CC BY
32
Таким образом, адекватное и своевременное лечение ФПН с использованием современных анти-гипоксических препаратов способствует повышению вероятности благоприятного исхода беременности и в 82 % случаев приводит к отсутствию прогрессирования нарушений в системе «мать — плацента — плод».
В.И. Миронов, Н.В. Лихолетова
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ТОНКОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ
ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
Несформированные кишечные свищи — тяжелое осложнение абдоминальной патологии. Число больных с кишечными свищами не уменьшается, а результаты их лечения остаются неудовлетворительными. Летальность при этом осложнении, по данным отечественных и зарубежных авторов, достигает от 35 до 75 %, а единая лечебная тактика до сих пор не определена.
Цель работы — разработка и совершенствование комплексного лечения несформированных тонкокишечных свищей у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В клинике общей хирургии ИГМУ за период 2000 — 2005 гг. находилось 26 пациентов, у которых течение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости осложнилось развитием дигес-тивных свищей. Мужчин было 23, женщин — 3. Средний возраст пациентов — 47,8 ± 5,8 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В 8 наблюдениях причиной возникновения несформированных свищей тонкой кишки был инфицированный панкреонекроз, в остальных наблюдениях имел место распространенный гнойный перитонит при перфоративной язве желудка (7), остром деструктивном аппендиците (3), тубоовариальных опухолях (3), перфорациях тонкой кишки различной этиологии (3), остром деструктивном холецистите (1), ущемлённой бедренной грыже с некрозом кишки (1). У 16 пациентов свищ локализовался в тощей кишке, у 3-х — в подвздошной кишке, у 6 пациентов имело место сочетание тонко- и толстокишечных свищей. У одного пациента имелись множественные свищи тонкой кишки. Всем пациентам с тонкокишечными свищами проводилось комплексное консервативное лечение, включающее общие и местные мероприятия. Общее лечение предусматривало нормализацию метаболических расстройств и гомеостаза, дезинтоксикационную, многокомпонентную антимикробную и противовоспалительную терапию, коррекцию сопутствующей соматической патологии. Местное лечение заключалось в осуществлении мероприятий, направленных на уменьшение потерь кишечного отделяемого через свищ, купировании явлений химического дерматита, адекватном дренировании раневых полостей. Для уменьшения потерь кишечного отделяемого у 9 пациентов производилось возвращение аспирированного кишечного содержимого через зонд, установленный в энтеростому. Для борьбы с химическими поражениями кожи широко применяли пасты-протекторы, аспираторы, совмещенные с поролоновыми обтураторами. У всех пациентов для предотвращения раздражающего действия свищевого отделяемого на кожу использовали калоприёмники, которые помещались вокруг раневого дефекта передней брюшной стенки в первые дни лечения, до развития кожной мацерации. В трех наблюдениях в результате консервативных мероприятий удалось добиться полного закрытия кишечных свищей, в 10 наблюдениях — значительного уменьшения количества свищевого отделяемого и размеров свища.
В 13 наблюдениях консервативные мероприятия имели незначительный эффект, что потребовало оперативного вмешательства. Показаниями к оперативному лечению считали уклонение кишечного содержимого по свищевому каналу более 1 литра в сутки, наличие распространенного перитонита, независимо от локализации свища. Восьми пациентам была выполнена резекция свищенесущей петли тонкой кишки в сочетании с энтеролизисом, 5 проведено иссечение свища.
В группе пациентов, получавших консервативное лечение, летальных исходов не было. Умерло три пациента из группы оперированных. Причинами смерти в одном наблюдении был продолжающийся перитонит, у двух пациентов — сепсис и полиорганная недостаточность.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Успешный результат комплексного лечения кишечных свищей зависит от адекватного сочетания консервативного лечения и оперативного вмешательства, которое должно быть своевременным и проводиться по строгим показаниям. Метод возвращения уклоняющегося кишечного содержимого представляется перспективным для дальнейшего изучения.
В.Ю. Мосол ко в, Р.С. Лобачев
К ВОПРОСУ О ВОССТАНОВЛЕНИИ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМИ ПОСТОЖОГОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА
НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (Северск)
Частота развития рубцовых осложнений при химических ожогах верхних отделов пищеварительного тракта в различных сообщениях колеблется в пределах 3,0 — 73,3 % (Волков С.В., 2002). Тактика лечения постожоговых стриктур пищевода (ПОСП) за последние 20 лет существенно изменилась. Большое распространение в нашей стране и за рубежом получила одномоментная эзофагопластика, при которой пораженный пищевод замещается трансплантатом, сформированным из желудка. Частота осложнений после одноэтапной субтотальной резекции пищевода с эзофагогастропластикой, по сводной статистике достигает 60 %, а летальность — 39 % (Клещевникова В.П., 1994). Высокие показатели летальности, частоты осложнений лечения и постоянные поиски новых путей хирургического лечения больных с ПОСП говорят о неудовлетворенности хирургов результатами этих операций. Не секрет, что одним из главных залогов успеха лечения таких пациентов является поддержание питательного статуса на должном уровне.
Доброкачественный характер заболевания предоставляет хирургу ценнейший фактор — время, необходимое для тщательной подготовки больного к радикальной операции. Одним из эффективных способов восстановления питательного статуса пациента как в качестве предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде, является формирование на длительный срок еюностомы. Разработанная нами антирефлюксная методика формирования еюностомы не несет в себе негативных явлений и позволяет в течение длительного времени ее успешно использовать.
Метод осуществляется следующим образом: выполняется верхне-срединная лапаротомия. Дис-тальнее связки Трейца на 15 см мобилизуется тощая кишка по Ру. Отступя от дистального конца кишки на 12 — 15 см, накладывается межкишечный анастомоз «конец-в-бок». Ушивается окно в брыжейке. Отступя от свободного конца кишки на 3 — 4 см (в зависимости от толщины передней брюшной стенки), пристеночно лигируются 3 брыжеечных сосуда. На середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекается серозномышечная оболочка. Выше и ниже этого разреза на 15 — 20 мм производят еще два эллипсовидных разреза. Это позволяет при формировании клапана не сузить просвет кишки в основании клапана и удлинить его за счет противобрыжеечного края кишки. Накладываются узловые швы на верхний и нижний края серозно-мышечной оболочки. Поочередным завязыванием швов и дополнительным погружением стенки кишки диссектором образуется клапан. В левой мезогастральной области через дополнительный разрез выводится участок кишки и формируется губовидный свищ.
В клинике было пролечено 30 больных с декомпенсированными постожоговыми стриктурами пищевода (13 женщин и 17 мужчин) в возрасте от 18 до 65 лет. Всем пациентам выполнена экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой, причем у 27 больных пищевод был замещен изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка, у 3-х — толстой кишкой, проведенной также заднемедиастинально. У всех больных отмечались выраженные нарушения питательного статуса — дефицит массы тела более 20 %, повышение катаболического индекса более + 1. Контрольную группу составили 10 пациентов (4 женщины и 6 мужчин в возрасте от 20 до 63 лет), которые в пред- и постоперационном (до тех пор, пока больной не начинал питаться через рот) периодах находились только на полном парентеральном питании.
Для энтерального питания использовали специализированную изокалорическую смесь «Нутризон» (фирма Нутриция, Голландия). В качестве препаратов для парентерального питания использовали ами-ноплазмаль Е, липофундин МСТ/ЛСТ, гипертонические растворы глюкозы. Всем больным проводилась идентичная симптоматическая терапия. Продолжительность предоперационной подготовки в среднем составляла 1 мес.
Из лабораторных показателей определяли содержание общего белка сыворотки крови, альбумина, уровень электролитов и ферментов крови, уровень лимфоцитов. Измеряли индекс Кетле, оценивали отклонение фактической массы тела от рекомендуемой. Для определения эффективности искусственного питания выясняли динамику таких показателей, как толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча (ТКЖСТ), окружность плеча, окружность мышц плеча (ОМП) в той же области, окружность живота (ОЖ), окружность шеи (ОШ), окружность бедра на уровне ягодичной складки (Обед.), окружность бицепса напряженной руки (ОБиц.), процент содержания жира в организме (ПСЖО). Измерения проводили с помощью калипера «Адипометр МТ» и измерительной ленты.
ОМП = ОП - 0,314хКЖСТ.
ПСЖО (муж.) = (Ог74хОЖ) - (1,249x0111) + 0,528.
ПСЖО (жен.) = (1,051хОБиц.) - (1,522хОП) - (Ог879хОШ) + (Ог326хОЖ) + (Ог597хОБед.) + 0,707.
