CC BY
73
DOI: 10.24412/2226-0757-2021-12351
Комплексная терапия пациента с хронической ишемией головного мозга
А.В. Чугунов, А.А. Кабанов, А.Ю. Казаков
Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) - распространенный синдром, связанный с нарушением церебральной перфузии и характеризующийся сочетанием когнитивных и аффективных нарушений, разнообразной очаговой симптоматикой, нарастающими сложностями адаптации к повседневной жизни, снижением качества жизни пациентов. Для ХИМ характерно разнообразие патофизиологических процессов, приводящих к недостаточности мозгового кровообращения. В статье рассматриваются основные механизмы формирования ХИМ, анализируются современные терапевтические подходы к ведению таких пациентов. Приведены сведения о возможности применения в комплексном лечении больных с ХИМ препарата Пикамилон. Представленные данные иллюстрируются описанием клинического наблюдения.
Ключевые слова: хроническая ишемия головного мозга, когнитивные нарушения, микроангиопатия, лакунарный инфаркт, гиперинтенсивность белого вещества, Пикамилон, лечение.
Хронические расстройства мозгового кровообращения - гетерогенные по своему патогенезу патологические состояния, обусловленные нарушением кровоснабжения головного мозга. В настоящее время для обозначения такого рода патологических состояний в отечественной литературе используется термин "хроническая ишемия головного мозга" (ХИМ), который заменил понятие "дисциркуля-торная энцефалопатия". По механизмам своего развития ХИМ - это сочетание хронического прогрессирующего поражения мозгового вещества, на фоне которого наблюдаются эпизоды острой церебральной ишемии, при этом далеко не всегда представляется возможным только на основании клинической картины разграничить следствия острого и хронического ишемического поражения мозгового вещества.
Наиболее значимыми факторами риска развития ХИМ являются артериальная гипертония (АГ), атеросклероти-ческое поражение магистральных артерий головы и внутричерепных артерий, сахарный диабет (СД), расстройства липидного обмена и другие заболевания. Указанные факторы, как в сочетании, так и по отдельности, способны при воздействии на протяжении определенного периода приводить к значимому ограничению доставки кислорода и глюкозы в головной мозг, что, в свою очередь, приводит к
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Александр Вильмирович Чугунов - канд. мед. наук, профессор.
Алексей Алексеевич Кабанов - канд. мед. наук, доцент.
Алексей Юрьевич Казаков - докт. мед. наук, профессор.
Контактная информация: Чугунов Александр Вильмирович, [email protected]
дисфункции и последующей постепенной гибели нейронов с развитием когнитивных нарушений и неврологического дефицита. В настоящее время проводится изучение наименьших уровня мозгового кровотока и длительности ги-поперфузии, способных приводить к необратимому поражению нейронов и клеток глии.
На протяжении последних десятилетий специалисты в области ангионеврологии активно изучают проблемы поражения магистральных артерий головы, и расширение возможностей лечения этой категории пациентов в значительной степени обусловлено совершенствованием хирургических технологий, в частности операции эндар-терэктомии, а также эндоваскулярных вмешательств с ангиопластикой и стентированием экстракраниальных артерий. Несмотря на несомненный прогресс, достигнутый в этом направлении, убедительно доказанную возможность снижения риска развития острого ишемического инсульта после успешно проведенных операций реваскуляризации, реконструктивные операции на сонных артериях далеко не всегда приводят к значимому снижению риска развития и прогрессирования когнитивных нарушений, обусловленных ХИМ [1]. В связи с этим в настоящее время пристальное внимание исследователей привлекает поражение церебральных артерий малого калибра, обеспечивающих кровоснабжение основной массы белого вещества больших полушарий, подкорковых ядер, мозжечка [2]. Для описания этого патологического процесса в настоящее время предложены термины "болезнь мелких артерий" и "болезнь мелких церебральных артерий". Основными причинами болезни мелких артерий являются АГ и СД 2-го типа.
Важную роль в формировании и прогрессировании ХИМ играют генетические факторы, в частности предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, а также моногенно наследуемые формы сосудистых заболеваний головного мозга (CADASIL (cerebral
autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy - церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией), CARASIL (cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy - церебральная аутосомно-рецес-сивная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) и др.) [3, 4].
Патогенез ХИМ является сложным. К формированию ХИМ приводят острые нарушения мозгового кровообращения (лакунарные инфаркты, транзиторные ишемические атаки) и микрокровоизлияния, хроническая гипоперфузия головного мозга, а также их сочетание [5]. Несомненную роль в прогрессировании заболевания играют так называемые "тихие" (синоним: асимптомные) инфаркты головного мозга, возникновение которых не приводит к развитию клинического синдрома инсульта и не сопровождается развитием очагового неврологического дефицита [6]. Как правило, морфологически такие инфаркты являются лаку-нарными. Вследствие того, что они располагаются вдали от функционально значимых проводящих путей головного мозга, их развитие зачастую не сопровождается характерной клинической симптоматикой. Как правило, очаги асимптомных инфарктов локализуются в подкорковом белом веществе и в области базальных ядер. По данным проспективных исследований, у пациентов, перенесших асимптомные инфаркты головного мозга, впоследствии наблюдается прогрессирование церебрального атрофиче-ского процесса, что клинически проявляется в виде нарастающих когнитивных нарушений [7]. Убедительно продемонстрирована связь выявляемых при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга или на секционном исследовании асимптомных инфарктов с АГ, СД 2-го типа и их сочетанием.
В настоящее время существуют методические возможности прижизненного выявления амилоидной ангиопа-тии - тяжелого заболевания с неблагоприятным течением, нередко требующего специфических подходов к медикаментозной терапии [8]. Вероятно, дальнейшие исследования позволят выявить ряд других причин поражения церебральных сосудов малого калибра, развивающихся в результате сочетания генетической предрасположенности и влияния средовых факторов.
Важную роль в инициации и прогрессировании повреждения вещества головного мозга после эпизодов острой церебральной ишемии играют нарушения баланса тормозных и возбуждающих нейротрансмиттеров, а также депонирование в ткани головного мозга патологически измененных белков, вследствие чего ХИМ приобретает некоторые черты нейродегенеративного процесса [9].
Итоги нейроморфологических и нейровизуализацион-ных исследований позволили установить ключевые структурные особенности изменений вещества мозга у паци-
ентов с ХИМ. Так, была выявлена утрата нейронов в коре больших полушарий и подкорковых ядрах, уменьшение дендритного поля нейронов, снижение количества синап-тических связей между нейронами [10, 11]. Такого рода изменения в настоящее время рассматриваются в рамках гипотезы коннектома - совокупности межнейронных связей головного и спинного мозга [12]. Коннектомная гипотеза позволяет рассматривать весь комплекс межнейронных взаимодействий как единую цельную динамическую систему, обеспечивающую реализацию функций центральной нервной системы, процессы обучения и компенсации навыков, утраченных вследствие заболевания или процессов естественного старения. Вероятно, достижение возможности управления деятельностью коннектома при помощи лекарственных и/или немедикаментозных воздействий способно обеспечить повышение эффективности лечебных и восстановительных мероприятий у пациентов со структурными поражениями головного мозга, в частности с цереб-роваскулярной патологией (в том числе с ХИМ).
При нейровизуализационном обследовании (в первую очередь при МРТ) у пациентов с ХИМ выявляются характерные признаки в виде гиперинтенсивности белого вещества (ГИБВ), расширения периваскулярных пространств (пространства Вирхова-Робена), лакунарных инфарктов различной давности (как острых, так и развившихся ранее с последующим кистообразованием) [13, 14]. Следует отметить, что нейровизуализационные критерии ХИМ и болезни мелких артерий в настоящее время хорошо разработаны, позволяют оценить выраженность патологического процесса не только качественно, но и полуколичественно, однако, к сожалению, их применение способствует выявлению лишь достаточно далеко зашедшего процесса и не обеспечивает возможности ранней, доклинической диагностики рассматриваемых патологических состояний.
В качестве ключевых синдромообразующих клинических проявлений ХИМ справедливо рассматриваются когнитивные нарушения, которые у большинства пациентов сопровождаются психоэмоциональными расстройствами [15, 16]. Их клинические проявления отличаются значительным разнообразием, обусловленным в том числе пре-морбидными особенностями больного, исходным уровнем его интеллекта и образования, характером проводимой терапии и приверженностью к ней; при всей вариабельности клинической картины, однако, в большинстве случаев имеет место прогрессирующее течение болезни с нарастанием неврологической симптоматики. Ухудшение состояния и усиление выраженности нейрокогнитивных нарушений у части пациентов происходит ступенеобразно, что может отражать перенесенные эпизоды острых нарушений мозгового кровообращения.
У значительной части больных с ХИМ выявляются двигательные расстройства (в первую очередь экстрапирамидные, атактические, пирамидные). На ранних стадиях
развития заболевания их выраженность обычно умеренная, они не имеют доминирующего значения в клинической картине. По мере прогрессирования заболевания и увеличения объема поражения мозгового вещества тяжесть моторных расстройств нарастает с формированием аки-нетико-ригидного и вестибулоатактического синдромов. Указанные нарушения в значительной степени сказываются на повседневной жизни пациентов, ограничивают их активность, снижают качество жизни. Серьезной проблемой является повышение риска внезапных падений у пациентов с сочетанием двигательных и когнитивных нарушений. К сожалению, в такой ситуации увеличивается вероятность тяжелой травматизации (наиболее часто - перелом шейки бедра), необходимости длительной иммобилизации с высоким риском тромбоза вен нижних конечностей и малого таза с последующей эмболией ветвей легочной артерии. Помимо этого расстройства равновесия и нарушения походки связаны с нарастанием страха падений, получения травм, что приводит к усугублению выраженности тревожных и депрессивных расстройств, дальнейшему прогрес-сированию когнитивных нарушений.
Принимая во внимание, что ХИМ является синдромом цереброваскулярной патологии, у пациентов наряду с церебральной патологией имеются признаки поражения и других сосудистых систем организма. О вовлечении в патологический процесс артериальных сосудов различного калибра свидетельствует увеличение сосудистой жесткости, которая оценивается на основании определения пле-челодыжечного индекса. Установлено, что его повышение тесно связано с увеличением объема ГИБВ, распространенным расширением церебральных периваскулярных пространств, прогрессированием суммарной атрофии белого вещества больших полушарий [17]. Еще в одном исследовании была выявлена тесная связь между степенью повышения жесткости сосудистого русла и количеством лакунарных инфарктов, притом что среднее число асимп-томных лакунарных инфарктов у больных с ХИМ было в 4 раза больше такового в группе контроля [18].
Помимо поражения различных отделов сосудистого русла у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями имеются клинические и лабораторно-ин-струментальные признаки вовлечения различных органов и систем. В частности, отмечена высокая частота поражения почек, о чем свидетельствуют замедление скорости клу-бочковой фильтрации и микроальбуминурия у пациентов с поражением артерии малого калибра [19]. Сочетанное поражение при ХИМ головного мозга и почек с нарушением их функции является следствием диффузного обширного поражения артерий малого калибра различных паренхиматозных органов у пациентов с АГ, СД, метаболическим синдромом, некоторыми другими заболеваниями [20].
При вовлечении артерий малого калибра у пациентов с СД отмечена связь хронических цереброваскулярных за-
болеваний с поражениями сетчатки глаза [21]. Интересно, что нарушение васкуляризации сетчатки (ангиопатия) оказалось тесно связанным со снижением когнитивных функций не только у больных с цереброваскулярной патологией (ХИМ), но и у пациентов с болезнью Альцгеймера, что косвенно свидетельствует об определенной патогенетической близости сосудистого поражения головного мозга и нейродегенеративного процесса [22]. Также подтверждена ассоциация ХИМ и клинических и морфологических признаков коронарного атеросклероза. Имеются данные о том, что явления кальциноза коронарных артерий, представляющие собой один из важных маркеров ишемической болезни сердца, статистически значимо более выражены у пациентов с нейровизуализационными признаками це-реброваскулярной патологии (ГИБВ, расширение перива-скулярных пространств) вне зависимости от наличия ранее перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения [23].
Учитывая разнообразие этиологических факторов, приводящих к развитию ХИМ, и существование множественных патогенетических механизмов ее формирования, лечение таких больных должно быть направлено на комплексную коррекцию различных звеньев патологического процесса. Ключевую роль играет устранение воздействия потенциально модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска в виде обеспечения достаточного уровня физических нагрузок, рационального пищевого поведения, отказа от курения и избыточного потребления алкоголя. Наличие АГ и/или СД требует обязательного контроля уровня артериального давления (АД), гликемии и нарушений липидного обмена (гиперхолестеринемия, нарушения соотношения липопротеидов высокой и низкой плотности, гипертригли-церидемия) с использованием возможностей адекватной медикаментозной терапии. Значительному количеству пациентов с ХИМ показано назначение антиагрегантов, в частности препаратов ацетилсалициловой кислоты, с обязательным учетом возможной эффективности и потенциальных рисков проводимой терапии. Следует отметить, что в настоящее время считается целесообразным назначение препаратов исключительно с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий [24]. При наличии соответствующих показаний (в первую очередь неклапанной фибрилляции предсердий) обоснованным является назначение антикоагулянтов - антагонистов витамина К или прямых пероральных антикоагулянтов. Выбор терапевтической тактики строится с учетом характера заболевания и имеющейся коморбидности, обязательной является оценка риска развития лекарственных взаимодействий, особенно у пациентов, нуждающихся в одновременном приеме большого количества медикаментозных препаратов. Проведение адекватной состоянию больного терапии способно изменить течение цереброваскулярного заболевания, снизить риск развития эпизодов острой це-
ребральной ишемии, замедлить прогрессирование ХИМ, отсрочить наступление тяжелой инвалидизации [25].
Перспективным направлением в лечении пациентов с ХИМ является применение препаратов нейрометаболи-ческого действия, способных возмещать дефицит нейро-трансмиттеров, оказывать нейротрофическое и нейропро-тективное действие. В настоящее время для нормализации обмена веществ в головном мозге у пациентов с ХИМ предложено и апробировано в клинических условиях большое количество лекарственных препаратов [14, 16, 26, 27].
Одним из препаратов, оказывающих комплексное нейрометаболическое действие, является Пикамилон (никотиноил-гамма-аминобутират натрия) производства ГК "Фармстандарт", который обладает ноотропным эффектом, вызывает снижение сосудистого тонуса и периферического сосудистого сопротивления, проявляет свойства церебрального вазодилататора. Пикамилон оказывает сбалансированное психостимулирующее, транквилизирующее действие, обладает антиагрегантным и антиокси-дантным эффектами, ингибирует спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов, благоприятно действует на микроциркуляцию. Препарат улучшает кровообращение в сосудах сетчатки и зрительного нерва. Его применение способствует улучшению функционального состояния головного мозга вследствие увеличения объемной скорости мозгового кровотока и нормализации метаболизма нейронов. Курсовое назначение Пикамилона обеспечивает повышение физической и умственной работоспособности, способствует улучшению памяти. После курса лечения (1-2 мес) наблюдается снижение или полное купирование чувства напряжения, тревоги, страха. Пероральный прием Пикамилона характеризуется быстрой и полной абсорбцией, биодоступность составляет 50-88%. Препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, длительно задерживаясь в тканях организма. Выводится в основном почками в неизменном виде. Существенным преимуществом препарата являются различные формы выпуска: имеются как таблетки, так и раствор для перорального применения, что особенно ценно для пациентов с нарушениями глотания в рамках бульбарного или псевдобульбарного синдрома; может применяться также раствор для внутривенного (капельного или струйного) и внутримышечного введения.
Согласно инструкции, Пикамилон рекомендован для повышения толерантности и улучшения переносимости умственных и физических нагрузок, обеспечения устойчивости к стрессу у лиц, находящихся в напряженных условиях трудовой деятельности, с целью восстановления физической работоспособности у спортсменов. Препарат рекомендован для лечения больных с органическими заболеваниями головного мозга (последствия черепно-мозговой травмы, сосудистое поражение головного мозга), синдромом вегетативной дисфункции, в составе комплексной
терапии депрессивных, астенических, астеноневротиче-ских расстройств, эмоциональной лабильности различного генеза у пациентов пожилого возраста, у больных, страдающих хронической алкогольной интоксикацией. Особенно широко Пикамилон применяется для комплексного лечения больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения (ХИМ).
В качестве примера действия Пикамилона приводим клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Больная А.В., 56 лет, наблюдалась по поводу АГ 2-й степени, СД 2-го типа, ХИМ, синдрома легких когнитивных нарушений. Обратилась с жалобами на снижение умственной работоспособности, трудности запоминания новой информации, нарушения ночного сна в виде трудности засыпания, просыпаний среди ночи, отсутствия ощущения бодрости при утреннем пробуждении. Из анамнеза известно, что около 15 лет страдает АГ с максимальными значениями АД до 180/110 мм рт. ст., систематически принимает антигипертензивные препараты (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики) с положительным эффектом. Около 6 лет назад выявлен СД 2-го типа, уровень гликемии компенсирован диетой и приемом пероральных противодиабетических препаратов (метформин), уровень гликированного гемоглобина 5,2%. Других лекарственных препаратов не принимает. Из перенесенных заболеваний -холецистэктомия, аппендэктомия. Острых нарушений мозгового кровообращения, инфарктов миокарда не переносила. Регулярно посещает врача с профилактической целью, рекомендации врачей выполняет систематически. Продолжает трудовую деятельность, работает бухгалтером, имеет недостаток физических нагрузок.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Настроение снижено, обеспокоена состоянием своего здоровья, перспективами трудовой деятельности. На вопросы отвечает четко, по существу, развернутыми фразами. У пациентки имеется избыточная масса тела (индекс массы тела 34,5 кг/м2). При осмотре АД 125/70 мм рт. ст. на обеих предплечьях, частота сердечных сокращений 78 в 1 мин, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Неврологический статус: затухающий горизонтальный бинокулярный нистагм при взгляде в обе стороны, других нарушений со стороны черепных нервов нет. Умеренно выраженные рефлексы орального автоматизма (симптом Ма-ринеску-Радовичи, хоботковый рефлекс). Парезов конечностей нет, мышечная сила достаточная, мышечный тонус не изменен. Сухожильные и периостальные рефлексы повышены, симметричны. Патологических стопных и кистевых рефлексов нет. Нарушений поверхностной и болевой чувствительности на теле и конечностях не выявляется. Дермографизм в дистальных отделах конечностей белый, стойкий, трофических нарушений на стопах нет. Тазовые функции контролирует.
Нейропсихологическое тестирование: показатель по опроснику MoCA (Montreal Cognitive Assessment - Монреальская шкала оценки когнитивных функций) 25 баллов, по MMSE (Mini-Mental State Examination - краткая шкала оценки психического статуса) - 24 балла, в тесте рисования часов - 8 баллов. Выявлены признаки легких когнитивных нарушений. Отмечаются негрубые признаки повышенной тревожности (показатель по шкале тревоги Гамильтона 12 баллов) и депрессии (показатель по шкале депрессии Гамильтона 11 баллов).
Данные МРТголовного мозга: ГИБВ - 3 балла по шкале Фазекаса, расширение периваскулярных пространств -2 балла, в глубинном белом веществе больших полушарий - 5 постинфарктных лакунарных очагов, умеренные признаки внутренней атрофии, гидроцефалии. Признаки церебральной микроангиопатии.
Ультразвуковая допплерография экстра- и интракрани-альных артерий: ультразвуковых признаков гемодинамиче-ски значимых стенозов магистральных артерий головы нет. Признаки повышения тонуса внутричерепных артерий (исследование проводилось на средней мозговой артерии). Венозный отток из полости черепа не изменен.
Из биохимических анализов обращает на себя внимание повышение уровня общего холестерина (6,2 ммоль/л) и триглицеридов (5,1 ммоль/л), соотношение липопротеи-дов высокой и низкой плотности в пределах нормы, притом что концентрация липопротеидов низкой плотности повышена (4,3 ммоль/л).
Учитывая выявленные признаки ХИМ с легкими когнитивными нарушениями на фоне СД 2-го типа и АГ у пациентки с избыточной массой тела, было рекомендовано придерживаться диеты с ограничением калорийности, отказом от потребления животного жира. Также были рекомендованы физические нагрузки (ходьба не менее 6 тыс. шагов в сутки), плавание 2-3 раза в неделю. Больной был назначен Пикамилон по 200 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней внутривенно на 200 мл физиологического раствора, затем по 50 мг 3 раза в сутки на протяжении 2 мес.
Повторное обследование проведено через 2 мес. Лечение больная переносила хорошо, каких-либо нежелательных явлений приема Пикамилона не наблюдалось. Отмечает улучшение настроения в виде уменьшения выраженности тревожности и депрессии, нормализацию ночного сна, появление ощущения свежести утром. Ощущает улучшение умственной работоспособности и способности к усвоению новой информации. Пациентка обеспечила достаточный уровень физической нагрузки и приверженность рациональной диете, при этом масса тела снизилась на 2 кг.
При нейропсихологическом тестировании отмечено увеличение показателей по опросникам: по MoCA - до 27 баллов, по MMSE - до 26 баллов, в тесте рисования часов - до 9 баллов. Показатели по шкале тревоги Гамильтона
снизились до 10 баллов, по шкале депрессии Гамильтона -до 9 баллов.
Таким образом, у больной, страдающей АГ, СД 2-го типа с ХИМ и развитием легких когнитивных нарушений и тревожно-депрессивных соматогенных расстройств, обеспечение рациональной диеты и достаточного уровня физических нагрузок, применение Пикамилона (вначале внутривенно, затем перорально) привело к отчетливому улучшению самочувствия, о чем свидетельствовали положительные изменения настроения, купирование депрессивных и тревожных нарушений, улучшение умственной работоспособности, подтвержденное результатами повторного нейропсихологического тестирования. Одновременно имело место улучшение биохимических показателей в виде снижения содержания в венозной крови общего холестерина (до 5,7 ммоль/л) и триглицеридов (до 4,6 ммоль/л). Учитывая достигнутый положительный эффект, решено повторить курс лечения Пикамилоном через 6 мес.
Приведенные данные свидетельствуют о многообразном влиянии ХИМ на разные аспекты повседневной деятельности пациента. Тщательный учет клинической картины заболевания, оценка факторов риска позволяют выбрать эффективное патогенетическое лечение. Одним из препаратов выбора для лечения таких больных может явиться Пикамилон, назначаемый в составе комплексной терапии.
Список литературы
1. Arba F, Vit F, Nesi M, Rinaldi C, Silvestrini M, Inzitari D. Carotid revascularization and cognitive impairment: the neglected role of cerebral small vessel disease. Neurological Sciences 2021 Oct 1. doi: 10.1007/s10072-021 -05629-w.
2. Добрынина Л.А., Гнедовская Е.В., Забитова М.Р., Кремне-ва Е.И., Шабалина А.А., Макарова А.Г., Цыпуштанова М.М., Филатов А.С., Калашникова Л.А., Кротенкова М.В. Кластеризация диагностических МРТ-признаков церебральной микроангиопатии и ее связь с маркерами воспаления и ан-гиогенеза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2020;120(12-2):22-31. Данченко И.Ю., Кулеш А.А., Дро-баха В.Е., Канивец И.В., Акимова И.А., Монак А.А. Синдром CADASIL: дифференциальная диагностика с рассеянным склерозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2019;119(10-2):128-36.
3. Di Donato I, Bianchi S, De Stefano N, Dichgans M, Dotti MT, Duer-ing M, Jouvent E, Korczyn AD, Lesnik-Oberstein SAJ, Malandrini A, Markus HS, Pantoni L, Penco S, Rufa A, Sinanovic O, Stojanov D, Federico A. Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy (CADASIL) as a model of small vessel disease: update on clinical, diagnostic, and management aspects. BMC Medicine 2017 Feb;15(1):41.
4. Duncombe J, Kitamura A, Hase Y Ihara M, Kalaria RN, Horsburgh K. Chronic cerebral hypoperfusion: a key mechanism leading to vascular cognitive impairment and dementia. Closing the translational gap between rodent models and human vascular cognitive impairment and dementia. Clinical Science (London, England: 1979) 2017 Sep;131(19):2451-68.
5. Жетишев Р.Р., Петренко Н.В., Камчатнов П.Р., Мельников М.В. Патоморфологические особенности и факторы риска асимп-томного инфаркта головного мозга по данным секционного госпитального исследования. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2016;3-2:18-23.
6. Gouw AA, Seewann A, van der Flier WM, Barkhof F, Rozemul-ler AM, Scheltens P, Geurts JJG. Heterogeneity of small vessel disease: a systematic review of MRI and histopathology correlations. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2011 Feb;82(2):126-35.
7. Добрынина Л.А., Гаджиева З.Ш., Ахметзянов Б.М., Кротенко-ва М.В., Калашникова Л.А. Роль нарушений артериального, венозного кровотока и ликворотока в формировании когнитивных расстройств при возрастзависимой церебральной микроангиопатии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2019;119(12-2):81-8.
8. Bauer AM, Bain MD, Rasmussen PA. Chronic cerebral ischemia: where "evidence-based medicine" fails patients. World Neurosurgery 2015 Sep;84(3):714-8.
9. Гоголева А.Г., Захаров В.В. Вопросы этиологии, проявлений и терапии хронических цереброваскулярных заболеваний. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2020;12(5):84-91.
10. Inzitari D, Pracucci G, Poggesi A, Carlucci G, Barkhof F, Chabri-at H, Erkinjuntti T, Fazekas F, Ferro JM, Hennerici M, Langhorne P, O'Brien J, Scheltens P, Visser MC, Wahlund LO, Waldemar G, Wallin A, Pantoni L; LADIS Study Group. Changes in white matter as determinant of global functional decline in older independent outpatients: three year follow-up of LADIS (leukoaraiosis and disability) study cohort. BMJ 2009;339:b2477.
11. Дамулин И.В. Системная психоневрология: основные факторы, влияющие на коннектом. Российский медицинский журнал 2017;23(5):263-9.
12. Wardlaw JM, Smith EE, Biessels GJ, Cordonnier C, Fazekas F, Frayne R, Lindley RI, O'Brien JT, Barkhof F, Benavente OR, Black SE, Brayne C, Breteler M, Chabriat H, Decarli C, de Leeuw FE, Doubal F, Duering M, Fox NC, Greenberg S, Hachinski V, Kilimann I, Mok V, van Oostenbrugge R, Pantoni L, Speck O, Stephan BCM, Teipel S, Viswanathan A, Werring D, Chen C, Smith C, van Bu-chem M, Norrving B, Gorelick PB, Dichgans M; STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging (STRIVE v1). Neu-roimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration. The Lancet. Neurology 2013 Aug;12(8):822-38.
13. Араблинский А.В., Макотрова Т.А., Левин О.С. Церебральные микрокровоизлияния при сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2013;113(7-2):45-52.
14. Левин О.С., Боголепова А.Н. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения: клинические особенности и современные подходы к реабилитации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2020;120(11):99-107.
15. Старчина Ю.А., Захаров В.В. Степень тяжести и терапия когнитивных нарушений. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2021;13(3):119-24.
16. Zhai FF, Ye YC, Chen SY Ding FM, Han F, Yang XL, Wang Q, Zhou LX, Ni J, Yao M, Li ML, Jin ZY, Cui LY, Zhang SY, Zhu YC. Arterial stiffness and cerebral small vessel disease. Frontiers in Neurology 2018 Aug;9:723.
17. Brutto OH, Sedler MJ, Mera RM, Lama J, Gruen JA, Phelan KJ, Cusick EH, Zambrano M, Brown DL. The association of ankle-bra-chial index with silent cerebral small vessel disease: results of the Atahualpa Project. International Journal of Stroke 2015 Jun;10(4):589-93.
18. Toyoda K. Cerebral small vessel disease and chronic kidney disease. Journal of Stroke 2015 Jan;17(1):31-7.
19. Akoudad S, Sedaghat S, Hofman A, Koudstaal PJ, van der Lugt A, Ikram MA, Vernooij MW . Kidney function and cerebral small vessel disease in the general population. International Journal of Stroke 2015 Jun;10(4):603-8.
20. Sanahuja J, Alonso N, Diez J, Ortega E, Rubinat E, Traveset A, Al-cubierre N, Betriu A, Castelblanco E, Hernández M, Purroy F, Ar-cidiacono MV, Jurjo C, Fernández E, Puig-Domingo M, Groop PH, Mauricio D. Increased burden of cerebral small vessel disease in patients with type 2 diabetes and retinopathy. Diabetes Care 2016 Sep;39(9):1614-20.
21. Yoon SP, Grewal DS, Thompson AC, Polascik BW, Dunn C, Burke JR, Fekrat S. Retinal microvascular and neurodegenerative changes in Alzheimer's disease and mild cognitive impairment compared with control participants. Ophthalmology Retina 2019 Jun;3(6):489-99.
22. Kim BJ, Lee SH, Kim CK, Ryu WS, Kwon HM, Choi SY Yoon BW. Advanced coronary artery calcification and cerebral small vessel diseases in the healthy elderly. Circulation Journal 2011;75(2):451-6.
23. Gaziano JM. Aspirin for primary prevention: clinical considerations in 2019. JAMA 2019 Jan;321(3):253-5.
24. Пышкина Л.И., Абиева А.Р., Ясаманова А.Н., Дарвиш Н.А., Камчатнов П.Р., Кабанов А.А., Тяжельников А.А., Силина Е.В., Шурыгин С.Н., Осмаева З.Х. Течение цереброваскулярной патологии у больных со стенозирующим поражением сонных артерий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2018;9(2):8-13.
25. Тяжельников А.А., Осмаева З.Х., Камчатнов П.Р., Чугунов А.В. Возможности применения нейрометаболической терапии у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями. Consilium Medicum 2018;20(9):108-12.
26. Камчатнов П.Р., Осмаева З.Х., Чугунов А.В., Шахпароно-ва Н.В., Измайлов И.А. Когнитивные нарушения у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Нервные болезни 2019:3:25-31. ,
Complex Therapy in a Patient with Chronic Cerebral Ischemia
A.V. Chugunov, A.A. Kabanov, and A.Yu. Kazakov
Chronic cerebral ischemia is a common syndrome associated with cerebral perfusion impairment. It is characterized by a combination of cognitive and affective disorders, various focal symptoms, growing difficulties in adapting to everyday life, and a decrease in quality of life. Chronic cerebral ischemia is characterized by a variety of pathophysiological processes leading to cerebral circulation insufficiency. In this paper, we discuss main mechanisms of chronic cerebral ischemia development and analyze current therapeutic approaches to management of these patients. We provide information on the possible use of Picamilon as part of complex therapy of patients with chronic cerebral ischemia. The presented data are illustrated by a clinical case report.
Key words: chronic cerebral ischemia, cognitive impairment, microangiopathy, lacunar infarct, white matter hyperintensity, Picamilon, treatment.
Л
