CC BY
115
УДК 618.39:616-084
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ПОЗДНЕГО АБОРТА ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
1 Омский государственный медицинский университет, г. Омск
2 Городской клинический перинатальный центр, г. Омск
Кравченко Е.Н.1, Коломбет Е.В.1, Набока М.В.2, Охлопков В.А.1,
Лавриненко И.А.2, Куклина Л.В.1
Цель исследования: оценить эффективность комплексного подхода к реабилитации женщин после позднего индуцированного аборта. Проведена реабилитация 60 женщинам после прерывания беременности в сроки до 22 недель при врожденных пороках развития плода, несовместимых с жизнью. Женщины разделены на две группы: в основной группе проводилась разработанная комплексная реабилитация, в группе сравнения мероприятия ограничивались регламентирующими документами. Отсроченные осложнения наблюдались у 13,3% и у 40,0% женщин (р=0,041) соответственно исследуемым группам (в основной группе осложнения в 3 раза реже, чем в группе сравнения); отдаленные последствия - у 10% и у 53,3% исследуемых (р=0,000; в основной группе в 5,3 раза реже, чем в группе сравнения). При комплексном проведении реабилитационных мероприятий количество отсроченных осложнений наблюдалось в 3 раза реже, чем при традиционном подходе, отдаленных - в 5,3 раза. Тактика ведения пациенток не должна включать лишь стандартную терапию лечения осложнений, но и предусматривать профилактическое применение контрацептивов, подавление лактации, дотацию фолиевой кислоты, физиотерапевтического воздействия.
Ключевые слова: поздний аборт, реабилитация, прерывание беременности.
The objective was to evaluate the effectiveness of an integrated approach to the rehabilitation of women after late induced abortion. 60 women after interruption of pregnancy in terms of up to 22 weeks with congenital malformations of the fetus, incompatible with life, underwent the rehabilitation. The women were divided into 2 groups: the main group underwent the complex elaborated rehabilitation, in the comparison group the activities were limited by regulatory documents. Delayed complications were observed in 13.3% and 40.0% of women (p = 0.041) respectively, in the study groups (in the main group, complications were 3 times less frequent than in the comparison group); long-term consequences were observed in 10% and in 53.3% respectively (p = 0.000, in the main group 5.3 times less often than in the comparison group). In the complex implementation of rehabilitation measures, the number of late complications was observed 3 times less frequently than with the traditional approach, and the number of delayed sequela - by 5.3 times. The management of patients should not include only standard therapy for the treatment of complications, but also provide for the preventive use of contraceptives, suppression of lactation, a supplementation of folic acid, physiotherapy. Key words: late abortion, rehabilitation, termination of pregnancy.
Актуальным вопросом охраны репродуктивного здоровья является сведение к минимуму риска возможных осложнений медицинских абортов, в том числе после проведения поздних прерываний беременности по медицинским показаниям при врожденных пороках плода, несовместимых с жизнью. Проблема абортов остается актуальной ввиду возможности развития ранних и отдаленных последствий, формирующих в дальнейшем ряд осложнений беременности, родов, гинекологических заболеваний. Эти обстоятельства заставляют искать пути альтернативного улучшения технологий прерывания беременности и способы профилактики возможных осложнений [1,2]. В последние годы проводятся многочисленные исследования по разработке различных технологий безопасного аборта, направленные на уменьшение риска данных осложнений [2]. Один из современных методов — медикамен-
тозное прерывание беременности на ранних и поздних сроках путем применения проста-гландинов в сочетании с антипрогестинами [3-5]. Относительный риск осложнений, безусловно, выше во II триместре, в то же время абсолютный риск невелик, когда прерывание беременности выполняется квалифицированными медицинскими работниками [6]. Из года в год совершенствуется качество оказания медицинской помощи при прерывании беременности разных сроков. В соответствии с приказом МЗ РФ 572-н [7] беременным женщинам искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний проводится с использованием медикаментозного метода на основании информированного добровольного согласия женщины. Также разработан клинический протокол «Медикаментозное прерывание беременности в I триместре», представленный мнением
международных экспертов как существенный резерв в снижении материнской смертности [8]. ВОЗ рекомендует предпринять все возможные усилия по замене кюретажа вакуумной аспирацией и медикаментозными методами, чтобы сделать процедуру аборта более безопасной [9]. Однако каким бы щадящим ни был способ прерывания беременности, он все равно является серьезной психологической и физической травмой, гормональным стрессом и всегда представляет риск серьезных осложнений, в том числе нарушений менструальной и репродуктивной функций [10-12].
В последнее время роль реабилитации в практической медицине становится все более значимой. К основным принципам реабилитации относятся: раннее начало проведения, комплексность, этапность, непрерывность и последовательность, индивидуальная программа, акцент на социальную направленность мероприятий, контроль за эффективностью [13-15]. Постабортная реабилитация подразумевает проведение комплекса мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление репродуктивного здоровья.
Цель исследования: разработать и оценить эффективность комплексного подхода к реабилитации женщин после позднего индуцированного аборта при врожденных пороках развития плода, несовместимых с жизнью.
Материалы и методы
Проведена реабилитация 60 женщинам после прерывания беременности при врожденных пороках развития плода, несовместимых с жизнью, в сроки до 21 недели 6 дней. Все женщины были разделены на две группы: пациенткам основной группы проводилась разработанная комплексная реабилитация, в группе сравнения реабилитационные мероприятия ограничивались регламентирующими документами [7]. Комплексный подход к реабилитации женщин после позднего индуцированного аборта включал следующие мероприятия: подготовку к аборту, проведение самого прерывания беременности современными щадящими методами, постабортную реабилитацию.
Перед выполнением позднего аборта женщине предоставлялась в письменной форме объективная информация, основанная на доказательствах. Всем женщинам искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 21 недели 6 дней беременности проводилось в условиях гинекологического отделения акушерского стационара, имеющего возможность оказания специализированной помощи женщине.
В соответствии с внедрением в практику регламентирующих документов [7, 8] искусственное прерывание проводилось с использовани-
ем медикаментозного метода в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний. При этом использовались лекарственные средства, зарегистрированные на территории РФ, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов. Контроль опорожнения полости матки осуществлялся путем визуализации удаленных тканей. На вторые сутки после произошедшего позднего аборта проводилось УЗИ. Решение об эвакуации содержимого полости матки при неполном аборте было основано на клинических симптомах и данных УЗИ. При наличии признаков неполного аборта и (или) обнаружении остатков плодного яйца проводилась вакуумная аспирация. Антибиотикопрофи-лактика проводилась при высоком риске возникновения воспалительных заболеваний [16, 17]. Прерывание беременности в поздние сроки следующим комбинированным методом: мифепристон назначался в дозе 200 мг однократно внутрь, через 24 ч вводились ламинарии в цервикальный канал. Если элиминация плода не происходила, через 3-4 ч назначался мизо-простол 200-400 мкг [18, 19].
Искусственное прерывание беременности осуществлялось с обязательным обезболиванием, женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови проводилась профилактика резус-иммунизации, назначался иммуноглобулин анти-D, который вводили инъекционно несенсибилизированным Rh-D-отрицательным женщинам в течение 72 часов после произошедшего индуцированного аборта.
С каждой женщиной проводилось консультирование, в процессе которого обсуждались признаки осложнений, при которых она обязана незамедлительно обратиться к врачу; предоставлялись рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях, а также по предупреждению абортов и необходимости сохранения и вынашивания следующей беременности. Контрольный осмотр акушера-гинеколога при отсутствии жалоб проводился через 9-15 дней.
Разработанная комплексная реабилитация включала следующие дополнительные элементы перед проведением прерывания беременности: женщине предлагался скрининг на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), все женщины имели возможность пройти обследование на хламидийную инфекцию и другие ИППП. При получении заключения микроскопического исследования мазка - 4 степень чистоты дополнительно исключали наличие возбудителей основных ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium) с использованием мультиплексного набора реагентов производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии, Москва. Для расширенной характеристики со-
стояния микрофлоры влагалища использовали наборы реагентов серии «Флороценоз», основанные на применении мультиплексной ПЦР в реальном времени, («АмплиСенс® Флоро-Ценоз Бактериальный вагиноз-FL»). Результаты указанного теста позволяли количественно охарактеризовать общее содержание бактерий, а также содержание лактобацилл, G. vaginalis, A. vaginae.
При установлении диагноза «бактериальный вагиноз», «неспецифический вагинит», «вульвовагинальный кандидоз» беременным вводили гель «Метрогил плюс» интравагиналь-но. Рекомендуемая доза составляла 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в сутки (утром и вечером). Курс лечения - 5 дней. Один грамм геля содержит: метронидазол 10 мг и клотримазол 20 мг. При верификации ИППП проводилось лечение инфекций в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями и международными стандартами [20, 21].
В группе сравнения при наличии факторов риска было обязательным назначение антибиотиков широкого спектра действия. Для женщин, не обследованных на хламидийную инфекцию, - включение доксициклина 100 мг перорально два раза в день в течение семи дней начиная со дня аборта, а также метронидазола 800 мг перорально до аборта и во время его проведения.
Ввиду того, что поздний аборт проводился по медицинским показаниям и все женщины были мотивированы в дальнейшем на реализацию своей репродуктивной функции, наблюдение осуществлялось с переходом на преграви-дарную подготовку с выбором оптимального интервала между беременностями. Наилучшим периодом для наступления последующей беременности после потери предыдущей считаются первые шесть месяцев [22, 23]. Всем женщинам была проведена беседа обо всех имеющихся современных методах контрацепции. Обсуждение и выбор метода контрацепции проводили еще до процедуры. Выбранный метод контрацепции начинали использовать сразу же после аборта. В ранний период после аборта применение КОК обеспечивает: уменьшение выраженности (устранение) кровотечения; угнетение пролиферативных процессов; противовоспалительный и регенераторный эффект на уровне эндометрия; уменьшение возбудимости ги-поталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС) и снижение гонадотропной активности; устранение дефицита эстрогенов и прогести-нов; и, наконец, контрацепцию [11, 12].
Подавление лактации после позднего аборта является важным компонентом реабилитации репродуктивной системы женщины, т.к. прерывание беременности является одной из основных причин развития заболеваний молочных
желез. Поздние аборты являются абсолютными показаниями к подавлению лактации, поэтому назначали ингибитор секреции пролакти-на (достинекс). Для предотвращения лактации назначали препарат в дозе 1 мг (две таблетки) однократно в первый день после аборта [24].
Женщинам в связи с планированием дальнейшей реализации детородной функции назначали прием фолиевой кислоты (суточная доза 400-800 мкг) не менее чем за три месяца до наступления беременности и на протяжении всего I триместра (до 12 недель беременности) [25].
В комплекс реабилитации включали физические факторы, применяемые для реабилитации после аборта. Физические факторы, применяемые для реабилитации после аборта, оказывают специфическое и неспецифическое действие, вызывают общий и локальный эффекты, поэтому учитывали противопоказания к их назначению. В послеабортном периоде с восстановительной целью использовали преформи-рованные факторы, обладающие выраженным противовоспалительным, противоотечным, противоболевым, утеротоническим, десенсибилизирующим, иммуномодулирующим и седа-тивным эффектами. Действуя на рецепторные поля, функционально-активные зоны, центры нервной, эндокринной и иммунной регуляции, физические проводники энергии восстанавливают естественные процессы гомеостатиче-ского регулирования функциональных систем организма. Успех такого регулирования определяется функциональным состоянием организма, правильностью выбора фактора, режима, локализации и параметров его действия. Использование физических факторов в раннем послеабортном периоде применяли с профилактической целью, при наличии осложнений - с лечебной целью в комплексе с антибактериальной или другой терапией и в отдаленном периоде с целью восстановления менструального цикла и сохранения репродуктивного здоровья. Метод физиотерапии подбирали с учетом сопутствующей патологии: выраженности воспалительного процесса, наличия миоматоз-ных узлов, спаечного процесса. По показаниям использовался сочетанный метод - ежедневно проводился амплипульсфорез раствора сульфата меди или тиосульфата натрия (аппарат «Амплипульс-7», затем низкоинтенсивная лазерная терапия на проекцию матки и придатков и пояснично-крестцовый отдел (аппараты «Рикта-04», «Милта», «УЗОР-А-2К», «Лазмик»). Медицинский аборт является еще и психотрав-мирующим фактором, поэтому курс восстановительного лечения включал и психорелакси-рующие методы. Пациенткам, нуждающимся в таких методах, проводится транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия) или элек-
тросон-терапия, индивидуальные занятия с психологом. Акушер-гинеколог направлял беременную в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (Центр медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (медицинским психологом, при необходимости - специалистом по социальной работе). Консультирование проводил медицинский работник с высшим медицинским образованием, прошедший специальное обучение, на основе информированного добровольного согласия женщины.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациенток составил 29,8+3,9 лет в основной группе и 30,1+4,3 - в группе сравнения. После проведенного исследования вагинального биотопа с помощью системы «Фло-роценоз» в основной группе обнаружено, что бактериальный вагиноз и неспецифический вагинит наблюдались в 46,6%, в группе сравнения нарушения биотопа влагалища выявлены лишь в 26,7% наблюдений. В ходе исследования были проанализированы отсроченные и отдаленные последствия. Осложнения позднего аборта, развившиеся в течение первого месяца после операции, наблюдались в обеих группах. Эндометрит в послеабортном периоде развился у 1 (3,3%) наблюдаемой основной группы и у 3 (10%; р=0,605) группы сравнения. Субинволюция матки была выявлена у 1 (3,3%) женщины и у 4 (13,3%; р=0,350) соответственно наблюдаемым группам. Гематометра диагностирована у 1 (4,0%) пациентки основной группы и у 2 (6,7%; р=1,0) группы сравнения. Воспалительные заболевания придатков или обострение хронического воспалительного процесса отмечены у 1 пациентки основной группы и у 3 -группы сравнения (р=0,605). Всего отсроченные осложнения позднего индуцированного аборта наблюдались у 4 (13,3%) женщин и у 12 (40,0%; р=0,041) соответственно исследуемым группам, т.е. в основной группе осложнения наблюдались в три раза реже, чем в группе сравнения.
Отдаленные последствия были связаны с нарушением менструального цикла, дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС), психогенными расстройствами. Нарушения менструального цикла наблюдались у 1 (3,3%) пациентки основной группы и у 4 (13,3%; р = 0,350) группы сравнения. Дисфункция ГГЯС выявлена у 1 (3,3%) женщины и у 4 (13,3%; р=0,350) соответственно наблюдаемым группам. Мастопатия, проявляющаяся в виде масталгии и галактореи, наблюдалась лишь у пациенток группы сравнения (5 пациенток - 16,7%; р = 0,062). Психогенные расстройства подтверждены у 1 (3,3%) основной группы и у 3 (10%; р=0,605) группы сравнения. Всего отдален-
ные последствия наблюдались у 3 (10%;) женщин основной группы и у 16 (53,3%; р = 0,000)
- группы сравнения, т.е. в основной группе осложнения наблюдались в 5,3 раза реже, чем в группе сравнения.
Заключение
Дополнение приказа МЗ РФ [7] детализирующими моментами позволило в кратчайшие сроки привести нормативную базу в соответствие с требованиями времени и внедрить современные методы в целях улучшения качества оказания медицинской помощи женщинам при вынужденном прерывании беременности в поздние сроки. Внедрение клинического протокола «Медикаментозное прерывание беременности» также позволяет эффективно использовать опыт зарубежных стран, специализированных сообществ по проведению безопасного аборта во II триместре по медицинским показаниям.
При комплексном проведении реабилитационных мероприятий количество отсроченных осложнений (эндометрит, субинволюция матки, гематометра, воспалительные заболевания придатков и обострение хронического процесса) в основной группе наблюдалось в 3 раза реже, чем в группе сравнения, отдаленных (нарушения менструального цикла, дисфункция гипоталямо-гипофизарно-яичниковой системы, мастопатия, психогенные расстройства)
- в 5,3 раза. Тактика ведения пациенток после искусственного прерывания беременности, особенно в поздние сроки, не должна включать лишь стандартную терапию лечения осложнений, но и предусматривать профилактическое применение комбинированных оральных контрацептивов, подавление лактации, дотацию фолиевой кислоты, физиотерапевтического воздействия для предотвращения каких-либо последствий, негативно влияющих на здоровье женщины.
Список литературы
1. Девятова Е.А., Цатурова К.А., Эсмурзие-ва З.И., Вартанян Э.В. Безопасный аборт. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2015; 3: 52-59.
2. Прилепская В.Н., Куземин А.А. Аборт в I триместре беременности. Москва, 2010.
3. Кравченко Е.Н. Эффективность современных методов прерывания беременности в поздние сроки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016; 3: 64-68.
4. Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В. Поздний индуцированный аборт при врожденных пороках развития плода, несовместимых с жизнью. Гинекология. 2016; 5 (18): 44-49.
5. Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В. Поздний индуцированный аборт. Медицинский форум - 2016: сборник статей международной научной конференции. Россия, Москва, 28-29 января 2016 г.
6. Филиппов О.С., Токова З.З., Гата А.С., Куземин А.А., Гудимова В.В. Аборт: особенности статистики в Федеральных округах России. Гинекология. 2016; 1 (18): 92-96.
7. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Доступно по https://www.rosminzdrav. ru/documents/5828-prikaz Ссылка активна на 10.09.2017 г.
8. Медикаментозное прерывание беременности. Клинические рекомендации МЗ РФ (протокол лечения). №15-4/10/2-6120 от 15.10.2015.
9. WHO. Model list of essential medicines. 18th ed. Geneva: WHO, 2013. Доступно по ссылке http://mednet3.who.int/EMLib/ Ссылка активна на 01.09.2017.
10. Савельева И.С., Плотко Е.Э., Байкова М.К. Снижение риска инфекционных осложнений при искусственном прерывании беременности и возможности последующей реабилитации. Акушерство и гинекология. 2011; 2 (7): 60-66.
11. Серов В.Н. Гормональная контрацепция как метод ребилитации после аборта. Гинекология. 2010; 2 (12): 26-28.
12. Хамошина М.Б., Савельева И.С., Зорина Е.А., Тулупова М.С., Зулумян Т.Н. Послеабортная реабилитация - грани проблемы: что могут комбинированные оральные контрацептивы. Гинекология. 2013; 15: 60-63.
13. Ласачко С.А., Шудрикова Н.В. Профилактика возможных осложнений и реабилитация женщин после медицинского аборта. Медико-социальные проблемы семьи. 2013; 3 (8): 100-104.
14. Сандакова Е.А., Скрябина В.В., Рылова О.В. Реабилитация женщин после медицинского аборта. Акушерство и гинекология. 2010; 6: 119-122.
15. Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Кубиц-кая Ю.В. Современная физиотерапия в профилактике и лечении осложнений после искусственного прерывания беременности в I триместре. Гинекология. 2015; 2 (17): 81-84.
16. Адамян Л.В., Кузьмин В.Н., Арсланян К.Н., Харченко Э.И., Логинова О.Н. Осо-
бенности применения антибактериальных препаратов в акушерской практике. Проблема антибиотикотерапии. Лечащий врач. 2015; 11: 51.
17. Ревенько О.О. Сучасна комплексна ан-тибютикопрофьлактика постабортних запальних ускладнень. Здоровье женщины. 2012; 3 (69): 11.
18. Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В., Куклина Л.В. Современные аспекты прерывания беременности в поздние сроки. Мать и дитя в Кузбассе. 2016; 1: 9-13.
19. Коломбет Е.В., Кравченко Е.Н., Сабитова Н.Л., Цыганкова О.Ю., Яминова Д.М., Безнощенко А.Б. Способ прерывания беременности в поздние сроки по медицинским показаниям. Патент на изобретение № 2580165. Дата 10.04.2016 г.
20. Кузьмин В.Н., Адамян Л.В., Пустовалов Д.А. Инфекции, передаваемые половым путем и охрана репродуктивного здоровья женщин, Москва, 2010.
21. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015: Recommendations and Reports. CDC; 2015. 138 р.
22. Wong L.F., Schliep K.C., Silver R.M., Mum-ford S.L., Perkins N.J, Ye A.et al. The effect of a very short interpregnancy interval and pregnancy outcomes following a previous pregnancy loss. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 212(3): 1-11.
23. Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В. Реабилитация женщин после позднего индуцированного аборта при врожденных пороках развития плода. Лечащий врач. 2016; 8: 60.
24. Шмаков Р.Г., Емельянова А.И., Полуш-кина Е.Е. Современные аспекты подавления лактации. Лечащий врач. 2009; 11: 24-28.
25. Pietrzik K., Lamers Y., Brämswig S., PrinzLangenohl R. Calculation of red blood cell folate steady state conditions and elimination kinetics after daily supplementation with various folate forms and doses in women in childbearing age. Am. J. Clin. Nutr. 2007; 5 (86): 1414-1419.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Кравченко Елена Николаевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии дополнительного профессионального образования Омского государственного медицинского университета, г. Омск. 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12. Тел.: (3812) 230293. E-mail: kravchenko.en@mail.ru
