CC BY
52
УДК 616.61-002.3:615.838.7
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ
Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул Неймарк А.И., Давыдов А.В.
Изучены возможности использования пиелоидотерапии в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом. Показано, что применение иловой сульфидной грязи озера Мормышанского оказывает положительное влияние на течение фазы латентного воспаления хронического пиелонефрита, позволяет добиться снижения клинических проявлений заболевания, увеличивает процент стерильных посевов мочи, позитивно влияет на микроциркуляцию в почках, иммунный статус больных, цитокиновый профиль мочи и сыворотки крови, позволяет обеспечить длительный противорецидивный эффект у 84% пациентов.
Ключевые слова: хронический пиелонефрит, пелоидотерапия, комплексное лечение, иловая сульфидная грязь, лечебная глина «Бехтемирская».
There were studied the possibilities of pelotherapy implementation in the combination treatment of patients with chronic pyelonephritis. It is shown, that the use of sulfide silt muds of Lake Mormyshanskoye has a positive effect on the course of latent inflammation stage of chronic pyelonephritis, allows to reduce clinical manifestations of the diseases, increases the percent of sterile urine culture, improves microcirculation in kidneys, the immune status of patients, cytokine profile of urine and blood serum, provides long-term anti-relapsing effect in 84% of patients. Key words: chronic pyelonephritis, pelotherapy, combination treatment, sulfide silt muds, Bekhtemirskaya curative clay.
Инфекции почек и мочевых путей - многочисленная группа в структуре урологической патологии, занимающая второе место среди всех инфекционных заболеваний человека [1].
Хронический пиелонефрит является одним из наиболее распространённых инфекционных заболеваний мочевыделительной системы [2, 3]. Важнейшей из задач современной урологии является разработка и внедрение новых, более эффективных методов лечения хроническогог пиелонефрита [4].
Известно, что своевременная восстановительная терапия в фазе латентного воспаления хронического пиелонефрита способна завершить патологический процесс, на длительный период времени отсрочить рецидив, добиться стойкой ремиссии. Для достижения стойкого терапевтического эффекта страдающие хроническим пиелонефритом вынуждены длительно использовать медикаментозные препараты, приём которых нередко вызывает аллергические реакции, полиорганные нарушения [5, 6].
Природные лечебные факторы как возможный резерв являются важной составляющей повышения эффективности лечения хронического пиелонефрита. [7]. Способность пелоидотерапии вызывать изменения во многих системах организма, воздействовать на основные звенья патогенеза большинства заболеваний давно привлекает внимание клиницистов. В настоящее время появляются научные работы, доказывающие положительное влияние пелоидотерапии на течение хронического пиело-
нефрита [8]. Однако остаются малоизученными возможности пелоидотерапии в изменении микроциркуляции почек, гуморального звена иммунитета, гомеостаза цитокинов, бактериальной обсемененности мочи у больных первичным хроническим пиелонефритом.
Цель исследования: повысить эффективность лечения больных первичным хроническим пиелонефритом в латентную фазу заболевания путём включения пелоидотерапии в комплексное лечение.
Материалы и методы
В данное исследование включены 73 пациентки от 20 до 65 лет, страдающие первичным хроническим пиелонефритом в фазе латентного воспаления. Средний возраст больных составил 45,20+4,5 года. Средняя давность заболевания - 8,24+0,79 года, продолжительность заболевания на момент обращения была от 3 до 18 лет. Рецидивы заболевания возникали у больных в среднем 3,6 ± 0,2 раза в течение одного года.
Критерии включения больных в исследование: первичный хронический пиелонефрит (отсутствие аномалий развития мочевой системы и нарушений уродинамики) в фазе латентного воспаления (симптомы слабо выражены или отсутствуют, лабораторные проявления незначительны, обязательно наличие лейкоцитурии, бактериурии), согласие пациентов на участие в исследовании.
Критерии исключения: хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления или
ремиссии, наличие у больных явлений интер-митгирующей или терминальной хронической почечной недостаточности, гидронефроз, пионефроз; туберкулёз мочеполовой системы; злокачественные и доброкачественные новообразования мочеполовой системы, все урологические заболевания в острой стадии; воспалительные заболевания половой системы, наличие других соматических или системных заболеваний в стадии декомпенсации.
Все пациенты путём типологического отбора рандомизированы на три группы, сопоставимые по основным показателям, - возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям заболевания, наличию отклонений в анализах мочи. Группу контроля составили 22 здоровых человека в возрасте от 20 до 65 лет.
Пациенты всех трёх групп получали медикаментозную терапию, антибактериальную, спазмолитическую, обезболивающую и фитотерапию. Дополнительно к фармакотерапии пациенты второй группы получали курс пелоидотерапии глиной «Бехтемирская» в проекции почек на поясничную область. Дополнительно к фармакотерапии пациентам третьей группы проводился курс пелоидотерапии лечебной иловой сульфидной грязью озера Мормышан-ского.
Всем пациенткам до начала лечения и на 21-е сутки выполнялся комплекс диагностических мероприятий, включавших сбор клинико-ана-мнестических данных, общее клинико-лабора-торное обследование, ультразвуковое исследование почек, определение микроциркуляции почек с помощью ДДФ.
Методика проведения глино- и грязелечения была аналогична: пелоид нагревали на водяной бане до температуры 40-45 0С. Пациента укладывали на кушетку на живот. Методом классической местной аппликации в проекции почек с обеих сторон наносили пелоид толщиной 2 см, после чего поясничную область последовательно укутывали простыней, клеенкой и одеялом. Время лечения - 20 минут. После процедуры больной обмывался под душем t - 36°С, отдыхал 30-40 минут. Курс лечения - 10 процедур, выполнялись через день.
Статистический анализ данных выполнен с использованием программы Statistica v6.0, MS Excel 2007. Соответствие нормальному распределению оценивали с помощью критерия Ша-пиро-Уилкса. Фактические данные представлены в виде «среднее ± ошибка среднего» (М±ш). Сравнение независимых выборок проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни, а сравнение выборок до и после лечения - с использованием критерия Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. В случаях сравнения качественных
признаков в связанных выборках использовали (^-критерий Кочрена.
Результаты и обсуждение
Критериями оценки эффективности лечения у пациентов всех трёх групп являлись: клиническое течение заболевания, динамика лабораторных показателей и оценка функционального состояния почек. Так, всем указанным пациентам помимо основных лабораторных исследований крови и мочи выполняли бактериологический анализ мочи, определяли концентрации иммуноглобулинов С, А, М и про-воспалительных цитоктинов ИЛ-1|3, ФНО-а, ИЛ-6 в сыворотке крови и ИЛ-8 в моче. Для оценки функционального состояния почек проводили рентгенологическое исследование, обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследование и определяли микроциркуляцию почек косвенно, методом лазерной допплеровской флоуметрии.
При анализе результатов, полученных при обследовании больных, выявлены изменения в клиническом анализе крови - это снижение уровня гемоглобина, ускорение СОЭ. В общем анализе мочи у 100 % пациентов отмечалась значительная лейкоцитурия. В анализе мочи по Нечипоренко определялось повышение активных и неактивных лейкоцитов.
При бактериологическом исследовании мочи пациентов во всех трёх группах выявлялся тот или иной уроштамм, стерильных посевов не было. Отмечалось преобладание грамотри-цательной микрофлоры. У больных первичным хроническим пиелонефритом выделялась кишечная палочка (47,94%), энтерококк (13,69%), стафилококк (10,95%), клебсиелла (6,84%), эн-теробактер (6,84%), протей (4,10%), микробные ассоциации кишечной палочки со стафилококком, энтерококком (9,64%).
При оценке гуморального звена иммунитета исходно у больных первичным хроническим пиелонефритом до лечения отмечалась избыточная продукция ^ класса С, М. и уменьшение концентрации ^А в сыворотке крови, что расценено как дисбаланс гуморального звена иммунитета, нарушение антиинфекционной устойчивости. В литературе встречаются раз-ночтивые данные о содержании различных классов ^ при хроническом пиелонефрите, однако чаще наблюдается именно повышение уровня и^М [9,10].
Исследование цитокинового профиля у больных, включённых в исследование, показало статистически значимое повышение активности провоспалительных цитокинов (ИЛ-1|3, ФНО-а, ИЛ-6) в сыворотке крови и цитокина ил-8 в образцах мочи. Так как выброс ИЛ-8 в мочу является одним из активаторов продолжения туболоинтерстициального воспаления
в мочевыделительной системе, а увеличение в крови концентрации интерлейкина-6 приводит к последующему склерозированию и рубцеванию ткани почек, можем говорить о продолжающемся воспалительном процессе в мочевыделительной системе. [11].
До лечения во всех трёх группах нарушение микроциркуляции характеризовалось снижением индекса эффективности микроциркуляции, показателя шунтирования, миогенного тонуса. Все эти изменения указывают на снижение интенсивности перфузии крови в почках, ишемию, веностаз на фоне воспаления в почечной паренхиме и застойную форму расстройства микроциркуляции [12].
Наибольший клинический эффект был достигнут в третьей группе пациентов, там клинические симптомы хронического пиелонефрита сохранялись только у 12% больных, а у пациентов 1-й и 2-й групп - у 47,83% и 28% соответственно.
Наибольшая санация мочи произошла в третьей группе пациентов. Так, при анализе бактериологических проб мочи именно в третьей группе наблюдалось наибольшее количество стерильных посевов в 88% случаев, в 1-й группе - 52,17%, во 2-й группе - 68%.
Следует также отметить выраженный бакте-риостатический эффект грязелечения. Так, степень бактериурии в позитивных посевах мочи снизилась у кишечной палочки с 105-107 КОЕ/ мл до 102-103 КОЕ/мл, эпидермального стафилококка с 105-106 КОЕ/мл до 102-103 КОЕ/мл.
При оценке микроциркуляции максимальный эффект был отмечен в третьей группе, что выражалось в усилении притока крови, увеличении перфузии, уменьшении гипоксии ткани почек. Данный вид терапии способен восстановить приток крови в систему микроциркуляции, ликвидировать ишемизацию почечной паренхимы, тем самым значительно улучшать результаты лечения хронического пиелонефрита.
Сравнительная оценка результатов исследований позволила установить, что в третьей группе больных после лечения констатировались более низкий уровень и^Мв сыворотке крови, менее высокие уровни ИЛ-1р, ИЛ-6 и ФНО-а в сыворотке крови и ИЛ-8 в моче, следовательно, более выраженное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.
Катамнестическое наблюдение за больными, включенными в исследование, позволило установить, что продолжительность полной кли-нико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом, прошедших курс комплексного лечения с применением лечебной иловой сульфидной грязи озера Мормы-шанского, в 84% случаев составляет более одного года, в первой и второй группах, соответствен-
но, - 52,17% и 56% случаев. Рецидивы заболевания в третьей группе регистрировались в три раза реже по сравнению с пациентами первой группы, получавшими курс стандартной медикаментозной терапии, и пациентами второй группы, получавшими комплексное лечение с применением лечебной глины «Бехтемирская».
Полученные результаты обусловлены эффектами лечебной грязи: противовоспалительным, иммуномодулирующим, дефиброзирующим, бактерицидным, репаративно-регенератив-ным.
В области грязевой аппликации при процедуре грязелечения возникает длительная местная гиперемия кожи. Локальная гипертермия приводит к расширению сосудов микро-циркуляторного русла и ускорению кровотока и лимфоотгока в коже. Кроме того, активация нефункционирующих капилляров и артерио-ло-венозных анастомозов, увеличение проницаемости сосудов происходит под влиянием выделяющихся в коже биологически активных веществ (гистамин; брадикинин). Увеличение кровотока, наряду с повышением сосудистой проницаемости и сдвигами рН, способствует усилению транспорта растворенных в грязи химических веществ, оттоку интерстициальной жидкости и поступлению в клетки кислорода [13].
Таким образом, предложенный лечебный комплекс с применением грязелечения доказал свою высокую эффективность и целесообразность использования у больных первичным хроническим пиелонефритом в фазе латентного воспаления с целью предупреждения про-грессирования заболевания, удлинения сроков ремиссии и улучшения качества жизни пациентов.
Содержащиеся в ней летучие вещества, ионы, липоидотропные пептидные и стероидные гормональные вещества, гуминовые кислоты и неполярные молекулы газов (химический фактор) проникают в кожу через протоки сальных желез и волосяных фолликулов. Накапливающиеся в коже биологически активные вещества грязей усиливают метаболизм подлежащих тканей, повышают возбудимость и проводимость нервных проводников кожи. Противовоспалительное действие лечебных грязей проявляется в экссудативную и пролифера-тивную фазы воспаления. Прошедшие через эпидермис гуминовые кислоты и стероидосо-держащие фракции пелоидов в экссудативную фазу воспаления ограничивают экссудацию и отёк тканей. В очаге воспаления они ограничивают миграцию лейкоцитов и отёк, в частности, за счёт угнетения деструктивной активности гиалуронидазы. Увеличивая активность компонентов антиоксидантной системы, они тормозят перекисное окисление липидов в очаге
воспаления. Химические компоненты лечебной грязи подавляют полимеризацию колла-геновых волокон и усиливают агрегацию в них гликозоаминогликанов, муко- и гликопротеи-дов. В результате снижается коллаген-продуци-рующая функция фибробластов, и тем самым тормозится процесс фиброза [13].
Закючение
Таким образом, использование пиелоидоте-рапии в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом положительно влияет на течение фазы латентного воспаления хронического пиелонефрита, позволяет добиться снижения клинических проявлений заболевания, увеличивает процент стерильных посевов мочи, позитивно влияет на микроциркуляцию в почках, иммунный статус больных, цитокиновый профиль мочи и сыворотки крови и тем самым способствует увеличению продолжительности полной клинико-лабораторной ремиссии более одного года у 84% пациентов.
Список литературы
1. Иванов ДД. Терапевтические возможности препарата Канефрон® при инфекциях мочевых путей у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромом. Качество жизни. Медицина. 2006; 3 (14): 99-102.
2. Бердичевский В.Б. Дисфункция нижних мочевых путей у пациентов с хроническим пиелонефритом. Вестник урологии. 2014; 4:13-24.
3. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. Под ред. A.M. Вейна. Москва, 2000.
4. Карпухин И.В. Основные направления и перспективы развития медицинской реабилитации урологических и андроло-гических больных. Вопросы курортологии, физиотерапии иЛФК. 2007; 5:4-8.
5. Кузнецов В.И., Белопольский A.A., Головко М.И., Литвин A.A. Основы урологии в системе общей врачебной практики. Москва, 2009.
6. Beiz G.T. Regulating inflammatory diseases. Life in the balance: killer T-cell self con-
trol fends off lethal influenza? Immunology and Cell biology. 2009; 87: 364-365.
7. Оранский И.Е., Лихачева Е.И., Рослая H.A. Физиобальнеотерапия в сохранении здоровья работающего населения Урала. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2006; 5:48-55.
8. Кечеджиев С.Г. Восстановительное лечение больных хроническим пиелонефритом на ессентукском курорте : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пятигорск, 2009.
9. Мухин В.Б. Клинико-лабораторное обоснование применения перкутантной литотрипсии и иммунотропных воздействий в хирургической практике: дис.... канд. мед. наук. Воронеж, 2004.
10. Синюхин В.Н., Ковальчук Л.В., Ходырева Л.А., Чирун Н.В. Иммунологические аспекты острого пиелонефрита. Урология. 2002; 1: 7-11.
11. Bermejo-Martin J.F., Garcia-Arevalo М.С. et al. Predominance of Th2cytokines, CXC chemokines and innate immunity mediators at the mucosal level during severe respiratory syncytial virus infection in children. Eur. Cytokine Netw. 2007; 3 (18): 162167.
12. Horcajada J.P., Martines J.A., Moreno-Martines S.A. Predictive factors of the presence of bactermiani males with urinary infection. Med. Clin. (Barcelona). 1999; 9(112): 734-735.
13. Андреева И.Н., Тимошин C.A., Степанова O.B., Поспеева Л.А. Лечебное применение грязей. Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация. 2004; 5:46-52.
Контактные данные:
Автор, ответственный за переписку - Неймарк Александр Израилевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой специализированной хирургии по урологии, травматологии и офтальмологии ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Барнаул. 656050, г. Барнаул, ул. Малахова, д. 51. Тел.: (3852) 404741 Email: [email protected]
