CC BY
158
Комплексная ультразвуковая диагностика очаговых образований печени
Бесолов В. М., главный врач РЦМП; Дзугкоева М. Ю., зам. главного врача РЦМП, зав. кабинетом ультразвуковой диагностики; Фарниева Б. И., зав. Центром здоровья; Республиканский центр медицинской профилактики МЗ РСО-Алания, г. Владикавказ
Очаговые заболевания печени на ранних стадиях своего развития протекают бессимптомно и в 30% случаев обнаруживаются у больных, не имеющих характерных клинических проявлений, таких как боли в правом подреберье, увеличение печени, асцит, спленомегалия. О возникновении трудностей в дифференциальной диагностике очаговых образований печени по данным других методов исследования, в частности, компьютерной томографии, говорит тот факт, что при опухолевых поражениях печени информативность УЗИ равна 78,3%, КТ — 84,7%, а при сочетанном использовании — 89,8%. При метастатических опухолях печени достоверность различных диагностических тестов такова: КТ обеспечивает 88% правильных результатов, УЗИ в В-режиме — 85%.
Традиционное УЗИ в В-режиме позволяет оценить эхо-графические признаки объемного образования, размеры, форму, локализацию опухоли. Наряду с оценкой морфо-структурных особенностей строения, включающей выявление диффузных и очаговых изменений паренхимы, УЗИ позволяет оценить архитектонику билиарной системы печени, а также внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря.
Источником опухолей печени могут быть гепатоциты, желчные протоки, эндотелиальная выстилка, купферов-ские клетки синусоидов и кровеносных сосудов и, редко, перипортальная соединительная ткань и нервные клетки.
Злокачественные опухоли печени
Гепатоцеллюлярный рак — первичная опухоль печени, возникающая в 85% случаев на фоне цирроза печени. Объем поражения может достигать 80% ткани печени. Прорастание крупных ветвей воротной и печеночной вен при данном заболевании отмечено в 65% и 23% соответственно.
УЗИ — чувствительный и необходимый метод диагностики опухоли. УЗИ-признаки ее довольно разнообразны. Выделяют 3 основных типа гепатоцеллюлярных карцином:
• узловой — единичные или множественные, отдельно расположенные очаговые образования;
• диффузный — гепатомегалия с диффузным искажением нормальной внутренней структуры печени. Характерны множественные зоны повышенной эхогенности по всей паренхиме печени;
• смешанный — комбинация узлового и диффузного типов.
Холангиоцеллюлярный рак — опухоль, возникающая из печеночных протоков и составляющая около 10% среди первичных опухолей печени. Она имеет две формы: периферическую и воротную. Макроскопически выделяют два основных типа: диффузно-инфильтративный и полиповидный. По морфологическому строению в большинстве случаев холангиоцеллюлярный рак представлен аденокарциномой.
Ультразвуковые признаки периферической формы хо-лангиоцеллюлярного рака неспецифичны: гипоэхогенное либо гиперэхогенное образование. Опухоль ворот визуализируется с большим трудом.
Ведущим симптомом в диагностике опухолей является дилатация внутрипеченочных желчных протоков прокси-мальнее обструкции, а чувствительность УЗИ в диагностике расширения желчных протоков составляет более 90%.
Метастазы в печень — наиболее распространенные и клинически значимые очаговые поражения печени. Ультразвуковые признаки метастазов в печень весьма разнообразны.
Существует следующая классификация ультразвуковых моделей метастазов в печень:
1. анэхогенные — встречаются редко, в 5% случаев. Могут симулировать картину простой кисты печени;
2. гипоэхогенные (31% случаев);
3. гиперэхогенные (39%);
4. гиперэхогенные с гипоэхогенным ободком типа «бычий глаз» (4%);
5. гипоэхогенные с гиперэхогенной зоной вокруг типа «мишень» (5%);
6. гиперэхогенные с акустической тенью (2%);
7. смешанной эхогенности (3%);
8. диффузные (11%).
Разнообразие ультразвуковых признаков метастазов в печень объясняется наличием сосудов, фиброзной ткани, коллагеновых волокон, слизистого компонента, некроза и кровоизлияния.
Доброкачественные опухоли печени
Гемангиома — наиболее частая доброкачественная опухоль печени, встречается в 4—6% наблюдений. Ультразвуковые признаки характерны, но они часто совпадают с ультразвуковой картиной злокачественных опухолей.
Гемангиомы малых размеров имеют четкий контур, однородную гиперэхогенную структуру, эффект дис-тального усиления. Гемангиомы больших размеров часто имеют смешанную эхоструктуру, даже могут быть гипоэхогенными.
Печеночно-клеточная аденома — четко ограниченная доброкачественная опухоль печени, обычно отделена капсулой от окружающих тканей. Диаметр опухоли может быть различным — от 1 до 20 см. Печеночно-клеточная аденома обычно гипоэхогенна и гетерогенна.
Очаговая узловая гиперплазия — более гомогенная, имеет повышенную эхогенность, может иметь «центральный рубец». Диаметр опухоли от 1 до 25 см.
Ультразвуковые признаки печеночно-клеточной аденомы и очаговой узловой гиперплазии достаточно разнообразны.
Кисты печени — классические истинные кисты при УЗИ выглядят как образования с четкими, ровными контурами, с однородным анэхогенным содержимым и эффектом дистального усиления. Поликистоз печени — наследственное заболевание, в 4 раза чаще
наблюдается у женщин, может сочетаться с поликисто-зом почек и поджелудочной железы.
У пациентов старше 60 лет кисты встречаются в 3—7% наблюдений, у пациентов, возраст которых не превышает 60 лет, — в 1% случаев.
Среди паразитарных заболеваний следует остановиться на эхинококкозе. Его эхографические признаки вариабельны и могут соответствовать как однородному кистозному, так и солидному образованию, напоминающему опухоль. Внутри могут определяться волнистые ленты расслоенной хитиновой оболочки (симптом «водной лилии»). Кроме того, часто отмечается каль-цификация фиброзной капсулы. Плотная кальцифика-ция свидетельствует о смерти и неактивном состоянии эхинококка.
Быстрый рост и тяжелый прогноз онкологических заболеваний печени ставят проблему своевременной диагностики опухолей печени в ряд наиболее актуальных.
Комплексная ультразвуковая диагностика очаговых заболеваний печени включает:
• УЗИ в реальном масштабе времени в В-режиме с оценкой ультразвуковых свойств печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и селезенки по стандартной методике;
• дуплексное сканирование сосудистых структур: воротной, селезеночной, верхней брыжеечной, нижней полой и печеночной вен, чревного ствола, общей печеночной, селезеночной
и верхней брыжеечной артерий с качественной и количественной оценкой кровотока;
• исследование кровотока внутри и вокруг очагового образования печени с применением цветного допплеровского кодирования
в комбинации с импульсной допплерографией.
Использование только серошкального УЗИ в В-режиме хотя и весьма ценно, но не всегда позволяет с достаточной степенью точности проводить дифференциальную диагностику очаговых образований печени различной природы из-за схожести сонографических признаков.
Кроме того, значение данного метода в изучении абдоминальных сосудов и органной гемодинамики невелико, так как использование УЗИ в В-режиме позволяет оценить состояние сосудистой стенки и визуализировать просвет крупных абдоминальных сосудов, таких как аорта, нижняя полая вена, печеночные вены, артерии и вены воротной системы, но дает очень мало информации о состоянии гемодинамики и направлении кровотока.
Дуплексное сканирование и ЦДК значительно расширяет возможности ультразвуковой диагностики при исследовании сосудов брюшной полости и забрюшин-ного пространства, позволяя определять наличие и направление кровотока с качественной и количественной оценкой, а также изучать состояние внутриорганной гемодинамики.
Процесс ангиогенеза в опухоли от начальной стадии до стадии некроза разделяется на 4 стадии. В течение I и II стадий происходит увеличение длины и диаметра капилляров, а также степени их ветвления. В конце II стадии объем сосудов достигает 50%. В конце III и IV стадии объем сосудов быстро снижается до нуля. Процесс васкуляризации однотипен вне зависимости от вида опухоли, а возникновение мало- и бессосудистых областей — неизбежное следствие специфической опухолевой васкуляризации.
Установлено, что существует значимое увеличение диаметра и объемной скорости кровотока в общей печеночной артерии у пациентов со злокачественными опухолями по сравнению с величинами этих показателей у больных с доброкачественными очаговыми образованиями печени.
Имеет место увеличение диаметра и объемной скорости кровотока в чревном стволе и селезеночной артерии у пациентов с первичными злокачественными опухолями по сравнению с доброкачественными.
Не существует значимых отличий величины диаметра и параметров гемодинамики при метастазах и доброкачественных опухолях при оценке кровотока в венах воротной системы кровообращения.
Оценка качественных параметров спектра доппле-ровского сдвига частот артерий и вен, формирующих портальную систему кровообращения свидетельствует, что каждый из сосудов имеет характерные особенности, отражающие потребности кровоснабжаемого органа.
1. При первичных опухолях печени увеличивается объемная скорость кровотока в чревном стволе, общей печеночной и селезеночной артериях, а также в воротной и селезеночной венах.
2. При метастазах в печень увеличивается объемная скорость кровотока в общей печеночной артерии.
3. При доброкачественных образованиях нет достоверных отличий диаметров и параметров гемодинамики в сосудах системы воротной вены.
4. Высокая степень кровообращения характерна для злокачественных опухолей, умеренная степень ва-скуляризации — для доброкачественных.
5. Выделены три уровня гемодинамики, соответствующие степени сосудистой перестройки, свойственные доброкачественным опухолям, метастазам в печень и первичным злокачественным новообразованиям:
• минимальный уровень, находящийся
в координатах (0—490; 0 — 110), соответствует 77%
доброкачественных очаговых образований;
• средний уровень (0—490; 110—300) —
большинству метастазов в печень;
• максимальный уровень (490 — 800; 110--300) —
первичным злокачественным опухолям.
Практические рекомендации
1. Для дифференциальной диагностики очаговых образований печени целесообразно проводить анализ количественных и качественных параметров гемодинамики сосудов портальной системы кровообращения, балльную оценку состояния гемодинамики и внутриорганного кровотока.
2. При подозрении на нарушение проходимости абдоминальных сосудов целесообразно использовать импульсную допплерографию. Полный тромбоз характеризуется отсутствием отраженных допплеровских сигналов как в режиме цветного допплеровского картирования, так и импульсной допплерографии, а также повышением эхогенности просвета сосуда. Экстравазальная компрессия проявляется увеличением максимальной линейной скорости и турбулентным спектром кровотока.
3. Регистрация турбулентного кровотока в артериях портальной системы кровообращения или вокруг опухоли увеличивает вероятность наличия злокачественного новообразования печени.
4. Значение индекса периферического сопротивления в сосудах, находящихся внутри опухоли, не имеет
практического значения в дифференциальной диагностике очаговых образований печени.
5. Отсутствие кровотока внутри очагового образования размером менее 3 см или в опухоли большего размера, но располагающейся в заднем секторе правой доли, не исключает наличия злокачественного новообразования и является показанием к пункционной биопсии.
Выводы
• Комплексное ультразвуковое исследование позволяет выделить три уровня перестройки гемодинамики в сосудах, формирующих портальную систему кровообращения, соответствующих первичным злокачественным опухолям, метастазам в печень и доброкачественным объемным образованиям печени.
Комплексное ультразвуковое исследование дает возможность диагностировать наличие, локализацию и степень сдавления артерий и вен портальной системы, а также оценить их гемодинамическую значимость при очаговых поражениях печени.
Комплексное ультразвуковое исследование позволяет неинвазивно оценить сосудистый рисунок объемного образования и судить о характере и степени его васкуляризации. Комплексное ультразвуковое исследование дает возможность более объективно, по сравнению с УЗИ в В-режиме, дифференцировать очаговые поражения печени различной природы.
Сканеры УЗИ "РАСКАН"
Полностью цифровая обряботк» Вькояш платность дучв!
Переносные приборы С ЮМИНЧОСТЯМИ стац^ снариыи Лелсие. компактные с ДОТОНОМНЫМ
К0нц4<£ный. Г Н Ч(?н нив. ПОПОЙНЫЙ купьгичасгйгный дэггч™ вьюадой плотности. Рабсчие частоты
от 2,5 до 10 МГц. Дпнэдггйккая фмусчрмка
ДОПТЮР. ПуиКТирОЫы*£. 5{т1НЯМЧЛД
Персональные настройки, По*-скць
БмаДЭины* нйСЛе^А^ллм
Пиктограи чы. Заключения
НПП ТАТЕ КС
тйат7в, Сг-Аитрбуж, ул.Дмсиля. & 1Я 1ЮИ.1Н,
И
Дневной стационар — ресурсосберегающая форма стационарзамещающих технологий
Кутузова Е. А., зам. начальника поликлиники по медчасти; Антипова Е. В., зав. госпитальным отделением; Ширенко О. Е., врач-терапевт госпитального отделения ФГУ «629 КДП СКВО» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Основные направления развития российского здравоохранения в ближней и среднесрочной перспективе касаются формирования ресурсосберегающей и высокотехнологичной его модели, достижения положительных результатов в качестве оказания медицинской помощи, повышения эффективности работы лечебно-профилактических учреждений и улучшения состояния общественного здоровья.
В РФ в настоящее время проводится структурная реформа отрасли, которая ставит две основные задачи: выполнение государственных гарантий населению по оказанию медицинской помощи в необходимом объеме с высоким уровнем качества и повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения.
Современная медицина приобретает черты хорошо отлаженного технологического процесса. Одной из составляющих медицинских технологий является
стационарзамещающая помощь, в частности — организация дневных стационаров, способных обеспечить должное качество лечения больных при меньших затратах.
В соответствии с планом мероприятий по реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 №0387 на 2001—2005 и на период до 2010 года, актуальной задачей отрасли является обеспечение максимальной доступности стационарной помощи населению за счет широкого внедрения в практику малозатратных технологий и развитие стационарзамещающих форм организации медицинской помощи.
Одним из возможных и наиболее эффективным источником ресурсосберегающих стационарзамещающих технологий являются дневные стационары. Они представляют собой структурные подразделения лечебно-профилактических учреждений и могут быть образованы
