 85,8% установить наличие сопутствующей патологии, что нередко влияло на выбор метода лечения и дальнейший процесс реабилитации.
В связи с этим все пациенты распределены на 3 клинические группы:
S I - пациенты без существенных сопутствующих заболеваний - 105 (33,9%).
S 11 - пациенты с сопутствующими заболеваниями вне декомпенсации - 169 (54,2%).
S III - пациенты с сопутствующими заболеваниями в состоянии декомпенсации - 37 (11,9%).
В соответствии с анатомо-рентгенологически-ми параметрами (расположение, степень стабильности и смещения фрагментов) выделены следующие группы: межвертельные переломы - 39 (12,7%), чрезвертельные-239 (74,1%), подвертель-ные - 23 (7,3%) и вертельно-диафизарные - 18 (5,9%). В 282 наблюдениях отмечены переломы с выраженным смещением фрагментов, у остальных пациентов - несмещенные или с допустимым смещением отломков. Более чем у половины больных (55,6%) переломы носили полифрагментный характер.
По способам и тактике лечения выделено четыре группы:
1. Паллиативное (симптоматическое) лечение
- 31 (10%).
2. Экстензивный метод (скелетное вытяжение)
- 142 (45,9%)
3. Внутренний остеосинтез - 96 (30,9%)
4. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации-41 (13,2%)
Журнал ГрГЛ\У 2005 № 4
. ИГИНАЛЬКЫе И&САеДОЕАНИЯ
^ЭЛЛНЭТИВНОС уСИМ1!Т0М2Т'«ЧССК0бу ПрО~
ведено у пациентов, страдавших тяжелой общесоматической или психической патологией, не позволявшей использовать ортопедические методы лечения.
Внутренний остеосинтез относительно чаще использован у лиц трудоспособного возраста и при <»невправимых» с помощью скелетного вытяжения переломах.
Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации чаще производился улиц пожилого и старческого возраста, у которых предварительное лечение с помощью скелетного вытяжения позволи-ю достичь сопоставления фрагментов.
Результаты и обсуждение
Медиальные переломы.
Во время операции эндопротезирования, а также в ближайшем послеоперационном периоде пос-е выполнения тотального эндопротезирования отмечено 2 летальных исхода, у 3-х пациентов - нагноение послеоперационной раны, в связи с чем в одном наблюдении удалена металлическая конструкция, а у двух больных удалось ликвидировать нагноительный процесс консервативными мероприятиями. Все представленные осложнения отмечены у пациентов старше 60 лет.
Результаты лечения в сроки от I до 5 лет про-с 1ежены у 216 пациентов, среди которых 89 - лица трудоспособного возраста и 164 - старше 60 лет (приведены в табл. 3).
Таблица J. Отдаленные ре^льгаты оперативного лечения Пильных с медиальными
Тпбишп 4 (">ТПЯПСННК1Р ПеЧ\"1ЬТЯТи '1РЧГНИЯ ПЯПНРНТПЯ Г ИРП -«.141 и
_переломами___
Возрастные группы
Результаты До Старше Всего
60 лег 60 лет
Остеосинтез хорошо 17 10 27
ангулярныи УДОВЛ. 7 19 26
пластиной АО неудовл. 6 9 15 68
Остеосинтез пинтами хорошо 15 17 32
удовл 7 18 25 64
неудовл 2 5 7
Остеосинтез хорошо 7 6 13
2-мя конструкциями УДОВЛ 3 4 7 25
неудовл 1 4 5
Металл о кости о 11л астн- хорошо 8 4 12
чес ки и о стео с и итга удовл. 2 i 5 19
неудовл 1 1 1
Реконструьливный хорошо Л 4 7 ^
ч еталлокоспюп ласти- удовл. 1 2 3 10
чес кип остеосинтез неудовл. - -
хорошо 1 16 17
Эндопротезирование удовл 1 8 9 30
неудовл - 4 4
11того 82 134 216
хорошо 51 (62,2%) 57 (42,6%) 108 (50%)
удовл. 21 (25,6°-« 54 (40,3%) 75 (37,7%)
неудовл 10 (12,2%) 23 (17,1%) 33(15,3%)
Анализ приведенных в таблице данных позволяет отметить следующее:
1. Отдаленные результаты оперативного лечения у пациентов младше 60 лет несколько лучше, чем в более старших возрастных группах, однако
Способ лечения
Результаты
Возрастные группы
До
60 лет
Старше 60 лет
Итого
Скелетное хорошо 14 18 32
вытяжение УЛОВЛ 4 20 24
неудовл 2 4 6
Внутренний хорошо 15 14 29
остеосинтез удовл / 7
неудовл 2 1 3
Чрескостный хорошо 8 18 26
остеосинтез удовл - 4 4
неудовл - - 0
Итого 45 86 131
хороши 37 (82,2%) 50 (58,1%) 87 (66,5%)
удовл 4 (8,9%) 31 (36,1%) 35 (26.6%)
неудовл 4 (8,9%) 5 (5,8%) 9 (6,9%1
показатели неудовлетворительных исходов в значительной степени не отличаются.
2. Применение остеосинтеза винтами, метал-локостнопластического и в особенности реконструктивного остеосинтеза способствуют снижению частоты неудовлетворительных результатов, особенно у пациентов трудоспособного возраста.
3. У пациентов пожилого и старческого возраста эндопротезирование поврежденного тазобедренного сустава позволяет улучшить функциональные исходы травмы.
Еертельные переломы.
В процессе лечения вертельных переломов в зависимости от использованного метода возникли осложнения, частота которых при консервативном (экстензионном) методе составила 20,4%, при внутреннем остеосинтезе - 18,8%, при чрескостном остеосинтезе - 6.6%, летальность соответственно 5,1%, 1,9%, и 0°. Продолжительность стационарного лечения соответственно - 54,85, 27,19 и 20,3 дня. Наиболее частыми причинами летальности была тромбоэмболия легочной артерии.
Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 1 года до 6 лет у 131 пациента и представлены в табл. 4.
Наблюдение за пациентами с вертельными переломами и изучение результатов их лечения позволяет отметить возможность получения благоприятных результатов у большинства больных относительно более молодых возрастных групп (до 60 лет) как с помощью скелетного вытяжения, гак и при хирургических пособиях. У пациентов пожилого и старческого возраста существенно повышается эффективность лечения при использовании чрескостного остеосинтеза, который способствует ранней активизации больного и предотвращению осложнений, связанных с гиподинамией. В то же время достаточно прочная фиксация фрагментов приводит к консолидации перелома в соотношениях, близких к анатомическим, и восстановлению функции пострадавшей конечности.
Выводы
1. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости остается нерешенной проблемой, в связи с чем поиски наиболее оптимальных вариантов восстановления функции поврежденной конечности оправданы.
2. У лиц трудоспособного возраста при лечении медиальных переломов целесообразно выполнение органосохраняющих операций, среди которых костнопластические и реконструктивные вмешательства, позволяющие улучшить результаты оперативного лечения.
3. У пациентов пенсионного возраста восстановление опорной функции конечности при внутрисуставных переломах достигается в достаточной степени выполнением операции эндопротези-рования.
4. У пациентов всех возрастных групп с переломами в вертельной области наиболее перспективен метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, применение которых улучшает результаты, сокращает число осложнений и длительность стационарного лечения.
Литература
I А В. Канлан. М Н Маслова. В VI Лирцман. Основные принципы и методы лечения переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. - В кн. Комплексное лечение переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. - М. 1978. - С 3-9. 2. ГII. Котельников A.F Ьсчруков, А.Г". Нагота Новое в хирургическом лечении переломов вертельной области у лип пожилого н старческого возраста / Вестник травмат и ортопедии им 11.11. Приорова 2000. - № 4 - С 13-17
3 \.Ф. Лааврев, .ДМ Николаев. 'Э.И. Солод. Новые п коды к лечению переломов проксимального отдела бедренной кости v пациентов пожилого и старческого возраста . Клиннч. вестник. - 1997. - № 4. - С. 33-35
4 В.М. Лирцман. В.И. Зоря, С.Ф. Гнегецкий Проблемы лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий // Вестник травма-тол.. и ортопедии им. Н.Н Приорова. - 1997. - № 2. - С. 1218.
5 J1.B Меньшикова Исходы переломов бедренной кости и их иедико-сониальные исследовании // Клпнич. медицина. - 2002. - № 6. - С 39-41.
6. З.П. Охотский. С В. Сергеев. М.А. Малыгина. Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в условиях больницы скорой помощи. принципы и критерии эф-
фективности // Вестник травмагол. и ортопедии им Н II Приорова - 1995. - № 1-2. - С 3-6. 7 ГА Пирожкова Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов с последствиями переломов шейки бедренной кости // Автореф. дисс к м н. М. - 1998. - 34 с
8. С.С. Родионова, А Ф. Колондаев, i| И Солод. Комбинированное лечение переломов шейки бедренной кости на фоне осте-опороза // РМЖ. - 2004 Том 12, № 24. - С. 1-7.
9. НА Шестерня. Современные методы лечения и анализ исходо-внутри- и околосуставных переломов длинных трубчагых костей: Автореф. дис. д м н. М. - 1992 - 38 с.
10. De Lee J С. Fractures and dislocations of the Hip: Lippincot Raven Publishers. - Philadelphr - 1996 - P. 1659
11. Eqkher Ь Martinek H , Pasal R Pertrochanterieric fractures of the femoral comparative study of interncl fixation with angle nan - plate and flexible condyler nails. Asta orthop. Scand - 1986 -Vol 52 - P 657-667
12 Kyle R.F Fracturcs of the Proximal Part of the Femur // J. Bone
and Jt Surg. - 1994 - Vol. 76-A. - N 6. - P. 924-950 13. R. Rosso, N Renner, M Heberer. P Regazzoni Proximal femoral fractures trochanteric area, // Helv - Chir - Acta - 1993. • 59 (5-6). 955-63.
14 White B.I. Fisher W D, Laurin С A Rale of mortality for cldery patients alter fractures of hip in the 1980 s // J Bone Jt Surg. - 1987. - Yol. 69-A.
Resume
COMPLEX DIFFERENTIAL APPROACH AND SUBSTANTIATION OF SURGICAL TECHNIQUE IN INJURIES OF THE PROXIMAL FEMUR S.I. Boltrukevich, R.A. Karev, D.B. Karev Grodno State Medical University The purpose of the study was to evaluate methods of treatment of fractures of the proximal femur and estimate their significance for rehabilitation of patients of different age groups.
Having studied the results of treatment of 385 patients with shaft fractures and 310 patients with trochanteric fractures the authors came to the conclusion that a wider use of osteoplastic and reconstructive osteosynthesis elaborated at the Clinic for Traumatology, Orthopedics and Field Surgery at the Grodno State Medical University is advisable for non-pension age patients with shaft fractures, while metal-polymeric implants are preferable for pension age patients. In patients with trochanteric fractures treatment with the rod-type apparatus of external fixation (transosseous osteosynthesis) contributes to better results and reduction of the period of hospital treatment.
