CC BY
29Комплексная реабилитация больных хронической сердечной недостаточностью
А. Э. Кутузова
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова; Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова (г. Санкт-Петербург)
Comprehensive Rehabilitation for Patients with Chronic Heart Failure
A. E. Kutuzova
I. P. Pavlov Saint Petersburg State Medical University; Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Centre (St.-Petersburg)
Широкая распространенность, неблагоприятный прогноз и высокая частота повторных госпитализаций определяют актуальность исследований, посвященных разработке новых подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям у больных ХСН [3, 7, 10, 13]. Концепция единства и взаимовлияния соматического и психологического компонентов в настоящее время наиболее полно реализуется профилактической кардиологией. Однако при ведении больных ХСН методология целостного вмешательства не только не является рутинной, но в связи с тяжестью соматического состояния пациентов нередко абсолютно исключается из клинической практики. Между тем ХСН как жизнеопасная патология становится постоянным источником психоэмоционального стресса для больного, а также сопровождается изменениями его психического статуса, негативно влияющими на прогноз и течение заболевания [14, 15].
Цель исследования — оценить эффективность комплексной реабилитации больных ХСН на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения.
Материал и методы
Основной объем исследования выполнен в 2005-2006 гг., дополнен данными 2010-2012 гг.
В исследование были включены 288 больных, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клинике Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова Минздрава России: 164 мужчины (57%) и 124 женщины (43%) с ИБС, осложненной ХСН, в возрасте 61 ± 0,44 года. Фракция выброса ЛЖ пациентов составила 45,4 ± 0,9%; ХСН I функционального класса (ФК) по МУНА была отмечена у 9%, II ФК — у 45%, III ФК — у 36%, IV ФК — у 10% больных. АГ регистрировалась у 64%, инфаркт миокарда в анамнезе — у 41% пациентов. Семейными оказались 88%, высшее образование имели 46%, в прошлом занимались спортом 10%. Все больные получали стандартную лекарственную терапию сердечной недостаточности.
Из общей группы обследованных пациентов с ХСН для оценки эффективности комплексного реабилитационного вмешательства были выделены четыре подгруппы.
• Из 120 больных ХСН, изъявивших добровольное согласие на участие в индивидуальных занятиях тренирующей ходьбой, была сформирована подгруппа физических тренировок (ФТ). ФТ назначали после стабилизации состояния пациентов, мощность нагрузки дозировали с помощью 11-балльной шкалы Борга.
• В подгруппу сравнения вошли 107 больных ХСН, получавших стандартное лечение и не участвовавших в занятиях тренирующей ходьбой. Динамическое наблюдение за пациентами подгрупп ФТ и сравнения осуществляли исходно, после стабилизации состояния, а также перед выпиской из стационара, через 3 и 12 месяцев.
• Эффективность психорегулирующего реабилитационного воздействия оценивали в подгруппе, состоявшей из 25 больных ХСН с верифицированными психологической напряженностью и аффективными расстройствами (подгруппа ПР).
• Для обеспечения объективного анализа результатов психологической коррекции дополнительно была выделена подгруппа невмешательства, куда вошли 36 пациентов с ХСН и аффективными расстройствами, которые не получали специализированного психотерапевтического лечения. Динамическое наблюдение за пациентами подгрупп ПР и невмешательства осуществляли исходно и перед выпиской из стационара.
Функциональные возможности всех больных оценивали с помощью теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) [3]. Для повышения информативности данная нагрузочная проба была дополнена 11-балльной шкалой Борга, используя которую, испытуемые самостоятельно ранжировали интенсивность симптомов, возникавших во время ТШХ. Психический статус изучали с помощью самооценочных шкал тревожности (Спилбергера), депрессии (Зунга), Торонтской алексити-мической шкалы. Для оценки напряженности механизмов психологической защиты применяли опросник Плутчика — Келлермана. С помощью методики Хейма в поведенческой, когнитивной и эмоциональной сферах изучали копинг-ме-ханизмы реагирования на жизненные трудности. Методику SF-36 применяли для исследования качества жизни пациентов.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0. Статистическую значимость различий признаков оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, непараметрического критерия Манна — Уитни. Использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) и дисперсионный анализ для зависимых выборок (ANOVA REPEATED). Зависимость между переменными оценивали с помощью коэффициентов корреляции Пирсона (%2) и ранговой корреляции Спирмена. Существенность взаимовлияний переменных анализировали методом множественной регрессии с вычислением
Р-коэффициента множественного признака. Применяли метод многомерной статистики — факторный анализ. Статистически значимый уровень определяли при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Исходно все пациенты с ХСН демонстрировали закономерно низкую работоспособность, преодолевая за 6 минут нагрузочной пробы 308 ± 8 м. По мере усугубления класса тяжести ХСН результаты ТШХ снижались (до 253 ± 28 м у больных ХСН
IV ФК по МУНА; р = 0,02). По сравнению с мужчинами женщины не только проходили за 6 минут теста статистически значимо меньшую дистанцию (287 ± 11 м против 357 ± 7 м; р = 0,001), но и субъективно хуже переносили пробу. Регистрировалась также устойчивая отрицательная корреляционная связь между возрастом испытуемого и результатом ТШХ (Р = -0,36; р = 0,0001). Полученные данные подтверждают представление о том, что аэробная работоспособность индивида зависит от его возраста и пола.
Устойчивыми психологическими характеристиками пациентов с ХСН оказались склонность к алекситимии (неспособность к вербализации эмоций и дифференцированию телесных ощущений, 84% случаев) и личностная тревожность, которую демонстрировали 98% больных (умеренную — в 28% случаев, высокую — в 70%). Скорее всего, указанные личностные особенности могли рассматриваться в качестве известных факторов риска сердечно-сосудистой патологии [5, 6]. Как реакция на стрессовую ситуацию пребывания в стационаре и наличие тяжелого заболевания реактивная тревожность (умеренная — в 46% случаев, высокая — в 50%) регистрировалась у 96% пациентов. Депрессия достигала клинической выраженности более чем в 70% случаев, хотя ее уровень и не превышал минимальных значений (55,7 ± 1,8 балла). Полученные данные подтверждают представление современных исследователей о высокой вероятности развития коморбидных состояний — тревоги и депрессии — у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности ХСН [11, 15]. Тревожность и депрессия закономерно нарастали по мере утяжеления ХСН и были более выражены у женщин (р < 0,001).
Корреляционный анализ результатов показал, что чем выше оказывался алекситимический радикал личности, тем больше жалоб предъявляли пациенты при выполнении нагрузочной пробы (1^5 = 0,155; р = 0,0123). Личностная тревожность также неблагоприятно сказывалась на результатах ТШХ: преодолеваемая за 6 минут пробы дистанция у больных с выраженной личностной тревожностью снижалась (Р = -0,21; р = 0,005), а жалобы на боли (1^5 = 0,17; р = 0,009), усталость (1^5 = 0,23; р < 0,0006) и сердцебиение (1^5 = 0,14; р < 0,05) возрастали. Чем выше оказывалась реактивная тревожность, тем более многочисленными и интенсивными были жалобы, которые предъявляли пациенты с ХСН при выполнении ТШХ (1}5 = 0,19; р = 0,004).
Такое же негативное влияние на больных ХСН оказывала депрессия, снижавшая результаты ТШХ (Р = -0,171; р = 0,013) и ухудшавшая его субъективную переносимость. По мере нарастания уровня депрессии больные испытывали все более интенсивные одышку (1^5 = 0,226; р < 0,0002), усталость (1^5 =
0,32; р < 10-5) и сердцебиение (1^5 = 0,17; р < 0,006). Полученные данные позволяют предположить взаимовлияние психического и соматического компонентов у больных ХСН.
Выявленные психологические особенности оказывали несомненное влияние на систему предпочтительных для пациентов с ХСН стратегий адаптации и реагирования на стрессовую ситуацию жизнеугрожающего заболевания. Так, по сравнению с нормативными величинами напряженность адаптивных механизмов психологической защиты исследуемых больных была повышена, а базисной стратегией разрешения стрессовых ситуаций, связанных с заболеванием, оказались неэффективное и незрелое избегание трудностей, нежелание осознавать происходящее.
Для больных ХСН характерным было и преобладание неконструктивных моделей реагирования на жизненные трудности. Так, в поведенческой сфере 73% исследуемых применяли различную тактику «ухода» от решения проблем, отступая и изолируясь от окружающей действительности либо отвлекаясь от неприятностей путем погружения в менее значимые дела. Подтверждением отсутствия объективной оценки происходящего стало доминирование в когнитивной сфере у трети больных ХСН неконструктивных реакций смирения, растерянности, игнорирования и диссимуляции.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что у больных ХСН переносимость физических нагрузок определяется не только степенью снижения сократительной способности мышцы сердца, но и выраженностью нарушений психического статуса, а также переживаемого эмоционального дискомфорта и стресса. В этом случае оправданным следует считать применение методологии комплексного реабилитационного вмешательства, включающего в себя как физический, так и психологический компоненты.
Рандомизированные исследования подтвердили положительное воздействие регулярных физических тренировок, в частности дозированной ходьбы, на функциональные возможности пациентов с компенсированной (стабильной) ХСН. В настоящее время целесообразность физической реабилитации больных такого рода не вызывает сомнений [3, 4, 9, 10]. На стационарном этапе лечения не имевшие соответствующих противопоказаний пациенты подгруппы ФТ до 5 раз в неделю занимались дозированной ходьбой, самостоятельно регулируя ее скорость таким образом, чтобы сопровождавшие тренировку ощущения (одышки, усталости, сердцебиения), ранжируемые по 11-балльной шкале Борга, не превышали умеренный уровень (3 балла) [12]. Длительность первого занятия составляла 8 минут с последующим постепенным увеличением до 20-50 минут перед завершением госпитального этапа реабилитации. В течение госпитального периода лечения больные ХСН успевали посетить около 10 тренирующих занятий длительностью 54 ± 3 минуты, во время которых осваивали непрерывную ходьбу на дистанции 2050 ± 139 м. Рекомендуемая методика стационарной физической реабилитации обеспечивала больным ХСН возможность подготовиться к выполнению бытовых нагрузок. Осложнений занятий тренирующей ходьбой отмечено не было.
К моменту завершения госпитального лечения у тренировавшихся больных ХСН не только увеличивались результаты ТШХ (р < 0,001), но и улучшалась его субъективная переносимость (табл. 1), уменьшалась интенсивность одного из основных клинических проявлений ХСН — одышки (р < 0,02). Несмотря на однотипную фармакотерапию, больные подгруппы сравнения к моменту выписки из стационара преодолевали за 6 минут пробы меньшую, чем пациенты подгруппы ФТ,
дистанцию (р = 0,026) и не отмечали значимого уменьшения одышки.
На фоне стационарных занятий тренирующей ходьбой у больных подгруппы ФТ психологическая напряженность снижалась (р < 0,03). По завершении стационарных тренировок пациенты с ХСН чаще демонстрировали отсутствие агрессии, а также конструктивные поведенческие и эмоциональные ко-пинг-стратегии, реже изолируясь от окружающих и не подавляя возникающие эмоции. В подгруппе ФТ перед выпиской из стационара также регистрировалось снижение уровня реактивной тревожности до умеренного (42,3 ± 1,3 балла; р < 0,05). Учитывая сохранение более высокой психологической напряженности (р < 0,05) и отсутствие изменения тревоги и копинг-поведения в подгруппе сравнения, этот результат стационарной физической реабилитации без дополнительного психотерапевтического вмешательства можно рассматривать как несомненно позитивный [8].
После выписки из стационара пациентам было рекомендовано продолжить самостоятельные амбулаторные ФТ по освоенной методике не менее 3 раз в неделю. В этом случае обязательными условиями для обеспечения их безопасности были стабильное состояние и соблюдение режима приема рекомендованных медикаментов. Через 3 месяца физической реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе восстановительного лечения пациенты с ХСН проходили до 2 км за 75 ± 16 минут 3-5 раз в неделю, 31% больных тренировались ежедневно. Осложнений 3-месячного курса ФТ зарегистрировано не было.
Через 3 месяца наблюдения результаты ТШХ статистически значимо увеличивались у всех пациентов независимо от их участия в программе физической реабилитации, что подтверждает значимость адекватной медикаментозной терапии сердечной недостаточности. Однако больные подгруппы ФТ преодолевали за 6 минут пробы большую дистанцию (414 ± 20 м), чем пациенты подгруппы сравнения (376 ± 12 м; р = 0,048). Кроме того, у тренировавшихся больных регистрировалось снижение выраженности одышки (р < 0,05), чего не было отмечено в подгруппе сравнения. Ожидаемая на фоне 3-месячной физической реабилитации положительная динамика функциональных возможностей больных ХСН ишемической этиологии дополнялась снижением уровня депрессии
(48,2 ± 1,9 балла; р < 0,02) и дальнейшим уменьшением выраженности реактивной тревожности (38,6 ± 2,5 балла; р < 0,05) по сравнению с исходными данными. Положительной динамики психического статуса не тренировавшихся пациентов зарегистрировано не было. Однако у всех исследуемых больных и через 3 месяца реабилитационного вмешательства сохранялся дезадаптивный стереотип реагирования на стрессовые ситуации в виде избегания решения возникающих проблем.
Качество жизни пациентов подгруппы ФТ по сравнению с исходными данными через 3 месяца тренировок значимо улучшилось (табл. 2): была выявлена большая удовлетворенность динамикой здоровья (р < 0,001), энергичностью (р < 0,02), ментальным здоровьем (р < 0,05), ролевым (р = 0,0038) и социальным функционированием (р = 0,011). По сравнению с исходным уровнем положительные изменения качества жизни отмечались и у больных подгруппы сравнения (динамика социального и физического функционирования, «свободы от боли», р < 0,05). Однако при сопоставлении с больными подгруппы ФТ к третьему месяцу наблюдений у не тренировавшихся пациентов отмечалась меньшая удовлетворенность динамикой здоровья (р = 0,038), ролевым функционированием (р = 0,043), энергичностью (р = 0,026) и ментальным здоровьем (р = 0,0087) (см. табл. 2).
В течение 12 месяцев наблюдения из пациентов подгрупп ФТ и сравнения 9 больных умерли, у 3 больных был диагностирован острый коронарный синдром, у 6 пациентов — нарушение мозгового кровообращения, 2 пациента перенесли хирургическую коронарную реваскуляризацию; приверженными к занятиям дозированной ходьбой остались лишь 24,4% пациентов. Выявленная отрицательная динамика комплаенса больных ХСН согласуется с результатами, зарегистрированными другими исследователями [2].
В среднем за год занятий тренирующей ходьбой по вышеизложенной методике исследуемые пациенты со стабильной ХСН на фоне обязательного стандартного медикаментозного лечения осваивали прохождение дистанции до 4323 ± 955 м в течение 65 ± 28 минут. Тренировки в среднем проходили 3 раза в неделю, 58% пациентов тренировались 5 раз в неделю. Осложнений длительного курса ФТ зарегистрировано не было. В соответствии с результатами заключительного ТШХ и относительно исходных данных объективная (379 ± 20 м; р < 0,001)
Таблица 1 Результаты теста с 6-минутной ходьбой у больных хронической сердечной недостаточностью подгрупп физических тренировок и сравнения (М ± т)
Показатели Подгруппа физических тренировок (п = 120) Подгруппа сравнения (п = 107)
исходно выписка из стационара исходно выписка из стационара
Тест с 6-минутной ходьбой, м 308 ± 11 361 ± 10*, ** 309 ± 12 331 ± 13
Оценка по шкале Борга, баллы:
• одышка 1,6 ± 0,2 1,0 ± 0,2* 1,7 ± 0,2 1,2 ± 1,0
• усталость 1,1 ± 0,2 0,9 ± 0,2 1,2 ± 0,1 0,9 ± 0,2
• головокружение 0,5 ± 0,1 0,3 ± 0,1 0,6 ± 0,1 0,2 ± 0,1*
• сердцебиение 1,2 ± 0,3 0,7 ± 0,2 0,9 ± 0,1 0,9 ± 0,2
• сумма баллов 6,4 ± 0,7 4,7 ± 0,7 6,5 ± 0,6 5,0 ± 0,6
Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые различия: (*) — показателей при поступлении и перед выпиской ^ < 0,05); (**) — между показателями в сравниваемых подгруппах ^ = 0,026).
и субъективная переносимость нагрузок тренировавшихся пациентов продолжала статистически значимо расти, а интенсивность одышки (0,6 ± 0,2 балла; р < 0,001) — снижаться. Несмотря на стандартную медикаментозную терапию, через год наблюдения у не тренировавшихся больных ХСН регистрировалась тенденция к ухудшению результатов ТШХ относительно показателя через 3 месяца наблюдения (до 341 ± 21 м).
12-месячная амбулаторная физическая реабилитация также способствовала дальнейшему снижению уровня депрессии (до 46,2 ± 1,7 балла; p < 0,02) и сохранению невысокой реактивной тревожности (43,3 ± 2 балла). Напротив, у больных подгруппы сравнения через год наблюдения регистрировались умеренная депрессия, большая, чем у тренировавшихся пациентов (54,2 ± 2,8 балла; p < 0,03), и выраженная реактивная тревожность (47,7 ± 2,9 балла). Схожий эффект регулярных физических нагрузок у пациентов с ХСН был зарегистрирован в ходе рандомизированного исследования Heart Failure: a Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION) [8].
Таким образом, участие больных ХСН в долгосрочной программе физической реабилитации (без дополнительного психотерапевтического и психокорригирующего вмешательства) препятствовало дальнейшему развитию психоэмоциональных нарушений, что рассматривается как прогностически благоприятный результат [1]. Вероятно, указанный дополнительный эффект ФТ является следствием улучшения соматического статуса больных ХСН, увеличения переносимости физических нагрузок, что послужило причиной положительной динамики аффективных расстройств. Независимо от участия в ФТ через год наблюдения у всех исследуемых пациентов сохранялись высокая напряженность механизмов психологической защиты, а также превалирование неэффективных адаптационных поведенческих стереотипов.
Качество жизни (см. табл. 2) тренировавшихся больных ХСН улучшалось по показателям динамической оценки здоровья (р < 0,001), физического (р < 0,01), эмоционального (р < 0,05) и социального (р < 0,001) функционирования, ментального здоровья (р < 0,02). У не тренировавшихся больных значимых отличий качества жизни от исходных показателей зарегистрировано не было. Кроме того, через год наблюдения они были менее удовлетворены своим физическим функционированием (р < 0,03) и динамикой здоровья (р < 0,05), чем пациенты подгруппы ФТ.
Выявленное у больных ХСН ишемической этиологии комплексное воздействие физической реабилитации позволило предположить вероятность дополнительного положительного влияния специализированного психокорригирующего вмешательства у данного контингента пациентов.
Исходно больные подгрупп ПР и невмешательства характеризовались минимальной депрессией (54,3 ± 2,6 и 58,8 ± 1,2 балла соответственно), выраженной личностной (53,9 ± 2,0 и 55,5 ± 1,7 балла соответственно) и реактивной тревожностью (52,3 ± 1,5 и 49,3 ± 1,8 балла соответственно), а также значительной напряженностью механизмов психологической защиты. По рекомендации специалиста-психолога в подгруппе ПР стандартное лечение больных ХСН было дополнено 18-часовым курсом релаксации с элементами визуализации, состоявшим из шести тренировочных занятий, на которых пациенты обучались навыкам снятия напряжения и стресса. Несмотря на хорошую переносимость, указанное вмешательство редко используется для восстановительного лечения больных ХСН.
По завершении психорегулирующего вмешательства четверть больных положительно оценили курс релаксационных занятий, указав на улучшение настроения, снижение тревоги и напряжения. Основным результатом психологической кор-
Таблица 2 Динамика качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью подгрупп физических тренировок и сравнения через 3 и 12 месяцев наблюдений (М ± т), баллы
Показатели Качество жизни через 3 месяца Качество жизни через 12 месяцев
(подшкалы) подгруппа физических тренировок подгруппа сравнения подгруппа физических тренировок подгруппа сравнения
Динамика здоровья 3,3 ± 0,2* 2,6 ± 0,2** 3,1 ± 0,2* 2,5 ± 0,2**
Физическое функционирование 56,9 ± 4,5 60,4 ± 4,2* 61,4 ± 4,5* 42,8 ± 6,4**
Ролевое функционирование 43,5 ± 7,9* 25,3 ± 7,9** 34,7 ± 7,7 54,7 ± 7,8
Эмоциональное функционирование 50,7 ± 9,1 48,7 ± 9,8 53,7 ± 8* 38,9 ± 7,1
«Свобода от боли» 62,8 ± 5,7 77,7 ± 6,4* 58,0 ± 5,5 56,0 ± 5,9
Энергичность 52,6 ± 3,6* 44,9 ± 3,5 50,0 ± 3,6 41,0 ± 4,9
Ментальное здоровье 60,7 ± 2,9* 50,5 ± 2,8** 61,0 ± 2,8* 54,5 ± 2,9
Социальное функционирование 65,2 ± 4,4* 71,4 ± 5,2*, ** 70,0 ± 3,6* 62,0 ± 4,9
Общее здоровье 47,4 ± 3,8 43,0 ± 4,4 47,0 ± 2,9 44,0 ± 3,7
Примечания.
1. Для оценки качества жизни использовали методику 3р-36.
2. Знаком (*) отмечены статистически значимые различия: (*) — с исходным показателем (р < 0,05); (**) — между показателями в сравниваемых подгруппах (р < 0,05).
Таблица 3
Результаты лечения больных хронической сердечной недостаточностью в подгруппах психорегулирующей реабилитации и невмешательства (М ± т)
Показатели Подгруппа психорегулирующей реабилитации (n = 25) Подгруппа сравнения (n = 36)
исходно выписка из стационара исходно выписка из стационара
Тест с 6-минутной ходьбой, м 285 ± 22 371 ± 16*, ** 300 ± 18 246 ± 19*
Оценка по шкале Борга, баллы:
• одышка 2,3 ± 0,4 2,0 ± 1,0 2,1 ± 0,4 1,9 ± 0,5
• болевые ощущения в грудной клетке 1,0 ± 0,4 0,3 ± 0,3*, ** 1,1 ± 0,3 1,4 ± 0,4
• усталость 2,3 ± 0,6 0,6 ± 0,3* 1,7 ± 0,3 1,5 ± 0,4
• сердцебиение 1,6 ± 0,5 1,0 ± 0,5 1,0 ± 0,3 1,1 ± 0,5
• сумма баллов 9,6 ± 1,9 4,2 ± 1,2* 8,6 ± 0,9 7,5 ± 1,5
Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые различия: (*) — показателей при поступлении и перед выпиской (р < 0,05); (**) — между показателями в сравниваемых подгруппах (р < 0,02).
рекции стало значимое снижение реактивной тревожности с 52,3 ± 1,5 балла до 48,1 ± 1,1 балла (р = 0,03). Неучастие в психорегулирующих занятиях сопровождалось у больных подгруппы невмешательства дальнейшим ростом выраженной реактивной тревожности, уровень которой (54,7 ± 3,7 балла) оказался статистически значимо выше, чем у пациентов подгруппы ПР (р < 0,05). После завершения курса психологической коррекции у пациентов регистрировалось увеличение результатов ТШХ (р < 0,001) и субъективной переносимости нагрузки. Несмотря на адекватное стандартное стационарное медикаментозное лечение, в подгруппе невмешательства отмечалось статистически значимое ухудшение результатов ТШХ (табл. 3).
Заключение
Переносимость нагрузок и качество жизни больных ХСН ишемической этиологии определяются не только тяжестью течения основного заболевания, но и выраженностью нарушений их психического статуса, который характеризуется наличием выраженной тревожности, минимальной депрессии, склонностью к алекситимии. Дезадаптивные стратегии разрешения стрессовых ситуаций являются базовыми для данного контингента больных.
У пациентов с ХСН имеет место комплексное позитивное воздействие различных компонентов реабилитационного вмешательства — психологической коррекции и физических тренировок — на психический статус и переносимость физических нагрузок.
Резюме
Цель исследования: оценить эффективность комплексной реабилитации больных ХСН.
Материал и методы. Из 288 больных ИБС и ХСН в возрасте 61 ± 0,44 года были выделены подгруппы: физических тренировок (ФТ, n = 120) и сравнения (n = 107); психорегулирующего воздействия (ПР, n = 25) и невмешательства (n = 36). Все больные получали стандартную терапию, не имеющие противопоказаний пациенты подгруппы ФТ 3-5 раз в неделю от 8 до 50 минут занимались дозированной ходьбой умеренной интенсивности. В подгруппе ПР дополнительно проводили 18-часовой курс релаксации.
Исходно и перед выпиской из стационара у всех больных оценивали результаты теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ), психический статус, качество жизни. Пациентов подгрупп ФТ и сравнения дополнительно обследовали через 3 и 12 месяцев.
Результаты. Переносимость нагрузок больных ХСН определяется не только тяжестью течения основного заболевания, но и степенью нарушений психического статуса, который характеризуется аффективными расстройствами, склонностью к алекситимии. Предлагаемые ФТ безопасны и эффективны; помимо улучшения показателей ТШХ они способствуют уменьшению выраженности аффективных расстройств. Курсовое психорегулирующее воздействие способствует снижению реактивной тревожности и росту переносимости физической нагрузки пациентов с ХСН и аффективными расстройствами.
Заключение. Участие больных ХСН в комплексной программе физической и психологической реабилитации не только повышает толерантность к нагрузкам, но и снижает уровень аффективных расстройств.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), комплексная реабилитация.
Summary
Study Objective: To access the effectiveness of a comprehensive rehabilitation program in patients with chronic heart failure.
Materials and Methods: 288 patients with coronary artery disease (CAD) and chronic heart failure (mean age 61 ± 0.44) were divided into the following subgroups: an exercise-training subgroup (ET, n = 120), a comparative subgroup (n = 107), a self-regulation training subgroup (SRT, n = 25) and a no-intervention subgroup (n = 36). All patients received conventional treatment. In the ET subgroup, patients received terrain therapy — walking at moderate intensity for between 8 and 50 minutes, 3 to 5 times a week — if it was not contraindicated. In the SRT subgroup, patients received an 18-hour relaxation course in addition to their standard treatment.
The results of the six-minute walk (6MW) test, psychological status, and quality of life were assessed in all patients at baseline and prior to discharge. Patients from the ET subgroup and the comparative subgroup were additionally followed-up 3 and 12 months later.
Results: In patients with chronic heart failure, exercise tolerance depends not only on the course of the underlying disease but also on the severity of psychological problems, which are characterized by affective disorders and a tendency to alexithymia. The exercise regimen used in the study is safe and effective. It helps improve the results of the 6MW test and reduce affective disorders. Courses of self-regulation training help reduce reactive anxiety and improve exercise tolerance in patients with chronic heart failure and affective disorders.
Conclusion: A comprehensive rehabilitation program, including physical and psychological support, increases exercise tolerance and improves affective disorders in patients with chronic heart failure.
Keywords: chronic heart disease, comprehensive rehabilitation.
Литература
1. Васюк Ю. А. Депрессии при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза / Ю. А. Васюк, Т. В. Довженко, Е. Л. Школьник// Сердечная недостаточность. 2004. Т. 5. № 3. С. 140-147.
2. Лопатин Ю. М. Выбор оптимального темпа тренировочной ходьбы у больных с хронической сердечной недостаточностью / Ю. М. Лопатин, А. К. Пром, B. B. Иваненко, H. B. Рязанцева // Сердечная недостаточность. 2003. Т. 4. № 5. С. 232-234.
3. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2010. Т. 11. № 1. С. 3-62.
4. Физическая реабилитация больных с недостаточностью кровообращения: проблемы и перспективы / Г. П. Арутюнов, А. В. Розанов, М. И. Корсунская, Т. К. Чернявская [и др.] // Кардиология. 2001. Т. 41. № 4. С. 78-82.
5. A comparison of psychosocial risk factors between 3 groups of cardiovascular disease patients referred for outpatient cardiac rehabilitation / S. Stauber, J. P. Schmid, H. Saner, G. Saner [et al.] // J. Cardiopulm. Rehabil. Prev. 2012. Vol. 32. N 4. P. 175-181.
6. Alexithymia is associated with increased cardiovascular mortality in middle-aged Finnish men / T. Tolmunen, S. M. Lehto, M. Heliste, S. Kurl [et al.] // Psychosom. Med. 2010. Vol. 72. N 2. P. 187-191.
7. Effects of exercise and stress management training on markers of cardiovascular risk in patients with ischemic heart disease: a randomized controlled trial / J. A. Blumenthal, A. Sherwood, M. A. Babyak, L. L. Watkins [et al.] // JAMA. 2005. Vol. 6. N 293. P. 1626-1634.
8. Effects of exercise training on depressive symptoms in patients with chronic heart failure: the HF-ACTION randomized trial / J. A. Blumenthal, M. A. Babyak, C. O'Connor, S. Keteyian [et al.] // JAMA. 2012. Vol. 1. N 308. P. 465-474.
9. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-randomized controlled trial / C. M. O'Connor, D. J. Whel-lan, K. L. Lee, S. Keteyian [et al.] // JAMA. 2009. Vol. 301. N 14. P. 1439-1450.
10. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European society of cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / J. J. McMurray, S. Adamopoulos,
S. D. Anker, A. Auricchio [et al.] // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. N 14. P. 1787-1847.
11. Impact of a depression care management program for hospitalized cardiac patients / J. C. Huffman, C. A. Mastromauro, G. Sowden, G. L. Fricchione [et al.] // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2011. Vol. 4. N 2. P. 198-205.
12. Lobo A. Effects of training and detraining on physical fitness, physical activity patterns, cardiovascular variables, and HRQoL after 3 health-promotion interventions in institutionalized elders / A. Lobo, J. Carvalho, P. Santos // Int. J. Family Med. 2010. Vol. 2010: 486097. Published online 2011 February 15. doi: 10.1155/2010/486097.
13. The integrated team approach to the care of the patient with cardiovascular disease / G. F. Fletcher, K. Berra, B. J. Fletcher, L. Gilstrap [et al.] // Curr. Probl. Cardiol. 2012. Vol. 37. N 9. P. 369-397.
14. Triposkiadis F. K. Prevalence and importance of comorbidities in patients with heart failure / F. K. Triposkiadis, J. Skoularigis // Curr. Heart Fail. Rep. 2012. Vol. 9. N 4. P. 354-356.
15. Yohannes A. M. Depression and anxiety in chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, relevance, clinical implications and management principles/ A. M. Yohannes, T. G. Will-goss, R. C. Baldwin, M. J. Connolly // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2010. Vol. 25. N12. P. 1209-1221. ■
Влияние факторов риска на уровень оксида азота у больных эссенциальной артериальной гипертензией
А. Е. Брагина, В. И. Подзолков, Н. А. Мурашко
Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова
Impact of Risk Factors on Nitric Oxide Levels in Patients
with Essential Hypertension
A. E. Bragina, V. I. Podzolkov, N. A. Murashko
I. M. Sechenov First Moscow State Médical University
Одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, определяющих сердечно-сосудистую заболеваемость, смертность и связанные с ними показатели инва-лидизации и экономических потерь, является АГ [1, 3, 7, 14, 15].
Эндотелиальная дисфункция (ЭД) считается важнейшим механизмом поддержания высокого АД наравне с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатической нервной системы и метаболическими нарушениями [1, 22, 23]. В качестве критерия ЭД чаще всего рассматривают нарушение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) [15], которое развивается вследствие нарушения соотношения
прессорных и депрессорных систем эндотелия [1, 14, 15]. Общепризнанным считается, что ЭД сопровождается повышением уровня эндотелина-1, ингибитора активатора плазми-ногена-1, фактора фон Виллебранда [6, 8, 12, 30]. По вопросу о состоянии нитроксидпродуцирующей функции эндотелия единого мнения в настоящее время нет.
Некоторые авторы [3, 5] считают, что ЭД связана со снижением продукции оксида азота (N0), однако в ряде экспериментальных работ у животных с АГ было показано повышение активности М0-синтазы и соответственно концентрации суммарных стабильных метаболитов (нитритов-нитратов) N0
