CC BY
34
ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА
A.Ф. Султангужин, Э.С. Гадельшин, Р.Б. Сагитов Больница скорой медицинской помощи, Уфа, Российская Федерация
Инвагинация по-прежнему остается наиболее частым видом приобретенной кишечной непроходимости у детей. Так, по оценкам ряда специалистовна неё приходится до 50% всех случаев кишечной непроходимости у детей младшего возраста.
Наша работа основана на результатах обследования 50 детей с инвагинацией кишечника (ИК), находившихся на стационарном лечении в условиях БСМП г Уфы. Среди них мальчиков - 32 (64%), девочек - 18 (36%); детей до 1 года - 42 (84%), старше 1 года - 8 (16%) детей. В сроки до 12 ч. с момента возникновения заболевания поступило 29 (58%), от 12-24 ч. - 10 (20%), в сроки более 24 ч. - 11 (22%) детей. Помимо сбора анамнеза заболевания, физикального исследования и пневмоирригографии, для диагностики ИК нами применялось ультра-сонография (УЗИ) брюшной полости аппаратами «Acuson/Aspen» (Germany), «Logiq-400» (USA) и лапароскопия эндохирургическим комплексом «Karl Storz» (Germany). Признаками ИК по данным УЗИ являются наличие «головки» инвагината и замедление перистальтики кишечника на участке ИК. По данным рентген-сонографических исследований выявлены следующие формы ИК: слепо-ободочная форма у 27 (54%), подвздошно-ободочная - у 20 (40%), тонко-тонкокишечная - у 2 (4%) и толсто-толстокишечная инвагинация - у 1 (2%) пациента. Выбор лечебной тактики нами осуществлялся на основании клинической симптоматики заболевания, рентген-соногра-фических методов исследования в каждом конкретном случае. В нашей клинике метод консервативного лечения Ик считается основным и применяется независимо от формы инвагинации, возраста детей, сроков поступления с момента возникновения заболевания. Так, у 33 (66%) детей ИК устранена общеизвестным консервативным методом. У 17 (34%) детей после безуспешных попыток консервативного лечения ИК выполнена лапароскопически ассистированная дезинвагинация (ЛАД). Предпочтительными доступами для выполнения ЛАД являются правое подреберье и левая подвздошная область. Суть ЛАД заключается в осторожном «выдавливании» инвагината при одновременном нагнетании воздуха в толстую кишку per rectum с помощью баллона Ричардсона под давлением 120-150 мм. рт.ст. После ЛАД производится визуальная оценка жизнеспособности участка ущемленной кишки.
Таким образом, УЗИ наравне с рентгенологическими методами исследования представляет клиническое значение в диагностике ИК, а применение ЛАД позволяет под визуальным контролем облегчить дезинвагинацию, оценить состояние кровообращение в ущемленной кишке и снизить количество лапаротомий.
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ МОДЕЛИРОВАНИИ ЧАСТИЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
B.А. Тараканов, Е.Г. Колесников, В.В. Оноприев Кубанский государственный медицинский университет, Российский центр
функциональной хирургической гастроэнтерологии, Краснодар, Российская Федерация
Нарушения двигательного аппарата тонкой кишки широко представлены в хирургической практике. В частности, атонические состояния кишки зачастую омрачают результаты лечения спаечной кишечной непроходимости. Разработка методов коррекции двигательных нарушений во многом отстает из-за отсутствия стандартного экспериментального способа получения двигательных расстройств вследствие непроходимости.
Цель: разработка модели частичной механической непроходимости тонкой кишки в эксперименте и определение закономерностей развития ее двигательных нарушений.
Исследования проведены на 15 беспородных щенках женского пола в возрасте 2,5-3 месяцев массой 1,9-2,1 кг. Регистрация электрической активности тонкой кишки проводилась с помощью имплантированных субсеро-зально электродов «ПЭГ-8», на АЦП ЛА-8, усилителя производства НПО «МЕРА», РС. В группе контроля было 5 животных. У 10 животных пластмассовое кольцо, суживающее просвет кишки на 60%, накладывалось на 5 см выше илеоцекального угла, регистрация велась в течение 6 суток. В норме в кишке обнаружены стабильный и нестабильный типы электрической активности. Амплитуда медленных волн составила 0,65±0,05 мВ, период их следования 3,33±0,09 сек. После создания стеноза на 14-е сутки у 3-х животных наблюдали компенсированные нарушения. При этом период следования медленных волн составил 3,20±0,30 сек, амплитуда 0,57±0,11 мВ. У 4-х животных нарушения носили субкомпенсированный характер, что было представлено амплитудой 0,27±0,02 мВ и периодом 3,4±0,46 сек. Декомпенсация гладкой мускулатуры наступила у 3-х щенков, выражавшаяся в снижении амплитуды до 0,13±0,01 мВ и увеличения периода до 5,6±0,70 сек. В течение последующих 3-6 суток у всех животных наблюдали развитие декомпенсации.
Частичное сужение диаметра просвета тонкой кишки на 60% является достаточным условием для начала развития выраженных нарушений активности гладкой мускулатуры. Этот процесс у разных животных протекает с различной скоростью и стандартизацию по уровню декомпенсации кишки, следует проводить по результатам оценки электрической активности тонкой кишки. При необходимости срок действия сужения необходимо увеличивать на 3-6 суток.
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА
В.А. Тараканов, Е.Г. Колесников, Б.А. Схаляхо Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Российская Федерация
Комплексная программа диагностики и лечения поздней спаечной непроходимости кишечника (ПСНК) использована у 24 пациентов в возрасте от 2,5 до 17 лет. Из них девочек 10 (41,6%), мальчиков 14 (58,4%). Подос-
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 1, 2009
трая форма диагностирована в 14 (58,4%), острая в 8 (33,3%), острейшая, осложнившаяся некрозом кишки, в 2 (8,3%) случаях от общего числа наблюдений. 16 детей (66,7%) поступили впервые, 8 пациентов (33,3%) с клиникой рецидивирующей непроходимости.
Диагностика базировалась на использовании обзорной рентгенографии, ультразвуковом сканировании органов брюшной полости, спиральной компьютерной томографии с применением внутривенного контрастирования мезентериальных сосудов. При отсутствии признаков странгуляции назначалась консервативная терапия, имевшая успех в 13 (54,2%) наблюдениях.
При неэффективности проводимой терапии либо диагностированном на дооперационном этапе некрозе кишки выставлялись показания к оперативному вмешательству. Лапароскопическое устранение непроходимости выполнено у 9 (37,5%) больных. Лапаротомии подверглись трое (12,5%) - вследствие диагностированного некроза - 2 пациента, в результате массивного спаечного процесса - 1 пациент.
Детям с явлениями спаечной кишечной непроходимости был исследован иммунный статус. При выявлении нарушений применялась методика направленной иммунокоррекции. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная, сорбционная терапия, медикаментозная стимуляция кишечника, ранняя нутритивная поддержка, нестероидная метаболитная терапия, физиотерапевтическое лечение, ЛФК и массаж. Парентерально назначались препараты, обладающие пролонгированной ферментативной (гиалуронидазной) активностью, - «Лонгидаза 3000 МЕ». Рецидивов в данной группе больных в течение 6 месяцев не отмечено.
ЛЕЧЕНИЕ ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА
А.А. Тарасов, В.Н. Степанов, А.Н. Подгорный, А.Л. Савченков,
О.В. Сацюк, Т.Н. Усачева Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск, Российская Федерация
Инвагинация кишечника является полиэтиологическим заболеванием, способы диагностики и лечения которого имеют исторические, региональные отличия. Несомненно, что внедрение современных технологий имеет приоритетное значение и позволяет добиться лучших результатов.
Нами проанализированы результаты лечения 60 детей за период с 1998 по 2007 г. В возрасте до 1 года поступило 33 (55%) пациента, причем мальчики заболевали в 2 раза чаще. Давность заболевания составила до 12 ч. - у 11 (33,3%) детей, от 12 до 24 ч. - 13 (39,4%) детей, свыше суток - 9 (27,3%) детей. В диагностический алгоритм при обследовании 55 (91,6%) детей с подозрением на острую кишечную инвагинацию, помимо анамнестических данных, физикального исследования, включены УЗИ органов брюшной полости и пневмоирригоскопия в состоянии медикаментозного сна. При этом кровь в стуле отмечалась у 45,5% пациентов, инвагинат определялся паль-паторно только у 39,4% детей.
При подтверждении диагноза под эндотрахеальным наркозом производилась пневмодезинвагинация с рентгеноскопическим и манометрическим контролем. Успешным консервативное лечение было у 43 (71,7%) больных и не зависело от возраста. Рецидивов заболевания не было.
Показанием к лапароскопии, открытой дезинвагинации у 12 (20%) детей были неэффективность консервативных мероприятий, наличие тонко-тонкокишечной инвагинации, либо неясная клиническая и рентгенологическая картина. Осложнение в виде перитонита у 5 (8,3%) больных явились также показанием к оперативному вмешательству: резекции инвагината с наложением илеостомы.
При ревизии брюшной полости оценивались анатомические предпосылки к возникновению данной патологии. Мезаденит с преимущественным поражением илеоцекальной области выявлен у всех пациентов и расценивался нами как вторичный. Эмбриональные тяжи и спайки в этой области встречались у 3 (5%) детей, неизмененный дивертикул Меккеля - у 1 (1,6%) ребенка.
Таким образом, консервативное лечение инвагинации кишечника в клинике детской хирургии г. Смоленска является методом выбора и применяется при отсутствии осложнения у детей старше 1 года, а также при давности заболевания, превышающей 12 ч. Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволяет сократить частоту открытой дезинвагинации.
НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА П РИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
Т.В. Туробова, И.А. Турабов Северный государственный медицинский университет, Архангельск, Российская Федерация
Основными причинами механической кишечной непроходимости (МКН) при злокачественных опухолях у детей являются: обструкция кишечного просвета опухолью, опухолевая инфильтрация стенки кишки, образование стриктур и внешнее сдавление кишки. Клиническая картина зависит от того, является ли МКН острой или подострой, полной или частичной, а также от того, какая часть кишечника поражена.
В детской онкологии одной из самых частых причин возникновения МКН являются неходжкинские лимфо-мы. При наличии МКН часто требуется экстренное хирургическое вмешательство на разных этапах ведения больного, в том числе при первичном обращении в стационар, когда МКН является доминирующим проявлением болезни. Планируя оперативное вмешательство при наличии механической обструкции на фоне опухоли, необходимо учитывать широкие возможности современного лечения, которые значительно увеличивают радикальность лечения и уменьшают травматичность операции.
Нами проведен анализ историй болезни и протоколов операций 300 пациентов от 0 до 18 лет, оперированных по поводу онкологической патологии в ГУЗ «Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» (АОДКБ) в 1985-2005 гг., 70 из которых (23,3%) были оперированы по поводу хирургических
