CC BY
46
Комплексная радионуклидная диагностика ранних осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Харина Д.С.1, Сервули Е.А.1, Полетаева Т.А. 1, Кондаков А.К.2, Знаменский И.А.2 1 ФГБУЗ ЦКБ РАН, Россия, Москва, ул. Литовский бульвар, д1а, 117593 2ГБОУВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра лучевой диагностики и терапии, Россия, Москва, ул. Островитянова д.1, 117997
Адрес документа для ссылки: http://vestnik-mcrr.ru/vestnik/v15/papers/kharina_v15.htm Статья опубликована 19 июня 2015 года.
Контактная информация:
Харина Дина Сергеевна (ответственная за переписку) - 117593 Москва, ул. Литовский бульвар д1а, ФГБУЗ ЦКБ РАН, sardina.sl@mail.ru;
Резюме
Цель исследования: оптимизация диагностики ранних осложнений сахарного диабета методами ядерной медицины.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ сцинтиграмм 23 пациентов с сахарным диабетом и контрольной группы - 20 пациентов без гипергликемии. Пациентам была проведена статическая или динамическая нефросцинтиграфия и синхронизованная перфузионная томосцинтиграфия миокарда. По данным динамической нефросцинтиграфии определялись скорость клубочковой фильтрации по методу Gates, относительный захват радиофармпрепарата, нормализованная амплитуда кривой время-активность каждой почки и её средняя величина. Скорректированные по поглощению томосцинтиграммы реконструировались с использованием итеративного алгоритма. Патологическим считали дефект перфузии более 5% от площади миокарда с соответствующей областью гипокинеза.
Результаты: при анализе результатов динамической сцинтиграфии у пациентов с диабетом, в сравнении с пациентами контрольной группы, выявлена тенденция к снижению скорости клубочковой фильтрации и почечного захвата. По данным перфузионной сцинтиграфии миокарда было установлено, что пациенты с сахарным диабетом имеют больший процент площади поврежденного миокарда, чем группа контроля (p=0,016).
Выводы: максимальную диагностическую ценность при сахарном диабете показала сцинтиграфия миокарда. Использование этого метода позволяет выявлять ишемические изменения миокарда на ранних стадиях и своевременно скорректировать лечебные мероприятия. Диагностическая эффективность нефросцинтиграфии была менее значима, однако, выявленные тенденции показывают необходимость дальнейших исследований.
Ключевые слова: сахарный диабет, ранние осложнения, перфузионная сцинтиграфия миокарда, нефросцинтиграфия.
Complex radionuclide diagnostics of early complications in patients with diabetes mellitus type 2.
Kharina D.S1., Servuli E.A.1, Poletaeva T.A. 1, Kondakov A.K.2, Ph.D. Znamensky I.A.2 1Central Clinical Hospital of RAS, Litovsky boulevard, 1a, 117593
2Russian National Research Medical University named by N.I.Pirogov, department of radiology, Ostrovityanova street, 1, 117997
Abstract
Aims and objectives: optimization of identification of diabetes' mellitus early complications by means of nuclear medicine.
Materials and methods: retrospective analysis of scintigrams of 23 patients with diabetes mellitus and 20 normoglycemic patients from control group was performed. Patients have undergone static or dynamic nephroscintigraphy and myocardial perfusion imaging. Gates' glomerular filtration rate, relative uptake of radiopharmaceutical, normalized maximum amplitude of the time-activity curve for each kidney and its average value were defined by dynamic nephroscintigraphy. Attenuation-corrected myocardial perfusion images were reconstructed by the iterative algorithm. Presence of perfusion defect on polar maps more than 5% of surface with local contractility decrease in the same segments were regarded as pathological. Results: the analysis of the dynamic nephroscintigraphy shows a trend toward a decrease in GFR and renal uptake in the diabetic group as compared with the control group. The extent of myocardial perfusion damage was greater in patients with diabetes mellitus than the control group (p= 0,016).
Conclusions: myocardial perfusion imaging has the maximum diagnostic value in patients with diabetes mellitus. This method allows enhancing detection of ischemic changes on the early stages and correcting the treatment course promptly. Diagnostic efficiency of nephroscintigraphy was poor; however, the revealed tendencies show need for further researches.
Key words diabetes mellitus, early complications, perfusion myocardial scintigraphy, nephroscintigraphy.
Оглавление:
Введение
Цели исследования Материалы и методы Результаты исследования Обсуждение результатов и выводы Список литературы Введение.
Сахарный диабет 2 типа это широко распространенное в человеческой популяции хроническое заболевание, которое сопровождается нарушением обмена углеводов, стойким увеличением сахара крови, вследствие инсулиновой недостаточности, секреторной дисфункции в-клеток, а также негативными
изменениями липидного обмена с развитием атеросклероза (Древаль и др., 2010; Аметов и др., 2014).
В настоящее время существует различное множество классификаций сахарного диабета. Так сахарный диабет разделяется: по степени тяжести (лёгкая форма, средней степени тяжести, тяжёлая форма); по степени компенсации углеводного обмена (фазы компенсации, субкомпенсации, декомпенсации); по наличию осложнений (диабетическая микро- имакроангиопатия, артропатия, полинейропатия, офтальмопатия, ретинопатия, нефропатия, энцефалопатия) (Балаболкин и др., 2003). Классификация по наличию осложнений подразумевает деление этой нозологии на микро- и макроангиопатии. Диабетические ангиопатии это генерализованное поражение кровеносных сосудов при сахарном диабете, которое распространяется как на мелкие сосуды (микроангиопатии), так и на сосуды среднего и крупного калибра (макроангиопатии). Изменения в мелких сосудах (артериолах, капиллярах и венулах) чаще приводят к нефропатии, а поражения крупных сосудов проявляются эквивалентами ишемической болезни сердца (Ефимов, 1989; Liu et al., 2014;Aggarwal et al., 2014;Statsenko et al., 2014). Диагностика ранних осложнений сахарного диабета это комплексный и важный процесс, в состав которого входят: физикальные методы обследования больного, лабораторная диагностика, инструментальные методы, такие как: ультразвуковое исследование, рентгеновские методы диагностики, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и т.д. Наряду с этими методами, которые определяют в основном структурные и морфологические изменения органов и тканей, используются современные методы молекулярной визуализации: однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография. Особенно большое значение они имеют именно для верификации ранних осложнений, когда структурные нарушения еще недостаточно выражены. Радионуклидные методы диагностики позволяют выявить нарушение функции органа на ранних стадиях развития заболевания. Таким образом, роль ядерной медицины в диагностике ранних осложнений сахарного диабета неоценима.
Цель исследования.
Целью нашего исследования является оптимизация диагностики ранних осложнений сахарного диабета методами ядерной медицины. Для достижения данной цели с помощью методов радионуклидной диагностики необходимо провести:
1. Определение скорости клубочковой фильтрации и количества функционирующей ткани почечной паренхимы при проведении исследований почек.
2. Определение частоты и степени выраженности ишемических повреждений миокарда при сахарном диабете.
Материалы и методы.
В исследовании был проведен анализ сцинтиграмм 43 пациентов, находившихся на лечении в ЦКБ РАН в 2013 - 2014г.г., разделенных на 2 группы. Все пациенты были направлены на радионуклидные методы диагностики по медицинским показаниям. В первую группу был включено 23 пациента с подтвержденным сахарным диабетом 2 типа, компенсированным медикаментозной терапией (возраст 64,3±12,9 лет, 15 женщин, 8 мужчин). Вторая группа (контрольная), в которую вошли больные без нарушения гликемического профиля, включала в себя 20 пациентов (возраст 67,4±11,1 лет, 9 женщин, 11 мужчин). Всем пациентам была проведена динамическая или статическая нефросцинтиграфия, перфузионная сцинтиграфия миокарда, на совмещенном ОФЭКТ/КТ томографе. Динамическая нефросцинтиграфия позволяет оценить индивидуальную ренальную функцию, изучить нарушения концентрационной и выделительной функции каждой почки, вызванные, в т.ч. нарушением микроциркуляции сосудов почек.
При динамической нефросцинтиграфии определялся относительный почечный захват радиофармпрепарата, скорость клубочковой фильтрации по методу Gates (Prasad et al., 2012), нормализованная по вводимой дозе максимальная амплитуда кривых активность-время обеих почек и ее средние значения. Запись продолжалась в течение 30 мин в режиме 1 кадр/мин. Динамическая нефросцинтиграфия сочеталась с проведением ангионефросцинтиграфии. Для получения информации о сосудистой фазе производилась запись 60 кадров по 1 секунде (Prasad et al., 2012). Для этого пациенту вводили в/в болюсно 200 МБк 99mTc^TnA (меченый технецием диэтилентриаминпентоацетат) («Пентатех, 99mTc», ОАО «Диамед). Динамическое изображение почек реконструировалось при помощи рабочей станции Xeleris™, версия 2.1 фирмы General Electric, в программной среде Renal Analysis. Для расчета скорости клубочковой фильтрации по данным динамической нефросцинтиграфии производилась запись активности в полном и пустом шприце по 10 секунд (Лишманов, Чернов, 2010). При статической сцинтиграфии почек с ангиографией по разработанной методике определялось количество функционирующей почечной паренхимы в каждой почке. В этом случае использовалась методика, разработанная в ЦКБ РАН, заключающаяся в в/в введении 200 МБк ^Tc-ДМСА (меченый технецием димеркаптосукцинат) («Технемек, 99mTc», ОАО «Диамед) (Кондаков и др., 2011). Изображения миокарда реконструировались с помощью программы
QGS/QPS™ (Quantitative Gated SPECT/QuantitativePerfusion SPECT), патологическим считалось наличие дефекта перфузии на полярных картах, снижение локальной сократимости в той же области и повреждение миокарда более 5%.
Результаты исследования: при анализе сцинтиграмм практически у всех пациентов с сахарным диабетом выявлено снижение количества функционирующей ткани почечной паренхимы, а в меньшей степени выявляется снижение скорости клубочковой фильтрации.
При анализе амплитуд кривых активность-время с поправкой на введенную дозу выявлено, что различия по скорости клубочковой фильтрации и почечному захвату между группами пациентов с сахарным диабетом и без него не значимы (при непараметрическом анализе по тесту Манна-Уитни р=0,0675). Тем не менее, определяется тенденция к снижению амплитуды кривых активность-время у пациентов с сахарным диабетом.
Таким образом, выражена тенденция к снижению скорости клубочковой фильтрации и накопительной функции почек, отображаемой кривыми активность-время, в группе с сахарным диабетом по сравнению с контрольной группой. Для дальнейшего исследования прогностической ценности этих параметров необходимо провести их анализ у большего числа пациентов на ранних стадиях сахарного диабета.
Обращает на себя внимание снижение функциональной способности почек у пациентов на ранних стадиях заболевания, когда значения гликированного гемоглобина не превышали 6,8%. Изменение перфузии и локальной сократимости миокарда отмечалось в 52% случаев, степень повреждения миокарда коррелирует с длительностью и тяжестью заболевания (при анализе корреляции по Спирмену, коэффициент корреляции составляет 0,87, p<0.05). На ранних стадиях повреждение миокарда было выявлено у 3 больных. В ходе анализа полученных данных было проведено сравнение степени повреждения миокарда по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда в группах пациентов с сахарным диабетом и без него. При помощи непараметрического теста Манна - Уитни было установлено, что пациенты с сахарным диабетом, как правило, имеют больший процент площади поврежденного миокарда, чем группа контроля (p=0,016). При этом в этих группах не было выявлено значимых различий в уровне одного из главных маркеров повреждения миокарда - тропонина.
Обсуждение результатов и выводы: максимальную диагностическую ценность при сахарном диабете 2 типа в нашем исследовании показала перфузионная сцинтиграфия миокарда. Использование этого метода позволяет выявлять ишемические изменения миокарда на ранних стадиях и своевременно скорректировать лечебные мероприятия и тактику ведения пациента. Динамическая нефросцинтиграфия в нашем исследовании не показала высокой диагностической эффективности, однако, выявленные тенденции показывают необходимость дальнейших исследований значимости этой диагностической методики в ведении пациентов с сахарным диабетом. Дополнительное значение
может иметь статическая нефросцинтиграфия, однако исследование этого метода еще продолжается.
Список литературы
1. Аметов А.С., Курочкин И.О., Зубков А.А. Сахарный диабет и сердечнососудистые заболевания. // Русский медицинский журнал. 2014. №13. С 954.
2. Балаболкин, М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Современные вопросы классификации, диагностики и критерии компенсации сахарного диабета. // Сахарный диабет. 2003. №10. С 5.
3. Древаль А.В., Мисникова И.В., Барсуков И.А. и др. Распространенность сахарного диабета 2 типа и других нарушений углеводного обмена в зависимости от критериев диагностики. // Сахарный диабет. 2010. №1. С 116-121.
4. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. Москва: Медицина. 1989. 287с.
5. Кондаков А.К., Страбыкина Д.С., Знаменский И.А. Применение димеркаптоянтарной кислоты, меченой 99mTc(99mTc DMSA) для диагностики заболеваний почек. // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. 2011. Т 1. №2. С 106-107.
6. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., под ред. Национальное руководство по радионуклидной диагностике, в 2-х т., Т1. Томск: STT. 2010. 199 с.
7. Aggarwal A., Aggarwal S., Sharma V. Cardiovascular risk factors in young patients of coronary artery disease: differences over a decade. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014. V 6. N 3. P. 169-173.
8. Liu M., Li X.C., Lu.L., et al. Cardiovascular disease and its relationship with chronic kidney disease. // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2014. N 18. P. 2918-2926.
9. PrasadN., Barai S., Gambhir S., et al. Comparison of glomerular filtration rate estimated by plasma clearance method with modification of diet in renal disease prediction equation and Gates method. // Indian Journal of Nephrology. 2012. V. 22. N 2. P. 103-107.
10. Statsenko M.E., Derevianchenko M. V. Correction of endothelial dysfunction in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus during combined antihypertensive therapy. // Therapeutic archive. 2014. V. 86 N 8. P. 90-93.
