CC BY
65
Хирургия |
отделениях Городской клинической больницы №5 и ГКБ скорой помощи г.Душанбе.
Для объективности исследования больные с СМВ были распределены в две группы: контрольную - 68 пациентов (49 мужчин; 19 женщин), которые получали лечение по общепринятым методам (ретроспективный анализ) и основную (проспективное исследование) -73 больных (59 и 14), которым проведено комплексное лечение с применением программного эндоскопического гемостаза (склеротерапия, орошение дефекта слизистой препаратом «Лифузоль» и клеевая аппликация). Возраст больных колебался от 19 до 78 лет.
Больным с СМВ основной и контрольной групп (п=141) консервативную терапию начинали с постановки назогастрального зонда и промывания желудка ледяной водой.
Инфузионно-трансфузионную терапию при СМВ начинали с переливания солевого раствора со скоростью 5-10 мл/мин., при тяжёлой кровопотере - в объёме 1-2 литра со скоростью 100 мл/мин. до стабилизации гемодинамики. При продолжающемся кровотечении и нестабильности гемодинамики показано переливание коллоидных растворов свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы.
Всем больным основной группы, до и после эндоскопического гемостаза был назначен препарат «Октре-отид» (Сандостатин «ЫОУАВИБ»), который вызывает сужение артерий брюшной полости, уменьшает возврат крови в портальную систему и снижает давление в воротной вене на 15-30%, что в свою очередь, способствует остановке кровотечения. При этом указанный эффект позволяет применять этот препарат для остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Всем пациентам в схему комплексной терапии включили октреотид по 100 мкг подкожно 3 раза в день.
Результаты и их обсуждение. Нами у 47 больных основной группы изучены результаты эрадикаци-онной терапии, включающей ингибитор протонной помпы, омепразол, амоксициллин и кларитромицин. Результаты применения этой схемы представлены в таблице 1.
Эффективность достигнутой эрадикации через 7 дней составила 87,2%, через 14 дней - 93,6%. Таким образом, эффективность предложенной схемы анти-хеликобактерной терапии, зависела от её длительности. Оптимальная продолжительность эрадикаци-онной терапии составила 14 дней.
Оперативные методы остановки кровотечения применялись нами после безуспешной консервативной терапии и эндоскопических методов остановки кровотечения, а так же при возникновении рецидивов кровотечения.
Среди 73 пациентов основной группы комплексное лечение оказалось неэффективным у 5 (6,9%), у 4 (5,4%) - наступил рецидив кровотечения, в связи с чем им было проведено хирургическое лечение. В контрольной группе больных комплексное лечение было неэффективным у 10 (14,5%), а у 11 (16,2%) -наступил рецидив кровотечения, в связи с чем им потребовалось оперативное лечение.
В целом, в основной и контрольной группах прооперированы, соответственно, 9 (12,3%) и 21 (30,1%) пациентов (табл. 2). Среди оперированных больных преобладали лица мужского пола.
ТАБЛИЦА 1. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СМВ
Режимы Эрадикационная терапия (п=47)
Дозировка Омепразол по 40 мг х 2 р. Амоксициллин по 1000 мг х 2 р. Кларитромицин по 500 мг х 2 р.
Длительность 7 дней 14 дней
Эффективность эрадикации 41 (87,2%) 44 (93,6%)
ТАБЛИЦА 2. ЧИСЛЕННОСТЬ ПРООПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С СМВ
Больные Основная группа Контрольная группа
Абс. % Абс. %
Мужчины 8 10,9 19 27,9
Женщины 1 1,3 2 2,9
Всего 9 12,3 21 30,1
ТАБЛИЦА 3. ХАРАКТЕР ПРОВЕДЁННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С СМВ
Вид оперативных Основная группа Контрольная
вмешательств (п=9) группа(п=21)
Гастротомия, 6 16
ушивание разрыва желудка
Гастротомия+ ушивание разрыва 3 5
желудка+стволовая ваготомия
По поводу рецидива кровотечения оперированы 15 пациентов. Рецидив кровотечения из зон разрыва наступил на 3-5 сутки у 4 (5,4%) больных основной группы и у 11 (16,1%) - контрольной, который сопровождался тяжёлой кровопотерей у большинства пациентов. При гастротомии у этих больных были установлены множественные дефекты слизистой оболочки (в среднем, размером 1,0х0,3см), на дне которых обнаружены кровоточащие сосуды.
Следует отметить, что у всех оперированных больных с СМВ наблюдалась тяжёлая кровопотеря из множественных разрывов слизистой оболочки. Все пациенты (п=30)основной и контрольной групп оперированы на высоте кровотечения, на фоне проводимой интенсивной инфузионно-трансфузи-онной терапии. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 3.
У 22 больных была выполнена передняя гастрото-мия на 4-5 см ниже кардиального жома и ушивание продольных глубоких трещин слизистой оболочки кардии 8-образными швами из нерассасывающегося материала с захватом мышечного слоя стенки желудка. У 8 больных с сопутствующей язвенной болезнью 12-перстной кишки ушивание продольных трещин кардии желудка сочетали со стволовой ваготомией. Лишь у трёх больных с выраженным отёком и инфильтрацией кардии, для предотвращения рецидива кровотечения, ушивание трещин сочетали перевязкой левой желудочковой артерии.
Показанием к экстренному оперативному вмешательству явилось отсутствие эффекта от проведённых консервативных процедур и нарастание клинической картины острой кровопотери. Среди 30 оперированных пациентов обеих групп послеоперационный рецидив кровотечения возник у 2 (6,7%) больных контрольной группы, которым удалось консервативным лечением остановить кровотечение.
Следует отметить, что 9 (12,3%) пациентам основной группы во время оперативного вмешательства после ушивания дефекта слизистой кардии желудка для профилактики возникновения кровотечения, изнутри произведя расчёт размера ушитой раны слизистой, произведена дополнительная герметизация линий швов тонкой пластиной «Тахокомб» фирмы «ИУСОМБО», Австрия (адсорбирующее гемостатиче-
ское средство для склеивания тканей и гемостаза, эффективная комбинация коллагеновой пластины и компонентов фибринового клея).
Послеоперационная интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия проводилась с учётом тяжести кровопотери. При лёгкой степени кро-вопотери (дефицит ОЦК до 15%) вводили только кристаллоиды (физ. раствор, раствор Рингера). При кровопотере средней тяжести (15-30% ОЦК) вводили растворы кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1. При тяжёлой кровопотере (более 30% ОЦК), для восстановления кислородно-транспортной функции крови наряду с растворами кристаллоидов и коллоидов, вводили компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитарную массу (отмытые эритроциты) в соотношении 3:1, соотношение растворов кристаллоидов и коллоидов составило 2:1. Применение свежезамороженной плазмы предшествовало переливанию эритроцитарной массы, благодаря чему быстро и качественно пополнялись плазменные факторы гемостаза.
Осложнения ближайшего послеоперационного периода обеих исследуемых групп представлены в таблице 4. В основной группе среди 9 оперированных больных у 4 - развились неспецифические осложнения с 1 (11,1%) летальным исходом. Следует отметить, летальность среди 21 оперированного больного с СМВ контрольной группы составила 14,2%.
ТАБЛИЦА 4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С СМВ
Основная Контрольная Осложнения группа (п=9) группа (п=21)
Нагноение ран
Подпечёночный абсцесс
Кровотечение
Бронхопневмония
Острая сердечно-сосудистая и полиорганная недостаточность Примечание: в скобках указано количество умерших пациентов
1 (1)
3 (3)
2
Хирургия |
ТАБЛИЦА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СМВ
Методы лечения Основная группа(п=73) Контрольная группа(п=68)
Хороший Удовлетв. Неудовлетв. Хороший Удовлетв. Неудовлетв.
Эндоскопический
гемостаз+медикамент. 42 13 - - - -
терапия
Медикамент. терапия 9 15 17 15
Хирургическое лечение 5 2 2 (1) 5 8 8 (3)
ТАБЛИЦА 6. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЛИЗИСТОЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ЧЕРЕЗ 1 МЕСЯЦ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
Основная группа(п=41) Контрольная группа(п=37)
Локализация дефекта Одиночный Множественные Одиночный Множественные
нежный рубец грубые рубцы нежный рубец грубые рубцы
Пищеводно-кардиальный 3 1 2 3
переход
Абдоминальный отдел пищевода 7 2 4 7
Кардиальный отдел желудка 25 3 9 12
Всего 35 6 15 22
Результаты применения комплексных методов лечения больных с СМВ основной и контрольной групп показаны в таблице 5.
Эндоскопический гемостаз и медикаментозная терапия дали хорошие и удовлетворительные результаты у 42 и 13 больных основной группы (76,4 и 23,6%, соответственно). После хирургического лечения больных основной группы (п=9), у 5 наблюдался хороший, у 2 - удовлетворительный и 2 - неудовлетворительный результаты. В то время как, в контрольной группе среди оперированных пациентов (п=21) хороший результат получен у 5, удовлетворительный - у 8. При этом у 8 оперированных больных наблюдался неудовлетворительный результат, с тремя летальными исходами. Хороший и удовлетворительный результаты в этой группе наблюдались при медикаментозной терапии 15 и 17 больных, соответственно.
Результаты контрольного эндоскопического исследования 78 больных основной и контрольной групп через 1 месяц после лечения приведены в таблице 6.
Контрольное эндоскопическое исследование (через 1 месяц) показало, что в основной группе количество больных с грубыми рубцами после перенесённого СМВ меньше, и они выявлены у 6 (14,6%) пациентов, что касается контрольной группы, то грубые рубцы обнаружены у 22 (59,5%) больных.
Представленные данные свидетельствуют об эффективности проведённого программного эндоскопического гемостаза в сочетании с рациональной медикаментозной терапией с применением октре-отида и ингибиторов протонной помпы. Оперативное вмешательство применено после безуспешной консервативной терапии и эндоскопических методов остановки кровотечения. В основной группе оперативному вмешательству подвергнуты 9 (12,3%) больных, в контрольной - 21 (30,1%). Выжившие пациенты обеих групп (п=26) были обследованы клиническими методами.
Хирургическое лечение СМВ обладает рядом недостатков из-за высокого операционного риска во время острой и массивной кровопотери, направленно на остановку только кровотечения и не снижает вероятность рецидива [13-15].
Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения больных с СМВ показывает, что программный эндоскопический гемостаз в сочетании с применением октреотида даёт лучшие клинические результаты, снижая рецидив кровотечения с 30,1% до 12,3%, а летальность - с 44,0% до 13,3%.
Оперативные методы остановки кровотечения применялись после безуспешной консервативной терапии и эндоскопических методов остановки кровотечения, а так же при возникновении рецидивов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алгоритм программного эндоскопического инъекционного гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений /А.В.Быков, Е.О.Захарова// Вестник Волгоградского госмеду-ниверситета. - 2012. - №2(42). -С.89-42.
2. Баткоев А.Р. Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии: автореф. дис.... д-ра мед. наук /А.Р.Баткоев. - Воронеж. -2010. -С.32.
3. Борисов Д.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение больных с синдромом Маллори-Вейсса, осложнённым кровотечением: дис.. канд. мед. наук /Д.Н.Борисов. -2001. -124 с.
4. Захарова Е.О. Программный эндоскопический гемостаз как метод выбора при язвенных гастродуоденальных кровотечениях: автореф. дис.... канд. мед. наук /Е.О.Захарова. Волгоград.-2012.-С.26.
5. Оганесян Е. Эндоскопическая диагностика и лечение синдрома Маллори-Вейсса: автореф. дис.. канд. мед. наук /Е.Оганесян. М., - 2002. -24 с.
6. Мумладзе Р.Б. Применение эндоскопического радиоволнового воздействия на источник кровотечения при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Маллори-Вейсса / Р.Б.Мумладзе// Анналы хирургии. - М. - 2007. - №5. - С.29-33.
7. Орзиев З.М. Эффективность эрадикационной антигеликобактерной терапии у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при различном режиме приёма препаратов /З.М.Орзиев, Ф.Э.Нурбаев// Клиническая медицина. -2003. -№6. -С.48-49.
8. Панцырев Ю.М. Эндоскопическое лечение кровотечений, обусловленных Маллори-Вейсса /Ю.М. Панцырев, Е.Д. Фёдоров// Хирургия. -2003.-№10. -С.35-40.
9. Соловьёв А.С. Применение сочетанных эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Маллори-Вейсса /А.С.Соловьёв// Анналы хирургии.-2007.-№1.-С.29-34.
10. Уханов А.П. Эффективность применения эндоскопических технологий при синдроме Маллори-Вейсса /А.П.Уханов// Эндоскопическая хирургия. -2012. - Т. 18. - №34. -С.8-12.
11. Endoscopic hemoclip placement and epinephrine injection for Malllory-Weiss syndrome with active bleeding / S.P. Huang [et al.]// Gastrointest. Endose. -2009. - Vol. 55. -№7. - P. 842-46.
12. Evaluation of endoscopic hemostasis in upper gastrointestinal bleeding related to Mallory-Weiss syndrome / I.K. Chung, E.J. Kim, K.Y. Hwang // Endoscopy. 2009. - Vol. 34. -№ 6. - P. 474-479.
13. Tanabe S. Mallory-Weiss syndrome / S. Tanabe, K. Saigenji// Nippon Rinsho. 2008. - Vol. 56, № 9. - P. |332-335.
Хирургия |
Summary
Complex treatment of patients with Mallory-Weiss syndrome
R. Muhammadzoda, T.G. Gulmuradov
Chair of Cardiovascular and Reconstructive Surgery of TIPDTMW
The results of a comprehensive examination and treatment of 141 patients with the syndrome Mallory-Weiss (MWSS) are given in article.
For objectivity study patients with MWSS were divided into two groups: control group - 68 patients (49 men, 19 women) who were treated by conventional methods and basic group - 73 patients (59 and 14), which carried out a comprehensive treatment using programmedendoscopic hemostasis in combination with a preparation «Octreotide». Age of patients ranged from 19 to 78 years.
Comparative evaluation of the treatment results of patients with MWSS shows that endoscopic hemostasis software provides better clinical outcomes, reducing rebleeding from 30,1 to 12,3%, and the mortality rate - from 44,0% to 13,3%.
Method of choice for surgical treatment at the MWSS is gastrotomy and suturing the defect of the esophageal mucosa and gastric cardiaby 8-shaped stitches.
Key words: Mallory-Weiss syndrome, programmedendoscopic hemostasis, gastrotomy
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Гульмурадов Ташпулат Гульмурадович - заведующий кафедрой сердечно-сосудистой и реконструктивной хирургии ТИППМК; Таджикистан, г.Душанбе, пр.И.Сомони, 59а E-mail: gulmurod777@mail.ru
Ближайшие осложнения после видеоэндоскопических методов нефрэктомии при доброкачественных заболеваниях почек
З.А. Кадыров1, А.Ю. Одилов1,2, А.А. Багдасарян1, А.С. Колмаков1
' Кафедра эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медработников Российского университета дружбы народов; 2 Республиканский научно-клинический центр «Урология» МЗ СЗН РТ
В статье обобщены результаты анализа данных обследования и лечения 144 пациентов после традиционных, лапароскопических и ретроперитонеоскопичес-ких нефрэктомий.
Проведённые клинические исследования показали, что при точном определении показаний и противопоказаний к проведению вмешательства, соблюдения мер профилактики и правильной технике выполнения операции, практически можно избежать осложнений при видеоэндоскопических методах удаления почки. Интра- и ближайшие послеоперационные осложнения после традиционных, лапароскопических и ретроперитонеоскопических нефрэктомий отмечались, соответственно, у 16 (40,00%), 15 (37,50%) и 12 (18,75%) больных.
Ключевые слова: открытая нефрэктомия, ретроперитонеоскопическая нефрэктомия, лапароскопическая нефрэктомия, нефроуретерэктомия, видеоэндоскопические методы нефрэктомии, доброкачественные заболевания почек
Введения. Нефрэктомия остаётся сложным оперативным вмешательством, который может сопровождаться тяжёлыми осложнениями. К наиболее грозным из них относят повреждения нижней полой вены, печени, кишечника, селезёнки. При этом большое значение имеет оперативный доступ к почке. При традиционной нефрэктомии используют ретро-перитонеальный, абдоминальный и торакальный доступы. В последние два десятилетия видеоэндоскопические операции получили широкое применение в урологии. Главными преимуществами ретропери-тонеоскопической нефрэктомии перед традиционным открытым способом являются косметичность, короткий послеоперационный период и быстрое возвращение больных к обычной жизни [1-4].
В зарубежной литературе описано множество различных осложнений после лапароскопических [5,6] и ретроперитонеоскопических [7-9] методов нефрэктомии, особенно на этапе их внедрения. В то же время, у пациентов, перенёсших операцию лапароскопическим или ретроперитонеоскопическим методом удаления почек при их доброкачественных заболеваниях, в доступной нам российской и отечественной литературе данный показатель изучался в единичных случаях [10-12].
Цель исследования: сравнительное изучение ближайших осложнений после традиционных и видеоэндоскопических методов нефрэктомии.
Материал и методы. Основу настоящей работы составили результаты анализа данных обследования и лечения 144 пациентов с доброкачественными заболеваниями почек, которые находились под нашим наблюдением с 2003 по 2013 гг. на кафедрах хирургии и онкологии, и эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН на базе 3 городских клиник и НИИ урологии г.Москвы и урологического отделения МБУЗ ГБ №2 г.Краснодара, а также Республиканского научно-клинического центра «Урология» г.Душанбе.
Основную группу составили 104 больных, которым выполнили видеоэндоскопические методы нефрэктомии (ВЭН), из них лапароскопическую нефрэктомию (ЛН) - 40 (27,8%) (I группа) и ретропе-ритонеоскопическую нефрэктомию (РН) - 64 (44,4%) (II группа). Контрольную группу составили 40 (27,8%) больных (III группа), у которых ретроспективно проанализировали применение традиционного метода - открытую нефрэктомию (ТН) с 2004 по 2012 гг. Возраст больных варьировал от 18 до 83 лет и составлял, в среднем, 56,4±6,22 года. Среди оперированных было 77 (52,1%) пациентов мужского и 67
