CC BY
14
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 3 - P. 68-71
УДК: 616-006 DOI: 10.24412/1609-2163-2023-3-68-71 EDN ABHLYT |||||
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ГЛИАЛЬНОЙ ОПУХОЛИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
(клинический случай)
М.С. БОБКОВ***
*ГУЗ «Тульский областной клинический онкологический диспансер», ул. Плеханова, д. 201, г. Тула, 300053, Россия **ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет», пр-т Ленина, д. 92, г. Тула, 300012, Россия
Аннотация. Глиальных опухолей головного мозга являются одними из часто диагностируемых опухолей и составляют половину всех ежегодно выявляемых опухолей головного мозга в России. В настоящее время в терапии глиальных злокачественных опухолей применяется комплексный лечебный подход, включающий в себя хирургическое удаление опухоли, хи-миотерапевтическое и лучевое воздействие на ложе опухоли и оставшуюся часть опухолевого субстрата. Медиана пятилетней выживаемости у пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом глиобластома составляет 12,6%, а анапластически-ми астроцитомами - 17,8%. Цель исследования - повышение эффективности лечения глиальных опухолей головного мозга. Описание случая. В статье приводится разбор клинического случая глиальной опухоли высокой степени злокачественности головного мозга у пациентки К., 58 лет. Результаты и их обсуждение. В данном клиническом случае в процессе проводимого лечения особого внимания требует мониторинг поздних лучевых осложнений, одними из основных проявлений которых являются усугубление неврологического дефицита, прогрессирующее изменение личности и когнитивные нарушения, радионекроз. У пациентки оценка выраженности когнитивных нарушений в динамике осуществлялась в течение и после проведения каждого из этапов лучевого лечения при помощи краткой шкалы Mini-mental State Examination (MMSE), представляющей собой небольшой опросник из 30 вопросов. При этом результаты варьировали от 25 баллов (умеренные когнитивные нарушения) в момент зафиксированного методами нейровизуального контроля прогрессирования до 30 баллов (нет когнитивных нарушений) на фоне стабилизации процесса. Заключение. Всем пациентам со злокачественными глиомами головного мозга следует проводить комплексное лечение: операцию с максимально возможным удалением опухоли с последующим проведением лучевой или химиолучевой терапии, а также противоопухолевой лекарственной терапии. Из-за стойкой инвалидизации, высокой смертности, молодого возраста больных следует использовать более рациональные, индивидуализированные, соответственно и более эффективные схемы лечения этих пациентов.
Ключевые слова: клинический случай, глиальная опухоль, головной мозг, комплексное лечение.
COMPLEX THERAPY OF GLIAL TUMOR HIGH DEGREE OF MALIGNANCY
(clinical case)
M.S. BOBKOV***
*GUZ "Tula Regional Clinical Oncological Dispensary", 201 Plekhanova str., Tula, 300053, Russia "Tula State University, 92 Lenin Ave., Tula, 300012, Russia
Abstract. Glial brain tumors are one of the most frequently diagnosed tumors and account for half of all brain tumors detected annually in Russia. Currently, a comprehensive therapeutic approach is used in the treatment of glial malignant tumors, including surgical removal of the tumor, chemotherapeutic and radiation effects on the tumor bed and the remaining part of the tumor substrate. The median five-year survival rate in patients with a histologically confirmed diagnosis of glioblastoma is 12.6%, and anaplastic astrocytomas is 17.8%. The aim of the study is to increase the effectiveness of treatment of glial brain tumors. Description of the case. The article presents an analysis of a clinical case of a glial tumor of a high degree of brain malignancy in a patient K., 58 years old. Results and their discussion. In this clinical case, monitoring of late radiation complications, one of the main manifestations of which are aggravation of neurological deficit, progressive personality change and cognitive impairment, radionecrosis, requires special attention during the treatment. The patient's assessment of the severity of cognitive impairment in dynamics was carried out during and after each stage of radiation treatment using a short scale Mini-mental State Examination (MMSE), which is a small questionnaire of 30 questions. At the same time, the results ranged from 25 points (moderate cognitive impairment) at the time of the progression recorded by the methods of neuroimaging to 30 points (no cognitive impairment) against the background of stabilization of the process. Conclusion. All patients with malignant gliomas of the brain should receive comprehensive treatment: surgery with the maximum possible removal of the tumor, followed by radiation or chemoradiotherapy, as well as antitumor drug therapy. Due to the persistent disability, high mortality, and young age of patients, more rational, individualized, and, accordingly, more effective treatment regimens for these patients should be used.
Keywords: clinical case, glial tumor, brain, complex treatment.
Введение. Во всем мире отмечается рост частоты встречаемости интракраниальных опухолей, которые составляют до 8% всех новообразований. В странах Запада заболеваемость ими составляет до
19 случаев на 100 тысяч мужского и до 18 случаев на 100 тысяч женского населения [8]. В России частота встречаемости интракраниальных опухолей составляет 10 на 100 000 населения, причем более полови-
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2023 - Т. 30, № 3 - С. 68-71 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 3 - P. 68-71
ны из них (5,75) составляют внутримозговые опухоли. В Тульской области этот показатель составляет 6,11 [3,5].
Одними из часто диагностируемых опухолей головного мозга являются глиомы, которые составляют половину всех ежегодно выявляемых опухолей головного мозга в России.
Под термином «глиомы» подразумевают часть первичных опухолей центральной нервной системы (ЦНС), включающую опухоли астроцитарного, оли-годендроглиального, смешанного происхождения, а также ганглиоглиомы [4]. Из глиальных опухолей на долю глиобластом приходится 16,7%, на астроцито-му - 17,9% [2].
Опухоли головного мозга чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, составляя 1,6% и 1,4% в структуре заболеваемости соответственно. Средний возраст заболевших составляет 55,3±6,8 года [3].
На сегодняшний день в терапии глиальных злокачественных опухолей применяется комплексный лечебный подход, включающий в себя хирургическое удаление опухоли, химиотерапевтическое и лучевое воздействие на ложе опухоли и оставшуюся часть опухолевого субстрата [4].
Несмотря на большие успехи в лечении опухолей головного мозга, отмеченные за последние годы, проблема терапии больных глиомами остается в значительной степени нерешенной, а результаты -малоутешительными.
Исследования, проведенные российскими учеными при изучении показателей выживаемости в Российской Федерации, показали, что медиана пятилетней выживаемости у пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом глиобластома составляет 12,6%, а анапластическими астроцитомами - 17,8% [1,6]. Смертность от злокачественных новообразований ЦНС в России составляет 2,97 на 100 тыс. населения, а показатель по Тульской области несколько выше среднего по стране и равен 3,70 на 100 тыс. населения [3].
Цель исследования - повышение эффективности терапии глиальной опухоли высокой степени злокачественности.
Описание случая. Приводим описание клинического случая у пациентки с глиальной опухолью высокой степени злокачественности.
Пациентка К., 58 лет, впервые обратилась в поликлинику Тульского областного клинического онкологического диспансера 29 июля 2020 г. с жалобами на слабость в нижних конечностях. Состояние в момент обращения оценивалось как удовлетворительное, ECOG 1 балл.
Из анамнеза известно, что заболевание началось остро. 19 июня 2020 года была обнаружена супругом в бессознательном состоянии и экстренном порядке госпитализирована в городскую больницу скорой медицинской помощи.
При нативном МРТ выявлена опухоль правой лобной доли головного мозга с кровоизлиянием, массивной зоной перифокального отека, выраженной латеральной дислокацией срединных структур.
26 июня 2020 г. выполнено хирургическое лечение в объеме микрохирургического удаления опухоли правой лобно-теменной области головного мозга.
Результат послеоперационного гистологического исследования - глиобластома, IDH-дикий тип, Grade IV.
Пациентка была осмотрена на мультидисципли-нарном консилиуме и госпитализирована для проведения курса адъювантной химиолучевой терапии.
С августа по сентябрь 2020 г. пациентке проведен курс конформной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на ЛУ Elekta Infinity на область ложа опухоли в режиме классического фракционирования 2 Гр за фракцию до суммарной дозы 60 Гр. Отступ от GTV к PTV составил 18 мм. D90 CTV-T = 1,95 Гр; D90 PTV-T = 1,90 Гр
Лечение проводилось на фоне приема темозо-ломида внутрь в дозе 75 мг/м2 внутрь в течение 42 дней.
После завершения курса химиолучевого лечения терапия пациентке дополнительно проводилось 7 курсов монохимиотерапии темозоломидом в дозе 200 мг/м2 внутрь с 1 по 5 дни 28-дневного цикла, которые завершились в феврале 2021 г.
В дальнейшем проводилось динамическое наблюдение за пациенткой, которое включало МРТ головного мозга с внутривенным (в/в) контрастированием 1 раз в 3 месяца.
Данных за прогрессирование и рецидив не выявлено до декабря 2021 г. При очередном обследовании 15 декабря 2021 г. на фоне общего резкого ухудшения самочувствия на МРТ выявлен участок интенсивного негомогенного накопления контраста в ранее облученной правой лобной доли размерами до 37 мм в наибольшем измерении.
С целью дифференциальной диагностики рецидива опухоли и радионекроза 24 января 2022 г. пациентке выполнена ПЭТ/КТ головного мозга с мети-онином. По результатам исследования получены данные о наличии опухолевой ткани в правой лобной доле головного мозга с высокой метаболической активностью.
Пациентка была проконсультирована в ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко Минздрава России. Случай признан неоперабельным. Рекомендовано проведение ДЛТ на область рецидива опухоли с последующей химиотерапией по схеме бевацизумаб + ломустин.
В феврале 2022 г. пациентке проведен курс конформной ДЛТ на ЛУ Elekta Infinity на область рецидива опухоли в режиме гипофракционирования с разовой дозой 3,6 Гр за фракцию до суммарной дозы 36
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 3 - P. 68-71
Гр. Отступ от GTV к PTV составил 13 мм. D90 CTV-T = 3,51 Гр; D90 PTV-T = 3,42 Гр.
После завершения курса лучевого лечения, с марта 2022 г. начата полихимиотерапия по схеме бевацизумаб 400 мг в/в кап каждые 2 недели + ло-мустин 40 мг внутрь 1 раз в неделю 4 недели с перерывом 2 недели.
Терапия пациенткой переносилась удовлетворительно. Строго 1 раз в 3 месяца выполнялась МРТ головного мозга с в/в контрастированием.
Был отмечен полный регресс опухолевых изменений, в том числе по ПЭТ/КТ с метионином от 15 июля 2022 года.
Однако в начале ноябре 2022 года вновь отмечено резкое ухудшение самочувствия, и при МРТ головного мозга от 2 ноября 2022 г. выявлено объемное образование - на этот раз в правой височной доле размерами до 46 мм в наибольшем измерении.
По данным ПЭТ/КТ с метионином от 8 ноября 2022 г. отмечено появление опухолевого образования в правой височной доле головного мозга, с учетом метаболической активности - вероятнее гли-альная опухоль Grade 3-4. В то же время, в правой лобной доле по данным ПЭТ отмечались постлучевые изменения, признаков наличия опухолевой ткани не выявлено.
Пациентка вновь была проконсультирована в ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко Минздрава России. Случай вновь признан неоперабельным. Рекомендовано проведение ДЛТ на область опухоли правой височной доли головного мозга с последующей химиотерапией по схеме бевацизумаб + иринотекан.
Учитывая ранее проведенное лучевое лечение, с целью недопущения превышения толерантных доз на критические структуры и здоровую ткань головного мозга, все три плана лучевого лечения были сопоставлены в системе MIMMaestro. Программа позволяет выполнять деформируемое суммирование полученных пациентом EBRT, SBRT, HDR и LDR доз с включением результатов в отчеты QA и DVH и автоматическим выставлением ограничений по дозе.
В январе 2023 г. пациентке проведен курс конформной ДЛТ на ЛУ Elekta Infinity на область опухоли правой височной доли головного мозга с разовой дозой 3 Гр за фракцию до суммарной дозы 51 Гр. Отступ от GTV к PTV составил 13 мм. D90 CTV-T = 2,93 Гр; D90 PTV-T = 2,90 Гр.
Лучевое лечение пациентка перенесла удовлетворительно, ранних лучевых реакций не отмечено. Субъективно пациента отмечает значительное улучшение самочувствия. Ее состояние в настоящий момент оценивается как удовлетворительное, соответствует 1 баллу по шкале ECOG.
По данным контрольной МРТ головного мозга с в/в контрастированием зафиксирована стабилизация опухолевого процесса с тенденцией к положи-
тельной динамике.
Результаты и их обсуждение. В данном клиническом случае особого внимания требует мониторинг поздних лучевых осложнений, одними из основных проявлений которых являются усугубление неврологического дефицита, прогрессирующее изменение личности и когнитивные нарушения, радионекроз [7].
У пациентки оценка выраженности когнитивных нарушений в динамике осуществлялась в течение и после проведения каждого из этапов лучевого лечения при помощи краткой шкалы Mini-mental State Examination (MMSE), представляющей собой небольшой опросник из 30 вопросов [9].
При этом результаты варьировали от 25 баллов (умеренные когнитивные нарушения) в момент зафиксированного методами нейровизуального контроля прогрессирования до 30 баллов (нет когнитивных нарушений) на фоне стабилизации процесса.
Заключение. На основании описываемого нами клинического случая, можно подвести следующие итоги.
Всем пациентам со злокачественными глиомами головного мозга следует проводить комплексное лечение: операцию с максимально возможным удалением опухоли с последующим проведением лучевой или химиолучевой терапии, а также противоопухолевой лекарственной терапии.
Проблема пациентов со злокачественными глиомами в полной мере не до конца решена и остается актуальной. Сохраняющиеся стойкая инвалиди-зация, высокая смертность, молодой возраст больных это все те причины, по которым необходимо искать и использовать более рациональные, индивидуализированные, соответственно и более эффективные схемы лечения этих пациентов.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References
1. Анохина Ю.Е., Гайдар Б.В., Мартынов Б.В. Прогностическая значимость длительности безрецидивного периода у пациентов со злокачественными глиомами головного мозга // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. 2013. № 2. С. 44-48 / Anokhina YuE, Gaydar BV, Martynov BV. Prognosticheskaya znachimost' dlitel'nosti bezretsidi-vnogo perioda u patsientov so zlokachestvennymi gliomami golovnogo mozga [Prognostic significance of the duration of the relapse-free period in patients with malignant gliomas of the brain]. Vestn. Ros. voen.-med. akademii. 2013;2:44-8. Russian.
2. Балканов А.С. Злокачественная глиома головного мозга: возрастные особенности, новые подходы к диагностике и лечению : автореф. дис. ... д.м.н. М., 2010. 40 с. / Balkanov AS. Zlokachestvenna-ya glioma golovnogo mozga: vozrastnye osobennosti, novye podkhody k diagnostike i lecheniyu [Malignant glioma of the brain: age-related features, new approaches to diagnosis and treatment] [dissertation]. Moscow; 2010. Russian.
3. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старин-ского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. 252 с. / Zlo-kachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2020 godu (zabolevaemost' i smertnost'). Pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, A.O. Shakhzadovoy
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 3 - P. 68-71
[Malignant neoplasms in Russia in 2020 (morbidity and mortality). Edited by A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, A.O. Shakhzadova]. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena - filial FGBU «NMITs radiologii» Minzdrava Rossii; 2021. Russian.
4. Клинические рекомендации Минздрава России по лечению первичных опухолей центральной нервной системы. М., 2020. 76 с. / Klinicheskie rekomendatsii Minzdrava Rossii po lecheniyu pervichnykh opukholey tsentral'noy nervnoy sistemy [Klinicheskie rekomendatsii Minzdrava Rossii po lecheniyu pervichnykh opukholey tsentral'noy nervnoy sistemy]. Moscow; 2020. Russian.
5. Мерабишвили В.М., Дяченко А.А., Вальков М.Ю. Эпидемиология злокачественных новообразований головного мозга и других отделов ЦНС в северо-западном федеральном округе России // Вопр. онкологии. 2014. Т. 60, № 1. С. 32-40 / Merabishvili VM, Dyachenko AA, Val'kov MYu. Epidemiologiya zlokachestvennykh no-voobrazovaniy golovnogo mozga i drugikh otdelov TsNS v severo-zapadnom federal'nom okruge Rossii [Epidemiology of malignant neoplasms of the brain and other parts of the Central Nervous System in the North-Western Federal District of Russia]. Vopr. onkologii. 2014;60(1):32-40. Russian.
6. Пименова М.М. Оптимизация варианта лучевой терапии в комплексном лечении глиом головного мозга с учетом лучевых
повреждений: автореф. дис. ... к.м.н. Челябинск, 2017. 21 с. / Pimenova MM. Optimizatsiya varianta luchevoy terapii v kompleksnom lechenii gliom golovnogo mozga s uchetom luchevykh povrezhdeniy [Optimization of the radiation therapy option in the complex treatment of brain gliomas, taking into account radiation injuries] [dissertation]. Chelyabinsk; 2017. Russian.
7. Diaz A.Z., Choi M. Radiation-associated toxicities in the treatment of high-grade gliomas // Semin Oncol. 2014. Vol. 41, № 4. P. 532540 / Diaz AZ, Choi M. Radiation-associated toxicities in the treatment of high-grade gliomas. Semin Oncol. 2014;41(4):532-40.
8. Epidemiology of brain tumors / Fisher J.L., Schwartzbaum J.A., Wrensch M. [et al.] // Neurol Clin. 2007. Vol. 25. P. 867-890 / Fisher JL, Schwartzbaum JA, Wrensch M, et al. Epidemiology of brain tumors. Neurol Clin. 2007;25:867-90.
9. Myrberg K., Hyden L.C., Samuelsson C. The mini-mental state examination (MMSE) from a language perspective: an analysis of test interaction // Clin Linguist Phon. 2020. Vol. 34, № 7. Р. 652 - 670 / Myrberg K, Hyden LC, Samuelsson C. The mini-mental state examination (MMSE) from a language perspective: an analysis of test interaction. Clin Linguist Phon. 2020;34(7):652-70.
Библиографическая ссылка:
Бобков М.С. Комплексная терапия глиальной опухоли высокой степени злокачественности (клинический случай) // Вестник новых медицинских технологий. 2023. №3. С. 68-71. БОТ: 10.24412/1609-2163-2023-3-68-71. ББМ ЛВЫЬУТ.
Bibliographic reference:
Bobkov MS. Kompleksnaya terapiya glial'noy opukholi vysokoy stepeni zlokachestvennosti (klinicheskiy sluchay) [Complex therapy of glial tumor high degree of malignancy (clinical case)]. Journal of New Medical Technologies. 2023;3:68-71. DOI: 10.24412/1609-21632023-3-68-71. EDN ABHLYT. Russian.
