CC BY
15КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СТОПЫ У
БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Мусашайхов Хусанбой Таджибаевич Икрамова Фарида Даминовна Василевский Эдуард Александрович Дадабаев Омонжон Талибджанович Андижанский государственный медицинский институт
У пациентов с синдромом диабетической стопы обострение микротромбоза из-за острых нарушений микроциркуляции тормозит полное действие медикаментозных препаратов на патологический очаг поражения. Цель исследования - повышение эффективности лечения осложнений диабетической стопы с использованием методов и средств, влияющих на развитие эндогенной интоксикации во всех звеньях патогенеза гнойного процесса у этой тяжелой категории пациентов.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая стопа, гнойно-некротические поражения.
КАНДЛИ ДИАБЕТ БИЛАН КАСАЛЛАНГАН БЕМОРЛАРДА ОЁКДАГИ ЙИРИНГЛИ-НЕКРОТИК ШИКАСТЛАНИШЛАРНИ КОМПЛЕКС ДАВОЛАШ
Диабетик тупик; синдроми бор беморларда микроциркуляциянинг кескин бузилиши туфайли кучайиб борувчи микротромбоз патологик учо;;а дори воситаларнинг тули; таъсир этишига тус;инлик килади. Тад;и;от ма;сади-ушбу огир категорияли беморларда йирингли жараён патогенезининг барча кисмларига эндоген интоксикация ривожланишига таъсир этувчи усуллар ва воситалардан фойдаланиб, диабетик товон асоратларини даволаш самарадорлигини ошириш.
Калит сузлар: кандли диабет, диабетик тупи;, йирингли некротик шикастланишлар.
COMPLEX TREATMENT OF PURULENT-NECROTIC FOOT LESIONS IN PATIENTS
WITH DIABETES MELLITUS
In patients with diabetic foot syndrome, exacerbation of microthrombosis due to acute microcirculation disorders inhibits the full effect of drugs on the pathological lesion. The aim of the study is to increase the effectiveness of treatment of complications of diabetic foot using methods and means that affect the development of endogenous intoxication in all links of the pathogenesis of the purulent process in this severe category of patients.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot, purulent-necrotic lesions.
Введение. Клиническая картина гнойно-некротических поражений стопы (ГНПС) у больных сахарным диабетом (СД) характеризуются атипичным течением. Это связано с высокой бактериальной обсемененностью, со склонностью распространения гноя по окружающим тканям и сухожильным влагалищам и в более частой их генерализации [2,3,7]. Принимая во внимание преобладания в ране малочувствительной или не чувствительной к антибиотикам микрофлоры, возросшей частоты высевания неклостридиальной анаэробной инфекции [1,5,6] продолжаются поиски новых способов лечения гнойных ран.
Актуальность проблемы местной медикаментозной терапии ГНПС у больных СД обусловлено низкой эффективностью традиционных средств лечения гнойного процесса, главный недостаток которых состоит в том, что они воздействуют лишь на отдельные компоненты раневого процесса [4,8,9].
Цель исследования - повысить эффективность лечения осложнений диабетической стопы с использованием методов и средств, воздействующих на все звенья патогенеза течения гнойного процесса в ранах и развития эндогенной интоксикации у этой тяжелой категории больных.
Материал и методы исследования. Нами проанализированы результаты лечения 102 больных с ГНПС, у которых развился гнойно-некротический процесс. Впервые выявлений и до 10 лет СД был у 14,7 % больных, более 10 лет - у 28,1 %, более 15 лет - у 27,7 %, более 20 лет - у 29,5 % больных. Легкой степени тяжести - у 19,5 %, средней тяжести - у 38,3 %, тяжелой степени - у 40,1 %, инсулинозависимый - у 20,9 %, инсулиннезависимый - у 81,2 % больных. Почти 23,9 % больных вообще не получали никакого лечения по поводу СД, 27,6 % лечились нерегулярно, регулярно лечились 47,5 %. Данное обстоятельство не могло не отразится на увеличении удельного веса больных с декомпенсированными формами СД среди всех больных. В связи с отсутствием положительного результата от лечения из других лечебных учреждений было переведено 56,4 % больных, чтобы предпринять попытку сохранения конечности. Возраст больных колебался от 28 до 79 лет. Мужчины составили 63,4 %, женщины 36,6 %. У 73,4 % больных выявлены сопутствующие заболевания, ведущее место среди которых занимала патология сердечно сосудистой системы, часто наблюдались заболевания печени и легких. Нередко именно эти заболевания определяли тяжесть состояния наблюдавшихся нами больных и являлись причиной их смерти.
При бактериологическом исследовании в 86 % случаев выделялись аэробно-анаэробные ассоциации, наиболее часто включавшие облигатно - анаэробные неспороборазующие бактерии (Peptococcus Spp., Peptoctreptococcus Spp., Bakteroides Fragilis, Prevatella melaninogenica), факультативно - анаэробные (Staph. Epidermidis, Staph. aureus), анаэробные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa). Следует подчеркнуть высокую частоту выделения Pseudomonas aeruginosa, что вероятно, обусловлено длительным лечением многих больных в других стационарах.
Наибольшая чувствительность отмечена к следующим антибиотикам: гентамицину, цефтриаксону, канамицину, макропену, нолицину, офлоксацину.
Хирургическое лечение при ГНПС заключалось в проведении экономных, щадящих методик оперативного лечения и санации очага поражения, направленных на максимальное сохранение опорной функции стопы. Операции проводились дифференцированно, в зависимости от характера патологического процесса. При начинающихся гангренах проводилась попытка консервативного лечения, использовали все возможности, чтобы перевести её в сухую. В случае неудачи и при тенденции к прогрессированию процесса в проксимальном направлении производилась ампутация конечности. В случае гнойно- некротических изменений в области пальцев стопы при необходимости после предварительной подготовки ампутировали стопу или производили экзаартикуляцию пальца в зависимости от объёма поражения.
Полученные результаты и их обсуждение. У больных с диабетической стопой вследствие выраженного расстройства деятельности микроциркуляторного русла нарастающий микротромбоз препятствует полноценному воздействию на область патологии лекарственных средств, введенных в общий кровоток. Исходя из этого для создания достаточной концентрации антибиотиков в заинтересованных отделах
организма и в лимфатических сосудах, представляющих собой основной путь распространения микробов из первичного очага мы не отказываясь от традиционной антибиотикотерапии изменили лишь место и способ их введения и применяли лимфотропно. Манипуляция проводилась в течении 7-8 дней 2 раза в сутки.
Учитывая, что основная часть больных, с осложненной диабетической стопой люди пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией для детоксикации организма применяли метод энтеросорбции (ЭС) как простой, общедоступный, неинвазивный, вместе с тем высокоэффективный способ борьбы с эндогенной интоксикацией. В качестве сорбента использовали полифепан в суточной дозировке 1,0 г/кг массы тела в течение 8-9 дней.
Для местного лечения гнойных ран, учитывая обширность гнойно-некротического процесса, наличия выраженной инфильтрации окружающих тканей использовали аппликационную сорбцию (АС) полифепаном. В случае обнаружения неклостридиальной анаэробной инфекции и антибиотикоустойчивой микрофлоры для промывания раны применяли 0,1 % раствор гипохлорита натрия. Эти методы эфферентной терапии применяли в 1 стадии раневого процесса до полного очищения раны от гноя и некротических тканей.
Включение в комплекс лечебных мероприятий у 87 больных СД с гнойно-некротическим поражением стопы РЛАТ и предлагаемых эфферентных способов терапии оказало положительное влияние на течение заболевания. Детоксикационный эффект клинически проявлялся начиная с первых же дней от начала лечения. Наряду с улучшением общего состояния быстро устранялась жажда, улучшался аппетит и сон. Нормализация температуры тела, купирование болей, устранение тахикардии и одышки происходило на 2-3 сутки. Эффективное воздействие на гнойный очаг и выраженный детоксикационный эффект при таком лечении способствовал ранней компенсации углеводного обмена, которое наступило на 5,6 + 0,8 сутки. В дальнейшем течение заболевания было стабильным и стало возможным управлять СД.
Сразу после вскрытия гнойника и до начала лечения в ране у больных с ГНПС отмечался выраженный ацидоз, доходящий рН до 5,0 - 5,2. Это способствовало расширению зоны повреждения тканей и поддерживало активность инфекционного процесса. При использовании местно АС полифепаном и гипохлорита натрия уже с первых дней наметилась выраженная тенденция к ощелачиванию раневой среды, которая на 5 сутки нормализовалась и составила рН 7,28 + 0,15.
При поступлении микробная обсемененность тканей составила 108 - 109 Lg КОЕ/г. Микробная обсемененность после выполнения хирургического вмешательства и местного использования АС полифепаном и гипохлорита натрия, уже на 3-4 сутки упала ниже критического уровня и составило 2,60 + 0,10 Lg КОЕ/г. В последующие сроки наблюдений отмечался единичный рост микроорганизмов, что свидетельствует о не осложненном течении раневого процесса.
Такое быстрое уменьшение бактериальной обсемененности тканей раны происходит, по всей вероятности, и за счет раннего ощелачивания раневой среды т.к. щелочная среда губительна для многих микроорганизмов, в частности, для стафилококка.
Интерес представляет динамика раневого процесса. При этом уже на 2-3 сутки лечения отмечено купирование болей и отеков, уменьшение инфильтрации тканей вокруг раны, количества гнойного отделяемого. На 5,6 + 1,4 сутки рана обычно очищалась от некротических тканей. Отмечался выраженный некролитический эффект, омертвевшие ткани приподнимались над дном и краями раны и легко удалялись. На 7,1
+ 1,2 сутки появились сочные, зернистые, легко кровоточащие грануляции. Заметно уменьшилась величина карманов и общая площадь раны.
Ярким и важным показателем эффективности лечения следует считать сохранение конечности, снижение уровня ампутации, обеспечение опорной функции, восстановление функции сохраненной конечности.
Использование в комплексном лечении РЛАТ, ЭС и АС полифепаном и гипохлорита натрия, направленное в первую очередь на купирование гнойно-воспалительного процесса, переводу влажной гангрены в сухую, что наблюдалось у 11 пациентов, и компенсацию углеводного обмена позволило сохранить опорную функцию конечности у 86 % больных. Ампутации на уровне бедра выполнены у - 11 (10,7 %) больных, на уровне голени - у 4 (3,92 %), на уровне стопы - у 16 (15,7 %), экзоартикуляции пальцев выполнены у 28 (27,5 %), некроэктомии у 34 (33,2 %) больных. Летальность составила 3,92 % (умерло 4 больных). Средние сроки пребывания больных в стационаре составила 16,7 + 1,3 дня.
Выводы. Полученные данные свидетельствуют, что включение предлагаемых эфферентных способов терапии в комплекс лечебных мероприятий у больных с осложненной диабетической стопой быстро купирует гнойный процесс, предупреждает его генерализацию, создает благоприятные условия для протекания репаративных процессов. Дает возможность наряду с сокращением сроков лечения, уменьшить число осложнений в виде гангрены, снизить уровень и число ампутаций, а также процент инвалидизации, что важно не только с практической, но и с социальной точки зрения. Эти методы эфферентной терапии удачно дополняют друг-друга, т.к. воздействуют на различные механизмы сложного многозвеньевого раневого процесса при ГНПС у больных СД. Уменьшение частоты высоких ампутаций является определяющим фактором в продлении жизни одой из наиболее тяжелых категорий больных СД.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Бабаджанов Б.Д., Исламов М.С., Жанабаев Б.Б.и соавт. Применение длительной внутриартериальной катетерной терапии в лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом // Патология. -2000.-№ 4.- С. 52-54.
2. Бенсман В.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К.и соавт. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы» // Хирургия. - 2009. - № 10. - С.49-52.
3. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. и др. Лечение осложнений "диабетической стопы" // Хирургия. - 2009. - № 10. - С. 53-55.
4. Прохоров А.В., Душкевич В.С. Лечение влажной гангрены стопы у больных сахарным диабетом // Хирургия. - 2011. - N7. - С. 11-14.
5. Рахманов Р.К., Нарчаев Ж.А., Абдурахманов Х.К.и соавт. Современные принципы лечения «диабетической стопы» // Хирургия Узбекистана. - 1999. - № 2.- С. 72-76.
6. Siperstein M.D. Diabetic microangiopathy, genetics, envinment and treatment // Amer.J.Med. - 2006. - Vol.85, N5A. - p. 119-130.
7. Wagner F.W. The diabetic foot.//Ortopedics.-2005.-N 10.-p.163-171.
8. Садыков Р.А., Ниязова З.А., Ким О.В., Исмаилов Б.Б. The evaluation of hemostatic effect and biocompatibility of the hemostatic implant//«Proceedings of the 3rd Tashkent international innovation forum»,Том4 «Medical, pharmaceutical and life sciences»Tashkent-2017 (10-11 may). 296-3030 с.
9. Salakhiddinov K.Z., Alekseyev AA,Niyazova Z.A., Kilichev M.R. Current aspects in the treatment of burn wounds//«Вопросы науки и образования» илмий-амалий журнал, // ISSN 2542-081X, №13 (97), 2020 г. 93-98 с.
