CC BY
74
Комплексное лечение пациентов с гонартрозом
Карев Д.Б.1, Лашковский В.В.1, Бритько А.А.1, Горбачёв А.Е.2, Войтушко С.В.2, Карев Б.Д.1
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь 21ородская клиническая больница скорой медицинской помощи, родно, Беларусь
Karev D.B.1, Lashkovski V.V.1, Brytsko A.A.1, Gorbachyov A.E.2, Vojtushko S.V.2, Karev B.D.1
'Grodno State Medical University, Belarus 2Regional Clinical Emergency Hospital, Grodno, Belarus
Combined treatment patients with gonarthritis
Резюме. Плазма, обогащенная тромбоцитами, позволяет оптимизировать трибологические условия в суставе, оказать трофическое действие на внутрисуставные структуры. Представлены результаты комплексного лечения '12 пациентов с гонартрозом II степени. Курс включал в себя внутрисуставное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами, которую модифицировали in vitro и in vivo алфлутопом, аэрталом и тренталом. Результаты оценены по шкалам KOOS через 24 мес., а IKDC 2000 - через 3, 6, '2 и 24 мес. от начала лечения. Модификация плазмы, обогащенной тромбоцитами, представленными препаратами in vivo и in vitro потенцирует противовоспалительный, хондопротектив-ный, анальгезирующий и трофический эффекты. Ключевые слова: гонартроз, плазма, обогащенная тромбоцитами.
Медицинские новости. — 2013. — № 9. — С. 84-86. Summary. Platelet-rich plasma allowsoptimize tribological conditions in the knee joint and it has also a trophic effect on the intra-articular structures. The article presents the results of treatment of '12 patients with II degree of gonarthritis. The combined treatment consisted of intra-articular injection of platelet-rich plasma, which was modified by Alflutop, Airtal and Trental in vitro and in vivo. Results wereassessed by utilizing KOOS scale in 24 months and IKDC 2000 subjective knee evaluation scale in 3, 6, '2 and 24 months follow-up. Modification of platelet-rich plasma by previously mentioned medications potentiates the anti-inflammatory, chondroprotective, analgesic and trophic effects. Keywords: gonathritis, platelet-rich plasma.
Meditsinskie novosti. - 2013. - N9. - P. 84-86.
Остеоартроз - хронический дегенеративно-дистрофический процесс, в основе которого лежит поражение всех компонентов сустава.
Истинную распространенность остео-артроза оценить трудно. Согласно данным В.В. Бадокина (2009), заболевание встречается у каждого 3-го пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% старше 65 лет. Среднее соотношение мужчин и женщин 1:3 (при гонартрозе -1:4, при коксартрозе - 1:7) [2]. По данным Еи1_АВ (2003), риск нетрудоспособности вследствие гонартроза равен риску, связанному с заболеваниями сердца, и находится на 4-м месте у женщин и на 8-м - у мужчин.
Несмотря на большой объем накопленного экспериментально-клинического материала, отсутствует единая концепция лечения остеоартроза.
Стандартная схема консервативной терапии предусматривает использование ацетаминофена. При его неэффективности прибегают к нестероидным противовоспалительным средствам [26]. Препараты этой группы являются основным звеном симптом-модифицирующей терапии. Применение их ограничено в связи с широким спектром побочных эффектов [7, 22, 32]. При отсутствии противопоказаний целесообразно осуществить подбор наиболее «безопасно-
го» препарата из группы нестероидных противовоспалительных средств [11, 12, 14, 23, 37, 41, 52].
Местная терапия при остеоартрозе как самостоятельный метод не может рассматриваться из-за низкой эффективности и высоких затрат [36].
Использование глюкокортикосте-роидов ограничено параартикуляр-ными инъекциями; внутрисуставное введение препаратов этой группы оправдано при синовитах. Во всех остальных случаях оно не приводит к продолжительной ремиссии процесса, неоправданно увеличивая риск развития гнойных осложнений и неблагоприятного катаболического влияния кортикостероидов на внутрисуставные структуры [9, 35, 39].
В последние годы сформировалась концепция «болезнь-модифицирующей терапии» суставов. Она предусматривает применение хондропротекторов - препаратов, позволяющих осуществить структурное модифицирование хряща [1]. В основном это биологические и синтетические аналоги естественных компонентов хряща. Литературные данные по эффективности внутрисуставного введения глюкозамина, хондроитина сульфата, ги-алуроновой кислоты противоречивы [16, 42, 47]. Огромным недостатком препаратов этой группы является высокая стои-
мость, ограничивающая возможность их широкого и методичного применения.
В конце 1970-х гг. впервые в медицинской практике при местном лечении трофических язв нижних конечностей использована плазма, обогащенная тромбоцитами. Многочисленные исследования доказали, что вещества, содержащиеся в тромбоцитах, обладают триггерной активностью, позволяющей оптимизировать процесс восстановления органов и тканей. Плазма, обогащенная тромбоцитами, содержит факторы роста, концентрация которых в 4-6 раз превышает физиологическую, что объясняет ее влияние на процесс восстановления функций тканей после травм [20, 24, 25, 46, 48, 51]. Этим обусловлено применение данной биологической среды в челюстно-лицевой хирургии, комбу-стиологии, сосудистой хирургии [13, 15, 38, 45, 50]. В ортопедической практике плазма, обогащенная тромбоцитами, нашла широкое применение в лечении энтезопатий, разрывов ахиллова сухожилия, мышц, с целью «стимуляции остеогенеза» при переломах [10, 17-19, 21, 27, 28, 30, 34, 40, 49]. Хорошие результаты лечения остеоартроза коленного сустава с ее использованием отмечены в экспериментах на животных и небольшом числе клинических исследований [4, 31, 33, 43, 44].
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№9^ 2013
84
Таблица] Сравнение результатов лечения пациентов по шкале KOOS
Шкала KOOS В начале лечения Через 24 мес. P
Боль 65 (55-68,5) 83 (77-89) <0,01
Симптомы 65 (58-68) 83 (77-89) <0,01
Ежедневные бытовые действия 68,5 (64-75) 80 (77-84) <0,01
Спортивная активность 35 (32,5-43) 45,5 (43-54) <0,01
Качество жизни 33 (32-40) 54 (49-57) <0,01
Патоморфологические изменения, возникающие при остеоартрозе, свидетельствуют о необходимости лечения, сочетающего симптом-модифицирую-щую и структурно-модифицирующую терапию.
Используемые в симптом-модифи-цирующей терапии лекарственные препараты с трудом проникают в полость сустава, подверженного хроническому воспалительному процессу [3, 5]. Терапевтический эффект при этом значительно ослабляется. В свете концепции трансфузионной хондропротекции плазму, обогащенную тромбоцитами, можно модифицировать in vivo и in vitro с учетом фармакокинетики препаратами, используемыми для симптом-модифицирующей терапии [8].
Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с гонарт-розом путем комплексного лечения, сочетающего симптом-модифицирующую и структурно-модифицирующую терапию в свете концепции трансфузионной хон-дропротекции.
Материалы и методы
Исследование проводилось группой сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Гродненского государственного медицин-
ского университета совместно с сотрудниками Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Гродно на базе травматологического отделения № 1 с января 2011 г. по январь 2013 г. Научная работа выполнена с соблюдением норм и стандартов законодательства по биомедицинской этике.
Изучены результаты лечения 112 пациентов с идиопатическим (первичным) гонартрозом. В 89,3% случаях определена II степень остеоартроза коленного сустава согласно шкале Kellgren-Lawrence [29]. У 109 человек имела место унилатеральная симптоматика. Курс комплексного лечения проведен только для одного коленного сустава каждому пациенту.
С целью улучшения микроциркуляции в субхондральной зоне и капсуле сустава использовали Трентал® (Pentoxifylline), который назначали по 1 таблетке (100 мг) 3 раза в день, в течение 20 дней. Для достижения противовоспалительного эффекта использовали Аэртал® (Aceclofenac) по 1 таблетке (100 мг) 2 раза в день в течение 10 дней.
Структурно-модифицирующая терапия включала внутрисуставные инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами, которая in vitro модифицировалась препаратом Алфлутоп®.
Плазму, обогащенную тромбоцитами, готовили непосредственно перед введением в полость сустава. Для этого в условиях перевязочной путем венопункции осуществляли забор 40 мл крови, которую помещали в стерильные пробирки. После однократного центрифугирования с помощью стерильной микропипетки производили забор слоя плазмы, обогащенной тромбоцитами. Пункция коленного сустава проводилась из на-
ружного доступа, после чего в полость сустава поочередно вводилась плазма, обогащенная тромбоцитами, и Алфлу-топ® в количестве 1 мл. Курс лечения предусматривал 4 внутрисуставные инъекции с интервалом в 1 неделю. В день введения плазмы, обогащенной тромбоцитами, Трентал® и Аэртал® принимались пациентами за 2 ч до венопункции, что предполагало, согласно инструкции, максимальную их концентрацию в плазме. Таким образом, происходила модификация плазмы указанными препаратами in vivo.
Средний срок наблюдения составил 16,6 мес. (минимально - 6 мес., максимально - 24 мес.). Пациенты были обследованы в день обращения за медицинской помощью, через 3, 6, 12 и 24 мес. с момента проведенного курса лечения. Через 12 мес. с момента начала исследования осталось 108 больных, к окончанию - 98. Всего было обследовано 112 пациентов (мужин - 33, женщин -79), средний возраст которых составил 51,6 ± 7,8 года. Пораженный левый коленный сустав наблюдался в 33 случаях, правый - в 31, оба коленных сустава были поражены в 48 случаях. Средний индекс массы тела пациентов составил 28,8 ± 0,8 кг/м2.
Результаты лечения оценивались по KOOS и IKDC 2000 субъективной шкале оценки функции коленного сустава. В обеих анкетах выполнялся подсчет количества баллов по стандартизированным расчетным таблицам, где 100% (100 баллов) принималось за максимальный возможный результат.
Анализ статистических данных проводился с использованием стандартного пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Поскольку распределение всех данных при оценке с применением критерия Шапиро-Уилка отличалось от нормального, сравнение результатов лечения пациентов на этапах динамического наблюдения по каждой шкале производилось с помощью методов непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха: Ме (25%; 75%). Уровнем статистической значимости принято значение p < 0,05.
Результаты и обсуждение
При сравнении достигнутого эффекта через 2 года с начальным уровнем методом парных сравнений с использованием W-критерия Уилкоксона отмечалась статистически значимая разница по всем подшкалам KOOS (см. таблицу).
Рисунок
¡Изменение результатов лечения по шкале IKDC 2000 с течением времени
№9^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |в5
Для проверки нулевой гипотезы об отсутствии различий результатов лечения по шкале IKDC 2000 в разные моменты времени был использован непараметрический ранговый дисперсионный анализ по Фридмену. Дальнейшая статистическая обработка проводилась с применением критерия Уилкоксона. Данные сравнивались попарно; с целью решения так называемой проблемы множественных сравнений принят более жесткий критерий статистической значимости p < 0,001.
Статистически значимая разница между результатами лечения отмечается в начале лечения и через 3 и 6 мес. наблюдения (p < 0,001). В дальнейшем до 24 мес. наблюдения сохраняется достигнутый результат, что подтверждается отсутствием статистически значимой разницы между данными в 6, 12 и 24 мес. (p > 0,001) (см. рисунок).
В результате проведенного лечения не было отмечено побочных эффектов от интраартикулярных инъекций. Методика не доставляла пациенту психологического дискомфорта.
Достижение максимальной концентрации Аэртала® и Трентала® через 2 ч после приема внутрь обеспечивало возможность модификации ими плазмы, обогащенной тромбоцитами, in vivo при заборе крови у пациента в соответствующий временной промежуток.
Алфлутоп® - стандартизированный экстракт из четырех видов морских рыб, обладающий хондропротективным, противовоспалительным и анальгетическим эффектами [6]. Инъекционная форма препарата позволяла использовать его для модификации плазмы, обогащенной тромбоцитами, in vitro,
Таким образом, плазма, обогащенная тромбоцитами, являясь концентратом собственных факторов роста, содержащая жидкостный компонент, позволяет опти-
мизировать трибологические условия в суставе, оказать трофическое действие на внутрисуставные структуры. Модификация ее представленными препаратами in vivo и in vitro потенцирует противовоспалительный, хондропротективный, аналь-гезирующий и трофический эффекты.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алексеева Л.И. // Науч.-практ. ревматология. -
2003. - № 4. - С. 83-86.
2. Бадокин В.В. // Соврем. ревматология. - 2009. -№ 1. - С. 73-76.
3. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. - М.: Бионика, 2002. - 357 с.
4. Бритько А.А, Аносов В.С., Богданович И.П. // Ars medica. - 2011. - № 17. - С. 77-84.
5. Кожевников Е.В. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. - № 3. - С. 62-66.
6. Остеоартроз в терапевтической практике: учеб.-метод. пособие для врачей / под ред. М.С. Пристро-ма, Ж.Л. Сухих, М.В. Штонды, Е.П. Воробьевой. -Минск, 2009. - 28 с.
7. Сорока Н.Ф., Ягур В.Е. Ревматоидный артрит: проблемы диагностики и лечения: справ. пособие. -Минск: Беларусь, 2000. - 190 с.
8. Чернякова Ю.М., Пинчук Л.С. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2010. -№ 2. - С. 25-30.
9. Arroll B, Goodyear-Smith F. // BMJ. - 2004. -Vol. 328. - P. 869.
10. AspenbergP., Virchenko O. // Acta Orthop Scand. -
2004. - Vol. 75. - P. 93-99.
11. Aw TJ. [et al.j // Arch. Internal Med. - 2005. -Vol. 165. - P. 490-496.
12. Bannwarth B. // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. - 2006. - Vol. 20, N 1. - P. 117-129.
13. Bhanot S, Alex J.C. // Facial Plast. Surg. - 2002. -Vol. 18, N 1. - P. 27-33.
14. Bouvy ML. [et al.j // Drug Safety. - 2003. -Vol. 26. - P. 983-989.
15. Cervelli V., Gentile P., Giimaldi M. // Aesthetic Plast. Surg. - 2009. - Vol. 33. - P. 340-345.
16. Clegg D.O. [et al.j // N. Engl. J. Med. - 2006. -Vol. 354. - P. 795-808.
17. DallariD. [et alj. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2007. -Vol. 89, N 11. - P. 2413-2420.
18. Edwards S.G., Calandruccio J.H. // J. Hand Surg. [Am.j. - 2003. - Vol. 28, N 2. - P. 272-278.
19. EngebretsenL. [et al.j // Br. J. Sports Med. - 2010. -Vol. 44, N 15. - P. 1072-1081.
20. Frazer A.. [et al.j // Osteoarthr. Cartil. - 1994. -N 2. - P. 235-245.
21. GamradtS.C, RodeoS.A., WarrenR.F// Techniques in Orthopaedics. - 2007. - Vol. 22. - P. 26-33.
22. Gilard M. [et al.j // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. -Vol. 51. - P. 256-260.
23. Graham G.G., ScottK.F, Day R.O. // Drug Safety. -
2005. - Vol. 28. - P. 227-240.
24. Grimaud E., Heymann D., Redini F // Cytokine Growth Factor Rev. - 2002. - Vol. 13. -P. 241-257.
25. Hickey D.G., Frenkel S.R., Di Cesare P.E. // Am. J. Orthop. - Vol. 32. - P. 70-76.
26. Hochberg M.C. [et al.] // Arthritis Rheum. - 1995. -Vol. 38. - P. 1541-1546.
27. Kajikawa Y [et al.] // J. Cell Physiol. - 2008. -Vol. 215, N 3. - P. 837-845.
28. Kasemkijwattana C. [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2000. - Vol. 370. - P. 272-285.
29. Kellgren J.H., Lawrence J.S. // Ann. Rheum. Dis. -1957. - Vol. 16. - P. 494-502.
30. Kon E. [et al.] // Int. J. Care Injured. - 2009. -Vol. 40. - P. 598-603.
31. Kon E. [et al.] // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose. - 2010. - Vol. 18. - P. 472-479.
32. Laine L. // J. Pain Symptom Manage. - 2003. -Vol. 25. - P. S32-S40.
33. Milano G. [et al.] // Osteoarthritis and Cartilage. -2010. - Vol. 18. - P. 971-980.
34. Mishra A, Pavelko T // Am. J. Sports Med. -
2006. - Vol. 34, N 11. - P. 1774-1778.
35. Nakazawa .[et al.] // Clin. Exp. Rheumatol. -2002. - Vol. 20. - P. 773-781.
36. Niethard FU. [et al.] // J. Rheumatol. - 2005. - Vol. 32. - P. 2384-2392.
37. Ofman J.J. [et al.] // The Journal of Rheumatology. -2002. - Vol. 29. - P. 804-812.
38. Pallua N., Wolter T, Markowicz M. // Burns. -2010. - Vol. 36. - P. 4-8.
39. Papacrhistou G, Anagnostou S., Katsorhis T // Acta Orthop. Scand. - 1997. - Vol. 275. - P. 132-134.
40. Peerbooms J.C. [et al.] // Am. J. Sports Med. -2010. - Vol. 38, N 2. - P. 255-262.
41. Perazella M.A. // Expert Opinion on Drug Safety. -2002. - N 1. - P. 53-64.
42. Reichenbach S. [et al.] // Arthritis Rheum. - 2010. -Vol. 56. - P. 3610-3619.
43. Saito M. [et al.] // Clin. Exp. Rheumatol. - 2009. -Vol. 27. - P. 201-207.
44. Sánchez M. [et al.] // Clin. Exp. Rheumatol. -2008. - Vol. 26, N 5. - P. 910-913.
45. Sanchez A., Sheridan P., Kupp L. // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. - 2003. - Vol. 18. - P. 93-103.
46. Schmidt M.B., Chen E.H., Lynch S.E. // Osteoarthr. Cartil. - 2006. - Vol. 14. - P. 403-412.
47. Scott J.E. // Eur. J. Rheumatol. Inf. - 1995. - Vol. 15, N 1. - P. 3-8.
48. Song S.U. [et al.] // Tissue Eng. - 2004. - N 10. -P. 665-672.
49. Weibrich G. [et al.] // Bone. - 2004. - Vol. 34, N 4. -P. 665-671.
50. Wojtowicz A. [et al.] // N. Y State Dent J. - 2007. -Vol. 73. - P. 41-45.
51. Wroblewski A.P. [et al.] // Oper. Tech. Orthop. -2010. - Vol. 2, N 20. - P. 98-105.
52. Zhang W. [et al.] // Osteoarthr. Cartil. - 2008. -Vol. 16. - P. 137-162.
Поступила '2.03.2013 г.
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
«Медицинские новости» № 9 (228) 2013 г. Рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в месяц
Учредитель
Частное издательское
унитарное предприятие «ЮпокомИнфоМед».
Юридический адрес:
220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5.
УНП 191350993
Редакция
Шарабчиев Юрий Талетович (гл. редактор, директор) Третьякова Ирина Георгиевна (отв. секретарь, реклама)
Марковка С.Н., Пручковская О.Н. (редакторы) Колоницкая О.М. (дизайн, верстка) Вашкевич С.В. (зам. директора)
Адрес для переписки: 220030, Минск, пл. Свободы, 23-35. Тел.: (+375-17) 226-03-95, (+375-17) 327-07-54 (гл. редактор), моб. (029) 695-94-19 (Velcom). Факс: (+375-17) 226-00-31. Е-mail: redakcia@tut.by www.mednovosti.by
Ответственность за достоверность и интерпретацию предоставленной информации несут авторы. Редакция оставляет за собой право по своему усмотрению размещать полные тексты публикуемых статей на сайте редакции www.mednovosti.by и в электронных базах данных (на сайтах) своих партнеров
Подписано в печать 23.09.2013 г. Формат 60х84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд. л. 12,36. Заказ 2947. Тираж 1004 экз.
Тираж распространения, включая электронную подписку, 1588 экз.
Посещаемость журнала на сайте mednovosti.by в августе 2013 г составила 168000
Цена свободная.
Подписка: по каталогу РУП «Белпочта» индексы: 74954 (инд.), 749542 (вед.);
по каталогу ОАО «Агентство Роспечать» индекс: 74954
Типография ООО «Поликрафт» Лицензия №02330/0494199 от 03.04.09 Минск, ул. Кнорина, 50
