CC BY
24
УДК 616.89 : 316.624] (571.6)
Г.Ф. Колотилин, И.П. Логинов, С.В. Кузнецов, М.В. Яковлева
КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ДИНАМИКИ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО РЕГИОНА
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-30-53-11, е-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Дальневосточный регион является полиэтничным и обширным по территории субъектом РФ. Наиболее многочисленным по коренному населению является Хабаровский край, где малочисленные народы представлены 25 этносами численностью 24 тыс. чел., что составляет 12% от численности всех малочисленных народов, проживающих в Российской Федерации. Проблема социально значимых заболеваний, к которым относятся аддиктив-ные расстройства и шизофрения, приобретает на данный момент наиболее актуальное значение в практическом и академическом плане, особенно среди коренных народов Дальнего Востока [12,13]. Так, ежегодно показатель употребления наркотических веществ с вредными последствиями среди коренного населения превышает соответствующий среди населения края, а в 2008 г. [1, 11, 16] он превысил его более чем в 5 раз (284,5 против 49,5 на 100 тыс. населения; по РФ — 63,4 на 100 тыс. населения), что привело к резкому увеличению заболеваемости острыми интоксикационными психозами. Схожая картина по употреблению психоактивных веществ наблюдается в других этнических группах, например, в Республике Коми в 2000 г. данный показатель среди коренного населения составил 131,4 на 100 тыс. населения.
Шизофренические расстройства, являющиеся одной из основных причин инвалидизации психических больных, приводят к значительным изменением социального функционирования индивида и в дальнейшем требуют значительных денежных затрат государства на реабилитацию и восстановление трудоспособности. Проблема этиологии шизофрении до сих пор является нерешенной, несмотря на многочисленные исследования в этой области, но общеизвестным фактом является то, что шизофрения подвержена значительному социальному влиянию. Например, среди городского населения и мигрантов отмечаются более высокие показатели первичной заболеваемости. В свете биосоциальной модели шизофрении актуальное значение приобретают исследования шизофрении в популяциях с различной этнической принадлежностью, особенно в условиях Дальнего Востока и Сибири, где проживает большинство коренных народностей РФ.
Материалы и методы
С целью изучения этнокультуральных и социально обусловленных особенностей аддиктивных расстройств и шизофрении в рамках клинического патоморфоза нашей кафедрой было проведено исследование острых интоксикационных психозов, возникших в процессе у коренных народов Дальнего Востока, относящихся к северо-китай-скому и корейско-маньчжурскому антропологическим типам, проживающих на территории Хабаровского края,
Резюме
Были исследованы случаи интоксикационных психозов и параноидной шизофрении в условиях Дальневосточного региона с целью установления роли этнокультуральных факторов в формировании клинической картины психозов и их влияния на патоморфоз, а также динамики развития дефицитарной симптоматики при шизофрении. Полученные результаты свидетельствуют о значительном влиянии на психические расстройства культурально обусловленных процессов, выражающихся в особенностях структуры интоксикационных психозов и шизофрении и интенсивности трансформации их клинической картины. Анализ негативной симптоматики при параноидной шизофрении показал различный характер клинических проявлений, структуры и степени их выраженности в зависимости от этапа заболевания.
Ключевые слова: интоксикационные психозы, параноидная шизофрения, этнокультуральные особенности, негативные симптомы.
G.F. Kolotilin, LP. Loginov, S.V. Kuznetsov, M.V. Yakovleva
COMPLEX ANALYSIS OF DYNAMICS
OF SOCIALLY-SIGNIFICANT DISEASES IN THE FAR EAST REGION
Far east state medical university, Khabarovsk Summary
Cases of toxic psychoses and paranoid schizophrenia in the Far East region have been analyzed for the purpose of establishing ethno cultural factors in formation of clinical picture of psychoses and their influence on pathomorphosis, and also dynamics of development of negative semiology have been investigated in schizophrenia. The received results confirm considerable influence of cultural processes on mental frustration, expressed in toxic psychoses structure and schizophrenia and intensity of transformation of clinical picture. The analysis of negative semiology in paranoid schizophrenia has shown various character of clinical manifestations, structures and degrees of its expressiveness depending on a disease stage.
Key words: toxic psychoses, paranoid schizophrenia, ethno-cultural features, negative symptoms.
поступивших в психиатрические больницы г. Хабаровска в период 2005-2008 гг. (1 группа — 16 больных). Для сравнения исследована репрезентативная группа из сла-
вянских национальностей в количестве 28 чел. (2 группа). Также были проанализированы случаи параноидной шизофрении у больных, прошедших стационарное лечение в психиатрической больнице им. проф. И.Б.Галанта г. Хабаровска и психоневрологическом диспансере г. Якутска с диагнозом «параноидная шизофрения» в разные временные периоды. Первая группа, состоявшая из больных индоевропейской расы, проживавших в Хабаровском крае (п=268), была разделена на 1 подгруппу (п=139) (госпитализированы с 1965 по 1970 г.) и 2 подгруппу (п=129) (госпитализированы с 2005 по 2009 г.). Таким же образом сформированная 2 группа (п=171), состоявшая из больных монголоидной расы, проживавших в Якутии, была разделена по временному признаку на 1 подгруппу (п=101) и 2 подгруппу (п=70). Дополнительно были исследованы 350 больных параноидной шизофренией с различной степенью выраженности негативной симптоматики в целях определения структуры и характера клинических проявлений, а также влияния на их формирование социокультуральных условий. В соответствии с полученными результатами, в зависимости от этапа формирования эндогенного процесса, было выделено три группы больных: 1 группу составили 82 чел. (23,43% случаев), 2 группу — 121 чел. (34,57% случаев) и 3 группу — 147 чел. (42,00% случаев).
Были использованы методы исследования: клинико-психопатологический, этнографический, математико-статистический, батарея психометрических шкал (шкала негативных и позитивных симптомов РА№8, шкала негативных симптомов Логвинович).
Результаты исследования
Таким образом, исследование факторов формирования интоксикационных психозов у коренных этносов Приамурья показало, что основная часть пациентов в своих семьях подверглась различным вариантам патологического воспитания, где доминировало авторитарное воспитание, подразумевающее командный стиль отношений, широкое использование запретов и наказаний. Частота этого варианта оказалась практически одинаковой у славян и коренных народов — 78,5 и 82,2% соответственно. Безразлично формальное воспитание присутствовало в 12,5% родительских семей славян и в 11,1% — аборигенов. Такой вариант патологического воспитания, как гиперопека, был выявлен только в славянской группе больных (2,8% случаев), у коренных народов он отсутствовал. Установлено, что все пациенты славянских национальностей считают русский язык своим родным языком. Совершенно иная картина прослеживается среди больных коренных народов: 52,2% из них считают родными оба языка (своего народа и русский), 8,9% — только язык своей национальности и 18,9% — только русский язык [14].
Схожая картина по изучению знания пациентами обычаев и традиций своего народа. У коренных больных число таковых несколько больше — 44,8%, но и оно подтверждает высказанное выше мнение об утрате коренными народами своих культурных корней как факторе, способствующем формированию аддиктивных форм поведения. Среди пациентов славянских национальностей почти половина (41,5%) верят в национальные мифы и приметы, а среди коренных больных таких вообще большинство (86,6%) [15].
Сравнительный клинико-психопатологический анализ параноидной шизофрении показал, что в хабаровской выборке больных произошли следующие изменения клинической картины. Так, достоверно снизился удельный вес «вычурных» сенестопатий (35,2 и 16,2%; р<0,01) и ипохондрического бреда (14,3 и 3,8%; р<0,01), увеличился удельный вес псевдогаллюцинаций (41,7 и 58,1%; р<0,05), а частота встречаемости истинных галлюцинаций значительно снизилась (34,5 и 19,3%; р<0,05), как и моторного компонента психических автоматизмов (18,7 и 5,4%; р<0,05) среди современных больных. Сравнительный анализ также показал рост депрессивных расстройств (25,8 и 46,5%; р<0,01). Необходимо отметить, что для современных больных из хабаровской выборки был характерен полиморфизм и незавершенность клинической картины [5, 6]. Сравнение клинической картины двух подгрупп больных из якутской выборки показало, что у современных больных достоверно возрос удельный вес идеаторных симптомов, моторных автоматизмов при галлюцинаторно-параноидном синдроме (47,7 и 12,6%; р<0,01). Значительно возросла встречаемость бредовых идей «архаического содержания» (38,6 и 5,6%; р<0,001). Наиболее часто у современных больных встречалась фабула «колдовства», «шаманского воздействия» (45,4 и 11,2%; р<0,01), что является характерной тематикой для этносов с традиционной культурой. Резкое увеличение субкультуральных форм бредовых идей связано с усилением пропаганды национальных идей в Якутии [7, 8].
Результаты исследования негативной симптоматики у больных параноидной шизофренией позволили выделить три группы больных в зависимости от этапа эндогенного процесса и в соответствии с этим установить клинико-динамические особенности формирования де-фицитарных расстройств. Полученные данные показали, что в 1 группе преобладали негативные симптомы первого ранга (по Логвинович) — 63,42% наблюдений, симптомы второго ранга составили 36,58%. Негативных расстройств третьего ранга выявлено не было. Симптомы первого ранга в большинстве случаев (35,37%) были представлены изолированными нарушениями в эмоциональной сфере, реже — сочетанными нарушениями в эмоционально-волевой сфере психической деятельности (23,17%), умеренно выраженные негативные расстройства (второй ранг) — чаще сочетанными эмоционально-волевыми расстройствами (17,07%), реже — изолированными нарушениями в эмоциональной сфере (15,85%). В 1 группе качественные изменения (симптомы «искажения») составили 17,07% случаев, а количественные изменения (симптомы «выпадения») — 82,93% случаев, причем качественные изменения наблюдались лишь в эмоциональной сфере. Во 2 группе были представлены не только слабо и умеренно, но и отчетливо выраженные (3 ранг) эмоциональные, волевые и ассоциативные расстройства. Причем наибольшее количество наблюдений составили расстройства второго ранга — 50,41%. В 39,66% случаев были отмечены симптомы третьего ранга и лишь в 9,92% случаев — симптомы первого ранга.
В отличие от предыдущей группы, во 2 группе наибольшее число наблюдений (47,11%) составили случаи сочетанных эмоционально-волевых расстройств, а также существенный процент случаев расстройств, наблюдав-
шихся одновременно в трех сферах психической деятельности: эмоциональной, волевой и ассоциативной (29,75%). Симптомы первого ранга в большинстве случаев (4,96%) были представлены изолированными нарушениями в эмоциональной сфере, в 1,69% случаев — изолированными нарушениями волевой сферы и в 3,31% случаев — со-четанными нарушениями эмоциональной и волевой сфер психической деятельности. Симптомы второго ранга в 23,97% случаев были представлены сочетанными расстройствами эмоциональной и волевой сфер. В 11,57% — нарушениями во всех из рассматриваемых трех сфер психической деятельности, в 9,09% случаев — изолированными нарушениями в эмоциональной сфере. Симптомы третьего ранга были представлены нарушениями в эмоционально-волевой сфере — 19,83% и одновременно в трех сферах психической деятельности — 18,18%. Во 2 группе количественные изменения составили 52,07% случаев, а качественные — 47,93% случаев.
В 3 группе наибольшее число наблюдений (54,42%) составили негативные расстройства, выявленные одновременно в трех сферах психической деятельности: эмоциональной, волевой и аффективной. Сочетанные эмоционально-волевые расстройства были отмечены в 41,50% случаев, и лишь в 4,08% случаев были выявлены изолированные изменения в эмоциональной сфере. Симптомы как второго, так и третьего ранга в большинстве случаев были представлены сочетанными нарушениями во всех сферах психической деятельности. В подгруппе негативных расстройств второго ранга поражение всех сфер психической деятельности наблюдалось в 22,45% случаев, сочетанные эмоционально-волевые расстройства были отмечены в 19,73% случаев. Изолированные нарушения наблюдались лишь в эмоциональной сфере в 4,08% случаев. В подгруппе негативных расстройств третьего ранга поражение всех сфер психической деятельности наблюдалось в 31,97% случаев, а сочетан-ные эмоционально-волевые расстройства отмечались в 21,77% случаев. Симптомы третьего и второго ранга носили как характер «выпадения», так и характер «искажения» психических функций. При этом исключительно количественные изменения психических функций наблюдались у 36,05% больных. В остальных случаях в клинической картине негативных расстройств были отмечены как количественные, так и качественные нарушения (63,95%).
Обсуждение
Анализируя клиническую структуру интоксикационных психозов, необходимо отметить, что помимо сходства существуют и некоторые различия в клинической структуре у коренных и славянских народов. В частности, это касается несколько большего удельного веса галлюциноза и параноида у коренных пациентов, но основное различие заключается в достоверно меньшей доле у них абортивного делирия (разница составляет 1,5 раза; р<0,05), причем этот показатель у коренных народов ниже приводящегося в большинстве литературных источников [9, 10]. Трактовка данного факта представляется затруднительной, однако его знание важно с позиций организации наркологической помощи [13]. Эти данные совпадают с исследованиями интоксикационных психозов у других коренных народностей. Например, среди
якутов также отмечается преобладание алкогольных галлюцинозов и параноидов.
Что касается анализа клинической динамики шизофрении в двух различных по этнической принадлежности выборках больных, можно отметить, что патоморфоз в якутской выборке менее интенсивен по своему темпу, в отличие от хабаровской выборки [7]. Так как клинический патоморфоз является генетически детерминированным явлением, то в популяциях с более вариабельным генофондом происходят более интенсивные процессы изменчивости, тем самым способствуя появлению смешанных, атипичных клинических случаев. В популяциях относительно закрытых, где генотип носит более однородный характер, процессы изменчивости соответственно будут менее интенсивными. Якутский этнос является изолированным благодаря географическим особенностям и малочисленности. В связи с этим, вполне возможно предположить, что в данной популяции существует низкая вариабельность «шизофреногенных» факторов наследственности. Следовательно, влияние этнокультуральных факторов на патоморфоз шизофрении является более глубоким по своему воздействию и основывается на генетических особенностях изучаемых популяций больных. Собственно социокультуральные условия, конечно же, обладают патопластическим влиянием, но уровень их воздействия скорее ограничивается лишь фабульным содержанием шизофренической психопатологии.
Анализ негативных расстройств при параноидной шизофрении показал, что они существенно отличаются по структуре, степени выраженности (рангу) и характеру клинических проявлений. Наибольшая степень различий указанных параметров наблюдается на начальных стадиях заболевания (этапе инициальных проявлений), в первые годы после манифестации и на этапе сформировавшихся клинико-динамических форм. На начальных этапах формирования эндогенного процесса негативная симптоматика характеризуется отсутствием симптомов третьего ранга, преобладанием симптомов первого ранга (63,42%), в эмоциональной сфере (51,22%), количественным характером расстройств (82,93%). В первые годы после манифестации негативная симптоматика характеризуется наличием симптомов третьего ранга (39,66%), преобладанием симптомов второго ранга (50,41%), сложной структурой (эмоционально-волевые расстройства — 47,11%, эмоционально-волевые и ассоциативные — 29,75%), количественными нарушениями (52,07%). На этапе сформировавшихся клинико-динамических форм негативная симптоматика характеризуется преобладанием расстройств третьего ранга (53,74%), сложной структурой (эмоционально-волевые и ассоциативные — 54,42%), качественными нарушениями (63,95%). На этапе сформировавшихся клинико-динамических форм при непрерывном течении процесса преобладают негативные симптомы третьего ранга (71,95%), а при эпизодическом — второго ранга (69,63%). Наименьший процент негативных симптомов третьего ранга наблюдается при эпизодическом течении со стереотипными приступами (20,83%), а наибольший — при непрерывном течении с трансформацией параноидного синдрома (79,31%). При эпизодическом течении с постепенным усложнением картины приступов симптомы третьего ранга составляют
36,58%, а при непрерывном течение со стабилизацией параноидного синдрома — 67,92% [2-4].
Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что этнокультуральный фактор являясь одним из комплексов социальных воздействий на возникающие психические расстройства, существенным образом видоизменяет как структуру болезни, так и ее динамику. Относится это как к экзогенного типа реакциям, в частности алкогольным психозам, так и к эндогенным заболеваниям, каковым является шизофрения. Кроме того, изучение клиники негативных состояний при шизофреническом процессе показывает существующий параллелизм между структурой дефекта и социально значимыми воздействиями в процессе заболевания и до его возникновения.
Литература
1. Былкова Н.К., Мальцева Н.В., Колотилин Г.Ф. и др. Мультидисциплинарные исследования наркологической ситуации среди подростков на Дальнем Востоке России: тез. докл. Всерос. конф. по социальной психиатрии, (2930 апреля 2008 г., Екатеринбург). - М., 2008. - С. 119.
2. Демчева Н.К., Кузнецов С.В. Негативные расстройства при параноидной форме шизофрении // Психическое здоровье. - 2009. - №1(32). - С. 38-42.
3. Демчева Н.К., Кузнецов С.В. Характеристика негативных расстройств при различных типах течения параноидной формы шизофрении // Рос. психиатрический журнал. - 2009. - №2. - С. 8-13.
4. Демчева Н.К., Кузнецов С.В. Негативные расстройства и типы компенсаторно-приспособительной защиты при параноидной форме шизофрении // Социальная психиатрия. - 2009. Вып. 4. - С. 78-79.
5. Колотилин Г.Ф., Яковлева М.В. Клинико-психопа-тологический патоморфоз параноидной шизофрении // Дальнев. мед. журнал. - 2009. - №3. - С. 64-66.
6. Колотилин Г.Ф., Яковлева М.В. К вопросу о кли-нико-психопатологическом патоморфозе параноидной шизофрении на современном этапе в ревизии МКБ-10 // Реализация по Программе «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями»: мат-лы общерос. конф. - М., 2008. - С. 133-134.
7. Колотилин Г.Ф., Яковлева М.В. Этнокультуральные особенности патоморфоза параноидной шизофрении // Экология и здоровье человека на Севере: 3-я Межрег. на-уч.-практ. конф. (27 октября 2009 г.). - Якутск, С. 37-41.
8. Колотилин Г.Ф., Яковлева М.В. Клинический пато-морфоз параноидной шизофрении в этнокультуральном
аспекте // Якутский мед. журнал. - 2009. - №4 (28). - С. 109-111.
9. Куренков Л.Ю., Логинов И.П. Этнокультуральные особенности наркотической зависимости в Приамурье: мат-лы I Рос. национального конгресса по наркологии с междун. участием (24-27 ноября 2009 г., Москва). - М., 2009. - С. 238-239.
10. Логинов И.П., Куренков Л.Ю., Смирнов А.Ю. Этнокультуральные особенности формирования острых психозов у зависимых к опиоидам коренных народов Дальнего Востока // Дальнев. мед. журнал. - 2008. - №1. - С. 86-88.
11. Логинов И.П., Колотилин Г.Ф. Этнокультуральные аспекты наркодемографической ситуации на Дальнем Востоке // Охрана психического здоровья в демографической политике страны: труды науч.-практ. конф. (9-10 октября 2008 г., Томск). - Томск, 2008. - С. 206-209.
12. Логинов И.П. Этнокультуралъные особенности психических расстройств, вызванных употреблением опиатов // Транскультуральная аддиктология [под ред. В.Я. Семке, Н.А. Бохан]. - Томск, 2008. - С. 306-347.
13. Логинов И.П. Методы преодоления аддиктив-ной зависимости с транскультурологических позиций // Транскультуральная аддиктология [под ред. В.Я. Семке, Н.А. Бохан]. - Томск, 2008. - С. 535-557, 588.
14. Логинов И.П. Наркодемографическая ситуация среди коренного населения Приамурья // Здоровье нации и государственная демографическая политика: Всерос. науч.-практ. конф. (16-19 сентября 2009 г., Москва): труды V Всерос. форума «Здоровье нации - основа процветания России». - Т.2. - С. 57-59.
15.Куренков Л.Ю., Логинов И.П. Этнокультуральные особенности наркотической зависимости в Приамурье: мат-лы I Рос. нац. конгр. по наркологии (24-27 ноября 2009 г., Москва). - М., 2009. - С. 238-239.
16. Логинов И.П. Эпидемиологическая ситуация с употреблением наркотиков в Хабаровском крае: мат-лы I Рос. нац. конгр. по наркологии (24-27 ноября 2009 г., Москва). - М., 2009. - С. 241-242.
Координаты для связи с авторами: Колотилин Геннадий Федорович — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой психиатрии и медицинской психологии ДВГМУ; Логинов Игорь Павлович — доктор мед. наук, профессор; Кузнецов Сергей Владимирович — канд. мед. наук, ассистент кафедры психиатрии ДВГМУ, e-mail: ksv73@yandex.ru; Яковлева Мария Васильевна — аспирант кафедры психиатрии ДВГМУ, e-mail: jacob83@ inbox.ru.
□□□
