CC BY
48УДК616.361:616 - 053.2 https://doi.org/10.33619/2414-2948/39/09
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
©Малеванная В. А., Кыргызская государственная медицинская академия им. И. К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызстан
COMBINED THERAPY IN CHILDREN WITH FUNCTIONAL DISORDERS
OF THE BILIARY TRACT
©Malevannaya V., Kyrgyz State Medical Academy them. I. K. Akhunbaev,
Bishkek, Kyrgyzstan
Аннотация. В работе представлены данные об оценке комплексного лечения детей с билиарной дисфункцией по результатам клинического ультразвукового исследования с определением показателя двигательной функции желчного пузыря.
Abstract. The paper presents data on the evaluation of complex treatment of children with biliary dysfunction according to the results of a clinical ultrasound study with the determination of the motor function index of the gall bladder.
Ключевые слова: дети, дискинезия желчевыводящих путей, гипомоторная дискинезия, гипермоторная дискинезия.
Keywords: children, biliary dyskinesia, hypomotor dyskinesia, hypermotor dyskinesia.
Актуальность. Несмотря на значительный прогресс современной медицины в области гастроэнтерологии, хронические заболевания органов пищеварения до сих пор являются одной из частых патологий, встречающихся как во взрослом, так и в детском возрасте. В структуре патологии желудочно-кишечного тракта основное место занимают функциональные нарушения, по данным многих авторов до 95%. Значительный сегмент принадлежит дисфункции билиарного тракта.
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось определение эффективности лечения детей с дисфункцией билиарного тракта.
Современные подходы к лечению заболеваний ЖВС у детей представлены в различных методических рекомендациях [1]. Для устранения боли, восстановления желчевыделения, обменных и иммунных процессов применяются различные лекарственные средства. Отсутствие единых подходов к лечению данной патологии у детей говорит о сложности самой проблемы [2].
Первостепенным в лечении патологии ЖВС является назначение лечебного питания, которое позволяет устранить повышенную активность миоцитов и регуляторных структур. Стихание клинической симптоматики позволяет расширить пищевой рацион. Назначают стол №5, который подразумевает применение каши, макарон, некрепкие мясные и рыбные бульоны, отварное мясо, рыбу, творог, кефир, неострый сыр. Исключают жирное мясо, грибы, шпинат, лук, редис, редьку. Сладкие продукты также исключают из диеты (торты,
мороженое, шоколад, сладкое тесто). Употребление кислых и газированных напитков может спровоцировать спазм сфинктера Одди.
Для снятия спазма гладкой мускулатуры билиарного тракта используют нейротропные и миотропные спазмолитики [3]. Нейротропные спазмолитики (м-холинолитики) блокируют действие ацетилхолина на м-холинорецепторы, и этим устраняется действие вегетативных нейронов на гладкомышечные клетки. Миотропные спазмолитики действуют непосредственно на гладкомышечные клетки, блокируя фосфодиэстеразу, что увеличивает количество цАМФ, или блокируют натриевые каналы, что в конечном итоге уменьшает концентрацию внутриклеточного кальция [4].
В связи с нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот и иммунного ответа, разработаны препараты с комплексным эффектом (спазмолитики, холекинетики и холеретики), которые целесообразно назначать после применения спазмолитиков. Используют часто аналог холецистокинина, в частности, одестон, который, подобно холецистокинину, избирательно расслабляет сфинктеры Одди и Люткенса, не влияя на гладкую мускулатуру сосудов и кишечника. Как холеретин, увеличивает митохондриальный метаболизм гепатоцитов, содержание в желчи желчных кислот и натрия, при этом не повышает давление в ЖВС, так как одновременно устраняет спазм сфинктеров [5].
Золотым стандартом лечения заболеваний ЖВС является урсосан, который используется в любом возрасте [6]. Урсосан — третичная желчная кислота — гидрофильная, высокополярная, нетоксичная, действует комплексно. Во-первых, конкурирует с агрессивными липофильными желчными кислотами, замещая их в пуле. Во-вторых, ингибирует микросомальный фермент ГМК-КоА-редуктазу, подавляя синтез холестерина в печени и его секрецию в желчь, образует с холестерином жидкие кристаллы и растворяет холестериновые камни, уменьшает всасывание холестерина в кишечнике. В -третьих, встраивается в мембраны гепацитов, холангиоцитов, эпителиоцитов ЖКТ, стабилизируя их структуру и функцию, улучшая транспортные системы. В-четвертых, устраняет дисфункцию митохондрий и выход цитохрома С из мембран в цитозоль клетки, уменьшает концентрацию цитокинов и киллерную активность Т-лимфоцитов в отношении гепатоцитов, что уменьшает апоптоз, некроз и улучшает регенерацию гепатоцитов. В-пятых, ингибирует пролиферацию фибробластов, синтез коллагена, прогрессирование фиброза. Все это облегчает желчевыделение, нормализует моторику билиарного тракта и микрофлору кишечника, иммунный ответ.
При спазме сфинктера Одди холеретики не назначают. При дуоденогастральном и гастроэзофагальном рефлюксе используются антациды (фосфалюгель). Для коррекции микрофлоры назначают пробиотики. Лечение проводится курсами по 10-14 дней, от 3 до 6 месяцев, тюбажи делают 2-3 раза в неделю, всего 10. Для эмоциональной разгрузки назначают седативные препараты (валериана, бром), транквилизаторы (седуксен, сибазон, нозепам) и антидепрессанты (фенибут, амитриптилин). Для уменьшения гиперчувствительности клеток показаны антигистаминные препараты [6].
В наших исследованиях мы посчитали необходимым назначить более оптимальную схему лечения детей клинической группы. Оптимизация лечения заключалась (Таблица 1) в назначении одестона (гимекромон) из расчета 20 мг/кг/сут в три приема за 30 мин до основного приема пищи в течение 20 дней, в сочетании с урсосаном (уреодезоксихолиевая кислота) по 10 мг/кг в течение 30 дней (для детей I клинической группы).
Ферментотерапия заключалась в назначении креона, из расчета 1 тыс./кг/сут в три приема с основным приемом пищи, фосфалюгель по 1 пакетику 3 раза в день после основного приема пищи в течение 7 дней. В I клинической группе назначалась физиотерапия
в виде электрофореза с магнезией в течение 15 дней. Во II клинической группе назначалась магнитотерапия в течение 10 мин в сочетании с парафином в течение 15 дней. Коррекция питания проводилась с назначением диеты №5 по Певзнеру, с ограничением эмоциональных и физических нагрузок.
Таблица 1.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ
Используемые Группы I клиническая п = 57 детей II клиническая п = 43
средства
Одестон 20 мг/кг/сут, 3 раза в день, в течение 20 мг/кг/сут, 3 раза в день, в течение
20 дней 20 дней
Урсосан 10 мг/кг в течение 30 дней
Креон 1 тыс ед./кг/сут, 3 раза в день, в 1 тыс ед./кг/сут, 3 раза в день, в
течение 7 дней течение 7 дней
Фосфалюгель 1 пакетик, 3 раза в день, в течение 7 1 пакетик, 3 раза в день, в течение 7
дней дней
Электрофорез в течение 15 дней
с магнезией
Магнитотерапия по 10 ми в течение 15 дней
с парафином
Как видно из данных Таблицы 2, у детей I клинической группы в период окончания комплексного лечения, среди предъявляемых жалоб, отмечается существенная динамика. Так, болевой синдром уменьшился в 3-10 раз, а боли продолжительного характера не отмечались, тогда, как в период до лечения они наблюдались в 61,4% случаев. Диспепсические симптомы также уменьшились от 2 до 10 раз. Несмотря на выраженную положительную динамику в предъявляемых жалобах, в период окончания лечения практически те или иные жалобы в каком-то проценте случаев присутствуют.
Таблица 2.
ЖАЛОБЫ У ОБСЛЕДУЕМЫХ ДЕТЕЙ I КЛИНИЧЕСКОМ ГРУППЫ В ПЕРИОД ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Симптомы
Период до лечения n = 57
Период окончания лечения n = 57
абс. % абс. %
Боли тупые, ноющие в правом подреберье 50 87 12 21,0
Боли острые, колющие в правом подреберье 5 8,7 2 3,5
Боли после физической нагрузки 20 35 3 5,26
Боли после погрешности в диете 55 96,5 7 12,28
Боли кратковременные (10-15 минут) 10 17,5 1 1,75
Боли продолжительные (более 30 минут) 35 61,4 — —
Чувство горечи во рту 9 15,8 1 1,75
Тошнота 38 36,6 2 3,5
Отрыжка 18 31,58 5 8,7
Метеоризм 17 29,8 4 7,0
Склонность к запорам 26 45,6 12 21,0
Склонность к поносам 5 8,7 2 3,5
Повторяющиеся болевые и диспепсические симптомы 57 100 14 24,5
в течение года
У детей II клинической группы в период окончания лечения в предъявляемых жалобах (Таблица 3) отмечается практически схожая картина в динамике предъявляемых жалоб, что и в I клинической группе, т.е. снижение количества жалоб в 3-9 раз по сравнению с периодом до лечения, а такие симптомы, как чувство горечи во рту и склонность к запорам отсутствовали.
Таблица 3.
ЖАЛОБЫ У ОБСЛЕДУЕМЫХ ДЕТЕЙ II КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ В ПЕРИОД ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Период до Период окончания
Симптомы лечения n = 43 лечения n = 43
абс. % абс. %
Боли тупые, ноющие в правом подреберье 13 30,2 2 4,65
Боли острые, колющие в правом подреберье 25 58,1 6 13,9
Боли после физической нагрузки 30 69,7 6 13,9
Боли после погрешности в диете 41 95,3 10 23,2
Боли кратковременные (10-15 минут) 25 58,1 7 16,8
Боли продолжительные (более 30 минут) 7 16,3 1 2,3
Чувство горечи во рту 3 6,9 — —
Тошнота 18 41,8 2 4,65
Отрыжка 19 44,18 3 6,97
Метеоризм 10 23,25 5 11,6
Склонность к запорам 3 6,97 — —
Склонность к поносам 23 53,5 4 9,3
Повторяющиеся болевые и диспепсические 43 100 16 37,2
симптомы в течение года
Ультразвуковая картина ЖВП в клинических группах после окончания лечения имела отличительные признаки (Таблица 4).
Таблица 4.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАРТИНА ЖВП У ОБСЛЕДУЕМЫХ ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Группы детей и периоды обследования
I клиническая n = 57 II клиническая n = 43
Параметры период до перио д после период до период после
лечения лечения лечения лечения
абс. % абс. % абс. % абс. %
Гепатомегалия 27 47,3 3 5,26 10 23,2 1 2,3
Наличие гиперэхогенности 9 15,8 2 3,5 2 4,65
паренхимы печени
Наличие уплотненных 13 22,8 1 1,75 6 13,93
желчных протоков
Увеличение размеров 25 43,8 2 3,5 4 9,3
желчного пузыря
Уплотнение стенки 11 19,3 1 1,75 3 6,97
— —
желчного пузыря
Наличие деформации 40 70,1 40 70,1 31 72,1 31 72,1
желчного пузыря
Наличие взвеси в полости 31 54,4 2 3,5 5 11,6
— —
желчного пузыря
Как видно из данных Таблицы 4, у детей I клинической группы в период окончания лечения отмечается существенная положительная динамика в параметрах эхографической картины по сравнению с периодом до лечения, кроме наличия показателя наличия деформации желчного пузыря, который сохраняется у всех детей. Остальные параметры присутствуют в единичных случаях. Во II клинической группе в этот период обследования присутствуют только такие признаки, как гепатомегалия (2,3%) и наличие деформации желчного пузыря (72,1%), а остальные параметры УЗИ отсутствуют.
Со стороны показателей билирубина и его фракций в клинических группах в этот период обследования отмечается достижение значений контрольной группы (Р>0,05).
Так, показатели в I клинической группе эти значения составили: общий билирубин — 11,6±0,95 ммоль/л; прямой билирубин — 2,06±0,07 ммоль/л; непрямой билирубин — 10,85±0,87 ммоль/л. Эти значения во II клинической группе также достигли контрольных значений и, соответственно, составили: 7,74; 1,1; 6,86 ммоль/л.
Использование данной схемы в лечении функционального нарушения билиарной системы у детей приводит к существенному улучшению клинической симптоматики дисфункций билиарного тракта и благоприятному течению данного нарушения у исследуемых детей.
Список литературы:
1. Пыков М. И. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии. М.: Видар, 1998. 376 с.
2. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (диагностика и лечение). М.: Медпрактика, 2000. 31 с.
3. Шишкина С. В. Диагностика и коррекция нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта у детей: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2013.
4. Шутова Е. В., Павленко Н. В., Бабаджанян Е. Н., Солодовниченко И. Г., Букша О. В. Вопросы терапии билиарной патологии у детей: выбор оптимального решения // Здоровье ребенка. 2018. Т. 13. №S1. C. 23-29. DOI: 10.22141/2224-0551.13.0.2018.131174.
5. Ляпунова Е. В., Пономарева О. В., Докучаева С. Ю. Факторы риска развития желудочнокишечной патологии у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018. Т. 63. №4. C. 171-172.
6. Казакова М. А., Файзуллина Р. А., Ахметов И. И., Валеева Е. В., Егорова Э. С. Значимость полиморфизма гена 174 G/C IL6 у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией, ассоциированной с Helicobacter Pylori // Практическая медицина. 2018. №2 (113). С. 47-51.
References:
1. Pykov, M. I. (1998). Klinicheskoe rukovodstvo po ul'trazvukovoi diagnostike v pediatrii. Moscow, Vidar, 376. (in Russian).
2. Yakovenko, E. P., & Grigoriev, P. Ya. (2000). Khronicheskie zabolevaniya vnepechenochnykh zhelchevyvodyashchikh putei (diagnostika i lechenie). Moscow, Medpraktika, 31. (in Russian).
3. Shishkina, S. V. (2013). Diagnostika i korrektsiya narushenii motornoi funktsii zheludochno-kishechnogo trakta pri disfunktsional'nykh rasstroistvakh biliarnogo trakta u detei: avtoref. M.D. diss. Moscow. (in Russian).
4. Shutova, E. V., Pavlenko, N. V., Babadzhanyan, E. N., Solodovnichenko, I. G., & Buksha, O. V. (2018). Issues of therapy for biliary pathology in children: the choice of the optimal solution. Child health, 13(S1), 23-29. (in Russian). doi:10.22141/2224-0551.13.0.2018.131174.
5. Lyapunova, E. V., Ponomareva, O. V., & Dokuchaeva, S. Yu. (2018). Faktory riska razvitiya zheludochnokishechnoi patologii u detei. Rossiyskiy vestnikperinatologiiipediatrii, 63(4), 171-172. (in Russian).
6. Kazakova, M. A., Fayzullina, R. A., Akhmetov, I. I., Valeeva, E. V., & Egorova, E. S. (2018). Polymorphism of the 174 G/C IL6 gene in children with combined gastroduodenal and biliary pathology associated with Helicobacter Pylori. Prakticheskaya meditsina, (2), 47-51. (in Russian).
Работа поступила Принята к публикации
в редакцию 10.01.2019 г. 15.01.2019 г.
Ссылка для цитирования:
Малеванная В. А. Комплексная терапия у детей с функциональными нарушениями желчевыводящих путей // Бюллетень науки и практики. 2019. Т. 5. №2. С. 73-78. https://doi.org/10.33619/2414-2948/39/09.
Cite as (APA):
Malevannaya, V. (2019). Combined therapy in children with functional disorders of the biliary tract. Bulletin of Science and Practice, 5(2), 73-78. https://doi.org/10.33619/2414-2948/39/09. (in Russian).
