CC BY
28
Статья поступила в редакцию 20.04.2016 г.
КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
COMPLEX SURGICAL TREATMENT OF TROPHIC AND FUNCTIONAL DISORDERS IN ASSOCIATED INJURIES TO FLEXOR TENDONS OF FINGERS
Цегельников М.М. Tsegelnikov M.M.
Козлов А.В. Kozlov A.V.
Афанасьев Л.М. Afanasyev L.M.
Медведев С.Б. Medvedev S.B.
Государственное образовательное учреждение высшего Novosibirsk State Medical University,
профессионального образования «Новосибирский
государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации,
ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная Novosibirsk State Regional Clinical Hospital,
клиническая больница»,
Институт вычислительных технологий СО РАН, Institute of Computational Technologies,
г. Новосибирск, Россия, Novosibirsk, Russia
ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья Regional Clinical Center of Miners' Health Protection,
шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Инвалидность вследствие травмы верхней конечности достигает 32 %. До 73 % пострадавших находятся в возрастной группе от 18 до 60 лет. Лечение данной патологии трудоемко, длительно и в довольно большом проценте случаев не удовлетворяет пациентов и их лечащих врачей. Цель - обоснование хирургической тактики лечения больных с сочетанны-ми повреждениями кисти, основанной на комплексной коррекции трофических и функциональных нарушений.
Материалы и методы. Основная группа - 30 пациентов, которым проведено восстановление поврежденных сухожилий с улучшением локального и периферического кровообращения места повреждения. Учитывая анги-осомальную структуру зоны повреждения, применяли с целью профилактики неконтролируемых движений ботулотоксин А, использовали в ранней разработке движений тяги из монофиламентных нитей. Группа сравнения
- 30 пациентов с восстановлением сухожилий по стандартной методике. Результаты. По результатам измерения объема движений восстановление на 92 % по сравнению со здоровой конечностью в основной группе, на 87,5 % в группе сравнения. Результаты холодовой пробы: основная группа
- 20,5 ± 1,5 мин., группа сравнения - 21,5 ± 1,8 мин. Термометрия: основная группа 31,1 ± 1,9 град., группа сравнения - 29,4 ± 1,8 мин. Дуплексное сканирование сосудов конечностей: основная группа 2,7 ± 1,2 мл/мин., группа сравнения - 2,51 ± 1,2 мин. Результаты игольчатой ЭМГ показали, что через 6 недель произошло практически полное восстановление показателей конечности до уровня, определенного до операции.
При комплексной оценке отдаленных результатов лечения у 87,5 % пациентов основной группы результат оценен как «хорошо». В группе сравнения хороших результатов удалось достигнуть в 56 % случаев. Заключение. Ангиосомальная реконструкция кровоснабжения места повреждения сухожилия позволяет снизить риск развития избыточных рубцовых изменений, сохранить скользящие свойства сухожилий сгибателей пальцев кисти; применение ботулотоксина типа А снижает мышечную
Disability after injuries to the upper extremity reaches 32 %. The age group of 18-60 covers about 73 % of patients. Treatment of such pathology is difficult, long term, as well as unsatisfactory for patients and their doctors in large percentage of cases.
Objective - to substantiate the surgical tactics for treating patients with associated injuries to the hand on the basis of complex correction of trophic and functional disorders.
Materials and methods. The main group included 30 patients who received reconstruction of their injured tendons with improvement of local peripheral perfusion in the injury region. Considering the angiosomal structure of the injury region, we used type A botulinum toxin for prevention of uncontrolled motions. Monofilament fibers were used for early development of motions. The comparison group included 30 patients with restoration of tendons according to the common technique. Results. After measuring the volume of motions the restoration was in 92 % in comparison with a healthy extremity in the main group, and in 87.5 % in the comparison group. The results of the cold test: the main group - 20.5 ± 1.5 min, the comparison group - 21.5 ± 1.8 min. Thermometry: the main group - 31.1 ± 1.9 degrees, the comparison group - 29.4 ± 1.8 min. Duplex scanning of vessels of the extremities: the main group - 2.7 ± 1.2 ml/min, the comparison group - 2.51 ± 1.2 min. The results of intramuscular electromyography showed almost full recovery of the indices of the extremity upon achieving the presurgical levels. The complex estimation of the long term results of treatment showed good outcomes in 87.5 % in the main group and in 56 % in the comparison group.
Conclusion. Angiosomal reconstruction of perfusion in the region of tendon injury reduces the risk of development of excessive scar changes, preserves the sliding properties of the flexor tendons of the fingers. Usage of type A botulinum toxin reduces muscular activity and prevents the risk
42
ПОЛИТРАВМА
активность, позволяет избавить пациента от риска разрыва сухожилия; использование внешних тяг позволяет контролируемо проводить раннюю разработку движений на фоне послеоперационного болевого синдрома. Это значительно сокращает сроки реабилитации пациентов.
of ruptured tendon. Use of external pull lines allows the controlled realization of early development of motions at the background of postsurgical pain syndrome. It significantly reduces the time lines of rehabilitation.
Лечение пациентов с сочетан-ными повреждениями кисти имеет большую социальную значимость, так как травма верхней конечности и кисти составляет до 41,6 % от всех повреждений опорно-двигательной системы [4], инвалидность вследствие травмы верхней конечности достигает 32 % от общего числа нетрудоспособных дней [1]. До 73 % пострадавших находятся в возрастной группе от 18 до 60 лет. Лечение данной патологии трудоемко, длительно и в довольно большом проценте случаев не удовлетворяет пациентов и их лечащих врачей [2, 5, 9].
Из-за анатомических особенностей строения кисти в патологический процесс травмы вовлекается множество структур: сухожилия, нервы, артерии, а также окружающие их мягкие ткани. В многочисленных исследованиях по лечению данных повреждений большое внимание уделяется восстановлению анатомической целостности вышеперечисленных структур, но зачастую, если нет декомпенсации кровотока, не проводится коррекция трофических нарушений, связанных с травмой. В последнее время большую актуальность набирает ангиосомальная теория строения сегментов конечностей, и в данном контексте восстановление кровотока в нем большое, особенно с учетом данной теории. Без адекватного кровоснабжения в области травмы развивается фиброз тканей, и как следствие — развитие тендо-генных и артрогенных контрактур, замедление сращения переломов.
Еще более актуальной и порой противоречивой темой является послеоперационное ведения пациентов. Мнения авторов здесь крайне противоположны: от использования тактики полной иммобилизации [8] до ранней активной разработки движений. Активно-пассивная тактика ранней разработки движений в последнее время становится более доминирующей, ее использованию отдают предпочтение большинство хирургов [7].
Данные о применении ботулоток-сина непосредственно в лечении ортопедических больных крайне скудны. Рассматривая решение ортопедических проблем опосредованно, ботулотоксин широко применяют для коррекции спастических состояний после инсульта и при врожденных патологиях [6, 10]. Между тем спектр применения данного препарата недооценен в травматологии и ортопедии.
Все вышеперечисленное явилось причиной проведения исследования, целью которого является обоснование хирургической тактики лечения больных с сочетанными повреждениями кисти, основанной на комплексной коррекции трофических и функциональных нарушений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Основная группа — 30 пациентов, которым проведено восстановление поврежденных сухожилий с улучшением локального и периферического кровообращения места повреждения. Учитывая ангиосо-мальную структуру зоны повреждения, применяли с целью профилактики неконтролируемых движений ботулотоксин А, использовали в ранней разработке движений тяги из монофиламентных нитей.
В группу сравнениям включены 30 пациентов, которым сухожилия восстановлены традиционным путем (шов, пластика). При выполнении вмешательств не проводилось улучшение местного кровотока области повреждения.
Основная масса пациентов — это лица трудоспособного возраста. Пациентов в возрастной категории от 20 до 60 лет в группе сравнения 74,2 %, в основной — 77,5 %. Детей, подростков, пациентов в возрасте до 20 лет в основной и группе сравнения не было. Оставшиеся пациенты — лица старше 60 лет. Наиболее часто травмировались лица молодого и среднего возраста. Средний возраст составил у пациентов контрольной группы 29,07 ± 1,52 лет, а основной — 31,36 ±
1,52 года соответственно. По возрасту группы сопоставимы, большинство пациентов находились в трудоспособном возрасте (табл.).
По половому признаку пациенты распределились следующим образом: большая часть — мужчины: 25 (83,3 %) — в группе сравнения и 23 (76,67 %) — в основной группе.
Пациентам основной группы проводили лечение, направленное на комплексную коррекцию функциональных и трофических нарушений с учетом ангиосомального строения сегментов, оно включало в себя следующие компоненты:
— шов всех артерий, включая рецессивные;
— обязательное восстановление вен позиций 2 и 10 часов сегмента пальца;
— улучшение кровоснабжения зоны повреждения с применением лоскутов с учетом индивидуальной сосудистой архитектоники, учитывая результаты топографо-а-натомического исследования [3], ангиосомальное строение зоны повреждения, данные математического моделирования биомеханики движений сухожилий;
— проведение декомпрессии на уровне ладонного апоневроза, карпального канала.
У пациентов основной группы для снижения тонуса мышц поврежденных сухожилий для уменьшения сроков иммобилизации, предотвращения спастического разрыва сухожилий и улучшения трофики мышц применяли препараты ботулотоксина. Место введения определяли в дооперационном планировании как точки максимального напряжения мышц сгибателей пальцев (рис. 1). Вводили от 40 до 60 единиц в мышцы сгибателей интраоперационно после завершения операции под УЗИ контролем (рис. 2). Эффект наступал в среднем на 3-5-е сутки, продолжительность эффекта до 2-3 недель. Это позволило полностью отказаться от гипсовой иммобилизации через 2 недели после операции.
Таблица
Распределение больных в зависимости от возраста
Table
Age distribution of patients
Группы больных
Возраст Groups of patients Итого, абс. число
Age Сравнения, абс. число Основная, абс. число Total, abs. Number
Comparison group, abs. number Main group, abs. number (%)
(о/о) (%)
20-30 лет/years 3 (9,99) 5 (16,65) 8 (13,3)
31-40 лет/years 16 (53,3) 12 (39,96) 28 (46,7)
41-50 лет/years 7 (23,31) 9 (29,97) 16 (26,7)
51-60 лет/years 3 (9,99) 2 (6,7) 5 (8,3)
61 и старше/and older 1 (3,33) 2 (6,7) 3 (5)
Итого/Total 30 (100 %) 30 (100 %) 60 (100 %)
Примечание: Достоверных различий между группами не выявлено (p > 0,05).
Note: No significant differences between groups were found (p > 0.05).
Рисунок 1
Точки введения ботулотоксина А Figure 1
The points of administration of botulinum toxin A
Рисунок 2
Введение препарата ботулотоксина А под УЗИ
контролем
Figure 2
Ultrasound controlled administration of botulinum toxin A
В данной группе пациентов в комплекс ранней разработки движений включено использование внешних тяг сухожилий, установленных во время операции. С этой целью во время проведения операции внутриствольно через сухожилие проводилась нить про-лен 4.0 — 5.0. В проксимальном направлении нить выводилась вне раны (рис. 3). На следующие сутки начинали пассивную разработку движений путем перемещения тяг проксимально (рис. 4). При этом происходит растяжение спаек, значительно снижается риск формирования плотного спаяния сухожилия с окружающими тканями. После удаления тяг разработку продолжали на амбулаторном
Клинический пример. Паци ент 26 лет. Застарелое повреждение сухожилий сгибателей 2 пальца левой кисти, общепальцевой артерии и нерва 2-3 пальцев. Травма в результате ножевого ранения (рис. 5).
Выполнен шов сухожилий сгибателей 2 пальца левой кисти, общепальцевой артерии и нерва, васку-ляризация места шва сухожилий лоскутом из червеобразной мышцы (рис. 6). Установлены тяги из мо-нофилиментных нитей. После окончания оперативного вмешательства веерообразно в заранее маркированные точки введен препарат бо-тулотоксина А (рис. 7). Оценка результата — через 1,5 года. Оценка DASH 31 балл, сила левой кисти — 35 кг, правой — 38 кг (рис. 8).
Пациентов группы сравнения оперировали по стандартным методикам восстановления поврежденных образований. Отдаленные исследования проводили по стандартным методикам оценки результатов, принятым для микрохирургических операций в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Определяли объем активных движений в градусах, восстановление чувствительности, процент утраты трудоспособности, проводили холодовую пробу, термометрию, дуплексное сканирование сосудов конечности по сравнению со здоровой, динамику изменения показателей ЭМГ.
По результатам измерения объема движений в основной группе отмечено восстановление на 92 % по сравнению со здоровой конечностью, на 87,5 % — в группе сравне-
44
ПОЛИТРАВМА
этапе.
Рисунок 3
Установка тяг из монофиламентных нитей Figure 3
Placement of pull lines of monofilament fibers
Рисунок 4
Ранняя разработка движений с помощью тяг Figure 4
Early development of motions with use of pull lines
Рисунок 5
Вид кисти пациента до операции Figure 5
Appearance of the patient's hand before surgery
Рисунок 6 Этап операции Figure 6
The surgical stage
Рисунок 7
Введение препарата ботулотоксина А Figure 7
Introduction of botulinum toxin A
Рисунок 8
Отдаленный результат Figure 8
The long term putcome
ния. Результаты холодовой пробы: основная группа — 20,5 ± 1,5 мин, группа сравнения — 21,5 ± 1,8 мин. Термометрия: основная группа — 31,1 ± 1,9 град., группа сравнения — 29,4 ± 1,8 мин. Дуплексное сканирование сосудов конечностей: основная группа — 2,7 ± 1,2 мл/мин., группа сравнения — 2,51 ± 1,2 мин. Результаты игольчатой ЭМГ показали, что через 6 недель произошло практически полное восстановление показателей конечности до уровня, определенного до операции.
При комплексной оценке отдаленных результатов лечения у 87,5 % пациентов основной группы результат оценен как «хорошо». В группе сравнения хороших результатов удалось достигнуть в 56 % случаев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Применение ботулотоксина типа А снижает мышечную активность, исключает неконтролируемые сокращения мышц, что позволяет избавить пациента от риска разрыва сухожилия.
2. Ангиосомальная реконструкция кровоснабжения места повреждения сухожилия позволяет снизить риск развития избыточных рубцовых изменений, сохранить скользящие свойства сухожилий сгибателей пальцев кисти.
3.Использование внешних тяг позволяет контролируемо проводить раннюю разработку движений на фоне послеоперационного болевого синдрома. Это значительно сокращает сроки реабилитации пациентов.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Bogomolov MS, Sedov VM Microsurgical replantation of hand fragments. Saint Petersburg : ELBI-SPb Publ., 2003. Russian (Богомолов М.С., Седов В.М. Микрохирургическая реплантация фрагментов кисти. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.)
2. Boyarshinov MA. Primary-delayed suture of flexor tendons of the fingers using microsurgical techniques In: Abstracts of the VII Congress of Orthopaedic Trauma of Russia. Novosibirsk, 2002. Vol. 2. p. 34. Russian (Бояршинов М.А. Первично-отсроченный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением микрохирургической техники // Тезисы докладов VII съезда травматологов ортопедов России. Новосибирск, 2002. Т. 2. С. 34.)
3. Kozlov AV, Tsegelnikov MM. The results of anatomic and topographic studies of the features of angioarchitecture in angiosomal reconstruction of associated hand injuries. In: Multi-profile hospital: problems and solutions : the materials from XVIIth All-Russian scientific practical conference. Leninsk-Kuznetsky, 2013. p. 383-384. Russian (Козлов А.В., Цегельников М.М. Результаты анатомо-топографических исследований особенностей ангио-архитектоники при ангиосомальной реконструкции сочетанных повреждений кисти // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции. Ленинск-Кузнецкий, 2013. С. 383-384.)
4. Traumatology and orthopedics : the manual for doctors. Kor-nilov NV, Gryaznukhin EG, eds. Saint Petersburg : Hippocrates Publ., 2005. Vol. 2. p. 12-17. Russian (Травматология и ортопедия : руководство для врачей / под ред. Н.В. Корнилова, Э.Г. Грязнухина. СПб. : Гиппократ, 2005. Т. 2. С. 12-17.)
5. Mikusev GI. Treatment of injuries to deep flexor tendons along the synovial and aponeurotic canals of the fingers. Cand. med. sci. abstracts dis. Казань, 2003. 23 p. Russian (Микусев Г.И. Лечение повреждений сухожилий глубоких сгибателей на протяжении синовиально-апоневротических каналов пальцев кисти : авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. Казань, 2003. 23 с.)
6. Rakhmatullina EF. Botulinum toxin A for treatment of vegetative disorders. Practical Medicine. 2013; (1): 50-54 Russian (Рахматуллина Э.Ф. Ботулотоксин А в лечении вегетативных расстройств // Практическая медицина. 2013. № 1. С. 50-54.)
7. Strafun SS, Kurinnoy IN, Bezugly AA, Cherenok EP, Khimenko SA. Surgery of tendons of the fingers. Kiev : Macros Publ., 2012. Vol. 2. p. 320. Ukraine (Страфун С.С., Куринной И.Н., Безуглый А.А., Черенок Е.П., Хименко С.А. Хирургия сухожилий пальцев кисти. Киев : Макрос, 2012. Т. 2. С. 320.)
8. Madsen E. Delayed primary suture of flexor tendons cut in the digital sheath. J. Bone Jt. Surg. 1970; 52-B(2): 264-272.
ПОЛИТРАВМА
9. Schenck RR, Lenhart DE. Results of zone II flexor tendon lacerations in civilians treated by the Washington regimen. J. Hand Surg. [Am]. 1996; 21(6): 984-987.
10. Turkel CC, Bowen B, Liu J, Brin MF. Pooled analysis of the safety of botulinum toxin type A in the treatment of poststroke spasticity. Archives Physical Medical Rehabilitation. 2006; 87(6): 786-792.
Сведения об авторах:
Цегельников М.М., ассистент кафедры травматологии и ортопедии, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии, ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», г. Новосибирск, Россия.
Козлов А.В., д.м.н., доцент кафедры хирургии ФПК и ППВ, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск, Россия.
Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 3, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Медведев С.Б., д.ф-м.н., старший научный сотрудник, Институт вычислительных технологий СО РАН, г. Новосибирск, Россия.
Адрес для переписки:
Цегельников М.М., микрорайон Горский, 41-64, г. Новосибирск, Россия, 630032
Тел: +7 (905) 969-87-55
I
Information about authors:
Tsegelnikov M.M., assistant of chair of traumatology and orthopedics, Novosibirsk State Medical University, traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics, Novosibirsk State Regional Clinical Hospital, Novosibirsk, Russia.
Kozlov A.V., MD, PhD, docent of chair of surgery, faculty of postgraduate education and professional retraining for doctors, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia.
Afanasyev L.M., MD, PhD, head of department of traumatology and orthopedics No.3, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Medvedev S.B., Doctor of Physical and Mathematical Sciences, senior researcher, Institute of Computational Technologies, Novosibirsk, Russia.
Address for correspondence:
Tsegelnikov M.S., Gorskiy district, 41-64, Novosibirsk, Russia, 630032
Tel: +7 (905) 969-87-55
E-mail: mmcegelnikov@bk.ru E-mail: mmcegelnikov@bk.ru
