CC BY
65
логии. 2007. C. 47-62 [Alekseev V.N., Martynova E.B., Aksenova A.L., Churilina N. Ju. Nejroprotekcijapripervichnoj otkrytougolnojglauko-me. Morfologija i klinika. Retinalamin. Nejroprotekcija v oftal'mologii. 2007. C. 47-62 (in Russian)].
29. Глаукома. Национальное руководство / под ред. Е.А. Егорова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 87 [Glaukoma. Nacional'noe rukovod-stvo / pod red. E.A. Egorova. M.: GJeOTAR-Media, 2013. S. 87 (in Russian)].
30. Егоров Е.А., Егорова Т.Е., Шрамко Ю.Г. Эффективность применения Ретиналамина у пациентов с компенсированной первичной открытоугольной глаукомой //Клиническая офтальмология.
2014. № 4. С. 188-193 [Egorov E.A., Egorova T.E., Shramko Ju.G. Jef-fektivnost'primenenija Retinalamina upacientov s kompensirovannoj pervichnoj otkrytougol'nojglaukomoj//Klinicheskaja oftalmologija. 2014. № 4. S. 188-193 (in Russian)].
31. Егоров Е.А., Оганезова Ж.Г., Егорова Т.Е. Возможности применения Ретиналамина в терапии дистрофических заболеваний глаза (обзор клинических исследований) // Клиническая офтальмология. 2009. № 2. С. 57-60 [Egorov E.A., Oganezova Zh.G., Egorova T.E. Vozmozhnosti primenenija Retinalamina v terapii distrofiche-skih zabolevanij glaza (obzor klinicheskih issledovanij) //Klinicheskaja oftalmologija. 2009. № 2. S. 57-60 (in Russian)].
Комплексное лечение заболеваний роговицы ксеротического генеза
В.В. Бржеский, И.В. Калинина
НОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»Минздрава России ГБУЗ «Мариинская больница», Санкт-Петербург
Резюме
В статье рассматриваются патогенез и клиника ксеротических изменений роговицы (рецидивирующая эрозия, ксеротическая язва, руб-цовый и паренхиматозный ксероз) как осложнения синдрома «сухого глаза», а также их терапия с помощью препаратов различных групп (слезозаменители, противовоспалительные средства, иммуно-супрессоры).
Ключевые слова: рецидивирующая эрозия роговицы, ксеротиче-ская язва, рубцовый ксероз, паренхиматозный ксероз, препараты «искусственной слезы».
Для цитирования: Бржеский В.В., Калинина И.В. Комплексное лечение заболеваний роговицы ксеротического генеза // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 3. С. 159-166.
Abstract
Complex treatment of xerotic corneal diseases
Brzheskii V.V., Kalinina I.V.
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University
Mariinsky Hospital
Saint-Petersburg
Pathogenesis and clinical features of xerotic corneal changes (recurrent corneal erosion, xerotic ulcer, cicatrical and parenchymatous xerosis) and their treatment (tear substitutes, anti-inflammatory drugs and immuno-supressors) are being reviewed in the article. Corneal changes are considered as complications of a dry eye syndrome.
Key words: recurrent corneal erosion, xerotic ulcer, cicatrical and parenchymatous xerosis, tear subsitutes.
For citation: Brzheskii V.V., Kalinina I.V. Complex treatment of xerotic corneal diseases. // RMJ. Clinical ophthalomology. 2015. № 3. P. 159-166.
Как известно, наиболее серьезными проявлениями и осложнениями синдрома «сухого глаза» (ССГ) являются ксеротические изменения роговицы. При этом, как показывает практика, круг их широк: от минимальных, точечных дистрофических изменений эпителия до глубокой прогрессирующей язвы роговицы или керато-маляции. Столь же широк перечень и функциональных нарушений при рассматриваемой патологии: от полной сохранности зрительных функций до потери не только остроты зрения, но и глазного яблока.
В патогенезе изменений роговицы ксеротической этиологии имеют значение несколько факторов (рис. 1). Основными из них являются дегидратация клеток эпителия роговицы вследствие потери ими влаги в гиперосмоляр-ную слезную пленку по градиенту осмолярности, а также связанная с ней воспалительная реакция поверхностных
тканей роговицы и конъюнктивы. В совокупности они утяжеляют друг друга, приводя к метаболическим нарушениям в эпителии, клинически проявляющимся дегенеративными изменениями роговицы, ее эрозированием, изъязвлением, конъюнктивизацией и т. п. В результате этих процессов стабильность слезной пленки нарушается, увеличиваются ее испаряемость и осмолярность, замыкается порочный круг.
Как показывает практика, возникшие ксеротические изменения роговицы в дальнейшем развиваются в 3 основных направлениях, таких как ее локальная деструкция (эрозирование и изъязвление), рубцевание (формирование грубого васкуляризированного бельма и/или конъ-юнктивизация) или тотальное расплавление (паренхиматозный ксероз с исходом в кератомаляцию).
Локальная деструкция роговицы является наиболее частой ее патологией у больных с тяжелой формой ССГ, проявляясь в большинстве случаев рецидивирующей эрозией роговицы.
Рецидивирующая эрозия роговицы характеризуется периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы, как правило, в зоне контакта с задним ребром свободного края верхнего века. Однако, несмотря на небольшую площадь, такие эрозии достаточно долго (до 3-5 сут и более) сохраняются, медленно эпите-лизируясь. Характерен выраженный роговичный синдром, сменяющийся длительным медленно затухающим дискомфортом после завершения эпителизации эрозии. Однако уже через 2-3 мес., а иногда и раньше заболевание обычно вновь рецидивирует [2].
В основе развития рассматриваемого заболевания обычно лежит склеивание во время сна эпителия роговицы с задним ребром свободного края века с последующей отслойкой и отрывом участка такого эпителия от передней пограничной пластинки роговицы. Факторами, способствующими этому процессу, служат патология липид-ного и (в меньшей степени) муцинового слоя прерогович-
ной слезной пленки, а также слабая адгезия эпителия роговицы на почве перенесенной ранее его механической травмы. Как показывает практика, наиболее значимыми травмирующими агентами при этом являются биологические объекты: веточка дерева, иголка хвойного растения, стебель травы и (часто у молодых родителей) ноготь ребенка.
Ксеротическая язва роговицы является наиболее опасным с точки зрения как функциональных исходов, так и сохранения глазного яблока проявлением крайне тяжелого роговично-конъюнктивального ксероза. Характеризуется образованием дефекта роговицы с захватом ее стро-мы и тенденцией к дальнейшему постепенному углублению (чаще - без расширения по площади), вплоть до развития десцеметоцеле и перфорации роговицы в глубине язвенного дефекта. Такая язва почти всегда локализуется в пределах открытой глазной щели. Примечательно, что в большинстве случаев ксеротическая язва роговицы развивается на фоне отсутствия отделяемого из конъюнкти-вальной полости и выраженных воспалительных изменений глазного яблока [4, 6].
Клиническое течение заболевания затяжное, с медленным прогрессированием, несмотря на активно проводимую медикаментозную терапию.
Лечение больных с локальной деструкцией роговицы ксеротического генеза предусматривает целый комплекс терапевтических мероприятий, отсутствие эффекта от которых служит стимулом для хирургического лечения. Эти мероприятия направлены главным образом на увлажнение глазной поверхности и стимуляцию репаративной регенерации. Их дополняют противовоспалительная, имму-носупрессивная и антибактериальная терапия, а при глубокой деструкции роговицы - инстилляции противофер-ментных препаратов [3, 4]. Важным аспектом лечения больных с синдромальными формами роговично-конъ-юнктивального ксероза является терапия системного заболевания, ассоциированного с ССГ, которую назначает и
Таблица 1. Ингредиенты препаратов «искусственной слезы», обладающие метаболической активностью
Полимерная основа Дополнительные ингредиенты Название препарата Фирма-производитель
ТБ-полисахарид - Визин Чистая слеза Johnson & Johnson
- Визин Чистая слеза (на 1 день)*
Натрия гиалуронат 0,10% - Хило-Комод* Ursapharm
- Визмед Лайт TRB Chemedica
Декспантенол Хилозар-Комод* Ursapharm
Гепарин натрия Хилопарин-Комод* Ursapharm
Натрия гиалуронат 0,15% - Хилабак* Thea
- Оксиал Bausch + Lomb
- Блинк-Контакт Abbott
- Айстил* «Нова Медика», Sifi
Трегалоза 3% Теалоз Дуо* Thea
Витамин В12 Артелак Баланс Bausch+Lomb
Витамин В12 Артелак Баланс Уно* Bausch+Lomb
Натрия гиалуронат 0,16% Хондроитинсульфат, Декспантенол Стиллавит Stada
Натрия гиалуронат 0,18% - Визмед*, Визмед мульти* TRB Chemedica
Натрия гиалуронат 0,20% - Артелак Всплеск Уно* Bausch+Lomb
Полиэтиленгликоль Блинк-Интенсив Abbott
Натрия гиалуронат 0,30% - Визмед Гель* TRB Chemedica
Гидроксипропил-Гуар - Систейн, Систейн-Ультра, Систейн-Гель Alcon
- Систейн-Ультра - монодозы* Alcon
Система LipiTech Систейн-Баланс Alcon
Трегалоза 3% - Теалоз* Thea
*- препарат не содержит консерванта
контролирует специалист соответствующего профиля (ревматолог, эндокринолог, гематолог и др.).
С учетом большого многообразия композиций «искусственной слезы», обладающих, наряду с увлажняющими, целым рядом дополнительных свойств, актуальным становится их рациональный выбор при лечении пациентов с дистрофическими изменениями роговицы ксеротического генеза. В таблице 1 перечислены зарегистрированные в нашей стране слезозаменители, обладающие требуемыми свойствами.
Перечисленные в таблице препараты содержат вещества, стимулирующие репаративную регенерацию роговицы, служащие либо полимерной основой препарата, либо его дополнительными ингредиентами, которые придают данному составу «искусственной слезы» соответствующие свойства.
Среди рассматриваемых полимерных основ слезозаме-нителей наибольшее распространение получили природные мукополисахариды: натриевая соль гиалуроновой кислоты (в диапазоне 0,1-0,3%), гидроксипропил-гуар, хондроитина сульфат натрия (0,05%), трегалоза (3%) и полисахарид из семян тамаринда (TS-полисахарид).
При этом, в отличие от натрия гиалуроната и прочих основ препаратов «искусственной слезы», TS-полисаха-рид по молекулярной структуре максимально сходен с муцином MUC1 прероговичной слезной пленки, обладая оптимальными мукоадгезивными свойствами [13, 27, 31]. В результате TS-полисахарид удерживается в слезной пленке в течение длительного времени [13]. Эти свойства TS-полисахарида позволяют упомянутому в таблице препарату Визин® Чистая слеза и его бесконсервантному аналогу Визин® Чистая слеза (на 1 день) длительное время удерживаться на поверхности эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы [13, 27, 31].
Кроме того, водные растворы TS-полисахарида характеризуются свойствами типичных псевдопластичных жидкостей: высокой вязкостью в покое и прогрессивным ее снижением при повышении скорости сдвига (например, при мигании). К тому же вязкость рассматриваемого полисахарида зависит и от рН среды, закономерно возрастая при повышении этого значения (от 4,5 во флаконе до 7,4 в конъюнктивальной полости). Это также способствует увеличению продолжительности пребывания препарата в структуре прероговичной слезной пленки больных с ССГ, рН которой выше 7,4, повышению ее стабильности и, соответственно, купированию клинических признаков рого-вично-конъюнктивального ксероза [21, 27].
При этом ряд препаратов, основанных на природных полисахаридах, в своем составе также содержат ингредиенты, стимулирующие метаболические процессы и усиливающие эффект базового природного полимера «искусственной слезы». Указанную задачу в таких композициях слезозаменителей решают декспантенол, гепарин натрия, витамин В12 (цианкобаламин) и др. [38].
Возможности профилактики и лечения дегенеративных изменений клеток эпителия глазной поверхности на почве их дегидратации также связаны с дисахаридом тре-галоза (Теалоз), способным, замещая воду, стабилизировать их клеточную мембрану. В результате снижается потеря клетками воды и, соответственно, их дегидратация, что обеспечивает так называемый ангидробиоз тканей, заключающийся в их устойчивости к высушиванию [14, 25, 26].
Пациентам, ССГ у которых обусловлен повышенной испаряемостью и гиперосмолярностью слезной пленки, также показаны слезозаменители, содержащие осмопро-текторы: левокарнитин и эритритол (препарат оптив), а
также глицерин (катионорм). Осмопротекторы, проникая внутрь клеток эпителия глазной поверхности, повышают их осмолярность, предупреждая дегидратацию на почве потери внутриклеточной жидкости в «гиперосмолярную» слезную пленку по осмотическому градиенту [23].
В конечном итоге выбор препарата «искусственной слезы» из представленного в таблице перечня осуществляется с учетом вязкости препарата и его индивидуальной переносимости. При этом больным с ксерозом легкой и крайне тяжелой степени показаны препараты низкой вязкости, средней тяжести и тяжелым - гелевые препараты.
Наряду с официнальными препаратами «искусственной слезы» в рассматриваемых целях применяются также некоторые биологические жидкости пациента: сыворотка, плазма крови и слюна [22]. Они содержат различные эпи-телиотрофические факторы (факторы роста, нейротропи-ны, витамины, иммуноглобулины и внеклеточные матричные белки), играющие активную роль в гомеостазе эпителия глазной поверхности. Современная фармацевтическая индустрия позволяет полученную у больного сыворотку крови расфасовать по стерильным 3-5-мл пластиковым флаконам, заморозить в домашнем холодильнике и в дальнейшем длительное время использовать в виде глазных капель подобно препарату «искусственной слезы» [14, 29]. Вместе с тем в нашей стране такие возможности пока отсутствуют, что существенно ограничивает практическое применение указанных биологических жидкостей.
Большие перспективы консервативного лечения ксе-ротических заболеваний роговицы связаны с разработкой метаболического препарата Кацикол, уже прошедшего испытания в Европе, но пока не зарегистрированного в нашей стране. Этот препарат способен укреплять матрикс-ные протеины в структуре эпителия роговицы, препятствуя ее прогрессирующей деструкции, и стимулировать ее репаративную регенерацию [8].
Важным направлением лечения ксеротических деструктивных заболеваний роговицы является противовоспалительная терапия. С учетом того, что глюкокортико-стероидные препараты в лечении таких больных не применяются, на первый план выходят нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ингибирующие активность циклооксигеназы и продукцию провоспалитель-ных цитокинов в тканях глазной поверхности [11]. Среди них в указанных целях клиническое применение получил бромфенак в низкой (0,07-0,09%) дозировке: препараты Проленса и Ремура (ISTA Pharmaceutical), распространенные в Европе [34, 35], и Броксинак (Sentiss) - в нашей стране. 0,09% Бронфенак эффективен в терапии пациентов с эрозией и язвой роговицы ксеротического генеза, когда противопоказаны глюкокортикостероиды, а также в первые 3-4 нед. инстилляций рестасиса в целях купирования его раздражающего эффекта. Его достаточно закапывать 1 р./сут [20].
С учетом необходимости одновременной профилактики у больных рассматриваемой категории вторичной инфекции достаточно оригинальным решением явилось назначение 1% азитромицина, обладающего доказанным противовоспалительным эффектом [19].
Интенсивно проводимые в последние годы исследования позволили сформировать новое инновационное направление противовоспалительной терапии заболеваний роговицы ксеротической этиологии. Среди таких разработок следует отметить препарат Лифитеграст (5% Sarcode), который в глазных каплях ингибирует Т-клеточную активацию, адгезию, миграцию и высвобождение цитокинов [28, 34].
Глазные капли Регенерекс (RGN-259) представляют собой синтетическую копию пептида Т|34, обладающего противовоспалительными и регенеративными свойствами. При этом по противовоспалительной активности он даже превосходит циклоспорин А [17].
Препарат Е8БЛ-105, представляющий собой монокло-нальный анти-Т№-а фрагмент, растворенный в глазных каплях до концентрации 10 мг/мл, оказался эффективным для лечения Т№-зависимых заболеваний глаз ксеротиче-ской этиологии [30].
Выявлен также противовоспалительный эффект у известного гипогликемизирующего средства для системного применения Ривоглитазон. Препарат оказался эффективным в терапии кератопатии ксеротической этиологии за счет улучшения барьерной функции эпителия роговицы [37]. В дополнение к этим испытаниям одновременно проводится изучение глазных капель ОЕ-101 SEGRЛ, действующее вещество которых является селективным агони-стом глюкокортикоидных рецепторов. Препарат обладает свойствами НПВС и противоаллергических лекарственных средств [24].
Сходным эффектом обладает другой инновационный агонист глюкокортикоидных рецепторов - Мапракорат, который ингибирует провоспалительные цитокины, индуцированные гиперосмолярностью слезной пленки, а по выраженности противовоспалительного эффекта не уступает дексаметазону [39].
И, наконец, определенные перспективы связаны с препаратом Резольвикс ^Х-10045], представляющим собой синтетический аналог резольвина. Препарат способствует разрешению острого воспалительного процесса, протекающего с участием многих эндогенных медиаторов [16].
Весьма действенным направлением лечения больных с язвой роговицы ксеротической этиологии служит имму-носупрессивная терапия [5]. Выбор этих высокоэффективных препаратов, так же как и НПВС, особенно актуален в связи с отсутствием возможности назначать таким больным глюкокортикостероидные препараты.
В основе данного терапевтического направления в последние годы лежит назначение систематических инстил-ляций в конъюнктивальную полость препарата 0,05% циклоспорина А. Гораздо меньшее практическое применение в рассматриваемых целях получили иммунокорректоры для системного и местного применения: такролимус, си-ролимус, левамизол (декарис), тималин, тимоген, лико-пид, полиоксидоний, галавит и др.
Зарегистрированный в нашей стране препарат 0,05% циклоспорина А Рестасис инстиллируют в конъюнкти-вальную полость больного глаза с частотой 2 р./сут в течение 6 мес. [32]. Вместе с тем инстилляции этого препарата не лишены и побочных эффектов, заключающихся главным образом в его раздражающем действии. Оно проявляется жжением в глазу (у 14,7% пациентов), покалыванием (6,5%), нечеткостью зрения (1,7%) [12, 33]. Эти обстоятельства у 9,4% больных с ССГ даже послужили причиной самостоятельного прекращения лечения рестаси-сом [32]. Мы также наблюдали подобные случаи: зачастую практикующие врачи идут на поводу у больного, предъявившего жалобы на утяжеление признаков ксероза в первые недели закапываний рестасиса, и отменяют препарат.
Указанные обстоятельства явились стимулом для модификации препаратов циклоспорина А в целях повышения их переносимости, но без снижения эффективности. В частности, усовершенствованный вариант циклоспорина - Рестасис Х отличается от рассмотренного выше аналога уменьшенной концентрацией действующего вещества и
более совершенными средствами его доставки в ткани роговицы и конъюнктивы [10]. Разработаны также и катион-ные эмульсии циклоспорина А: Папилок мини и Айкервис с улучшенной переносимостью препарата и увеличенной продолжительностью его пребывания в конъюнктиваль-ной полости, что позволило повысить дозу циклоспорина в глазных каплях, с одной стороны, и обойтись однократным его закапыванием в течение дня - с другой.
С учетом того, что течение ксеротической язвы роговицы зачастую прогрессирующее, несмотря на активно проводимую терапию, закономерно встает вопрос о возможностях прогнозирования течения язвенного процесса. Для ответа на этот вопрос С.Г. Журова и соавт. (2011) предложили ориентироваться на динамику протеолитиче-ской активности слезной жидкости (в норме составляет 232-298 КЕ/мл) и при ее повышении выше 300 КЕ/мл прогнозировать дальнейшее прогрессирование язвенного процесса [3].
В таких случаях к проводимому лечению добавляют 4-6-кратные инстилляции в конъюнктивальную полость апротинина (гордокса). И если тенденция к прогрессиро-ванию язвы роговицы на фоне проводимой терапии сохраняется, то приступают к неотложному хирургическому лечению таких больных. В настоящее время предложено большое число оперативных вмешательств рассматриваемого плана: от конъюнктивальной пластики по Кунту до использования специальных покрытий, колпачков, контактных линз, трансплантации стволовых клеток лимба и т. п. Практическую проверку временем прошли главным образом лишь мероприятия, направленные на пломбирование дефекта роговицы биологическими тканями: конъюнктивой, теноновой и амниотической оболочкой, алло-плантом и др. Как показывает практика, выбор материала для пломбирования во многом определяется глубиной язвенного дефекта, наличием или отсутствием перфорации глазного яблока, характером предшествующих операций. Так, покрытие поверхностных язв роговицы целесообразно осуществлять амнионом, подшивая его «край в край» в пределах дефекта поверхностных слоев роговицы, а под подшитый лоскут поместить и расправить аналогичный по площади лоскут амниотической оболочки. Если позволяет рельеф роговицы, можно воспользоваться мягкой контактной линзой в качестве бандажа.
Глубокие язвы роговицы, в т. ч. осложненные десцеме-тоцеле, служат показанием для их пломбирования лоскутом конъюнктивы «на ножке» с фиксацией свободного конца лоскута к краям дефекта роговицы [4]. При этом мы предпочитаем комбинировать этот метод с амниопласти-кой по приведенной выше методике. Пломбирование язвенного дефекта лоскутом конъюнктивы в таких случаях позволяет, с одной стороны, предотвратить дальнейшее прогрессирование изъязвления роговицы и перфорации глазного яблока, а с другой - существенно улучшить состояние роговицы, еще не вовлеченной в глубокий деструктивный процесс [4]. В дальнейшем пересаженный лоскут постепенно истончается, продолжая выполнять свои функции.
Язвы роговицы, осложненные перфорацией глазного яблока, целесообразно пломбировать лоскутом конъюнктивы «на ножке» с фиксацией свободного конца лоскута к краям дефекта роговицы.
Рубцовый ксероз роговицы, как правило, служит проявлением (или исходом) развивающегося глазного руб-цующего пемфигоида, псевдопемфигоида, буллезного эпи-дермолиза, мультиформной экссудативной эритемы (в т. ч. ее злокачественного варианта - синдрома Стивенс -
• Инновационная1 ТБР-формула для эффективного снятия сухости, лечения и профилактики синдрома сухого глаза.
• Максимально схож по структуре с муцином-1 слезной пленки2
• Отсутствие противопоказаний3 и ограничений по возрасту
Уникальный формат без консерванта Визин® Чистая Слеза {на 1 день) в ампулах: возможно применение при надетых контактных линзах
На российском рынке ? ТБ-лолисахарид см Инструкцию по медицинскому применению препарата
Визин- Чистая Слеза - изделие медицинского назначения, не имеющее противопоказаний. Регистрационное удостоверение № ФСЗ 2009/05110 от 28.12.2011 ООО «Джонсон & Джонсон», г. Москва, ул. Крылатская, д. 17, стр. 2, тел. (495) 726-55-55, факс: (495) 580-90-29.
Реклама
Джонсона), токсического эпидермального некролиза (синдрома Лайелла), термических и химических ожогов глазного яблока, тяжелой псевдомембранозной формы аденовирусного конъюнктивита, трахомы и др.
Согласно классификации В.Е. Шевалева (1959), в своем развитии рубцовый ксероз проходит 3 стадии [7]:
- начальный (прексероз);
- развитой;
- далеко зашедший.
На фоне развивающегося рубцового процесса в конъюнктиве ее эластичность и площадь поверхности постепенно уменьшаются, своды укорачиваются. Отмечается воспалительная реакция конъюнктивы, выраженность которой определяется этиологией рубцового процесса. Одновременно также уменьшается и плотность секреторных клеток конъюнктивы, продуцирующих слизь и слезу, что усиливает ксеротический процесс, который в свою очередь стимулирует дальнейшее рубцевание конъюнктивы.
В исходе рубцового процесса воспалительная реакция конъюнктивы затухает, отмечается выраженная сухость глазной поверхности, смачиваемость которой препаратами «искусственной слезы» резко нарушается. Ксеротиче-ский процесс распространяется и на роговицу. На фоне развивающейся кератопатии отмечается формирование псевдоптеригиума, который в выраженных случаях завершается частичной или даже полной «конъюнктивизаци-ей» роговицы. Степень сохранности зрительных функций определяется степенью прозрачности роговицы.
Лечение пациентов с рубцовым ксерозом роговицы преследует цель максимального сохранения прозрачности роговицы. При этом направленность основных терапевтических мероприятий во многом сходна с уже рассмотренной выше в отношении деструктивных заболеваний роговицы ксеротической этиологии.
Целесообразно увлажнение глазной поверхности препаратами «искусственной слезы», обладающими метаболическим эффектом (см. табл. 1). На стадиях начального и развитого ксероза показана противовоспалительная и им-муносупрессивная терапия, проводимая по изложенным выше правилам. В случаях, когда рубцовый ксероз роговицы и конъюнктивы обусловлен системной патологией, к местной терапии смежные специалисты подключают соответствующие лечебные мероприятия.
Спорным вопросом остается назначение таким больным инстилляций в конъюнктивальную полость глюко-кортикостероидных препаратов. С одной стороны, рассматриваемые препараты являются наиболее действенными в целях купирования воспаления в тканях роговицы, конъюнктивы и желез, секретирующих компоненты слезной пленки. Эффект такой терапии базируется на ингибировании глюкокортикостероидами медиаторов воспаления, продукции провоспалительных цитокинов и хемокинов, стимуляции апоптоза лимфоцитов, снижении синтеза матричных металлопротеаз (ММП-9), про-стагландинов, уменьшении активности желатиназы в эпителии роговицы и др. [15, 18]. В результате глюкокор-тикостероиды снижают или вовсе предупреждают выраженность десквамации эпителия роговицы, сохраняя его гладкость и барьерную функцию [18]. В конечном итоге, обладая противовоспалительным, в т. ч. антипролифера-тивным, эффектом, эти препараты препятствуют избыточному рубцеванию конъюнктивы и конъюнктивизации роговицы. С другой стороны, их длительное применение зачастую сопровождается истончением ксеротически измененной роговицы, в т. ч. с развитием соответствующих осложнений.
С учетом этих обстоятельств назначать официнальные препараты глюкокортикостероидов пациентам с рубцовым ксерозом роговицы, сопровождающимся клиническими признаками воспаления (в фазах начального и развитого ксероза), следует лишь при ее полной эпителизации. Необходим строгий контроль за толщиной роговицы в ходе лечения. В прочих ситуациях (за исключением случаев обширной деэпителизации роговицы или ее изъязвления) целесообразно ограничиться инстилляциями в конъюнк-тивальную полость раствора дексаметазона низкой (0,01%) концентрации. Причем переносимость этого препарата существенно улучшается при использовании в качестве растворителя лекарственного вещества 6% раствора поливинилпирролидона (препарат гемодез) [1].
Наш многолетний опыт применения упомянутого выше препарата Дексагемодез позволяет рекомендовать его инстилляции больным с ССГ, сопровождающимся даже минимальными признаками раздражения глазного яблока либо фолликулеза конъюнктивы. Обладая достаточно выраженным противовоспалительным эффектом (за счет 0,01% дексаметазона), препарат имеет свойства «искусственной слезы» (6% поливинилпирролидон), оказывая комплексный терапевтический эффект.
Паренхиматозный ксероз с исходом в кератомаля-цию является достаточно редкой формой крайне тяжелого роговично-конъюнктивального ксероза. В основе его развития лежит нарушение формирования прерогович-ной слезной пленки из-за дефицита муцинового покрытия глазной поверхности. Чаще всего он развивается на почве системной недостаточности витамина А, обеспечивающего дифференциацию бокаловидных клеток конъюнктивы [9, 36].
Паренхиматозный ксероз роговицы обычно следует после конъюнктивального. Поверхность роговицы приобретает «шагреневый» вид, теряет блеск и тактильную чувствительность. Развивающаяся инфильтрация клеток стромы роговицы приводит к ее помутнению, имеющему синевато-молочный оттенок. В некоторых случаях в передней камере появляется асептический гипопион. Дальнейшее неуклонное прогрессирование роговично-конъ-юнктивального ксероза, протекающего на фоне дефицита муцинов слезной пленки, может осложниться кератомаля-цией - скоротечным разжижающим некрозом отдельных слоев или даже всей толщи роговицы. В таких случаях роговица стремительно «тает», превращаясь в мутную студенистую массу светло-желтоватого цвета, достаточно быстро истончается и перфорирует.
Лечение этой категории пациентов сосредоточено на восполнении дефицита витамина А путем как системного его введения, так и местного - систематическими аппликациями в конъюнктивальную полость геля ВитА-Пос. Уместны инстилляции слезозаменителей с метаболическими свойствами (см. табл. 1), противовоспалительная (за исключением инстилляций глюкокортикостероидов), противоферментная и иммуносупрессивная терапия.
В целом лечение заболеваний роговицы ксеротической этиологии представляет собой непростую задачу. Вместе с тем рациональный выбор препаратов «искусственной слезы», в состав которых входят метаболически активные ингредиенты, противовоспалительных, иммуносупрессив-ных и других препаратов создает реальные возможности как предупреждения таких осложнений ксероза, так и их своевременной коррекции. Эти обстоятельства стимулируют к активному назначению больным с ксерозом роговицы рассмотренных выше препаратов, зарегистрированных в нашей стране, с одной стороны, и скорейшему внед-
рению в клиническую практику отечественных офтальмологов лекарственных средств, разрабатываемых крупнейшими фармацевтическими фирмами мира, - с другой.
Литература
1. Бржеский В.В. Принципы назначения препаратов «искусственной слезы» больным с различными клиническими формами синдрома «сухого глаза» // Современные проблемы офтальмологии: Сб. науч.ст. СПб.: Пиастр, 2007. С. 235-237 [Brzheskij V.V. Principy naznachenija preparatov «iskusstvennoj slezy» bol nym s razlichnymi klinicheskimi formami sindroma «suhogo glaza» // Sovremennye problemy oftal'mologii: Sbornik nauchnyh statej. SPb.: Piastr, 2007. S. 235-237 (in Russian)].
2. Бржеский В.В, Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). Изд. 2-е. перераб. и допол. СПб.: Левша, 2003.120 с. [Brzheskij V.V., SomovE.E. Rogovichno-kon#junktival'nyjkse-roz (diagnostika, klinika, lechenie). - izdanie 2-e. pererab. i dopol. - SPb.: Levsha, 2003. 120 s. (in Russian)].
3. Журова С.Г. Особенности диагностики и лечения язвы роговицы ксе-ротической этиологии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2011. 23 с. [Zhurova S.G. Osobennosti diagnostiki i lechenija jazvy rogovicy kserotiche-skoj jetiologii: Avtoref. dis.... kand. med. nauk. SPb, 2011.23 s. (in Russian)].
4. Журова С.Г., Бржескии В.В., Калинина И.В., Ефимова ЕЛ. Лечение язвы роговицы ксеротическои этиологии // Клиническая офтальмология. 2010. T. 11. № 2. С. 49-52 [Zhurova S.G, Brzheskii V.V., Kalinina I.V., Efimova E.L. Lechenie jazvy rogovicy kseroticheskoi jetiologii // Kli-nicheskaja oftal'mologija. 2010. T. 11. № 2. S. 49-52 (in Russian)].
5. Майчук Д.Ю. Патогенетическое обоснование лечения и профилактики вторичных нарушений слезообразования: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. М, 2005. 36 с. [Majchuk D.Ju. Patogeneticheskoe obosnovanie lechenija i profilaktiki vtorichnyh narushenij slezoobrazovanija: Avtoref. dis.... d-ra med. nauk. M., 2005.36 s. (in Russian)].
6. Тарасова Л.Н., Кудряшова Ю.И. Клиника чистых язв роговицы различной локализации // Вестн. офтальмологии. 1999. № 1. С. 29-31 [Tarasova L.N, Kudrjashova Ju.I. Klinika chistyh jazv rogovicy razlichnoj lokalizacii// Vestn. Oftal'mologii. 1999. № 1. S. 29-31 (in Russian)].
7. Шевалев В.Е. Рубцовый ксероз глаза. Киев: Госмедиздат УССР, 1959. 175 с. [Shevalev V.E. Rubcovyj kseroz glaza. Kiev: Gosmedizdat USSR, 1959.175 s. (in Russian)].
8. Alccalde I., Inigo-Portugues A., Carreno N. et al. Effects of new biomi-metic regenerating agents on corneal wound healing in an experimental model of post-surgical corneal ulcers // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 2015. Vol. 90. № 9. Doi: 10.1016/j.oftal.2015.04.006.
9. Alvarez B.Y. Cicatrical conjunctivitis // Ocular surface. Anatomy and physiology, disorders and therapeutic care/Ed. R.M. Herranz, R.M.C. Her-ran. Boka Raton, etc.: CRCPress, 2013. P. 127-137.
10. Baiza-Duran L., Medrano-PalafoxJ., Hernandez-Quintela E. et al. Comparative clinical trial of the efficacy of two different aqueous solutions of cyclosporine for the treatment of moderate to severe dry eye syndrome // Brit. J. Ophthalmol. 2010. Vol. 94. P. 1312-1315.
11. Barabino St., Rashid S., Dana M.R. Modulation of inflammation and immunity in dry eye disease//Dry eye disease: the clinician's guide to diagnosis and treatment/Ed by: P.A.Asbell, M.A.Lemp. New York; Stuttgart: Thieme, 2006. P. 95-100.
12. Brown M.M., Brown G.C., Brown H.C. et al. Value-based medicine, comparative effectiveness, and cost-effectiveness analysis of topical cyclosporine for the treatment of dry eye syndrome // Arch. Ophthalmol. 2009. Vol. 127. № 2. P. 146-152.
13. Burgalassi S., Panichi L., Chetoni Р. et al. Development of а simple dry еуе model in the albino rabbit and evaluation of some tear substitutes // Ophthalmic Res. 1999. Vol. 31. P. 229-235.
14. Chen Y.M., Hu F.R., Huang J.Y. et al. The effect of topical autologous serum on graft re-epithelialization after penetrating keratoplasty // Amer. J. Ophthalmol. 2010. Vol. 150. P. 352-359.
15. De Paiva C.S., Corrales R.M, Villarreal A.L. et al. Apical corneal barrier disruption in experimental murine dry eye is abrogated by methylpredni-solone and doxycycline // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006. Vol. 47. P. 2847-2856.
16. De Paiva C.S., Schwartz C.E., Gjorstrup P., Pflugfelder S.C. Resolvin E1 (RX-10001) reduces corneal epithelial barrier disruption and protects against goblet cell loss in a murine model of dry eye // Cornea. 2012. Vol. 31. P. 1299-1303.
17. Dunn S.P., Heidemann D.G., Chow C.Y. et al. Treatment of chronic nonhealing neurotrophic corneal epithelial defects with thymosin beta 4 // Arch. Ophthalmol. 2010. Vol. 128. P. 636-638.
18. Dursun D., Kim M.S., Solomon A., Pflugfelder S.C. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteina-se-9, doxycycline and corticosteroids // Amer. J. Ophthalmol. 2001. Vol. 132. P. 8-13.
19. Foulks G.N., Borchman D., Yappert M., Kakar S. Topical azithromycin and oral doxycycline therapy of meibomian gland dysfunction: a comparative clinical and spectroscopic pilot study // Cornea. 2013. Vol. 32. № 1. P. 44-53.
20. Fujishima H., Fuseya M, Ogata M., Murat D. Efficacy of bromfenac sodium ophthalmic solution for treatment of dry eye disease // Asia Pac. J. Ophthalmol. 2015. Vol. 4. № 1. P. 9-13.
21. Holly FJ. Physical chemistry of the normal and disordered tear film // Trans Ophthalmol. Soc. UK. 1985. Vol. 104. P. 374-380.
22. Geremicca W., Fonte C, Vecchio S. Blood components for topical use in tissue regeneration: evaluation of corneal lesions treated with platelet lysa-te and considerations on repair mechanisms //Blood Transfus. 2010. Vol. 8. P. 107-112.
23. Guillon M, Maissa C, Ho S. Evaluation of the effects on conjunctival tissues of Optive eyedrops over one month usage // Contact Lens Ant. Eye. 2010. Vol. 33. Iss. 2. P. 93-99.
24. Kato M., Hagiwara Y, Oda T. et al. Beneficial pharmacological effect of selective glucocorticoid receptor agonist in external eye //J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2011. Vol. 27. P. 368-373.
25. Li J., Roubeix Ch., Wang Y. et al. Therapeutic efficacy of trehalose eye drops for treatment of murine dry eye induced by an intelligently controlled environmental system // Molec. Vis. 2012. Vol.18. P. 317-329.
26. Luyckx J., Baudouin Ch. Trehalose: an intriguing disaccharide with potential for medical application in ophthalmology // Clin. Ophthalmol. 2011. Vol. 5. P. 577-581.
27. Mannucci L.L., Fregona I., Di Gennaro A. Use of a new lachrymal substitute (TS Polysaccharide) in Contactology //J. Med. Contactology and Low Vision. 2000. Vol. 1. P. 6-9.
28. Murphy CJ, Bentley E., Miller P.E. et al. The pharmacologic assessment of a novel lymphocyte function-associated antigen-1 antagonist (SAR1118) for the treatment of keratoconjunctivitis sicca in dogs // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2011. Vol. 52. P. 3174-3180.
29. Noble B.A., Loh R.S., MacLennan S. et al. Comparison of autologous serum eye drops with conventional therapy in a randomised controlled crossover trial for ocular surface disease // Brit. J. Ophthalmol. 2004. Vol. 88. P. 647-652.
30. Ottiger M., Thiel M.A., Feige U., Urech D.M. Efficient intraocular penetration of topical anti-TNF-single-chain antibody (ESBA 105) to anterior and posterior segment without penetration enhancer // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2009. Vol. 50. P. 779-786.
31. Paulsen F., Langer G, Hoffmann W., Beny M. Human lacrimal gland mucins// Cell Tissue Res. 2004. Vol. 316. P. 167-177.
32. Perry H.D., Solomon R., Donnenfeld E.D. et al. Evaluation of topical cyclosporine for the treatment of dry eye disease // Arch. Ophthalmol. 2008. Vol. 126. № 8. P. 1046-1050.
33. Sall K, Stevenson O.D., Mundorf T.K. et al. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3 Study Group // Ophthalmology. 2000. Vol. 107. P. 631-639.
34. Sheppard J.D., Shah N.S., DiSandro G, Anthony B. Anti-inflammatory therapy for dry eye disease: rationale and strategy // Benitez-del-Castillo J.M., Lemp M.A. Ocular surface disorders. London etc.: JP Medical Publishers, 2013. P. 243-256.
35. Silverstein S.M., Cable M.G., Sadri E. et al. Once daily dosing of bromfenac ophthalmic solution 0.09% for postoperative ocular inflammation and pain // Curr. Med. Res. Opin. 2011. Vol. 27. P. 1693-1703.
36. Tsubota K, Tseng S.C.G., Nordlund M.L. Anatomy and physiology of the ocular surface // Ocular surface disease: medical and surgical management /Ed. EJ. Holland, MJ. Mannis. New York, etc.: Springer-Verlag, 2002. P. 3-15.
37. Uchiyama M., Koda H, Fisher T. et al. In vitro metabolism of rivoglita-zone, a novel peroxisome proliferator-activated receptor agonist, in rat, monkey and human liver microsomes and freshly hepatocytes // Drug. Me-tab. Dispos. 2011. Vol. 39. P. 1311-1319.
38. Versura P., Profazio V, Giuseppe Giannaccare G. et al. Discomfort symptoms reduction and ocular surface parameters recovery with Artelac Rebalance treatment in mild-moderate dry eye // Europ. J. Ophthalmol. 2013. Vol. 23. № 4. P. 488-495.
39. ZhangJ.Z., Cavet M.E., VanderMeid K.R. et al. BOL-303242-X, a novel selective glucocorticoid receptor agonist, with full anti-inflammatory properties in human ocular cells//Mol. Vis. 2009. Vol. 15. P. 2606-2616.
