CC BY
30Комплексное лечение больных ишемической болезнью сердца, обусловленной коронарным атеросклерозом
В.П. Лупанов
Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. При стабильном течении ИБС частота развития нефатального инфаркта миокарда и летальность составляют в сумме около 3% в год. Кроме того, следует отметить значительную распространенность стабильной стенокардии, которая в странах Европы составляет около 4%. Заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе ИБС, растет, а по смертности от них страна находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов лечения и профилактики этих заболеваний. Повышенная смертность от ССЗ в России обусловлена рядом проблем как государственного, так и медицинского характера [1]: тяжелой психосоциальной обстановкой; разрушением системы профилактики заболеваний; разрушением организационных основ оказания кардиологической помощи; недостаточными знаниями значительной части населения в области профилактики, а врачей первичного звена здравоохранения - в области наиболее эффективных современных методов диагности-
Владимир Павлович Лупанов -
докт. мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела проблем атеросклероза НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Москва.
ки и лечения; отсутствием возможностей в широких масштабах использовать современные высокотехнологичные методы диагностики и лечения.
Больные стенокардией, включая лиц, уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Это объясняет интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбору оптимальных методов лечения. Лечение ИБС нередко представляет большие трудности (выбор, дозирование и схемы применения препаратов, развитие привыкания к ним и др.), что определяет актуальность проблемы. Трудности лечения обусловлены как разнообразием клинических форм ИБС, стадий болезни, вариантов ее течения, осложнений, так и многочисленностью применяемых лекарственных препаратов.
В последние годы кардиология всё больше переходит на стандарты доказательной медицины, согласно которым новые способы диагностики и лечения заболеваний подвергаются жесткому "отбору" в строгих клинических испытаниях с большим количеством участников и с тщательным статистическим анализом [1, 2]. Лишь те лечебные вмешательства, которые убедительно доказали свою эффективность, рекомендуются к практическому применению.
При лечении ИБС всё чаще исходят из стратегии, в основе которой лежит основная цель - улучшение отдаленного прогноза у больного, а затем рассматриваются тактические задачи -улучшение качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда [3].
Основные принципы терапии больных стенокардией. Лечение
больных ИБС со стабильной стенокардией должно быть комплексным и включать в себя воздействие на факторы риска и образ жизни пациента, в том числе на его нейропсихологичес-кий статус, физическую активность, сопутствующие заболевания. Необходимо использовать индивидуально подобранное лечение с учетом эффективности разовой и суточной дозы препаратов, возможных побочных эффектов, развития толерантности или синдрома отмены. Обязательно следует проводить динамический контроль за эффективностью и безопасностью лечения и своевременно его корректировать (отмена или замена препарата, изменение дозы). Оценка лечения в связи с возможной безболевой ишемией миокарда должна основываться на клинических показателях и результатах объективных инструментальных методов (пробы с физической нагрузкой, амбулаторное холтеровское мо-ниторирование ЭКГ и др.) [4, 5].
Лечение больных стабильной стенокардией следует начинать с монотерапии, прибегая к комбинации препаратов лишь при отсутствии необходимого эффекта при максимальной дозе препарата. К сожалению, наши врачи чаще всего не назначают максимально эффективную дозу препарата, опасаясь развития осложнений, и поэтому предпочитают не монотерапию, а по-липрагмазию, хотя известно, что не все комбинации антиангинальных препаратов дают аддитивный эффект. Большинство поликлинических врачей, а нередко и врачи клиник не всегда знают о новых эффективных лекарственных средствах и их формах, показаниях и противопоказаниях к их применению. Схема лечения часто строится по прин-
N
2 Ат > V. Кардиология 1*2009 утолят. а^оэриеге-ри. ги
ципу ех ^уапйЬив; врач испытывает на больном одно за другим знакомые, а иногда и незнакомые лекарства, ожидая, что какой либо препарат окажется эффективным, хотя в широко опубликованных рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (2008) четко определены критерии применения тех или иных препаратов и их комбинаций в зависимости от степени тяжести болезни и характера ее течения [1, 6].
В связи с наличием высокоэффективных, но дорогостоящих препаратов необходимо учитывать и экономический фактор, т.е. возможность замены дорогого лекарства аналогичным, но недорогим и эффективным препаратом, что особенно важно для пожилых и пациентов с малым и умеренным достатком.
Медикаментозное лечение стенокардии. Основными целями лечения являются: улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда, улучшение выживаемости [7]. Лечение считается успешным в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не выше I функционального класса, когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках) и при минимальных побочных эффектах терапии.
К препаратам, улучшающим качество жизни и снижающим частоту приступов стенокардии, относятся: нитраты, Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, миокардиальные цито-протекторы (триметазидин). В терапии хронической ИБС применяют три основные группы препаратов: органические нитраты, Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Эти препараты существенно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, повышают переносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных.
Далее переходят к решению стратегической задачи - улучшению отдаленного прогноза больных. Применяют: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), р-адреноблока-торы, статины, ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (АПФ).
При стенокардии в первую очередь назначаются лекарственные препараты, купирующие стенокардию и предупреждающие ее развитие, -нитраты.
Нитраты занимают основное место среди препаратов, применяющихся у больных стенокардией [8]. В последние годы увеличилась численность этой группы препаратов за счет появления новых соединений и лекарственных форм, уточнены показания и расширился спектр их применения, найдены способы преодоления толерантности к нитратам. У больных ИБС со стенокардией потенциально полезными считаются следующие фармакологические эффекты органических нитратов: 1) расширение системных вен, артерий и артериол; 2) благоприятное влияние на коронарное кровообращение; 3) частичная компенсация нарушенной функции эндотелия в процессе метаболизма оксида азота за счет возмещения недостатка эндотелиаль-ного фактора расслабления. Показаниями к назначению нитратов являются: купирование приступов стенокардии, длительное лечение ИБС, профилактика приступов стенокардии, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда, терапия тяжелой хронической сердечной недостаточности (в комбинации с сердечными гликозида-ми, ингибиторами АПФ и/или диуретиками). Следует с осторожностью назначать нитраты людям с пониженным АД, при повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг. При выраженном пролабировании митрального клапана, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (из-за возможности усиления митральной регургитации и увеличения обструкции выносящего тракта левого желудочка) возможно развитие преобмо-рочных и обморочных состояний. Совместное применение нитратов с силденафилом может привести к значительному снижению АД, возникновению ишемии миокарда (из-за снижения кровотока в стенозированных коронарных артериях). Больные, получающие нитраты, должны быть предупреждены о возможности развития серьезных осложнений при приеме силденафила в течение 24 ч после приема нитратов, включая использование нитроглицерина сублингвально.
По продолжительности действия нитраты делят: на таблетки и аэрозоли короткого действия (до 1 ч); обычные таблетки умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 ч), специальные таблетки или капсулы, а также пластыри с нитроглицерином значительно-пролонгированного действия (до 24 ч). Клиническая эффективность нитратов при стенокардии напряжения в значительной степени зависит от того, какой препарат, в какой дозе и лекарственной форме используется, а также от схемы его назначения. Для купирования приступов стенокардии применяют и аэрозольную форму нитроглицерина. Аэрозоль выпускается в баллончике, содержащем 0,2-0,4 мг препарата в одной дозе (во флаконе для ингаляции 200 доз). Препарат изосор-бида динитрата - аэрозоль спрей - с успехом применяется для купирования приступов стенокардии.
Слабой стороной нитратов являются развитие толерантности к ним, особенно при длительном приеме, и побочные эффекты, затрудняющие их использование (головная боль, сердцебиение, головокружение), вызванные рефлекторной синусовой тахикардией. Головная боль обычно уменьшается или исчезает после нескольких дней от начала лечения, при этом клиническая эффективность препарата не ослабевает. Гипотензия и синкопальные состояния встречаются гораздо реже.
Под привыканием (толерантностью) к нитратам понимают ослабление эффекта лекарственного средства при регулярном его применении. Толерантность к нитратам возникает при их регулярном приеме у 60-75% больных, при этом только у 10-15% больных может отмечаться полное отсутствие эффекта препаратов. Толерантность распространяется не только на антианги-нальный и гемодинамические эффекты, но также на антиагрегационное действие. Привыкание к нитратам - явление обратимое, и после отмены препарата чувствительность к нему, как правило, восстанавливается. Для предупреждения развития толерантности к нитратам: увеличивают дозу препарата; уменьшают, если это возможно, кратность приема нитратов; отменяют нитраты на 3-5 дней. На практике чаще всего обеспечивают прерывистый прием нитратов в течение суток. В некото-
Ап > Кардиология 1*2009 3
www.atmosphere-ph.ru
рых работах показано положительное влияние нитратов на эпизоды безболевой ишемии миокарда.
в-адреноблокаторы. Являются основными препаратами в лечении стенокардии, однако до сих пор практические врачи неохотно назначают новые эффективные в-блокаторы в достаточных дозах. Кроме того, при наличии большого выбора современных препаратов некоторые врачи применяют устаревшие, недостаточно эффективные препараты и в низких дозах. В России ситуация с лечением в-блокатора-ми неудовлетворительная. При назначении различных препаратов одно из первых мест занимает пропранолол, препарат эффективный, но устаревший и вытесненный во многих странах другими, современными в-блокаторами.
Эквивалентными считаются такие дозы в-блокаторов, которые способствуют одинаковому уменьшению прироста ЧСС во время физической нагрузки (пропранолол 100 мг, атено-лол 100 мг, метопролол 100 мг, бисо-пролол 10 мг).
При отсутствии прямых противопоказаний в-блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. Основной целью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС, что является одной из основных проблем вторичной профилактики. Метаанализ многочисленных исследований показал, что кардиопротективный эффект в-адреноблокаторов не зависит от наличия или отсутствия у них в1-селек-тивности, но отчетливо зависит от таких дополнительных свойств, как внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) и липофильность.
У больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее выраженное кар-диопротективное действие оказывают липофильные препараты (снижают смертность в среднем на 30%) - кар-ведилол, бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол и др., а также в-адреноблокаторы без ВСА (в среднем на 28%), а именно: метопролол, пропранолол и тимолол [9]. В то же время ни в-адреноблокаторы с ВСА (альпренолол, окспренолол и пиндо-лол), ни гидрофильные (атенолол и соталол) при длительном применении не предупреждают летального исхода у этой группы больных.
Среди в-блокаторов широко применяются карведилол (25-50 мг/сут), пропранолол (80-320 мг/сут), атенолол (25-100 мг/сут), метопролол (50-200 мг/сут), бисопролол (5-20 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, обладающие кардиосе-лективностью (атенолол, метопро-лол, бисопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на в1-адренорецепторы. При длительной терапии немаловажное значение имеет лучшая переносимость в1-селективных блокаторов.
Карведилол обладает в- и а1-адре-ноблокирующими, а также антиокси-дантными свойствами. Он не имеет собственной симпатомиметической активности. Препарат оказывает антианги-нальный эффект, снижает постнагрузку на сердце благодаря в-блокирующему эффекту, артериальной вазодилатиции, а также торможению нейрогуморальной вазоконстрикторной активации сосудов и сердца. По антиангинальному эффекту карведилол не превосходит атено-лол, но реже вызывает брадикардию. При стенокардии лечение начинают с пробной дозы 12,5 мг один раз в день в первые 2 дня, затем по 25 мг 1 раз в день, с возможным увеличением дозы до 50 мг с интервалом не менее 2 нед. При застойной сердечной недостаточности лечение проводят на фоне подобранной терапии диуретиками и ингибиторами АПФ. Данные проведенных исследований показали, что применение карведилола не только уменьшает выраженность симптоматики, но и существенно улучшает прогноз. У больных со стенокардией количество и продолжительность преходящих эпизодов ишемии могут быть значительно уменьшены; лечение сопровождается снижением летальности, а также улучшением общего состояния и качества жизни больных.
Бисопролол является высокоселективным в-блокатором, избирательность его действия существенно превосходит таковую метопролола и атенолола - наиболее известных селективных в-блокаторов.
Бисопролол не обладает собственной симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим эффектом. Препарат способен растворяться как в липидах, так и в воде. Препарат быстро всасывается из же-
лудочно-кишечного тракта. Из-за длительного периода полувыведения (9-12 ч) бисопролол назначают 1 раз в день. Пик действия бисопролола - через 2-4 ч после приема, продолжительность эффекта - 24 ч. Бисопролол не взаимодействует с основными препаратами, использующимися для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Прием пищи не влияет на фар-макокинетику бисопролола. Нарушение функции почек почти не влияет на концентрацию препарата в крови; лишь при выраженной почечной недостаточности требуется коррекция дозы препарата.
В терапевтических дозах бисопро-лол более селективен, чем бетаксо-лол, атенолол, метопролол. У бисопролола отношение в2- к вгблокирую-щей активности (индекс селективности в-адренорецепторов) составляет 1 : 75, что уступает только небивололу (1 : 300), в то время как у атенолола и бетаксолола это отношение составляет 1 : 35, у метопролола - 1 : 20. Зависимость фармакокинетики бисопро-лола от дозы носит линейный характер, индивидуальные и межиндивидуальные колебания ее невелики, что обеспечивает постоянное и предсказуемое терапевтическое действие препарата .
Особенности метаболизма бисо-пролола определяют его клинические преимущества: возможность приема один раз в сутки, отсутствие необходимости коррекции дозы при патологии печени и почек, у пожилых пациентов, при совместном применении с другими лекарственными препаратами. Отмечена высокая безопасность лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как АГ, сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, патология периферических артерий.
в-блокаторам следует отдавать предпочтение: при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии, при сопутствующей артериальной гипертонии, наличии нарушений ритма (су-правентрикулярной или желудочковой аритмии), при перенесенном инфаркте миокарда, выраженном состоянии тревоги.
Неблагоприятные эффекты в-бло-каторов связаны с блокадой в2-рецеп-
N
4 Ат > Кардиология
утолят. а^оэриеге-ри. ги
торов, расположенных в бронхолегоч-ной системе. Необходимость контроля за назначением p-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхо-спазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница) приводят к тому, что врач не всегда использует этот ценный класс препаратов. Основными врачебными ошибками при назначении р-адреноблокато-ров являются: использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно и отмена препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 ударов/мин. Следует также иметь в виду возможность развития синдрома отмены, в связи с чем р-блокаторы необходимо отменять постепенно.
Ивабрадин. В исследовании BEAUTIFUL [10], изучали действие ивабрадина, специфического блокато-ра If каналов синоатриального узла, на вероятность смерти, госпитализации в связи с сердечным приступом или ухудшением течения сердечной недостаточности (первичная конечная точка) у больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 40%). Всего в исследовании участвовало 10917 больных. Ивабрадин назначали в дозе 5-7,5 мг дважды в день в течение 2 лет.
В этом исследовании была изучена связь между частотой сердечных сокращений (ЧСС) в покое и вероятностью сердечно-сосудистых осложнений. Было показано, что увеличение ЧСС на 5 ударов/мин ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистой смерти на 8%. Анализ в подгруппах показал, что у больных с ЧСС в покое более 70 ударов/мин ивабрадин достоверно уменьшает вероятность фатального и нефатального инфаркта миокарда. Был сделан вывод о целесообразности применения ивабради-на именно у этой категории больных.
Антагонисты кальция наряду с выраженными антиангинальными (анти-ишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатероген-ное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина (ХС) в стенку сосуда), что позволяет чаще назначать их больным ста-
бильной стенокардией с поражением артерий различной локализации [11].
В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда вслед за р-блокаторами у больных стенокардией напряжения. Несомненными достоинствами антагонистов кальция является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности - антиангинальный,гипотензив-ный, антиаритмический эффекты. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течении атеросклероза. Верапамил и дилтиазем следует использовать в тех случаях, когда Р-блокаторы больному противопоказаны (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или вызывают побочные эффекты (выраженная синусовая бра-дикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление атриовентрикулярной проводимости, импотенция и др.). По данным контролируемых исследований у больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуемые эквивалентные дозы антагонистов кальция составляют для нифедипина 30-60 мг/сут, для верапамила - 240-480 мг/сут, для дилтиазема - 90-120 мг/сут, для амлодипина - 5-10 мг/сут. Положительное действие амлодипина при ИБС может быть связано с его способностью уменьшать пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, снижать общий метаболизм и накопление липидов, а также восстанавливать нарушенную эндотелийзависимую вазо-дилатацию коронарных артерий.
Миокардиальные цитопротекто-ры. В настоящее время доказана анти-ишемическая и антиангинальная эффективность триметазидина. Показания к назначению триметазидина: профилактика приступов стенокардии при длительном лечении.
Механизм действия триметазиди-на связан с подавлением р-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохранению в кардиомио-цитах необходимого уровня аденозин-трифосфата, уменьшению внутриклеточного ацидоза и избыточного накопления ионов кальция. Новая лекарственная форма триметазидина с использованием гидрофильного мат-
рикса - триметазидин модифицированного высвобождения (МВ) - благодаря улучшенному фармакокинетиче-скому профилю позволяет повысить уровень концентрации действующего вещества в крови, обеспечивает постоянную антиангинальную и анти-ишемическую эффективность в течение 24 ч. Триметазидин имеет удобный режим дозирования - назначается в дозе 35 мг 2 раза в сутки. Триметазидин может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антианги-нальной эффективности. Существует целый ряд клинических ситуаций, при которых триметазидин, по-видимому, может быть препаратом выбора: у больных стенокардией пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, при непереносимости антиангинальных средств гемодинамического действия, а также при ограничениях или противопоказаниях к их назначению.
Комбинированная антианги-нальная терапия. Могут использоваться различные комбинации препаратов: Р-адреноблокаторы + нитраты, р-адре-ноблокаторы + дигидропиридины, нитраты + антагонисты кальция. Миокардиальные цитопротекторы могут быть назначены в любой комбинации.
Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, квина-прил, лизиноприл, периндоприл, фо-зиноприл и др.) влияют на основные патологические процессы, лежащие в основе коронарной болезни сердца, -вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоде-лирование левого желудочка, формирование тромба. Протективное влияние ингибиторов АПФ в отношении развития атеросклероза, по-видимому, обусловлено сложным механизмом их действия: снижением уровня ангио-тензина II и повышением продукции оксида азота, а также улучшением функции эндотелия сосудов. Одним из механизмов антиишемического действия ингибиторов АПФ является и арте-риовенозная периферическая вазоди-латация, устраняющая гемодинамиче-скую перегрузку сердца (как заполнением, так и сопротивлением) и снижение давления в желудочках. Кроме того, препараты оказывают
Ати > Кардиология 1*2009 5
www.atmosphere-ph.ru
прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазо-прессорные симпатико-адреналовые эффекты, потенцируя эффекты нитро-препаратов (часто назначаемых больным стенокардией) и устраняя толерантность к ним, а также оказывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды.
Ингибиторы АПФ в последние годы рассматриваются в качестве препаратов, обладающих независимым кар-диопротективным эффектом. Результаты исследований SOLVD и CAMELOT [12, 13] свидетельствуют, что препарат эналаприл уменьшает риск развития повторного ИМ и данный эффект не зависит от способности снижать АД. Данные проспективного многоцентрового исследования HOPE [14] c рами-прилом подтвердили, что препарат достоверно снижает смертность от ССЗ, предупреждает развитие ИМ и инсульта у больных с высоким риском без сердечной недостаточности.
Эналаприл является пролекарст-вом (фармакологически неактивен), лишь после всасывания в желудочно-кишечном тракте в результате гидролиза превращается в активный метаболит (энаприлат). Пролекарства более липофильны и лучше проникают в ткани, где происходит их биотрансформация в активные метаболиты. Эналаприл способен улучшать имеющуюся у больных ИБС дисфункцию эндотелия, повышая активность эндогенного оксида азота, исходно пониженную у таких больных. При длительном приеме эналаприл способен вызывать у больных с АГ регрессию гипертрофии левого желудочка и улучшать диасто-лическую функцию желудочков.
Гиполипидемические препараты. Ингибиторы фермента ГМГ-КоА редук-тазы (ключевого фермента синтеза ХС) - статины - являются основными препаратами в лечении гиперлипиде-мии (ГЛП) IIa, IIb фенотипов. Показанием к приему статинов у больных ИБС является наличие ГЛП при недостаточном эффекте диетотерапии. В рандомизированных, клинических исследованиях была продемонстрирована высокая эффективность статинов по снижению общего ХС и ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП). В этих же исследованиях наблюдали снижение частоты повторных осложнений ИБС -
инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной смерти - более чем на 25-40%. Снижалась смертность и от всех других причин. В результате снижения внутриклеточного содержания ХС печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к ЛНП на своей поверхности, которые связывают и выводят из кровотока ЛНП, таким образом, снижая концентрацию ХС в крови. Наряду с ги-полипидемическим действием, статины обладают плейотропными (дополнительными) эффектами. Лечебное действие статинов связано со стабилизацией атеросклеротических бляшек, с уменьшением их склонности к разрыву, улучшением эндотелиальной функции, уменьшением склонности коронарных артерий к спастическим реакциям, с подавлением реакций воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к образованию тромбов - вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена. Как правило, статины назначают однократно, в вечернее время, после ужина, ввиду того, что синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время.
Симвастатин - один из наиболее изученных, эффективных, безопасных и доступных статинов. Проведенные крупные рандомизированные исследования - Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), Heart Protection Study (HPS) и др. - доказали положительное влияние препарата на выживаемость больных ИБС.
Под влиянием атеросклероти-ческого лечения симвастатином 20-40 мг/сут (в течение 5,4 года) в большой когорте больных ИБС (4444 человека) с высоким уровнем холестерина, перенесших инфаркт миокарда, реально удалось снизить не только сердечно-сосудистую (снижение относительного риска на 42%), но и общую смертность (снижение относительного риска на 30%). Кроме того, в исследовании 4S была установлена полная безопасность и хорошая переносимость симвастатина [15].
В 2002 г. были опубликованы результаты одного из наиболее крупных рандомизированных исследований HPS, выполненного в Великобритании [16]. В исследование было включено
20536 больных ИБС "тяжелых" групп (пожилые, перенесшие операции аор-токоронарного шунтирования (АКШ) и на периферических артериях, с сопутствующим сахарным диабетом, с хронической сердечной недостаточностью). За 5 лет наблюдения у больных, получавших симвастатин 40 мг/сут, достоверно снизились общая смертность (-12%), инсульты (-27%) и все сердечно-сосудистые инциденты (-24%).
Многочисленные клинические исследования доказали эффективность симвастатина не только при вторичной профилактике ССЗ, но и у больных с сахарным диабетом, при дислипо-протеидемии, у пожилых больных и у женщин. Симвастатин тормозит про-грессирование коронарного атеросклероза, снижает частоту потребности в АКШ или ангиопластике коронарных артерий, снижает риск фатальных и нефатальных цереброваскулярных нарушений. Кроме того, статины (в частности, симвастатин) восстанавливают функциональное состояние эндотелия, приводят к уменьшению ишемии, снижают сосудосуживающие, проатерогенные и провоспалитель-ные факторы [17, 18]. Начальная доза симвастатина - 10-20 мг 1 раз в сутки в вечернее время; целевой уровень обычно достигается при 40 мг; максимальная доза - 80 мг/сут - назначается лишь у больных с выраженной ги-перхолестеринемией с соблюдением мер предосторожности из-за опасности развития миопатии. К назначению максимальной суточной дозы статинов обычно прибегают в случаях высоких значений ХС, главным образом у больных с семейной гиперхолестерине-мией. Статины снижают ХС ЛНП на 20-60%, ТГ на 10-40% и повышают уровень ХС ЛВП на 5-15%.
В исследовании JUPITER [19] у практически здоровых лиц (17802 мужчин и женщин) без гипер-липидемии (уровень ХС ЛНП менее 130 мг/дл (3,4 ммоль/л)), но с повышенным уровнем высокочувствительного С-реактивного белка (2 мг/дл и более) розувастатин в дозе 20 мг/сут по сравнению с плацебо значительно снизил частоту основных сердечнососудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, реваскуляризация, госпитализация в связи с нестабильной стенокардией, смерть от сердеч-
N
б Ат > Кардиология 1*2009
www. atmosphere-ph. ru
но-сосудистых причин) у 8900 лиц с низким риском сердечно-сосудистых осложнений. При этом ХС ЛНП снизился на 50%, а высокочувствительный С-реактивный белок на 37%. В связи с полученными хорошими результатами исследование было прекращено через 1,9 года. Статины хорошо переносятся, однако их прием может сопровождаться болями в животе, метеоризмом, запорами, повышением уровня печеночных ферментов у 1-5% больных. Редко (0,1-0,5%) при приеме статинов наблюдаются миопатия и миалгия, которые проявляются болью и слабостью в мышцах, сопровождаются повышением уровня КФК более чем в 5 раз и требуют отмены препарата. Наиболее опасное осложнение терапии статинами - рабдо-миолиз, или распад мышечной ткани, с возможным повреждением почечных канальцев. Осложнение сопровождается повышением уровня КФК более чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. В случае рабдо-миолиза прием статинов необходимо немедленно прекратить. Рабдомиолиз чаще наблюдается при одновременном назначении статинов с фибратами, цитостатиками, антибиотиками-макролидами; в этих случаях больные должны находиться под тщательным наблюдением врача с контролем всех перечисленных ферментов не реже 1 раза в месяц. В обычной практике применения каждого из статинов в монотерапии первый контроль активности ферментов назначают через 3 мес от начала лечения, а затем каждые 6 мес.
В Российских рекомендациях ВНОК и рекомендациях международных обществ указывается, что при ИБС или ее эквивалентах, а также при высоком (>5%) 10-летнем фатальном риске сердечно-сосудистых заболеваний (по таблице SCORE) важно достигнуть рекомендуемых параметров липидов, а именно снизить общий холестерин менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), ХС ЛНП менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). В исследовании АТР было показано, что в большинстве случаев в Российской Федерации отсутствует адекватный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией, а также не проводится адекватная терапия гипер-липидемии современными лекарствен-
ными препаратами [20]. Поэтому без применения статинов надеяться на предотвращение ранней смерти у больных со стенокардией не приходится.
При назначении оригинальных препаратов статинов, используемых длительно (5 лет и более), необходимо учитывать их высокую стоимость; многим больным они недоступны по цене. Перечень льготных категорий весьма ограничен и включает в себя далеко не всех больных, нуждающихся в приеме статинов. Стоимость ге-нериков статинов значительно ниже; эти препараты зарегистрированы в России и разрешены к клиническому применения. Назначаются они в дозах 20-40 мг в день. Если в странах Западной Европы лечатся статинами до 40-75% нуждающихся в этом виде терапии, в США до 80-90%, то по данным Центра профилактической медицины в России их используют не более 10-15% нуждающихся в этом лечении больных (Оганов Р.Г., 2007).
Хирургическое лечение ИБС. Чем тяжелее атеросклероз коронарных артерий, тем меньшего эффекта можно ожидать от воздействия анти-ангинальных препаратов гемодинами-ческого действия. Отсутствие эффекта или недостаточная эффективность медикаментозной терапии, прогрессирующий характер стенокардии служат показаниями к проведению коронаро-графии. Дисфункция левого желудочка у асимптомного больного, по-видимому, не оправдывает проведения коро-нарографии. Однако наличие других показателей неинвазивного тестирования, связанных с высоким риском и отражающих миокардиальную ишемию, таких, как высокий риск по тред-мил-тесту (индекс Дьюка), низкая толерантность к физической нагрузке, выраженная депрессии сегмента ЭТ, наличие большого дефекта перфузии при стресс-тесте или выявление при стресс-эхокардиографии нарушений нормального движения стенки левого желудочка при низкой ЧСС служит прямым показанием для коронарогра-фии [3].
В связи с быстрым развитием и внедрением ангиопластики и стенти-рования коронарных артерий, появлением малотравматичных хирургических вмешательств (минимальное инвазивное прямое шунтирование ко-
ронарных артерий) следует своевременно направлять рефрактерных к медикаментозному лечению больных на реваскуляризацию миокарда.
У больных ИБС важно определить по клиническим и инструментальным показателям индивидуальный риск, который зависит от соответствующей клинической стадии болезни и проводимого лечения. Так, максимальная эффективность коронарного шунтирования отмечена у больных с максимальным риском развития сердечнососудистых осложнений (с тяжелой стенокардией и ишемией, обширными поражениями коронарных артерий, нарушением функции левого желудочка). При низком риске развития осложнений ИБС (поражением одной основной артерии, отсутствием или незначительно выраженной ишемией, нормальной функцией левого желудочка) хирургическая реваскуляризация обычно не показана до тех пор, пока не будет установлена неэффективность медикаментозной терапии или коронарной ангиопластики и стентирования. Когда решается вопрос об использовании коронарной ангиопластики, коронарном стентировании или коронарном шунтировании для лечения больных с поражением нескольких коронарных артерий, выбор метода зависит от анатомических особенностей коронарного русла, функции левого желудочка, необходимости достижения полной рева-скуляризации миокарда, а также предпочтений больного. Меньшая травма-тичность, возможность повторного (множественного) применения при ре-стенозировании или прогрессирова-нии коронарного атеросклероза, меньшая стоимость манипуляции, при которой не требуется наркоз и аппарат искусственного кровообращения -основные преимущества эндоваску-лярной ангиопластики перед аортоко-ронарным шунтированием. Стентиро-вание проводится и при хронических окклюзиях артерий, рецидивах стенокардии после АКШ. Однако возникновение острых окклюзий (до 5%) и ре-стенозов (до 30%) снижает эффективность коронарной ангиопластики, поэтому в настоящее время большинству больных после ангиопластики проводится внутрисосудистое стентирова-ние с лекарственным покрытием стен-та, уменьшающее риск рестенозов.
An > Кардиология 1*2009 7
www.atmosphere-ph.ru
В 2007 г. опубликованы данные исследования COURAGE, результаты которого заставили усомниться в корректности тактики ведения больных ИБС с коронарным атеросклерозом и подчеркнули необходимость индивидуального подхода к проведению чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [21]. В исследовании оценивались эффекты оптимальной медикаментозной терапии в двух одинаковых группах больных(но с выполнением ЧКВ только в одной группе) на клиническое состояние, показатели риска, а также на качество жизни и необходимость назначения препаратов. Через 1 год наблюдения процент пациентов, не испытывающих симптомов ишемии миокарда, составил 66% в группе с проведением ЧКВ и оптимальной медикаментозной терапией по сравнению с 58% в группе с проведением только медикаментозной терапии. Примерно такое же соотношение при незначительных колебаниях сохранялось и через 3 и 5 лет наблюдения. Однако после исследования COURAGE неясно, что являлось причиной сохранения симптомов стенокардии у пациентов, которым было проведено ЧКВ на фоне оптимальной медикаментозной терапии. С другой стороны, непонятно, почему симптомы стенокардии исчезают у 58% пациентов, всё еще имеющих обструкцию коронарных артерий. Таким образом, можно признать, что ЧКВ не приводило к существенному улучшению клинического прогноза у больных ИБС, хотя никто до настоящего времени не сомневается в преимуществе ЧКВ перед медикаментозным лечением в устранении стенокардии.
Таким образом, при стабильной стенокардии напряжения реваскуля-ризация показана лишь в случае неэффективности адекватной медикаментозной терапии или при прогностически чрезвычайно неблагоприятном поражении коронарных артерий. К сожалению, процедуры реваскуля-ризации миокарда в нашей стране для большинства больных ИБС остаются недоступными из-за высокой стоимости. Из-за малочисленности проведенных операций коронарного шунтирования в России они не играют такой существенной роли в улучшении ситуации в целом, как в других
странах. В России аортокоронарное шунтирование выполняется лишь у 3,75%, а ЧКВ - у 1,15% больных [20].
Вместе с тем высокая заболеваемость и смертность от ССЗ свидетельствуют о том, что потребность в этом виде помощи полностью не удовлетворяется. По расчетам, в РФ необходимо в год выполнять более 70 тыс. операций коронарного шунтирования из расчета 500 операций на 1 млн. населения, при этом число коронарных ангиопластик, как показывает зарубежный опыт, должно превышать число операций по шунтированию. В 2006 г. в стране были выполнены 21163 ангиопластики коронарных артерий и 15379 операций аортоко-ронарного шунтирования [22]. В Москве в 2006 г. проведено 6832 ангиопластики коронарных артерий со стенти-рованием.
Операции АКШ, баллонной дила-тации и стентирования коронарных артерий занимают важное место в лечении ИБС, но они не могут заменить другие методы лечения. Антианги-нальные и антиишемические средства часто являются необходимым дополнением к хирургическому лечению как до, так и после него. Успешное проведение реваскуляризации миокарда не означает, что больной свободен от приема лекарственных средств. По меньшей мере около 40% пациентов после коронарной ангиопластики нуждаются в нитратах. При сохранении приступов стенокардии напряжения необходим прием нитратов, р-блокаторов, антитромбоцитар-ных препаратов, статинов.
Существенная роль в выживаемости и улучшении прогноза больных ИБС принадлежит медикаментозным препаратам ф-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, дезагреганты, ацетилсалициловая кислота) [23, 24]. После коронарной ангиопластики и стентирования следует продолжить вторичную профилактику с учетом наличия у больного факторов риска и показаний и противопоказаний к назначению лекарственных средств. Эти меры включают в себя: лечение артериальной гипертонии и сахарного диабета, интенсивную гиполипидемичес-кую терапию, отказ от курения, снижение веса, регулярные физические упражнения [25].
Список литературы
1. Чазов Е.И. // Тер. архив. 2008. № 8. С. 11.
2. Guidelines on the management of stable angina pectoris - executive summary. The Task Force on the Management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2006. V. 27. P. 1341.
3. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. М., 2008.
4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). ВНОК // Кар-диоваск. тер. и профилактика. 2008. № 6. Прил. 4.
5. O'Rourke R.A. // Curr. Probl. Cardiol. 2001. V. 26. № 3. P. 193.
6. Чазов Е.И. // Клинические исследования сердечно-сосудистых средств. 2001. № 1. С. 2.
7. АСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina - summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2003. V. 107. P. 149.
8. Лупанов В.П. // Справочник поликлинического врача. 2007. № 14. С. 21.
9. Reiter M.J. // Prog. Cardiovasc. Dis. 2004. V. 47. № 1. P. 11.
10. Fox K. et al. // Amer. Heart J. 2006. V. 152. P. 860.
11. Grossman E., Messerli F.H. // Prog. Cardiovasc. Dis. 2004. V. 47. № 1. P. 34.
12. The SOLVD Investigations. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive cardiac failure // N. Engl. J. Med. 1991. V. 325. P. 293.
13. Nissen S.E. et al. // JAMA. 2004. V. 292. P. 2217.
14. Yusuf S. et al. // N. Engl. J. Med. 2000. V. 342. P. 145.
15. Randomised trial of cholesterol lowering in 4,444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S): Scandinavian Simvastatin Survival study Group // Lancet. 1994. V. 344. P. 1383.
16. Heart Protection Study Collaborative Group // Lancet. 2002. V. 360. P. 7.
17. Лупанов В.П. // ^nsi^m medicum. 2007. Т. 9. № 11. С. 9.
18. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. // Кардио-васк. тер. и профилактика. 2009. Т. 8. № 2. С. 75.
19. Ridker P.M. et al. // N. Engl. J. Med. 2008. V. 359. P. 2195.
20. Оганов Р.Г. и др. // Кардиология. 2004. № 10.С. 95.
21. Бокерия Л.А., Гудкова З.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2006. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., 2007.
22. Аронов Д.М., Лупанов В.П. // Кардио-васк. тер. и профилактика. 2007. № 7. С. 95.
23. Лупанов В.П. // Атмосфера. Кардиология. 2008. № 1. С. 21.
24. Ощепкова Е.В. // Кардиология. 2009. № 2. С. 67.
25. Лупанов В.П. // Атмосфера. Кардиология. 2007. № 3. С. 18. é
N
8 At > Кардиология
www. atmosphere-ph. ru
