CC BY
151
УДК 618.33-07
н.В. Протопопова Ь2, Е.В. Одареева 2, н.н. Бондаренко 2
комплексная оценка состояния плода у беременных высокого перинатального риска
1ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН (Иркутск) 2 ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования (Иркутск)
Использование КТГ и допплерометрии сосудов пуповины позволяет обеспечить диагностику начальных признаков гипоксии плода, прогнозировать исход беременности, и родов.
Ключевые слова: допплерометрия, кардиотокография, гипоксия, беременность, роды, новорожденный
COMPREHENSiVE AssEssMENT oF THE FETus iN PREGNANCY oF high PERiNATAL ПБК
N.V. Protopopova 1-2. E.V. Odareeva 2, N.N. Bondarenko 2
1 Scientific Centre of the Family Health and Human Reproduction Problems, Siberian Branch, Russian
Academy of Medical Sciences 2 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk
The use of cardiotocogmphy and Doppler of umbilical vessels allows to diagnose fetal hypoxia at early stages and. to prognose the pregnancy outcomes.
Key words: Doppler, cardiotocography, hypoxia, pregnancy, childbirth, newborn
Совершенствование диагностики гипоксии плода и плацентарной недостаточности на ранних стадиях их развития является важной основой профилактики тяжелых перинатальных осложнений
[1, 4].
Большое клиническое значение в современных условиях имеет изучение состояния кровообращения в сосудах матки и плода, поскольку гемодина-мические нарушения являются определяющими в патогенезе многих осложнений беременности [2, 4].
Особое значение для оценки состояния плода, отражающего задержку его развития, плацентарную недостаточность и гипоксию, имеет допплерометрия как метод оценки состояния кровообращения в сосудах матери и плода [2, 3].
материалы и методы
С целью изучения гемодинамики в артериальных сосудах и венах плода при осложненном течении беременности проведено динамическое обследование 202 беременных с плацентарной недостаточностью (ПН), внутриутробной гипоксией и задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), 30 женщин с неосложненным течением беременности.
В процессе комплексного обследования беременных наряду с общеклиническими методами осуществлялись эхографическое, допплерометри-ческое и кардиотокографическое исследование. Использовали в исследовании кардиотокограф «Fetal Monitor AM66» (Германия), ультразвуковой аппарат «Fhilips HD 22XE» (Германия). Для изучения гемодинамики фетоплацентарного комплекса проводилось морфологическое исследование плацент. Все пациентки дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы Statistica for Windows v. 6.1 (StatSoft, USA, 2000).
результаты и обсуждение
Нами были обследовано 232 беременные женщины в сроке от 26 до 38 недель беременности. В зависимости от диагностического подхода и исхода родов для плода они были разделены на три клинические группы:
• I группу составили 111 женщин, которые обследованы во время беременности по традиционной общепринятой методике,
• II клиническую группу составили 91 беременная, в программу обследования которых были включены дополнительные исследования сосудов пуповины,
• в III группу сравнения вошли 30 беременных с неосложненным течением беременности.
При анализе соматической патологии у беременных нами отмечен высокий уровень заболеваний (74 %) в I клинической группе (p < 0,05). Во II клинической группе соматическая патология была у 69,3 % беременных.
Анализ данных фетометрии позволил диагностировать ЗВУР плода в I клинической группе у 97 женщин (87,3 %) и во II — у 68 (74,7 %), которая во всех случаях была подтверждена объективно после родов. Задержка развития плода характеризовалась наличием несоответствия размеров одного или всех фетометрических параметров сроку беременности.
Важным дополнением к фетометрии в оценке состояния плода была кардиотокография.
Уровень базального ритма сердечных ударов плода у беременных группы клинического срав-
нения был стабильным и находился в интервале 130 — 150 уд. в минуту. У беременных с нарушением состояния плода по данным допплерометрии в 39,5 % случаев этот показатель был на уровне 120 — 130 уд./мин. или 150 — 160 уд./мин.
В группе здоровых беременных у 6,4 % женщин, по данным КТГ, отмечалось снижение компенсаторно-приспособительных возможностей плода, хотя состояние матери, маточно-плацентарноплодового кровообращения и в последующем, состояние новорожденного, этого не подтверждали.
Напротив, в I клинической группе у 19,4 % беременных данные КТГ были без каких-либо признаков страдания плода. У 81,6 % беременных этой группы показатели КТГ свидетельствовали о различной степени гипоксии плода. Во II клинической группе у 79,7 % беременных показатели КТГ свидетельствовали также об имеющейся гипоксии плода.
Оценивая состояние кровотока, наряду с определением гемодинамики в артерии пуповины, важное значение имеет допплерометрия в ее терминальных ветвях.
Данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют о том, что изучаемые показатели кровотока в I и II группах сохранились на более высоких значениях, чем в группе клинического сравнения, показатели ИР подтверждают наличие сосудистого сопротивления при ПН в системе терминальных ветвей артерии пуповины.
С целью изучения особенностей кровотока в разных отделах вены пуповины, мы проводили допплеровское исследование кровотока в интрааб-доминальном отделе вены пуповины. Полученные данные показывают снижение скорости кровотока в вене пуповины при ЗВУР, и наиболее существенные различия наблюдаются в 26 — 32 недели: 11,38 ± 0,25 см/сек. и 12,30 ± 0,52, при неосложненном течении беременности 16,14 ± 0,32 см/сек. ф < 0,001).
Было установлено, что важным диагностическим критерием неблагоприятного прогноза для плода является наличие патологических пульсаций в вене пуповины, которые были выявлены нами у плодов, родившихся в последствие в состоянии асфиксии.
Анализируя допплерограммы кровотока в венозном протоке у плодов с ЗВУР, нами были обнаружены следующие изменения кривых скоростей кровотока: максимальная систолическая скорость кровотока и максимальная диастолическая скорость кровотока снижались по сравнению с группой контроля.
Важным критерием клинической оценки течения беременности, диагностики ее патологии и патологии плода является патологическое исследование плаценты. Хроническая плацентарная недостаточность с различными признаками компенсаторных процессов подтверждены были во всех случаях. Ворсинчатое дерево представлено было слабо васкуляризированными ворсинами, наличием синцитиальных узлов. В стволовых ворсинах всех калибров артерии имели узкий просвет и утолщенную стенку за счет гипертрофии и склероза мышечного слоя. Другими патоморфологическими изменениями были плацентарные инфаркты, кальциноз, некроз фибриноида ворсин, стромальный фиброз, которые отдельно либо в различных сочетаниях встречались у 82 % обследованных.
Клинико-лабораторное обследование проведено у 232 новорожденных. У 62 (55,8 %) новорожденных I группы период ранней неонатальной адаптации протекал без особенностей и заканчивался к 6 — 8 суткам.
У 51 (57,1 %) новорожденных II группы период ранней неонатальной адаптации протекал без особенностей и заканчивался также к 6 — 8 суткам. 45 новорожденных II клинической группы родилось с оценкой по шкале Апгар 7 — 9 баллов; 36 — в со-
Таблица 1
Показатели кардиотокограмм плодов у обследованных беременных (M ± m)
Группа беременных БЧСС АМО Акцелерация Децелерация
кол-во амплитуда (уд./мин.) продолжительность / мин. кол-во амплитуда (уд./мин.) продолжительность / мин.
Контроль 144,2 ± 1,2 11,2 ± 0,43 14,9 ± 0,42 24,3 ± 0,9 11,6 ± 0,46 0,12 ± 0,06 16,3 ± 1,2 0,64 ± 0,07
I группа Р1 149,1 ± 1,9 < 0,05 6,9 ± 0,38 < 0,01 5,8 ± 0,47 < 0,001 21,2 ± 1,1 < 0,05 11,1 ± 0,35 < 0,05 2,6 ± 0,33 < 0,001 20,9 ± 1,7 < 0,05 2,9 ± 0,55 < 0,001
II группа Р1 Р2 155,6 ± 2,4 < 0,05 4,8 ± 0,4 < 0,001 <0,01 3,6 ± 0,32 < 0,01 < 0,01 16,9 ± 1,3 < 0,05 < 0,01 10,2 ± 0,4 < 0,001 3,6 ± 0,38 < 0,001 < 0,01 25,8 ± 2,1 < 0,001 < 0,05 3,7 ± 0,63 < 0,001 < 0,01
Примечание: р1 - достоверность различий с группой контроля, р2 - достоверность различий показателей I и II групп.
Таблица 2
Значение СДО, ИР и ПИ в терминальных ветвях артерии пуповины в III триместре беременности
Срок гестации I группа II группа Контроль
СДО ИР ПИ СДО ИР ПИ СДО ИР ПИ
32-34 нед. 2,92 ± 0,16 р < 0,01 0,74 ± 0,03 р < 0,01 0,96 ± 0,04 р < 0,01 3,02 ± 0,18 р < 0,01 0,76 ± 0,02 р < 0,01 0,99 ± 0,09 р < 0,01 2,13 ± 0,14 0,52 ± 0,03 0,68 ± 0,02
Примечание: р - достоверность различий с группой клинического сравнения.
Таблица 3
Показатели кровотока в венозном протоке при ЗВУР плода (M ± m)
Показатели Беременные с ЗВУР плода Контрольная группа
32-34 нед. 32-34 нед.
Максимальная систолическая скорость кровотока (см/сек.) 35,8 ± 0,20 р < 0,01 42,0 ± 0,36
Максимальная диастолическая скорость кровотока (см/сек.) 32,0 ± 0,56 р <0,001 38,6 ± 0,72
Минимальная скорость кровотока в течение предсердного сокращения (см/сек.) 17,17 ± 0,48 16,54 ± 0,75
Индекс венозного кровотока (ИВП) 0,47 ± 0,01 р < 0,01 0,56 ± 0,01
Пульсационный индекс для вены (ПИВ) 0,75 ± 0,16 р < 0,01 0,62 ± 0,08
Примечание: р - достоверность различия по сравнению с контролем.
стоянии легкой асфиксии 6 — 7 баллов; 10 детей родилось с оценкой 2 — 4 баллов.
У 89 новорожденных обеих групп наблюдались нарушения периода адаптации, которые сопровождались изменениями со стороны ЦНС (нарушение гемоликвородинамики), большой первоначальной потерей массы и поздним ее восстановлением, развитием синдрома дыхательных расстройств.
Результаты проведенного исследования показали, что комплексная оценка состояния плода, включающая допплерометрию артерии пуповины и ее терминальных ветвей, интраабдоминального отдела вены пуповины и венозного протока, проведение кардиотокографии является оптимальной для обследования женщин высокого перинатального риска и оказывает важное влияние на тактику ведения беременности и родов. В связи с экстренным родоразрешением по показаниям со стороны плода и проведением интенсивной терапии новорожденных, удалось избежать перинатальных потерь.
Таким образом, комплексное исследование параметров кровотока позволяет более объективно оценивать тяжесть нарушения состояния плода и наличие гипоксии плода при различных видах
акушерской патологии. Сочетанное использование КТГ и допплерометрии сосудов пуповины позволяет осуществлять диагностику начальной стадии гипоксии плода, прогнозировать дальнейшее течение беременности и родов, определять наиболее оптимальные сроки и метод родоразрешения с целью улучшения исходов беременности.
литература
1. Кулаков В.И. Развитие перинатального акушерства (проблемы и решения) // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». — М., 2002. — С. 6-8.
2. Михайлов А., Тунелла Р. Клиническое руководство по асфиксии плода и новорожденного. — Изд-во: Петрополис, 2001. — 144 с.
3. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Черкезова Э.И.. Новые подходы к оценке плодового кровотока при физиологической беременности. Роль венозного протока и нижней полой вены // Акушерство и гинекология. — 2002. — № 5. — С. 11 — 15.
4. Хофмейр Д.Ю., Нейлсон Д.П., Алфиревич З. Кокрановское руководство: Беременность и роды / Под общей ред. Г.Т. Сухих. Пер. с англ. В.И. Кандо-ра, О.В. Ереминой. — М.: Логосфера, 2010. — 440 с.
сведения об авторах
Протопопова Наталья Владимировна - руководитель лаборатории вспомогательных репродуктивных технологий НЦ ПЗС и РЧ СО РАМН, заведующая кафедрой перинатальной и репродуктивной медицины ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования, д.м.н., профессор (664079, г Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, областной перинатальный центр, e-mail:doc_protopopova@mail.ru, факс 8(3952)407910)
Одареева Елена Владимировна - доцент кафедры перинатальной и репродуктивной медицины ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования, к.м.н. (664079, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, областной перинатальный центр)
Бондаренко Наталья Николаевна - ассистент кафедры перинатальной и репродуктивной медицины ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования (664079, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, областной перинатальный центр)
