CC BY
39
Наблюдения из практики
© Коллектив авторов, 2017
УДК [623.451:544.454]:616-001.45-031.13-089
Д. Ю. Мадай 1 2, В. Е. Парфёнов 2, А. С. Повзун 2, А. С. Карпенко 2, В. С. Афончиков 2, Э. Г. Цветков 2, А. О. Бумай 1 2, П. С. Сидоров 1 2, О. Д. Мадай 1
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕЙ С КОМБИНИРОВАННЫМ МИННО-ВЗРЫВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ В СИСТЕМЕ ПРОГРАММИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
1 Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии (зав. — проф. Д. Ю. Мадай), факультет стоматологии и медицинских технологий ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»; 2 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе» (дир. — проф. В. Е. Парфёнов)
Ключевые слова: минно-взрывная политравма, программированное хирургическое лечение
D. Yu. Madai12, V. E. Parfyonov 2 A. S. Povzun 2 A. S. Karpenko 2 V. S.Afonchikov 2, E. G. Tsvetkov 2, A. O. Bumai12, P. S. Sidorov12, O. D. Madai1
Complex treatment of the victim with mine-explosive wound in system of programmed surgical treatment
1 Department of maxillofacial surgery and surgical stomatology, faculty of stomatology and medical technologies of St. Petersburg State University; 2 I. I. Dzhanelidze St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine
Key words: mine-explosive polytrauma, programmed surgical treatment
Введение. Лечение сочетанных черепно-лицевых повреждений является сложной междисциплинарной проблемой. В последние годы она активно изучается представителями научных школ, возглавляемых В. Н. Балиным, Ю. И. Бернадским, Д. Ю. Мадай, Т. Т. Фаизовым, М. Б. Швырковым и др. [1, 2]. Однако большинство авторов рассматривают повреждения челюстно-лицевой области с позиций изолированной травмы, не учитывая патогенез травматической болезни, развивающейся у пострадавших с политравмой, что свидетельствует о недостаточной разработанности темы исследования.
Цель данного наблюдения показать реализацию разработанных принципов внедрения малоинвозивных видеоассистированных технологий в системе программированного многоэтапного хирургического лечения и благоприятный исход у пострадавшей с комбинированной политравмой.
Пациентка А., 24 лет, 03.04.2017 г. пострадала в результате взрыва в вагоне метро во время теракта. Госпитализирована в СПбНИИ СП им. И. И. Джанелидзе (рисунок, а — в), где была выполнена окончательная остановка продолжающегося наружного кровотечения, спиральная
компьютерная томография головы (см. рисунок, г), шеи, груди, поясничного отдела позвоночника, таза, рентгенография конечностей, УЗИ органов брюшной полости, поставлен диагноз: комбинированная механо-термическая сочетанная травма головы, груди, конечностей. Множественная травма головы. Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Множественные (6) осколочные слепые ранения верхней и средней зон лица с неполным отрывом мягких тканей спинки и кончика носа, полным отрывом хрящей носа, повреждение правой подглазничной области, проникающее в полость носа, ранения лобно-височной области, правого верхнего века, щечной области слева. Перелом костей носа со смещением, передней стенки правой верхнечелюстной пазухи. Полигемосинус. Множественные ушибы, ссадины мягких тканей лица. Аку-баротравма. Закрытая травма груди с ушибом правого легкого. Ожог пламенем (2 % поверхности тела) II степени обеих кистей. Множественные осколочные слепые ранения обеих кистей. Осколочное слепое ранение III пальца правой стопы. Множественные ушибы и ссадины туловища, конечностей. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря средней степени тяжести. Травматический шок I степени.
На догоспитальном этапе медицинской эвакуации определили форму асфиксии, устранили асфиксию путем освобождения дыхательных путей от крови. В травмоцентре
Пациентка А., 24 лет, с комбинированной минно-взрывной травмой (объяснения в тексте). а — повреждения верхней и средней зон лица, прямая проекция; б — повреждения правой верхней конечности; в — повреждения левой верхней конечности; г — компьютерная визуализация повреждения лицевого скелета
выполнили интубацию трахеи с продленной искусственной вентиляцией легких (см. рисунок, д).
Как 1-й этап программированной хирургической тактики 03.04.2017 г. пострадавшей выполнены: лапароцентез, туалет ран мягких тканей конечностей, фибробронхоскопия, первичная хирургическая обработка ран головы с элементами реконструкции хрящевой части крыльев, кончика носа и носовой перегородки, формирование нижних носовых ходов (см. рисунок, е); произведена смена формирователей нижних носовых ходов (см. рисунок, ж); 07.04.2017 г. реализована гипсовая фиксация крыльев носа и хрящевого каркаса наружного носа.
В рамках 2-го этапа программированного многоэтапного хирургического лечения 10.04.2017 г. выполнена эндови-деоассистированная реконструкция, формирование верхнего и среднего носовых ходов, передне-петлевая тампонада носовых ходов, гипсовая фиксация крыльев носа и хрящевого каркаса наружного носа.
В ходе реализации 3-го этапа программированного многоэтапного хирургического лечения 20.04.2017 г. осуществлена
эндовидеоассистированная реконструкция носовых ходов, перегородки носа, установка сплинтов в носовые ходы (см. рисунок, з).
Получала лечение: режим, диета, респираторная терапия, инфузионно-трансфузионная, антибактериальная (метро-гил, цефтриаксон), нейротропная (цитофлавин, мексидол, цераксон), сосудистая (рибоксин), противоязвенная (омез, квамател), противорвотная (церукал) терапия. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением.
Функциионирование всех систем организма пострадавшей компенсировано. Функциональных нарушений со стороны органа зрения, ЛОР-органов, органов и тканей челюстно-лицевой области нет. Грубые косметические дефекты отсутствуют (см. рисунок, и, к). В выполнении пластических оперативных вмешательствах в данный момент не нуждается. Эстетические вмешательства (липофилинг рубцов, дермабразия, лазерная абляция (Л-шлифовка)) могут быть выполнены не ранее 12-18 мес после завершения процесса репаративного гистогенеза (завершение фазы реорганизации рубца).
Продолжение рисунка. д — повреждения верхней и средней зон лица, левая боковая проекция, интубация трахеи; е — в 1-е сутки после первичной хирургической обработки; ж — 2-е сутки после первичной хирургической обработки;
з — реконструкция перегородки носа
Д. Ю. Мадай и др.
Таким образом, основными лечебными мероприятиями, выполненными на этапах программированного многоэтапного хирургического лечения, являлись устранение асфиксии, создание условий для проведения интенсивной терапии (подготовка к реабилитации пострадавшей), остановка кровотечения; выполнение элементов первичной пластики мягких тканей, эндовидеоассистированные реконструктивно-
восстановительные операции по восстановлению функции наружного носа.
1-й этап программированной хирургической тактики соответствует 1-му периоду травматической болезни — (острого нарушения жизненно важных функций) и длится от момента получения травмы до 12 ч. В этот период помощь пострадавшему оказывают бригада скорой помощи (на догоспитальном этапе) и в экстренной операци-
Окончание рисунка. и — после реконструкции перегородки носа и установки сплинтов; к — внешний вид пострадавшей на 38-е сутки от травмы
онной травмоцентра I уровня [1, 2, 3], а причиной тяжелого и крайне тяжелого состояния являются угрожающие жизни последствия травмы. При тяжелой травме черепно-лицевой области наиболее опасными последствиями являются асфиксия и продолжающееся кровотечение.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCE]
1. Мадай Д. Ю. Сочетанная черепно-лицевая травма. Великий Новгород : Новгор. гос. ун-т, 2011. 176 с. [Madai D. Yu. Sochetannaya cherepno-litsevaya travma. Velikii Novgorod : Novgorodskii gosudarstvennyi universitet, 2011. 176 р.].
2. Мадай Д. Ю., Головко К. П. Хирургическая тактика у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой челюстно-лицевой
области // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2007. № 1, ч. 2. С. 585586 [Madai D. Yu., Golovko K. P. Khirurgicheskaya taktika u post-radavshikh s tyazheloi sochetannoi travmoi chelyustno-litsevoi oblasti // Vestnik Rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2007. № 1, ch. 2. P. 585-586].
3. Щербук Ю. А., Мадай Д. Ю., Гаврилин С. В., Щербук А. Ю., Абсава К. А., Мадай О. Д. Методологические аспекты хирургической тактики у пострадавших с тяжёлой сочетанной черепно-лицевой травмой с учётом тяжести травматической болезни // Вестн. хир. 2014. Т. 173, № 3. С. 49-54 [Shcherbuk Yu.A., Madai D. Yu., Gavrilin S. V., Shcherbuk A. Yu., Absava K.A., Madai O. D. Metodologicheskie aspekty khirur-gicheskoi taktiki u postradavshikh s tyazheloi sochetannoi cherepno-litsevoi travmoi s uchetom tyazhesti travmaticheskoi bolezni // Vestnik khirurgii. 2014. Vol. 173, № 3. P. 49-54].
Поступила в редакцию 18.05.2017 г.
Сведения об авторах:
Мадай Дмитрий Юрьевич (e-mail: [email protected]), д-р мед. наук, проф., зав. каф.; Бумай Алексей Олегович (e-mail: [email protected]),
старший преподаватель той же кафедры; Сидоров Павел Сергеевич (e-mail: [email protected]), ст. преподаватель той же кафедры;
Мадай Ольга Дмитриевна (e-mail: [email protected]), ст. преподаватель той же кафедры; кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии, факультет стоматологии и медицинских технологий, Санкт-Петербургский государственный университет,
199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7-9;
Парфёнов Валерий Евгеньевич (e-mail: [email protected]), д-р мед. наук, проф., директор; Повзун Антон Сергеевич (e-mail: [email protected]), канд. мед. наук, главврач института; Карпенко Артём Сергеевич (e-mail: [email protected]), челюстно-лицевой хирург отделения сочетанной травмы; Афончиков Вячеслав Сергеевич (e-mail: [email protected]), канд. мед. наук, зам. главного врача; Цветков Эдуард Геннадьевич (e-mail: [email protected]), канд. мед. наук, зав. хирургическим отделением института; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 192242, Санкт-Петербург, Будапештская, 3.
