CC BY
60
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Барай А.В.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РАБОТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ С ПОМОЩЬЮ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
В исследовании апробирована новая информационно-аналитическая система для изучения редко встречающихся ситуаций в практике специалистов скорой медицинской помощи. Проведен научный анализ случаев оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой на догоспитальном этапе и определены основные факторы, влияющие на качество и эффективность оказания этой помощи. Установлено, что в структуре вызовов скорой медицинской помощи позвоночно-спинномозговая травма составляет только 0,1 % случаев и встречается в работе специалиста скорой медицинской помощи в среднем не чаще 1-2 раз в год. Обращение пострадавших за медицинской помощью в 19,8 % случаев происходит на вторые-третьи сутки и позже, а в 32,4 % случаях пострадавшие первично обращаются в различные лечебно-профилактические учреждения, откуда бригады скорой медицинской помощи осуществляют их перевозку в профильные отделения других стационаров. Спинальная травма диагностируется только у 70,8 % пациентов, а симптомы нарушенных функций спинного мозга выявляются в 56,8 % случаев. Не проводится иммобилизация шейного отдела более чем у половины пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника (15 из 23 случаев) и не проводится обезболивание у 19,2 % пострадавших.
Ключевые слова: информационные технологии; спинальная травма; догоспитальный этап; скорая медицинская помощь.
Barai A.V.
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medical, Novokuznetsk
COMPLEX ASSESSMENT OF WORK OF THE EMERGENCY MEDICAL SERVICE
AT SPINAL CORD TRAUMA WITH THE HELP OF INFORMATION TECHNOLOGY
A new information-analytical system for studying of the rare cases in the practice of emergency medical service specialists was tested. The cases of providing emergency medical care to the victims with spinal-cord injury in prehospital stage were analysed and the main factors, influencing on the quality and efficiency of this assistance were defined. It was established, that spinal cord trauma is only 0,1 % of all emergency calls and occurs in the work of medical emergencies expert 1-2 times a year. Victims call for the medical care only on the second or third day and later in 19,8 % of cases, 32,4 % of the victims initially were treated at different medical institutions, and than crews of the emergency medical service carried out them to specialized departments of other hospitals. Spinal trauma is diagnosed only in 70,8 % of patients, and symptoms of functions disorders of the spinal cord are detected in 56,8 % of cases. Immobilization of the cervical spine isn't made more than in half of patients with cervical spine injuries (15 from 23 cases) and in 19,2 % of the victims anesthesia isn't carried out.
Key words: information technology; spinal trauma; prehospital stage; emergency medical service.
Частота обращений за скорой медицинской по- Анализ работы СМП в ситуациях, редко встре-
мощью (СМП) в г. Новокузнецке составляет чающихся на практике, и, соответственно, разработ-
290,9 ± 0,6 случаев на 1000 населения. Пере- ка мероприятий оптимизации, представляют труд-
чень всех диагнозов, которые регистрируются специ- ную задачу для организаторов здравоохранения без
алистами СМП, включает в себя 1851 наименований. привлечения информационных технологий.
Причем, только 22 наименования встречаются чаще В настоящем исследовании проведен анализ ра-
всего, и составляют в сумме 50,8 % от всех диагно- боты службы СМП при позвоночно-спинномозго-зов. Остальные 49,2 % приходятся на 1829 относи- вой травме (ПСМТ). В практике специалистов СМП
тельно редко встречающихся диагнозов. ПСМТ составляет далеко не самую многочисленную
Столь высокий удельный вес диагнозов, редко группу пострадавших, однако, в силу тяжести пос-
встречающихся в практике специалистов СМП, су- ледствий и высокого уровня инвалидизации постра-
щественно затрудняет контроль качества оказания давших, она имеет особое социальное и народно-хо-
СМП больным и пострадавшим на догоспитальном зяйственное значение.
этапе. В этих случаях врачи и фельдшеры СМП не На догоспитальном этапе специалист СМП в ос-
могут в короткие сроки приобрести опыт и достичь новном имеет дело с больными, находящимися в ост-
высокого профессионализма, как это бывает при ра- ром периоде ПСМТ. От своевременной диагностики
боте в многократно повторяющихся ситуациях. повреждений, квалифицированных действий медицин-
ского персонала, качества транспортировки во мно-Корреспонденцию адресовать: гом зависит снижение летальности и количества ос-
барай Александр Викторович, ложнений у данного контингента пострадавших. Воз-
654057, Кемеровская область, г. Новокузнецк, пр. Бардина, 28, никающие неврологические осложнения при ПСМТ,
млпу «ссмп». по данным разных клиник, составляют от 20 % до
Тел.: 8 (3843) 79-68-51; +7-905-969-46-42. 60 % [1, 2], их развитие может быть связано с нес-
E-mail: [email protected] воевременной диагностикой повреждений позвоноч-
ника, недооценкой тяжести травмы, неадекватной помощью.
Отдельные публикации свидетельствуют о низком уровне качества оказания помощи этой категории пострадавших сотрудниками экстренных медицинских служб за рубежом и в России. Так, опубликованные результаты исследований, проведенных в США, свидетельствуют о том, что в некоторых штатах у 13 % пациентов транспортная иммобилизация позвоночника не проводится [3], а у 30-88 % пострадавших она проводится недостаточно эффективно [4]. В исследовании, проведенном в Санкт-Петербурге [5], бригады СМП разных профилей не проводили иммобилизацию при подозрении на сочетанную ПСМТ в 8,6-14,8 % случаев.
Исследования, посвященные догоспитальному этапу ПСМТ, малочисленны, а результаты опубликованных работ характеризуют только отдельные стороны этой актуальной проблемы, и не позволяют системно подойти к разработке комплекса мероприятий по оптимизации оказания СМП пострадавшим с ПСМТ на догоспитальном этапе.
Цель исследования — оценить работу службы СМП при ПСМТ на основе многофакторного анализа проблемы с использованием информационных технологий.
Задачи:
1. Разработать информационно-аналитическую систему на основе интеграции персонифицированной базы данных о вызовах СМП и персонифицированной базы данных Кустового медицинского информационно-аналитического центра (КМИАЦ) о результатах стационарного лечения пациентов.
2. Изучить социально-гигиенические и пространственно-временные параметры случаев оказания СМП пострадавшим с ПСМТ на догоспитальном этапе.
3. Изучить организацию, тактику, диагностику, оказание СМП и ее результаты при вызовах к пострадавшим с ПСМТ.
4. Определить главные факторы, влияющие на качество и эффективность оказания СМП пострадавшим с ПСМТ на догоспитальном этапе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для проведения исследования была разработана новая информационно-аналитическая система на основе интеграции персонифицированной базы данных о вызовах СМП и персонифицированной базы данных КМИАЦ.
Персонифицированная база данных обо всех вызовах СМП за период 2007-2008 гг. составила сведения обо всех 382651 вызовах, зарегистрированных в этот период, а персонифицированная база данных КМИАЦ (регистрационное свидетельство Госинфор-мрегистра № 11056 от 19.07.07 г.) — обо всех па-
циентах, пролеченных в стационарах г. Новокузнецка за тот же период.
Анализ объема и качества лечебных и реанимационных мероприятий проводился методом экспертных оценок. Для статистического анализа данных использован пакет Биостатистика (версия 4.03). Анализ качественных признаков проводился с использованием критерия Z, для независимых групп с нормальным распределением признаков использовался дисперсионный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В исследование включены 445 случаев (233 мужчины и 212 женщин) обращения за СМП пострадавших с ПСМТ за 2007-2008 гг.
В структуре всех вызовов СМП ПСМТ составила 0,1 % случаев (445 из 382651 вызовов), а частота обращений за СМП этих пострадавших составила примерно один раз в два дня. Столь малая доля пострадавших с ПСМТ в общей структуре вызовов, ежесуточное количество которых в г. Новокузнецке составляет 600-650 случаев, существенно затрудняет проведение эффективного мониторинга качества оказания СМП этой категории пострадавших. Случаи обращения этих пациентов за СМП являются достаточно редкими, соответственно, быстрое приобретение опыта работы с ними для молодых специалистов СМП представляет серьезную проблему.
При анализе отмечено увеличение количества случаев спинальной травмы в подростковом возрасте и уменьшение в юношеском у обоих полов, поскольку позвоночник достигает оптимального соотношения между гибкостью и устойчивостью только к 25 годам [6]. Затем в возрасте трудовой активности происходит резкое увеличение количества случаев травматизма у мужчин при менее выраженном подъеме у женщин. В возрасте более 50 лет количество пострадавших женщин начинает превалировать над количеством пострадавших мужчин, что связано с преобладанием естественной убыли мужчин в этих возрастных группах популяции.
При анализе структуры ПСМТ по механизму получения травмы в возрастных группах «от 7 до 14 лет» и «старше 60 лет» существенно преобладает такая причина, как падение ^ = 5,56, Р < 0,001). Вероятно, это связано с тем, что в подростковом возрасте высока двигательная активность при несовершенной координации движений, а в возрасте старше 60 лет гибкость позвоночника снижается, вплоть до полной гипомобильности, и сопровождается остеопенией и остеопорозом [7], обуславливающим хрупкость костной ткани. В возрасте от 20 до 60 лет преобладают такие причины, как дорожно-транспортные происшествия и катотравма.
При анализе распределения случаев ПСМТ по месяцам года максимальное количество пострадав-
Сведения об авторах:
БАРАЙ Александр Викторович, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой скорой медицинской помощи, ГБОУ ДПО «НГИУВ» МЗ и СР, г. Новокузнецк, Россия.
м
ших отмечается в летне-осенний период с пиковым значением в июле, что совпадает с данными других авторов [7]. Однако, при анализе структуры ПСМТ по дням недели, в г. Новокузнецке наиболее травмоопасными оказались пятница и суббота, в то время как в Санкт-Петербурге — воскресенье и вторник.
Травма шейного отдела позвоночника в нашем исследовании зарегистрирована в 33 случаях (7,4 %), повреждение грудного отдела — в 9 случаях (2 %), пояснично-крестцового — в 99 (22,3 %), локализация травмы позвоночника не уточнена в 304 случаях (68,3 %). Повреждение спинного мозга зарегистрировано у 37 пациентов, причем в 24 случаях из них позвоночник был поврежден на уровне шейного отдела.
Удельный вес случаев повреждения спинного мозга при травме шейного отдела позвоночника составил 64,9 %, при травме грудного — 7 случаев из 9, при травме пояснично-крестцового отдела — 6,1 %.
Обращения за СМП далеко не всегда происходят непосредственно после травмы. Из 445 пострадавших обратились за СМП в день травмы только 357 человек (80,2 %), 88 пострадавших (19,8 %) обратились позднее: на вторые сутки — 39 человек (8,8 %), на третьи сутки — 20 (4,5 %), после третьих суток — 29 (6,5 %).
Так же в 32,4 % случаев пострадавшие обращаются самостоятельно в травматологические кабинеты и приемные отделения больниц, откуда затем вызывают СМП для перевозки в профильные отделения других лечебно-профилактических учреждений. Только в 67,6 % случаев бригады СМП выезжали по первичному вызову пострадавших.
Несмотря на то, что кардинальные симптомы повреждения позвоночника общеизвестны (локальная боль, изменение оси позвоночника, неустойчивость головы, деформация контуров шеи, ограничение движений в шее) [8], ПСМТ диагностируется сотрудниками СМП при первичном осмотре только у 70,8 % пациентов. Симптомы нарушенных функций спинного мозга выявляются в 56,8 % случаев, причем при травме спинного мозга на уровне шейного отдела эти симптомы были диагностированы лишь у половины пациентов (13 из 24 случаев).
По данным Щедренок В.В. и соавт. [5], в Санкт-Петербурге у пострадавших с сочетанной ПСМТ специализированные бригады СМП не диагностировали повреждение позвоночника в 51,9 % случаев, а линейные бригады — в 31,6 %.
Трудности диагностики травмы позвоночника специалистами СМП при вызовах на улицу и общественное место обусловлены, помимо большой доли политравмы в структуре повреждений, еще и более высоким удельным весом пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии. Так, доля пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, при вызовах на улицу и общественное место составила 11,9 % случаев, в
то время как при вызовах на домашний адрес удельный вес этих пациентов составил только 3,1 % случаев.
Тяжесть состояния этих больных была обусловлена нарушениями сознания (10 случаев) при черепно-мозговой травме, явлениями травматического шока при политравме (8 случаев) и симптомами повреждения спинного мозга (7 случаев). Случаев нарушения проходимости дыхательных путей и явлений острой дыхательной недостаточности бригадами СМП зарегистрировано не было.
Для оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе бригадам СМП г. Новокузнецка были рекомендованы принципы, разработанные Луци-ком А.А. и соавт. [9].
При проведении анализа установлено, что при первичных вызовах иммобилизация шейного отдела позвоночника была проведена только в 8 из 23 случаев травмы шейного отдела. Безусловно, для профилактики подобных случаев необходим постоянный контроль и регулярный анализ случаев, когда пациентам с ПСМТ не проводится транспортная иммобилизация [10]. Исследования, проведенные нами ранее [11], доказывают, что внедрение в практику СМП алгоритмов и протоколов рекомендательного характера не приводит к существенному повышению качества оказания помощи, в то время как постоянный контроль над их соблюдением значительно снижает количество дефектов и ошибочных действий в работе сотрудников СМП.
Госпитальная летальность пострадавших, доставленных бригадами СМП, составила 3,4 %, а пострадавших с повреждением спинного мозга — 24,3 %.
При анализе оперативно-диспетчерской работы по приему вызовов к пострадавшим с травмой позвоночника и направлению к ним бригад различного профиля установлено, что точность предположения необходимости профиля специализированных бригад СМП составила 70,5 %. Линейные и детские бригады СМП, направленные на вызовы с поводом специализированных бригад, оказывали помощь пострадавшим самостоятельно и вызывали на помощь реанимационные бригады только в 2-х случаях из 54.
Поскольку доля тяжелых травм, полученных пострадавшими, преобладает в таких местах, как улица и общественное место, вызовы к этим пациентам являются наиболее приоритетными для немедленного направления туда бригад СМП. Данный принцип заложен в программу автоматизированной системы управления бригадами (АРМ «Диспетчер-эвакуатор»). Соответственно, время ожидания бригад СМП пострадавшими от момента обращения по телефону «03» до их прибытия зависит от места вызова. Так, в черте города среднее время ожидания бригады при вызовах на улицу или общественное место составляет 10,97 ± 6,9 мин. (89 случаев), при вызовах на домашний адрес — 14,04 ± 8,69 мин. (141 случай) и при вы-
Information about authors:
BARAI Alexander Victorovich, candidate of medical sciences, docent, head of the department of emergency medical service, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medical, Novokuznetsk, Russia.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
зовах в лечебно-профилактические учреждения для перевозки — 14,72 ± 13,8 мин. (130 случаев). Различия между показателями среднего времени ожидания бригады для пострадавших, находящихся на улице, в общественном месте и на домашнем адресе, являются статистически значимыми (Р < 0,01).
В группе вызовов к пострадавшим, находящимся в лечебно-профилактических учреждениях, распределение показателя времени ожидания бригады оказалось ненормальным и варьировало от 4 до 66 минут. Это связано с тем, что вызовы в лечебно-профилактические учреждения для перевозки не являются высокоприоритетными, поскольку пациенты уже находятся под медицинским наблюдением и могут ждать освобождения бригад с более приоритетных вызовов.
Таким образом, благодаря автоматизированному приему вызовов и распределению бригад СМП по месту и профилю вызова, наиболее тяжелые пострадавшие получают медицинскую помощь быстрее, а к пациентам, нуждающимся в реанимационных мероприятиях, в первую очередь направляются реанимационные бригады, медицинский персонал которых имеет более высокую квалификацию и расширенные возможности проведения реанимационных мероприятий.
ВЫВОДЫ:
1. В структуре вызовов СМП ПСМТ составляет
только 0,1 % случаев, и встречается в работе специалиста СМП в среднем не чаще 1-2 раз в год,
ЛИТЕРАТУРА:
что существенно затрудняет оценку работы службы в целом с этой категорией пациентов.
2. Обращения пострадавших с ПСМТ за медицинской помощью в 19,8 % случаев происходит на вторые-третьи сутки и позже, а в 32,4 % случаях пострадавшие первично обращаются в различные лечебно-профилактические учреждения, откуда бригады СМП осуществляют их перевозку в профильные отделения других стационаров.
3. Автоматизированная система оперативного управления позволяет оптимально использовать бригады различного профиля и сокращать время ожидания СМП наиболее тяжелому контингенту пострадавших с ПСМТ.
4. Дефекты в оказании СМП включают в себя следующий перечень случаев невыполнения стандарта оказания СМП пострадавшим с ПСМТ: более чем у половины пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника (15 из 23 случаев) не проводится иммобилизация шейного отдела, у 19,2 % пострадавших, имеющих болевые ощущения средней интенсивности, не проводится обезболивание.
5. Информационно-аналитическая система на основе интеграции персонифицированных баз данных станции СМП и всех лечебно-профилактических учреждений о пролеченных в стационарах города больных позволяет проводить анализ деятельности СМП, являясь инструментом для научноисследовательских работ и выявления зон неэффективности службы при различных нозологических единицах.
1. Simpson, M.J. Surgery of the Cervical Spine /eds H.S. An, M.J. Simpson, 7. Кондаков, Е.Н. Эпидемиология травм позвоночника и спинного
D. Sutton. - Baltimor, 1994. - P. 267-291. мозга в Санкт-Петербурге /Е.Н. Кондаков, И.А. Симонова, И.В. По-
2. Tinothy, J. Cervical spine injuries /J. Tinothy, G. Towns, H.S. Girn ляков //Вопр. нейрохирургии. - 2002. - № 2. - С. 50-53.
//Curr. Orthop. - 2004. - V. 18. - P. 1-16. 8. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия: рук-во для врачей /Б.В. Гай-
3. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? /E.R. Ha- дар. - СПб.: Гиппократ, 2002. - 648 с.
ut, B.T. Kalish, D.T. Efronet al. //J. Trauma. - 2010. - V. 68(1). - Р. 115-120. 9. Луцик, А.А. Протокол диагностики и лечения острой позвоночно-
4. Peery, C.A. Prehospital spinal immobilization and the backboard qua- спинномозговой травмы: учеб. пособие /А.А. Луцик, А.А. Гринь,
lity assessment study /C.A. Peery, J. Brice, W.D. White //Prehosp. М.А. Пеганова. - Новокузнецк, 2005. -31 с.
Emerg.Care. -2007. - V. 11(3). - Р. 293-297. 10. Brouhard, R. To immobilize or not immobilize: that is the question /R. Bro-
5. Качество медицинской помощи при сочетанной позвоночно-спинно- uhard //Emerg. Med. Serv. - 2006. - V. 35(5). - Р. 81-82; 84-86.
мозговой травме в Санкт-Петербурге /В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, 11. Янкин, Ю.М. Информационные технологии в службе скорой ме-
О.В. Могучая и др. //Хирургия позвоночника. - 2007. - № 3. - С. 74-76. дицинской помощи для оценки и анализа случаев смерти на до-
6. Орел, А.М. Системная концепция развития и изменения позвоночни- госпитальном этапе /Ю.М. Янкин, А.В. Барай //Новые техноло-
ка человека /А.М.Орел //Мануальная терапия. - 2004. - № 3(15). - гии в службе СМП: матер. науч.-практ.конф. - Челябинск, 2004. -
С. 31-36. С. 90-95.
