CC BY
61
УДК618.15-022.7: 618.3]-08
ХОПЕР1Я В.Г., ЛАР1НА О.В., ГУЗЬ О.О., КОВАЛЕНКО М.В.
Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!xipypnl трансплантат'! ендокринних opraHiB i тканин МОЗ Укра!ни, м. Ки!в
КОМПЛЕКСНЕ КЛНкО-ЛАБОРАТОРНЕ ТА ЦИТОЛОПЧНЕ ДОС^ДЖЕННЯ ВИД^ЕНЬ i3 ШИЙКИ МАТКИ ТА ^ХВИ В ЖiНОК 3 ЕНДОКРИНОПАТiЯМИ
Резюме. Цитолопчне досл'!дження е одним з основних мето^в морфолопчного анал'зу бiологiчного матерiалу. Воно полягае в оцнЦхарактеристик морфолопчно! структури клтинних елемент':в у цитоло-пчному препарат (мазку) iз метою встановлення характеру процесу — непухлинного або злояюсного. Значення впровадження такого досл^ення визначаеться необхщнютю встановлення единих правил кл'1-нiчного мониторингу, доставки матерiалу в цитолопчну лабораторiю, приготування мазка, його фiксацii, мiкроскопi'i, о^нки результатов дослiдження (опис характеру цитологiчноi картини та можливих патоло-пчних змн). Правильна iнформацiя про результати цитолопчного досл^ення видлень iз шийки матки та пiхви мае стотне значення для профлактики, ранньоiдiагностики онколопчних та нших захворювань шийки матки, пщвищення ефективност проведеного лiкування. Ключовi слова: ендокринопати, шийка матки, цитолопчне дослiдження видлень.
о Fl ® Эндокринная гинекология
/Endocrine Gynecology/
International journal of endocrinology
Вступ
Одним iз прюритетних напрямiв охорони здоров'я Укра!ни е пщвищення якосп надання та ефективносп медично! допомоги населенню. У зв'язку з тим, що по-казники захворюваносп на рак шийки матки (РШМ) i смертносл внаслщок ще! патологи залишаються на високому рiвнi та збериають тенденцш до зростання, проблема профилактики та ранньо! дiагностики РШМ на сьогодш е надзвичайно важливою та актуальною. РШМ пошдае друге мюце за поширенютю серед жь нок вiком вiд 15 до 45 роыв i трете серед причин смерт пiсля раку молочно! залози та легенiв. Щорiчно у свiтi дiагностуються понад 500 тис. нових випадюв РШМ, i 280 тис. жшок помирають вщ цього захворювання. У кра!нах бвропи щорiчно близько 33 тис. жшок захво-рюють, а майже 15 000 вмирають внаслiдок цiеi' патологи [1—4]. Зпдно з даними Нацiонального реестру раку, в Укра!ш у 2012 роцi на РШМ захворто 4987 жiнок, померли вщ нього 2124 жшки. За результатами аналiзу показника виживання з урахуванням стада РШМ (за перiод 2003—2005 рр.), виживання для I стада станови-ло 86,1 %, II стада — 50,7 %, III стад! — 29,8 %, IV стади — 7,8 %. Кумулятивне 5^чне виживання становить 56,9 % [5, 6]. Очшуеться, що до 2020 року майже 90 % випадюв смерт внаслщок РШМ буде зареестровано серед населення кра!н, що розвиваються. За мiжнарод-ними даними, саме систематичний скриншг дозволяе
запобити до 80 % випадюв iнвазивного РШМ. За результатами аналiзу ефективностi тривалого скринiнгу РШМ у крашах Захадно! бвропи та Швшчно! Америки доведено зниження рiвня смертностi в 1сланди на 80 %, у Фшляндц — на 50 %, у Швеци — на 34 %, у Канадi — на 75 % [7-9].
Розвиток РШМ вщбуваеться поступово, протягом деюлькох рокiв, тому реальною профилактикою цього захворювання е вчасне виявлення та лшування перед-ракових сташв.
Дисплазiя та рак in situ шийки матки (carcinoma in situ — CIS) е широко вивченими передпухлинними процесами. Умовно дисплазiя та CIS визначено псто-лопчними термшами, причому взято до уваги двi го-ловнi морфологiчнi ознаки: клггинна атипiя та ступiнь диференцiювання. Термш «дисплазiя» було введено вперше 1953 року J.W. Reagan i ствавт. Вони впровади-ли такi термши, як «легка, помiрна i тяжка дисплаз1я» та «карцинома in situ». Термш «цервшальна штраеште-лiальна неоплазiя» (cervical intraepithelial neoplasia — CIN) введено R.M. Richart з метою охарактеризувати
Адреса для листування з авторами: Хоперш В.Г.
E-mail: dr_hoperia@mail.ru
© Хоперiя В.Г., Ларша О.В., Гузь О.О., Коваленко М.В., 2015 © «Мшнародний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
цервшальну неоплазш як безперервний процес, що постiйно продовжуеться.
Отже, дисплазiя та CIS е частинами спектра про-гресування захворювання до iнвазивного раку. CIN I вщповщае слабый дисплази (СД), CIN II — помiрнiй дисплази (ПД), CIN III поеднуе в w6i рiзку, малиш-зовану дисплазш та CIS. Дану термшологш було при-йнято ВООЗ у 1995 рощ. У 70—80 рр. минулого сторiччя запропоновано багато рiзних модифшацш i класифша-цiйних схем, що спонукало до дискусiй i призводило до рiзних результатiв. Через це було запропоновано ушфь ковану систему термМв. Результатом ще! роботи стала розробка The Bethesda System (TBS) для цервшо-вап-нально! цитологи. Ця система включае лише двi катего-р11: низький ступiнь внутрiшньоепiтелiального уражен-ня (low grade squamous intraepithelial lesion — LGIL), що вщповщае CIN I, i високий стушнь внутршньоеште-лiального ураження (higt grade squamous intraepithelial lesion — HGIL), що вщповщае CIN I—III. До того слщ зазначити, що й ця класифшацгя виявилася не щеаль-ною. За результатами деяких дослiджень, похибки в ди-ференцiальнiй дiагностицi мiж HGIL та LGIL е надто значними. Дiагностичнi труднощi пов'язанi з тим, що нерщко HGIL включае в себе компонент LGIL, клгги-ни якого можуть домiнувати та маскувати HGIL.
У 2001 роцi вщбулося обговорення iз залученням велико! ылькосп фахiвцiв (цитологiв, гiстологiв, гше-колопв, епiдемiологiв, сiмейних лiкарiв тощо) з метою модифшаци TBS вiдповiдно до сучасних клштэ-лабо-раторних досягнень. Це дало змогу глибшого розумш-ня патогенезу онкозахворювань шийки матки.
Метод цитолопчно! дiагностики як метод скринш-гу е одним iз найбшьш ефективних щодо РШМ. Аналiз лггератури демонструе, що висока частота шзшх стадiй цього захворювання бiльшою мiрою пов'язана з не-своечасним зверненням жшок до лiкарiв i меншою — з труднощами лабораторно! дiагностики та невдалим ль куванням. Тому основним напрямком у боротьбi з цим захворюванням е максимально широке впровадження скринiнгових програм у групах ризику.
До характерних ознак дисплази вщносять порушен-ня процесiв клиинного дозрiвання та стратифiкацii, а також ознаки клиинно! атипи. Саме вщповщно до стану цитологiчноi зрiлостi клгган дисплазiю розпо-дiляють на рiзнi ступенi. Чiтка демаркацiйна лiнiя в!д неураженого епiтелiю й однорiднiсть морфолопчних ознак у межах ураження призводять до поширення пухлинних клiтин вiдповiдно до схеми диференцш-вання та поширення. Таы вогнища клiтин з ознаками атипи дають початок передраковому ураженню, що вщбуваеться з однiеi клiтини (моноклонально) або де-кiлькох клiтин (олиоклонально). Ступiнь ядерно! атипи збтьшуеться вiд CIN I до CIN III.
Отже, розподт дисплази на легку, помiрну та тяжку е спрощеним й основним, що вщображае недиферен-цiйованi шари епiтелiю. Досить часто ураження мае множинний характер, тобто на поверхш шийки матки виявляються один i бiльше осередыв ураження, роз-дiлених мГж собою нормальним епiтелiем. Тенденцiя
до периферичного поширення е основним KpmepieM гiстологiчного ступеня тяжкость Очевидними е два ме-ханiзми розвитку передраку та РШМ. За одним морфо-логiчна прогресгя вiдбуваeться поетапно — вiд легко! дисплази до швазивного раку. Причому не обов'язково, щоб легкий стушнь переходив у бгльш тяжкий, зокрема 16 % випадыв легко! та 30 % помiрно! дисплазй' пере-ходять у рiзку дисплазiю, 1 % випадыв слабко! та 5 % помiрно! дисплазй' — в швазивний рак, 12 % випадыв рiзко! дисплази — в швазивний рак.
Час, необхщний для переходу легко! та помiрно! дисплази в рiзку, становить у середньому 3,5—4,5 року. Прогресування вiд CIS до швазивного СА в 15—70 % випадыв вщбуваеться протягом 10 роыв. Також доведено, що вщсутнють прогресування або регресгя дисплази спостерiгаються досить часто.
Можливi причини регреси, персистенци та прогре-си дисплазй: iмунний захист; успiхи ранньо! дiагности-ки та оптимальна терашя; фiзiологiчний час зникнен-ня пухлини до початку прогреси.
За шшим механiзмом канцерогенезу кожне ураження виникае незалежно, а CIS е первинним етапом ш-вазивного раку. Важливу роль у розвитку цервшально! неоплази вiдiграють специфiчнi епiтелiальнi клггини, а також вiрусна iнфекцiя. Загально визнано, що HPV е сильним агентом, який може запустити мехашзм ма-лiгнiзацi!. Клiтини-мiшенi в зош трансформаци мають здатнiсть до диференцшвання у двох напрямках: плос-коклгганне та залозисте. Пiсля iнфiкування HPV-типи по-рiзному впливають на клiтини-мiшенi. Типи HPV низького ризику завжди асоцшються з плоскоклгган-ним диференцiюванням, тсда як HPV-18 — iз залозис-то-плоскоклiтинним або залозистим диференцшван-ням. HPV-типи високого ризику зазвичай пов'язано з високими ступенями дисплази та CIS, адже вони або збшьшують ризик клонально! прогреси в щ форми, або сприяють появi !х de novo. Тяжка дисплазiя, CIS та швазивний рак завжди мають моноклональне походження. Вiрус або активуе деяы екстраординарнi гени, або, час-тiше, е причиною генетично! нестабiльностi, внаслiдок яко! виникають новi генотипи. Широкi епiдемiологiчнi дослiдження подтвердили причинний зв'язок мiж паш-ломавiрусною iнфекцieю та частотою дисплазiй шийки матки.
У жшок iз дисплазieю ШМ за результатами цитоло-пчного дослiдження ознаки HPV виявляються в 72,5 % випадыв, за результатами ПЛР — у 90,1 %. Хрошчна шфекщя HPV високого ризику корелюе з розвитком, юнуванням i прогресieю плоскоклiтинно! внутршньо-епiтелiально! неоплази. Пiдтвердженням цього е той факт, що ДНК HPV за рецидивом вщповщають типам, виявленим перед початком лшування. У 96—100 % випадыв рецидивiв дисплазш шсля проведеного ль кування визначаються типи HPV високого ризику. За результатами багатьох дослщжень, у 74 % випадыв тяжко! дисплази разом iз HPV-шфекщею вщбуваеть-ся прогресування захворювання, тодi як за вщсутносп HPV-iнфекцiй прогресування визначалося лише у 25 % хворих iз рiзкою дисплазieю.
Виявлення Bipycy високоонкогенного ризику за СД вказуе на необходнють зменшення контрольного перюду обстеження з 24 до 12 мюящв, а за наявност ПД — до безпосередньо! терапо!. У багатьох кра!нах консервативне лОкування проводиться хворим iз CIN I та II. Проте в окремих випадках под час подальшого обстеження виявляють CIN III або швазивний рак. Тому необхiдно переглянути принципи ведення хворих iз дисплазiею I або II ступеня з тривалим перебiгом. Боль-шiсть авторiв рекомендують проводити обов'язкове кольпоскопiчне та пстолопчне дослiдження.
Наразi серед скриншгових програм ранньо! даа-гностики РШМ, що проводяться в рiзних кра!нах свiту, найбiльш ефективною визнано програму цитолопчно-го скринiнгу. Слiд водзначити, що цитологiчний скри-нiнг у пнекологй е особливим самостiйним роздолом цитолопчно! дiагностики. Застосування даного методу раннього виявлення раку та шшо! патологи надто в жшок, яы не пред'являють скарг, i вчасне проведення комплексу лiкувально-оздоровчих заходiв для виявле-но! патологй' дозволяють знизити смертнiсть.
Гiнекологiчнi профiлактичнi огляди та скриншг спри-яють не лише профшактищ та раннiй доагностищ раку, але й виявленню фонових i супутн1х захворювань. Це вкрай важливо для оздоровлення жшочого населення у зв'язку з необхiднiстю подвищення народжуваностi. Тому доцольно розширити вюэвий диапазон обстежуваних жь нок — скриншг необидно проводити вод початку статево-го життя жшки, не обмежуючи верхню вшову межу.
Для виконання поставлених завдань необходною е подготовка квалОфшованих лшарОв-цитолопв i серед-шх медичних пращвников. Тому слод видолити окремий фах лОкаря-цитолога та розробити програму навчання з курсом цитолопчного дослодження мазкОв Оз поверхш шийки матки та цервОкального каналу под час цитолопчного скриншгу в пнекологй для подготовки студентОв до самостшно! роботи в системО охорони здоров'я.
НаразО не юнуе единого методичного керОвництва з цитолопчного скриншгу, також водсутш стандарти, державш програми та фах лОкаря-цитолога, що значною мОрою ускладнюе навчання фахОвщв i впровадження методичних рекомендацш у практичну медицину.
Нижче розглядаються питання оргашзацо! та мето-дичш особливостО проведення скринОнгу та профолак-тичних оглядОв у гшеколого!. Значну увагу придолено основам цитолопчно! дОагностики та морфолопчно! характеристики загальних патолопчних процесОв.
Роль впровадження комплексного клЫко-лабораторного та цитологiчного дослiдження видiлень i3 шийки матки та пiхви в жшок з ендокринопалями
ЦитологОчне дослОдження е одним з основних методОв морфологОчного аналОзу бОологОчного матерОалу. Воно полягае в оцОнцО характеристик морфологОчно! структури клОтинних елементОв у цитологОчному пре-паратО (мазку) з метою встановлення характеру проце-
су: непухлинного або злоякiсного. Значення впровадження такого дослодження визначаеться необходнютю встановлення единих правил клiнiчного мониторингу, доправлення матерiалу в цитологiчну лабораторш, при-готування мазка, його фшсацй, забарвлення та мшро-скопи, оцшки результатiв дослiдження (опису характеру цитолопчно! картини та можливих патолопчних змш). Правильна iнформацiя про результати цитолопч-ного дослiдження видшень iз шийки матки та пiхви мае ютотне значення для профiлактики, ранньо! дiагности-ки онкологiчних та шших захворювань шийки матки, подвищення ефективносп проведеного лiкування.
Гiнекологiчне дослiдження шийки матки (коль-поскопiчне дослiдження, забiр матерiалу видiлень iз шийки матки та шхви) мають право виконувати лша-рi, яко пройшли спещал1зацш з конкретного роздiлу кольпоскопiчно! дiагностики, пiдвищення квалiфiка-ци в установленому порядку, мають сертифшат фах^в-ця, першу або вищу квалiфiкацiйну категорш. Цито-логiчне дослiдження видiлень iз шийки матки та пiхви мають право виконувати лiкарi клiнiчно! лабораторно! дiагностики (бiологи iз вищою освотою), якi пройди спецiалiзацiю з конкретного роздшу цитологiчно! дiа-гностики, подвищення квалiфiкацi! в установленому порядку, мають сертифшат фахiвця, першу або вищу квалiфiкацiйну категорiю. Пiдготовчу роботу з комплексного клштэ-лабораторного та цитолопчного дослодження видшень iз шийки матки та шхви виконуе фахiвець iз середньою медичною освiтою, який мае вiдповiдний сертифiкат (медичного технолога, медич-ного лаборанта, фельдшера-лаборанта або лаборанта).
Лшар-пнеколог проводить комплексне гшеколо-гiчне дослiдження пiсля пiдписання пащентом добро-вiльно! iнформовано! згоди i згiдно iз запропонованим алгоритмом (додаток 1) виконуе забiр матерiалу видшень iз шийки матки та шхви. Середнш медичний персонал проводить: прийом, макроскошчну оцiнку якостi (макроскошчний вигляд) отриманих мазкiв, !х реестрацш, фiксацiю та забарвлення; реестрацiю цитолопчного висновку, архiвацiю препаратiв; лiкарi клшчно! лабораторно! дiагностики проводять цитоло-пчне (мiкроскопiчне) дослiдження мазков, роблять ви-сновок про характер патологiчного процесу водповодно до розроблених алгоршшв цитолопчного дослодження видшень iз шийки матки та шхви (додатки 2, 3).
Под час виконання морфолопчних дослщжень бю-логiчного матерiалу спiвробiтники мають дотримувати правил бiологiчно!' безпеки, збирання та видалення вщ-ходiв, роботи з електроприладами та реактивами, по-жежно! безпеки вiдповiдно до загальних правил безпеки под час роботи в клшюэ^агностичнш лабораторо! [11].
Характеристика виконання цитолопчного дослодження видiлень iз шийки матки та пiхви
Виконання дослодження включае кiлька послодов-них еташв:
— реестрацiя клiнiчних даних;
— зaбiр матерiалу;
— транспортування, приймання та реестращя бю-логiчного мaтерiaлу;
— фiксaцiя та забарвлення цитолопчних препaрaтiв видiлень iз шийки матки та тхви;
— мiкроскопiя цитолопчних мазыв;
— оцiнкa цитологiчноi картини пт час мшроско-пiчного дослщження цитологiчних препaрaтiв видь лень iз шийки матки та пiхви.
Реестрацш клiнiчних даних проводить лшар-гше-колог iз занесенням в електронну базу даних вщповщ-но до розробленого алгоритму комплексного кшшко-лабораторного дослщження видiлень iз шийки матки та тхви (додаток 1). Зaбiр мaтерiaлу видiлень iз шийки матки та шхви проводить лiкaр-гiнеколог вiдповiдно до розробленого алгоритму (додаток 1). До цитолопчно! лаборатори предметнi скельця з видтеннями iз шийки матки та шхви мають доправлятися в спещальних контейнерах. Пiд час транспортування не допускаеть-ся контакт предметного скла (з нанесеним нативним мaтерiaлом) i бланка-направлення. Мазки повинш до-правити до цитолопчно! лаборатори не шзшше одного дня тсля !х приготування. Сшвробггник лаборатори, який приймае мaтерiaл, повинен перевiрити марку-вання предметних скелець (на них мають бути нанесет код або прiзвище патентки, тентичш коду та прiзви-щу в бланку-направленш мaтерiaлу на дослiдження) i прaвильнiсть оформлення направлення. У бланку-на-прaвленнi вказуються коротка вiдомостi про патент -ку (клiнiчний дiaгноз, проведене лшування тощо). У блaнку-нaпрaвленнi лаборант повинен вщзначити кiлькiсть i макроскотчний вид нaдiслaних мaзкiв, за-рееструвати отримання мaтерiaлу в журнaлi реестраци бiологiчного мaтерiaлу.
Особливостi мiкроскопiчного досл^дження видiлень iз шийки матки та пiхви
Для отримання правильно! шформаци необидно послiдовне мiкроскопiчне вивчення всього цитолопч-ного препарату. Огляд цитолопчно! картини проводять пiд малим збтьшенням (х 10), детaлiзaцiю обраних об'екпв — пiд великим збiльшенням (х 20—40); дaлi мiкроскопiчне вивчення мазка виконуеться пт iмер-сiйним об'ективом (х 100). Спочатку проводять систе-матичне вивчення полiв зору по краю препарату. Попм мазок дослтжують методом «систематичного пере-хресного дворазового кроку», що дозволяе практично без пропуску вивчити кожен мшметр площi препарату.
Оцiнка результатiв морфологiчного досл^дження (цитологiчноí картини) видiлень iз шийки матки та пiхви
Мета цитолопчного дослiдження видiлень iз шийки матки та тхви — правильно оцшити цитолопчну картину та встановити втсутшсть або наявнiсть патолопчних змiн. Оцiнкa цитологiчноi картини видтень
iз шийки матки та тхви мае включати опис вщповщ-них пaрaметрiв, характеристику клiтин, мiжклiтинноi речовини тощо. Висновок мае втповтати прийнятш клaсифiкaцii хвороб.
Оцiнкa цитологiчноi картини мазыв видтень iз шийки матки та шхви мае включати опис таких пара-метрiв (характеристик):
— тло препарату, наявшсть i характер промiжноi ре-човини;
— кльысть i розташування клiтин, утворення комплексiв або структур, характер клiтинних контурiв;
— розмiри та форма клiтин;
— форма та розмiри ядра, локaлiзaцiя в цитоплaзмi й ступiнь забарвлення;
— ядерно-цитоплазматичне спiввiдношення;
— характер будови хроматину;
— наявшсть ядерець, !х ыльысть, форма, розмiр, чгтысть контурiв;
— нaявнiсть i число мiтозiв (у тому числi атипових);
— наявшсть багатоядерних клиин;
— наявшсть молодих кштинних форм;
— об'ем цитоплазми, рiвномiрнiсть забарвлення, читасть контурiв;
— нaявнiсть цитоплазматичних включень, вaкуолi-зaцiя;
— нaявнiсть ознак дистрофи.
Цитологiчний висновок рееструеться на електрон-них або паперових ношях, що зберiгaються в лаборато-ри протягом трьох рокiв; бланки з результатами цитолопчного дослщження вклеюються в iсторiю хвороби та збериаються 25 рок^в. За умов використання iнфор-мaцiйно-обчислювaльних систем (комп'ютерно! техш-ки) цитологiчнi висновки вводяться в електронну юто-рiю хвороби. Препарати без ознак патолопчних змiн не збериаються, тддаються спецiaльнiй обробцi (дезшфь куючими розчинами) вiдповiдно до правил бюлопчно! безпеки. Препарати з ознаками патолопчних змш (з цитологiчною картиною специфiчного запалення або онкологiчних захворювань) aрхiвуються та зберiгaють-ся протягом 20 роыв. Архiв цитологiчних препаратав формують вiдповiдно до рiшення завщуючого лабора-торiею. Препарати з архиву мають видаватися за пись-мовим запитом лшуючого лiкaря або шшого вiдповi-дального спiвробiтникa лiкувaльно-профiлaктичного закладу.
Оцшка правильностi цитологiчного висновку шд час дослiдження видiлень iз шийки матки та шхви
Оцшка правильносп висновку цитолопчного досль дження видтень iз шийки матки та тхви проводиться за збиом цитологiчного висновку з патопстолопчним дiагнозом. Результат цитолопчного дослтження вра-ховуеться незалежно вт того, у як!й формi його сфор-мульовано — чи у стверджувальнш, чи у ймовiрнiй. Це означае, що збиом вважаеться, якщо стверджуваль-ний або ймовiрний цитолопчний висновок збiгaеться iз пaтогiстологiчним дiaгнозом. Пiд час дослiдження
новоутворень збиом вважаеться встановлення цито-лопчного дiaгнозу за основною формою, навпъ якщо не вказано або не збиаеться ступiнь диференцiювaння пухлини.
У низш випaдкiв стверджувальний або ймовiрний цитолопчний дiaгноз може правильно верифiкувaти характер процесу, хоча патогютолопчне дослщжен-ня не щдтверджуе цитологiчного дiaгнозу (мaтерiaл для гiстологiчного дослiдження отримано невдало: не з осередку ураження, мaтерiaлу бракуе для повноцш-ного патогютолопчного дослiдження тощо). Врахову-еться термшолопчна вiдповiднiсть або невiдповiднiсть встановленого дiaгнозу прийнятим цитологiчним кла-сифiкaцiям.
Внутршньолабораторна оцiнкa прaвильностi ци-тологiчного висновку проводиться у цитологiчнiй ла-боратори систематично (щоденно). Принцип оцiнки правильност полягае в такому: висококвaлiфiковaний фaхiвець (вiдповiдaльний за яысть дослiджень ствро-бiтник) проводить негайне повторне дослщження ви-дiлень iз шийки матки та шхви, що викликають склад-ностi iнтерпретaцii пaтологiчних змiн. Обговорення цитолопчно! картини дослiджувaного препарату проводиться за мкроскопом; в обговоренш беруть участь вiдповiдaльний за яысть дослiджень спiвробiтник i лiкaр, який проводив дослщження. За потреби (склад-ний дiaгностичний випадок) до обговорення залуча-еться зaвiдувaч лаборатори та вш Н спiвробiтники, що здшснюють цитологiчне дослiдження видiлень iз шийки матки та шхви. Проводиться консультащя з провщ-
ними фaхiвцями-цитологaми в особистiй спiвбесiдi або за допомогою телемедицини. Уточнюються даш обсте-ження пaцiентa з клiнiцистaми лкувального закладу.
Лaборaторiя обов'язково повинна брати участь у системi зовнiшньоi оцшки якостi, що проводиться установою, яка мае вщповщну лiцензiю на проведен-ня мiжлaборaторноi оцiнки якостi лабораторних до-слiджень, у тому чи^ цитологiчних. У контрольовaнi лаборатори розсилаються реальш цитологiчнi мазки, зaбaрвленi вщповщно до застосовуваного в лабораторГ! методу забарвлення препарапв, а також цифровi мiкрофотогрaфií або вiртуaльнi препарати. У рaзi вияв-лення помилкових цитологiчних результaтiв необхiдно провести навчання персоналу з метою виявлення по-милок.
Висновки
1. Результати наших дослщжень свiдчaть, що ви-користання алгоритму комплексного кшшко-лабораторного дослщження видiлень iз шийки матки та шхви дозволяе проводити лiкувaльно-оздоровчi заходи щодо виявлено! патологи та знизити частоту шзшх стaдiй раку шийки матки та смертност з приводу даного за-хворювання.
2. На шдстaвi aнaлiзу результaтiв багатоцентрових скринiнгових дослщжень i власних спостережень ви-значено оптимальний алгоритм комплексного клштэ-лабораторного дослщження видiлень iз шийки матки та шхви, що рекомендуеться для широкого впровадження в клiнiчну практику.
Додаток 1. Алгоритм I порядку комплексного клнко-лабораторного i цитолопчного досaí-дження видлень i3 шийки матки та п'1хви
Дослщження №_
Дата_
Прiзвище, ímX по 6aTbKOBÍ_
Адреса_
Дата початку перших менструацш_
Початок статевого життя з _ роыв
Ваптнють так hí, ыльысть
Викиднi_так_hí, аборт_так,_hí,_ыльысть
Роди_так,_hí,_ктьысть
Дгги_так,_hí,_ыльысть,_хлопчик, _дiвчинка
Характеристика оварiально-менструального циклу:
Тривалють_День циклу_ Клiмакс_Менопауза (тривалють)_
Аменорея — I—I_Вагiтнiсть (термiн)_
Останш менструацй' з_по_
КлМчний дiагноз_
Попередш цитологiчнi дослiдження №_дата_
Патопстолопчш дослiдження_
Дат про попередш хiрургiчнi втручання на шийц матки:
Радюхвильова терашя (дата)_Крюдеструкщя (дата)_
Даш про попередне лiкування запального процесу шийки матки:
Дата_Тривалють_Ктьысть_
Л^вання гормональними препаратами (тривалiсть)_
Контрацепцiя_ВМС_per os_Вапнально_Тривалють
Матерiал для дослщження взято:
— iз пiхви;
— цервiкального каналу;
— матки.
Спошб одержання матерiалу:
— пункцiя;
— зс^бок;
— вiдбитки;
— мазки;
— астрат.
Макроскопiчна характеристика ш\вово'| частини шийки матки
Розмiри ш\вово'| частини шийки матки:
— норма;
— гiпертрофiя;
— атрофiя.
Топографо-анатомiчнi в1д\илення шхвово! частини матки, склепшня та стiнок ш\ви:
— розриви;
— рубщ;
— випадiння.
Результати розширеноТ кольпоскопп (3% розчин оцтово! кислоти, розчин Люголя) Осередков1 змши т\ви та шийки:
— передня, задня губа;
— стшки та склепшня пiхви;
— зовнiшне вiчко;
— цервiкальний канал.
Розмiри осередк1в_
Форма осередюв:
— округлi;
— картоподiбнi. Колiр:
— блiдо-сiрий;
— блщо-рожевий;
— яскраво-червоний;
— темно-червоний;
— брудно-шрий;
— бiлий. Консистенщя:
— м'яка;
— щiльна;
— флюктуюча. Характер повер\т:
— гладенька;
— бугриста;
— сосочкоподiбна;
— виразкувата;
— дрiбнозерниста;
— великозерниста.
Полти цервжального каналу Проростання:
— у параметральну клiтковину;
— сусщш органи малого таза. Регiонарнi метастази Вщдалеш метастази
Додаток 2. Микроскопична характеристика видлень ¡з шийки матки та тхви
Оцшка гормонального тла в мазках i3 6i4Horo склетння шхви:
— визначення шдексу дозрiвання_%;
— визначення карюткнотичного iндексу_%;
— визначення еозинофтьного iндексу_%.
Нашвыльысна оцiнка захисних клiтинних реакцш:
— нейтрофiльнi гранулоцити_шт.;
— макрофаги_шт.;
— еозинофти_шт.;
— лiмфоцити_шт.
Фагоцитоз мшрофлори:
— нейтрофши;
— макрофаги. Наявнiсть мiкроорганiзмiв:
— лактобацили;
— iншi палички бактерiально! флори_
— нитчаст форми бактерiй:
- L.trichoides;
- Leptotrix;
- актиномiцетоподiбнi;
— коки:
1)диплококи:
- внутрiшньоклiтинно;
- позаклiтинно;
2) кокобацилярна мiкрофлора (гарднерели):
- коки;
— палички мобтункус;
— ключовi клiтини;
— трихомонади;
— гриби роду Candida:
— невегетукш бластоспори;
— брунькукш форми;
— псевдомiцелiй;
— справжнш мiцелiй.
Морфологiчна характеристика
Кпiтини багатошарового плоского епiтелiю Ядерно-цитоплазматичне спiввiдношення:
— у нормц
— зсунуто в бш ядра. Морфологiя ядра:
— багатоядернють;
— змiна форми;
— гiперхромiя;
— гiпохромiя;
— патолопя ядерець. Мiтози:
— нормальнi;
— патолопчш. Дискарiоз
Ендоцитоплазматичнi включення типу вакуолей:
— приядерне розташування в ылькосл_
Схильнють клiтин до ороговiння:
— «лакове» забарвлення цитоплазми;
— витягнута форма клiтин;
— пiкноз ядер.
Клгтини залозистого епiтелiю:
— реактивш змiни;
— пролiферацiя;
— гшерсекрещя слизу;
— гiперплазiя;
— наявнють вакуолей;
— змiни в ядрах;
— патолопя ядерець.
Наявнiсть клгтин метаплазованого епiтелiю:
— зрiла метаплазiя;
— незрiла метаплазiя.
Висновок за алгоритмом I порядку:
Показники гормонального тла вгдповгдають:
— I фазi циклу;
— II фазi циклу;
— ановуляторнш фазi циклу. Характер запального процесу:
— гострий;
— хрошчний;
— специфiчний;
— гранулематозний;
— iз вираженим алерпчним компонентом;
— без вираженого алерпчного компонента. Шдозра на наявнiсть внутрiшньоклiтинного паразитизму:
— герпес;
— хламщц;
— папiломавiрусна шфекщя.
Рекомендаций про необхiднiсть проведення погли-бленого обстеження:
— гiстологiчного;
— культурального;
— використання iмуноспецифiчних методiв. Повтор цитологiчного дослiдження через_мю.
Додаток 3. Алгоритм II порядку проведення цитолопчно!' диференц1ально1 диагностики цервкошраеппел 'юльно)' неоплазп (CIN)
Цитолопчна \арактеристика мазка Кiлькiсно-якiсна характеристика
Лейкоцити:
— Нейтрофти:
— поодинои;
— багато;
— суцiльнi поля.
— Еозинофти_шт.
— Лiмфоцити_шт.
— Еритроцити:
— поодинокц
— багато.
— Плазматичнi клiтини.
— Пстюцити.
Еnimелiальнi клтини багатошарового плоского ептелт
Розташування в мазках:
— окремц
— тяж!;
— шари;
— групи;
— острiвцi неправильно! форми;
— клгтинш комплекси.
Велик! багатогранш поверхневi клiтини:
— iз блiдо-рожевою цитоплазмою;
— зi слабкобазофтьною цитоплазмою;
— iз дрiбними центральними пiкнотичними ядрами. Промiжнi клiтини:
— iз темними гомогенними центрально розташова-ними ядрами;
— iз компактною цитоплазмою;
— з оксифтьною цитоплазмою.
Клтини залозистого ептелт цервжального каналу
Характер розташування в мазках клггин залозистого ештелш:
— Дрiбнi групи у виглядi фiгур:
— «частоколу»;
— «бджолиних сттьниыв».
— Острiвцi.
— Тяж з метаплазованих резервних кштин.
— Шари з метаплазованих резервних кштин.
— Залозистоподiбнi комплекси.
Висок призматичт секреторт клтини:
— зi свилою ажурною цитоплазмою;
— iз базофiльною цитоплазмою та розташованими ексцентрично ядрами округлою форми.
Висок eiÜ4acmi клтини з розташованими:
— базально-округлими ядрами;
— овальними ядрами.
Д^бш кубiчнi резервнi клiтини з мiзерною дрiбно-вакуолiзованою цитоплазмою та центральними окру-глими ледве гшерхромними ядрами.
Дрiбнi незрiлi метапластичнi резервш кпiтини з ознаками початку еmдермiзацiï.
Зрiлi метапластичнi резервнi кпiтини плоскокль тинного типу з округлими вакуолiзованими ядрами та компактною оксифiльною цитоплазмою.
Ендометрiальнi залозистi клiтини:
— дрiбнi кубiчнi;
— низькопризматичнi з темними округлими ядрами;
— розташоваш поодиноко у виглядi окремих дрiб-них щтьних груп.
Ознаки дегенерацй' клгтин ептелт шийки матки:
— збтьшення ктькосл цитоплазми;
— зменшення ктькосп цитоплазми (зникнення) й утворення «голих» ядер;
— жирова дистрофiя цитоплазми;
— гiдропiчнa дистрофiя цитоплазми;
— кaрiорексис;
— утворення навколоядерних «гало»;
— клгганний ткноз;
— керaтинiзaцiя поверхневих клiтин;
— щтьна гомогенна цитоплазма жовто-рожевого кольору;
— щтьна гомогенна цитоплазма цеглино-рожевого кольору;
— aтрофiя ядер;
— зникнення ядер;
— апоптоз;
— цитолiз.
Ознаки пролгферацй клтин еттелт шийки матки:
— збтьшення ядра та цитоплазми;
— збтьшення ДНК в ядрах;
— багатошарове розташування клгган;
— збтьшення ктькосп клгган у мазку;
— наявшсть багатоядерних клгган;
— формування численних морфолопчних структур:
— шaрiв i тяжiв, характерних для плоскоепiтелiaль-них елементав;
— зaлозистоподiбних;
— розеткоподiбних;
— сосочкових;
— у виглядi бджолиних стiльникiв для залозистих клiтин;
— комплекшв.
Ознаки малггшзацП' (анаплазй) еттелгальних клтин
— Атитя ядра:
— рiзке збiльшення ядер;
— рiзке порушення ядерно-цитоплазматичного спiввiдношення в бк ядра.
— Нерiвномiрнa та неправильна структура хроматину.
— Анiзохромiя.
— Гiперхромiя.
— Гiпохромiя.
— Неправильнють контуру ядер iз нaявнiстю:
— вдавлень;
— бухт;
— бугристость
— Потовщення ядерно! мембрани.
— Ядерний полiморфiзм, ашзонуклеоз iз нaявнiстю гiгaнтських форм.
— Гiпертрофiя ядерець.
— Рiзке збiльшення вмiсту ДНК.
— Утворення подвшних i численних ядер.
— Поява мiтозiв.
— «Голi» ядра. Атишя кл1тин:
— Рiзке збтьшення розмiрiв тiлa.
— Рiзкий клгганний полiморфiзм.
— Рiзкий клiтинний ашзоцитоз.
— Макрофагiя атипових ядер.
— Поява клиин-симпластав.
— Втрата ознак кштинно-тканинного типу.
— Pi3Ke зниження вмюту глiкогену в Ш1К-позитивних речовинах цитоплазми.
— Наростання активност лiзосомних i тколп-ич-них ферментав.
— Збiльшення кiлькостi клiтинних структур (групи, шари).
— Глибока вакуолiзацiя.
— Зникнення чiтких кпiтинних контурiв.
— Поява комплексiв кпiтин.
Висновок за алгоритмом II порядку
Цитоморфолопчна характеристика вздповздае ци-тограмi:
— без атит! епiтелiальних клiтинних елеменпв
— з атипieю клiтин плоского ештелш
— з атипieю клгган залозистого епiтелiю за рахунок:
— запального процесу
— CIN (слабко'' дисплазп):
1. Епiтелiальнi клиини.
1.1. Клггани плоского епiтелiю. Поверхневi, про-мГжш та базальнi з ознаками атипово! пролiферацii, дискарiозу.
1.2. Клггани залозистого епiтелiю. Багато призма-тичних клгган секреторного типу, що утворюють зало-зистоподГ6ш, сосочкоподГ6ш структури та скупчення типу бджолиних сттьниыв.
1.3. Метаплазоваш резервнi клиини, незрiлi з плос-коклиинною диференцiацieю.
Багато др1бних незрiлих i невелика ктьысть зртих метаплазованих клиин плоскоклиинного типу, що утворюють пол1морфш структури та групи.
— CIN II (помiрноi дисплазп):
1. Зрш метаплазованi резервнi клиини, групи, шари, синцитй'.
2. Високий вмют глiкогену в поверхневих i промГж-них клiтинах, зртих метаплазованих елементах.
3. Ознаки дегенераци епiтелiальних клиин.
4. Ознаки пролiферацii.
— CIN III ^зко'' дисплазп, малигазовано'' дисплазп, Ca in situ):
1. Ознаки малитзаци.
1.1. АтиповГ ядра: збiльшення в розмiрах, багато-ядернiсть, полГморФГзм, грубий хроматин, вакуолiза-щя, патологiя ядерець.
1.2. АтиповГ клиини.
1.3. Утворення клиинних комплекшв.
Загальний висновок
Цитоморфологiчна характеристика вгдповгдае ци-тограмi:
— без атипп еппешальних клiтинних елемент1в;
— з атишею клiтин_епiтелiю за
рахунок запального процесу, CIN I (слабко'' дисплазп), CIN II (помiрноi дисплазп), CIN III ^зко'' дисплазп, малйшзовано'' дисплазп, Ca in situ), злояюсного процесу_.
Список лператури
1. Jemal A., Bray F., Melissa M, Ferlay J. et al. Global cancer statistic// Cancer J. for Clinicians. — 2011. — 61(2). — 69-90.
2. Ferlay J., Shin Hai-Rim, Bray F. et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008 // Intern. J. Cancer. — 201. — 127(12). — 2893-2917.
3. Arbyn M, Castellsague X., de Sanjose S. et al. Worldwide burden of cervical cancer in 2008 // Ann. Oncol. — 2011. — 22(12). — 2675-86.
4. World Health Organisation Programs and Projects, Cancer Screening and Early Detection of Cancer // J. Med. Screen. — 2008. — 12. — 35-40.
5. Рак в yKpaini 2010—2011. Захворюванкть, смерттсть, показники дiяльностi онкологiчноi служби: Бюл. Нац. канцер-реестру Украгни. — Кшв, 2012. — 13. — 124 с.
6. Федоренко З.П., Гайсенко А.В., Гулак Л.О. та im. Рак в Украт, 2008—2009. Захворюватсть, смертнкть, показники дiяльностi онкологiчноi служби /Гол. ред. 1.Б. Щепотн: Бюл. Нац. канцер-реестру Украгни. — Кшв, 2010. — 11. — 107с.
7. Homer M.J., Ries L.A.G., Krapcho M. et al. SEER Cancer Statistics Review 1975—2006, National Cancer Institute, Bethes-da. — 2009. — http://seer.cancer.gov/ csr/1975 2006/.
8. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research and Department of Chronic Diseases and Health Promotion. Comprehensive cervical cancer control. A guide to essential practice. — Geneva, 2006. — 284р.
9. Mandel J.S., Smith R. Principles of Cancer Screening. Cancer. Principles & Practice of Oncology / Ed. by V.T. De Vita, Jr.S. Hellman, S.A. Rosenberg. — Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Baltimore, 2008. — 659-676.
10. Випуск 78«Охороназдоров'я» Довiдника квалiфiкацш-них характеристик професш. Наказ МОЗ Украгни № 117 eid 29.03.2002року.
11. Правила облаштування, техтки безпеки та виробни-чог саттари при роботi в клтко^агностичних лабораторiях лжувально-профтактичних закладiв, iнститутiв i навчальних закладiв, Законодавство Украгни про охорону пращ. — К., 1995.
Отримано 13.05.15 Ш
Хоперия В.Г., Ларина О.С., Гузь О.О., Коваленко М.В. Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев
КОМПЛЕКСНОЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ И ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН С ЭНДОКРИНОПАТИЯМИ Резюме. Цитологическое исследование является одним из основных методов морфологического анализа биологического материала. Оно заключается в оценке характеристик морфологической структуры клеточных элементов в цитологическом препарате (мазке) с целью установления характера процесса — неопухолевого или злокачественного. Значение внедрения такого исследования определяется необходимостью установления единых правил клинического мониторинга, доставки материала в цитологическую лабораторию, приготовление мазка, его фиксации, микроскопии, оценки результатов исследования (описание характера цитологической картины и возможных патологических изменений). Правильная информация о результатах цитологического исследования выделений из шейки матки и влагалища имеет существенное значение для профилактики, ранней диагностики онкологических и других заболеваний шейки матки, повышения эффективности проведенного лечения.
Ключевые слова: эндокринопатии, шейка матки, цитологическое исследование выделений.
Khoperiia V.H., LarinaО.V., HuzO.O, Kovalenko М.V. Ukrainian Scientific and Practical Centre for Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of Ministry of Healthcare of Ukraine, Kyiv, Ukraine COMPLEX CLINICAL-LABORATORY AND CYTOLOGICAL STUDY OF CERVICAL AND VAGINAL DISCHARGE IN WOMEN WITH ENDOCRINOPATHIES
Summary. Cytological examination is one of basic methods for morphological analysis of biological material. It consists in the evaluation of characteristics of the morphological structure of cellular elements in cytological specimen (smear) in order to establish the nature of the process: non-neoplastic or malignant. The value of implementation of such a study is determined by the need to establish the uniform rules for clinical monitoring, delivery of material in cytological laboratory, smear preparation, its fixation, microscopy, evaluation of the findings (description of the nature of cytological pattern and possible pathological changes). Correct information about the results of cytology of cervical and vaginal discharge is essential to the prevention, early diagnosis of cancer and other diseases of the cervix, increasing the effectiveness of the treatment.
Key words: endocrinopathies, uterine cervix, cytological study of discharge.
