CC BY
34
Р01: 10.31556/2219-0678.2018.34.4.039-046
Комплексная оценка потребления антимикробных препаратов на стационарном этапе оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге в 2014-2016 гг.
Ю. М. Гомон1, 2, А. С. Колбин1, 3, Ю. С. Светличная4, М. А. Проскурин3
1 Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени И. П. Павлова, Москва, Россия
2 Городская больница Святого Великомученика Георгия, Санкт-Петербург, Россия
3 Санкт-Петербургский Государственный Университет, Санкт-Петербург, Россия
4 Северо-Западная Государственная Медицинская Академия имени И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования. С помощью показателей комплексной оценки потребления оценить соответствие структуры и объемов потребления антимикробных препаратов (АМП) для системного применения уровню резистентности S. aureus, K. pneumoniae, E. coli в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга в 2014-2016 гг.
Материалы и методы. Информация об объеме государственных закупок АМП для системного применения (код АТХ J01) при оказании специализированной медицинской помощи в многопрофильных стационарах г. Санкт-Петербурга (СПб) в 2014—2015 гг. была получена из базы данных IMS Health. Оценка распространенности резистентных штаммов проведена на основе анализа базы данных результатов бактериологических исследований Санкт-Петербургского медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ). Рассчитаны показатели частоты потребления АМП, лекарственной резистентности, индекс лекарственной устойчивости.
Результаты. При анализе структуры закупок АМП и данных о распространенности полирезистентных инфекций в стационарах Санкт-Петербурга выявлено несоответствие стандартов специализированной медицинской помощи, лежащих в основе тарифов обязательного медицинского страхования, текущей эпидемиологической обстановке, требующей кроме закупки дорогостоящих АМП резерва, проведения высоко-затратных мероприятий эпидемиологического контроля.
Выводы. Существующие стандарты оказания специализированной медицинской помощи требуют своевременного обновления в части рекомендуемой антимикробной терапии в соответствии с текущей эпидемиологической ситуацией. 3Q
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: антимикробные препараты, бактериальная резистентность, индекс лекарственной устойчивости.
Для цитирования: Гомон Ю. М., Колбин А. С., Светличная Ю. С., Проскурин М. А. Комплексная оценка потребления антимикробных препаратов на стационарном этапе оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге в 2014—2016 гг. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 4(34): 39—46.
Comprehensive Assessment of Antimicrobial Drug Consumption at the St. Petersburg Hospitals in 2014-2016
Y. M. Gomon1, 2, A. S. Kolbin1, 3, Y. S. Svetlichnaya4, M. A. Proskurin3
1 First St. Petersburg state Medical University named after I. P. Pavlova, Moscow, Russia
2 St. George the Martyr City Hospital, St.-Petersburg, Russia
3 St. Petersburg State University, St.-Petersburg, Russia
4 North-Western state medical Academy named After I. I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
Aim. To measure comprehensive indicators of consumption in order to assess their correlation with the level of resistance of S. aureus, K. pneumoniae, E. coli in multidisciplinary hospitals of St. Petersburg in 2014—2016.
Materials and methods. We extracted data on the public procurement of antimicrobial drugs for systemic use (ATC code J01) in multidisciplinary hospitals of St.-Petersburg in 2014-2015 from IMS Health database. Prevalence of resistant strains was assessed based on the results of bacteriological surveys, St. Petersburg Medical Information-analytical Center (MIAC). The indicators of antimicrobial drugs consumption, drug resistance, drug resistance index were calculated.
Results. The structure of public procurement of antimicrobial drugs does not correlate with the the prevalence of multi-resistant infections in St. Petersburg hospitals as a result of out-dated standards for specialized medical care. Current epidemiological situation requires purchasing of the the expensive antimicrobial drugs of limited access and performing epidemiological control measures that demand additional investments.
Conclusion. The existing standards for specialized medical care should be timely updated with regard to recommendations on antibacterial treatment in accordance with the current epidemiological situation.
KEYWORDS: antimicrobial drug, bacterial resistance, drug resistance index.
For citation: Gomon Y. M., Kolbin A. S., Svetlichnaya Y. S., Proskurin M. A. Comprehensive Assessment of Antimicrobial Drug Consumption at the St. Petersburg Hospitals in 2014-2016. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 4(34): 39-46.
ВВЕДЕНИЕ
Резистентность - общемировая проблема, имеющая негативное влияние на здоровье популяции, затраты системы здравоохранения и производство мирового валового продукта [1, 2, 3]. Неэффективность терапии является ключевым фактором, определяющим затраты на лечение резистентных инфекций. Следствие «ошибочного» стартового режима - отложенный во времени клинический ответ, и, следовательно, дополнительные расходы как системы здравоохранения, так и общества. Первичными причинами неэффективности могут быть как субоптимальное дозирование антимикробных средств [4, 5], так и выбор препарата, не совпадающий с этиологической структурой инфекции. Вследствие полирезистентности возбудителя возникают трудности выбора терапии, требующие назначения дорогостоящих антимикробных препаратов (АМП), проведения повторных визитов на амбулаторном этапе, госпитализаций в 4Q стационар с необходимостью применения к этой груп-- пе пациентов изоляционно-ограничительных мероприятий, пролонгаций существующих госпитализаций, а также проведения дополнительных диагностических процедур (рентгенологические, лабораторные исследования, включая бактериологические,) [6, 7]. Вместе с увеличением расходов системы здравоохранения, увеличиваются и риски неблагоприятных исходов [8].
Стоимость дополнительных расходов, связанных с резистентностью возбудителей в США, составляет порядка $4 млрд ежегодно [9]. По другим данным, опубликованным ранее, стоимость резистентности в США - от $100 млн до $30 млрд в год [10]. Согласно последним публикациям, потенциальное бремя резистентности в части снижения мирового валового продукта в последующие 40 лет составит порядка 3 трлн долларов США [1].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
С помощью показателей комплексной оценки потребления оценить соответствие структуры и объемов потребления АМП для системного применения уровню резистентности S. aureus, K. pneumoniae, E. coli в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга в 2014-2016 гг.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Из базы данных IMS Health [11] была отобрана информация об объеме государственных закупок АМП
для системного применения (анатомо-терапевтически-химический код (АТХ) J01) при оказании специализированной медицинской помощи в многопрофильных стационарах г. Санкт-Петербурга (СПб) в 2014-2015 гг. [11]. Произведен перерасчет количества закупленных АМП в количество средних поддерживающих суточных доз (Defined Daily Dose, DDDh) по каждому международному непатентованному наименованию лекарственного средства (ЛС) [12]. Существующая система анализа использования ЛС предполагает следующие варианты расчета DDD: DDD - средняя поддерживающая суточная доза ЛС по результатам мониторинга врачебных назначений Всемирной Организацией Здравоохранения по всему миру; DDDs - данные по конкретном учреждению, выраженные в количестве дневных доз за год; и DDDh - DDDs нормированные на 100 койко-дней или 1000 амбулаторных посещений. Система DDD является нормирующей мерой сравнения потребления лекарственных средств. Формула для расчета DDDs [13]: Доза в форме выпуска (г) = дозировка (мг) х количество (таб., мл) / 1000; Общее потребление ЛС (г) = Доза в форме выпуска (г) х кол-во форм выпуска;
Количество потребленных _ Общее потребление ЛС (г)
DDD (DDDs) = DDDr)
Для расчета потребления DDD в расчете на 100 кой-ко-дней, проведенных пациентами в условиях многопрофильных соматических стационаров в Санкт-Петербурге в 2014 г. [13]. Расчет произведен по формуле:
Количество потребленных _ DDDs х 100
DDD (DDDh) Количество койко-дней
При расчете DDDh исходили из того факта, что в 2014 году в условиях многопрофильных стационаров проведено 6 219 600 койко-дней, в 2015 - 6 095 208 [14].
Для оценки числа пациентов с инфекциями, вызванными полирезистентными возбудителями, проведен анализ базы данных Санкт-Петербургского медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ), который на основании распоряжения Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 20.07.2015 № 292-р «О регламенте взаимодействия участников мониторинга распространения резистентных к антимикробным препаратам возбудителей госпитальных инфекций в Санкт-Петербурге» собирает сведения о результатах бактериологических исследований в медицинских учрежде-
ниях стационарного типа1. Критериями отбора были: данные, полученные из многопрофильных стационаров скорой помощи в 2016 году; штаммы E. coli, резистентные к цефалоспоринам 3-го поколения (ЦС 3), K. pneumoniae, резистентные к ЦС 3 и карбапенемам, метициллин-рези-стентный S. aureus (methicillin-resistant S. aureus, MRSA); возбудители клинически-значимых инфекций.
На основании проведенного анализа установлено число пациентов с инфекциями, вызванными указанными возбудителями и доля случаев резистентности (табл. 1).
Рассчитаны: — частота потребления АМП, как отношение потребления каждого класса АМП к общему потреблению в изучаемый период времени; — показатель лекарственной резистентности, как произведение частоты резистентных изолятов и частоты потребления данного класса АМП; — индекс лекарственной устойчивости [ИЛУ, Drug Resistance Index (DRI)] — показатель, объединяющий в себе информацию о резистентности микроорганизмов и общее потребление АМП [15]. ИЛУ рассчитывается как сумма показателей лекарственной резистентности ко всем применяемым в данный период классам АМП [16]. Информация о динамике резистентности возбудителей отсутствовала, поэтому был рассчитан «фиксированный ИЛУ» (произведение частоты резистентных изолятов анализируемого периода и потребления АМП за прошлый период).
РЕЗУЛЬТАТЫ
По данным МИАЦ, в Санкт-Петербурге в 2016 г. в условиях многопрофильных стационаров скорой помощи пролечено как минимум 9730 пациентов с инфекциями, вызванными E. coli, резистентными к ЦС 3 поколения; K. pneumoniae, резистентными к ЦС 3 поколения и карбапенемам; MRSA (табл. 1).
Таблица 1. Число пациентов с инфекциями, вызванными резистентными возбудителями, и доля случаев резистентности в многопрофильных стационарах скорой помощи в Санкт-Петербурге и РФ в 2016 г.
Возбудитель Число пациентов, n Доля случаев резистентности, %
MRSA 1268 17,6
E. coli, резистентная к ЦС3 2917 41,2
K. pneumoniae, резистентная к ЦС3 4527 74,6
K. pneumoniae, резистентная к карбапенемам 1018 16,8
Итого 9730
MRSA - метициллин-резистентные штаммы S. aureus. ЦС3 - цефалоспорины 3-го поколения; РФ - Российская Федерация.
1 Распоряжение Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 20.07.2015 № 292-р «О регламенте взаимодействия участников мониторинга распространения резистентных к антимикробным препаратам возбудителей госпитальных инфекций в Санкт-Петербурге».
Результаты расчета DDDs АМП при оказании специализированной стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге свидетельствуют, что в 2014-2015 гг. имело место уменьшение общего количества DDDs с 5 468 807 до 3 251 406 DDDs (-40,5%), при значительном сокращении фторхинолонов и полусинтетических пенициллинов и общем увеличении закупаемых АМП резерва (+ 13%) (табл. 2, 3).
Таблица 2. Структура потребления наиболее часто назначаемых классов АМП на стационарном этапе оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге в 2014-2015 гг.
МНН DDDs/DDDh (2014) DDDs/DDDh (2015)
ЦС I-III поколений 1 036 798/16,6 1 189 291/19,5
Фторхинолоны 1 664 944/26,7 612 353/10
Полусинтетические пенициллины 1 140 395/18,3 336 293/5,5
МНН - международное непатентованное наименование; ООйв - количество средних поддерживающих суточных доз; БОБЬ - количество средних поддерживающих доз на 100 койко-дней.
Таблица 3. Структура потребления АМП резерва на стационарном этапе оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге в 2014-2015 гг.
МНН DDDs/DDDh (2014) DDDs/DDDh (2015)
Тигециклин 12 980/0,2 5440/0,09
Ванкомицин 36 030/0,58 34 882/0,57
Фосфомицин 1630/0,02 9930/0,16
Линезолид 537/0,008 11 940/0,19
Полимиксин 3233/0,05 2468/0,04
Даптомицин 2208/0,035 823/0,01
Цефоперазон/ сульбактам 25 035/0,4 19 416/0,32
Карбапенемы 55 106/0,88 69 902/1,14
Итого 136 759/2,19 154 801/2,54
41
МНН - международное непатентованное наименование; ОБОв - количество средних поддерживающих суточных доз; БОБЬ - количество средних поддерживающих доз на 100 койко-дней.
При сравнении структуры закупок АМП и расчетного количества пациентов с инфекциями, вызванными полирезистентными возбудителями, выявлено их несоответствие по ряду групп АМП. Так, согласно данным МИАЦ, в Санкт-Петербурге в условиях многопрофильных стационаров получали терапию как минимум 1018 пациентов с инфекцией, вызванной K. pneumoniae, резистентной к карбапенемам. Общее количество DDDs АМП, потенциально эффективных при таком профиле резистентности, составило 17 838. Учитывая тот факт, что в случае полирезистентности показано применение комбинированной (многокомпонентной) терапии, количество закупаемых лекарствен-
ных средств резерва явно не соответствует числу пациентов с инфекциями, вызванными по крайней мере только данным возбудителем.
Общее количество DDD анти-MRSA препаратов составило 53 085, при пролеченных как минимум 1 268 пациентах с MRSA инфекциями. Учитывая тот факт, что анти-MRSA препараты широко применяются в рамках эмпирической терапии тяжелых инфекций в ОРИТ и в лечении широко распространенного заболевания - ан-
тибиотик-ассоциированной диареи, а в случаях инфекций, вызванных S. aureus с бактериемией, продолжительность антистафилококковой терапии составляет не менее 14 суток, количество DDD анти-MRSA препаратов также кажется недостаточным.
Показатели потребления АМП в 2014-2015 гг. представлены в таблице 4.
Методика расчета лекарственной резистентности и ИЛУ представлена в таблице 5.
Таблица 4. Потребление АМП в 2014-2015 гг.
АМП Потребление DDDh Частота потребления АМП (доля)
2014 (всего 63,8 DDDh)
ЦС 1-3 16,6 0,26
Фторхинолоны 26,7 0,42
Полусинтетические пенициллины 18,3 0,28
Тигециклин 0,2 0,003
Ванкомицин 0,58 0,009
Фосфомицин 0,02 0,0003
Линезолид 0,008 0,0001
Полимиксин 0,05 0,0007
Даптомицин 0,035 0,0005
Цефоперазон/Сульбактам 0,4 0,006
Карбапенемы 0,88 0,014
2015 (всего 37,5 DDDh)
ЦС 1-3 19,5 0,52
Фторхинолоны 10 0,26
Полусинтетические пенициллины 5,5 0,14
Тигециклин 0,09 0,002
Ванкомицин 0,57 0,015
Фосфомицин 0,16 0,004
Линезолид 0,19 0,005
Полимиксин 0,04 0,001
Даптомицин 0,01 0,0002
Цефоперазон/Сульбактам 0,32 0,008
Карбапенемы 1,14 0,03
42
ЦС 1-3 - цефалоспорины 1-3-го поколений; АМП - антимикробные препараты; DDDh - количество средних поддерживаюших доз на 100 койко-дней.
Таблица 5. Расчет лекарственной резистентности и ИЛУ в 2014-2015 гг.
АМП Частота резистентных изолятов(доля) Частота потребления АМП (доля) Лекарственная резистентность ИЛУ
S. aureus
2014
ЦС 1-3 0,176 0,26 0,045 0,165
Фторхинолоны 0,176 0,42 0,07
Полусинтетические пенициллины 0,176 0,28 0,05
Тигециклин 0 0,003 0
Ванкомицин 0 0,009 0
Линезолид 0 0,0001 0
Даптомицин 0 0,0005 0
Продолжение табл. 5
АМП Частота резистентных изолятов(доля) Частота потребления АМП (доля) Лекарственная резистентность ИЛУ
2015
ЦС 1-3 0,176 0,52 0,09 0,16
Фторхинолоны 0,176 0,26 0,045
Полусинтетические пенициллины 0,176 0,14 0,025
Тигециклин 0 0,002 0
Ванкомицин 0 0,015 0
Линезолид 0 0,005 0
Даптомицин 0 0,0002 0
Е. еоИ
2014
ЦС 1-3 0,412 0,26 0,1 0,38
Фторхинолоны 0,412 0,42 0,17
Полусинтетические пенициллины 0,412 0,28 0,11
Тигециклин 0 0,003 0
Фосфомицин 0 0,0003 0
Полимиксин 0 0,0007 0
Карбапенемы 0 0,014 0
2015
ЦС 1-3 0,412 0,52 0,215 0,38
Фторхинолоны 0,412 0,26 0,11
Полусинтетические пенициллины 0,412 0,14 0,057
Тигециклин 0 0,002 0
Фосфомицин 0 0,004 0
Полимиксин 0 0,001 0
Карбапенемы 0 0,03 0
К.рпвитотав, резистентная к ЦС3
2014
ЦС 1-3 0,746 0,26 0,19 0,7
Фторхинолоны 0,746 0,42 0,31
Полусинтетические пенициллины 0,746 0,28 0,2
Тигециклин 0 0,003 0
Фосфомицин 0 0,0003 0
Полимиксин 0 0,0007 0
Карбапенемы 0 0,014 0
2015
ЦС 1-3 0,746 0,52 0,39 0,68
Фторхинолоны 0,746 0,26 0,19
Полусинтетические пенициллины 0,746 0,14 0,1
Тигециклин 0 0,002 0
Фосфомицин 0 0,004 0
Полимиксин 0 0,001 0
Карбапенемы 0 0,03 0
К.рпвитоп1ав, резистентная к карбапенемам
2014
ЦС 1-3 0,168 0,26 0,04 0,16
Фторхинолоны 0,168 0,42 0,07
Полусинтетические пенициллины 0,168 0,28 0,05
Тигециклин 0 0,003 0
Фосфомицин 0 0,0003 0
Полимиксин 0 0,0007 0
Карбапенемы 0 0,014 0
43
Продолжение табл. 5
АМП Частота резистентных изолятов(доля) Частота потребления АМП (доля) Лекарственная резистентность ИЛУ
2015
ЦС 1-3 0,168 0,52 0,09 0,15
Фторхинолоны 0,168 0,26 0,04
Полусинтетические пенициллины 0,168 0,14 0,02
Тигециклин 0 0,002 0
Фосфомицин 0 0,004 0
Полимиксин 0 0,001 0
Карбапенемы 0 0,03 0
ЦС 1-3 - цефалоспорины 1-3-го поколения; АМП - антимикробный препарат; ИЛУ - индекс лекарственной устойчивости.
ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка уровня антибиотикорезистентности основных госпитальных возбудителей, а также расчет комплексных показателей, например, таких как ИЛУ, являются важными индикаторами эффективности стратегии контроля антибиотикотерапии [16]. Согласно проведенному нами расчету ИЛУ в 2014-2015 гг. в Санкт-Петербурге, изменение структуры потребления АМП в виде значимого общего уменьшения объемов потребления АМП (сокращение DDDh с 83,3 до 50,5 DDDh/ЮОкойко-дней), значимого снижения потребления фторхиноло-нов и полусинтетических пенициллинов (с 26,7 до 10, с 18,3 до 5,5 DDDh/100 койко-дней, соответственно) не привел к значимому снижению его значений (умень-44 шение показателя на 0,01-0,02 для грамотрицательных - микроорганизмов), что, вероятно, связано с недостаточностью мероприятий эпидемиологического контроля в стационарах Санкт-Петербурга.
Основываясь на данных МИАЦ, число пациентов с инфекцией, вызванной тремя полирезистентными возбудителями в Санкт-Петербурге составляет 9 780 человек. В тоже время проведенный анализ базы данных имеет определенные ограничения. Так, в фармакоэпидемиоло-гическом исследовании Сидоренко С. В. с соавт. (2014 г.) было показано, что при оказании медицинской помощи в условиях многопрофильных стационаров скорой помощи бактериологические исследования проводятся не более чем в 28% случаев инфекций [17]. Так как в базу данных СПб МИАЦ, направляются сведения только о выполненных бактериологических исследованиях, есть вероятность, что распространенность клинически значимых инфекций, вызванных полирезистентными штаммами превышает заявленную. Кроме того, в рамках проведенного нами исследования учитывали только наиболее часто встречающиеся возбудители, а именно S. aureus, E. coli, K. pneumoniae. Безусловно, проблема резистентности, не ограничивается только указанными возбудителями. Таким образом, учтенное количество пациентов, это лишь вершина айсберга, и реальное количество инфекций, вызванных полирезистентными штаммами, значительно превышает указанное.
Несмотря на широкое распространение проблемы резистентности, существующие стандарты специали-
зированнои медицинскои помощи не включают современные АМП, направленные на терапию инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями [18]. Соответственно, их использование не учтено при расчете стоимости большинства тарифов Обязательного медицинского стархования (ОМС) и не обеспечено ими. Так, например, стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелого течения с осложнениями предполагает суммарный усредненный показатель частоты назначения ЦС3-4 поколения, фтор-хинолонов (в т. ч. и не респираторных) и макролидов 0,952. В то время как частота назначения карбапенемов составляет только 0,04 (т. е. 4 пациентам из 100), а АМП резерва, эффективные в отношении полирезистентных грамотрицательных возбудителей (полимиксин, тигеци-клин, фосфомицин, цефтазидим/авиабактам), вообще не включены в стандарт. При этом средняя стоимость тарифа «Пневмония тяжелого течения» в 2018 г., согласно Генеральному тарифному соглашению, составляет 36 203,20 руб., при максимальной зарегистрированной цене упаковки тигециклина (5 DDDs) 22 315,72 руб. [19, 20, 22]. В тоже время российские клинические рекомендации «Стратегия контроля антимикробной терапии при оказании стационарной медицинской помощи» (СКАТ) предполагают стратификацию госпитализированных пациентов с инфекцией с учетом риска полирезистентных возбудителей [16]. В качестве факторов риска рассматривают обращение за медицинской помощью (дневные стационары поликлиник, гемодиализ, нахождение в отделениях длительного ухода), или госпитализацию в последние 3 месяца, предшествующую антимикробную терапию (за последние 90 дней), тяжелую сопутствующую патологию (хроническую почечную недостаточность, цирроз печени, сахарный диабет, алкогольную висцеропатию, наркоманию, ВИЧ, поездки за границу в регионы с высоким риском полирезистентной инфекции). Таким образом, как минимум 1/3 пациентов стационаров переносит внебольничную инфекцию с факторами риска продуцентов р-лактамаз
2 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
7 ноября 2012 г. № 657н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острой респираторной вирусной инфекции тяжелой степени тяжести».
расширенного спектра, требующую назначения в качестве стартового режима терапии защищенных цефа-лоспоринов (альтернатива - не антисинегнойные кар-бапенемы или тигециклин/фософомицин/цефтаролин) [16, 23].
Из-за всего вышесказанного складывается ситуация, в которой пациентам стационаров в качестве стартового режима терапии в виду высоких рисков полирезистентности возбудителей показано назначение АМП резерва, что не учитывается стандартами специализированной медицинской помощи, лежащими в основе тарифов обязательного медицинского страхования. Сложившаяся ситуация не только противоречит современным стратегиям ограничения распространения резистентности, но и снижает качество оказываемой медицинской помощи.
В предисловии к клиническим рекомендациям «Абдоминальная хирургическая инфекция» (2011) под редакцией Савельева В. С., Гельфанда Б. Р. сказано: «Авторы хорошо представляют значение антимикробных препаратов в экстренной абдоминальной хирургии. Мы понимаем, что решающую роль в эффективном лечении больного играют адекватная хирургическая тактика и техника. Анализ многолетнего хирургического опыта показал, что успешный результат лечения больного с наиболее тяжелой формой абдоминальной инфекции -перитонитом - на 80% определяется эффективностью хирургической санации и лишь на 15-20% зависит от эффективной антибактериальной терапии» [21].
Данное положение в полной мере касается хирургических инфекций, когда возможна хирургическая санация очага инфекции. В тоже время для не хирургических инфекций роль антимикробной терапии несравнимо выше, а адекватный режим антимикробной терапии является практически единственной терапевтической возможностью, которая оказывается фактически малодоступна.
ВЫВОДЫ
1. Ежегодно в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга получает медицинскую помощь как минимум 9 730 пациентов с инфекциями, вызванными E. rnli, резистентными к цефалоспоринам третьего поколения; K. рneumoniaе, резистентными к цефалоспоринам третьего поколения и карбапенемам; MRSA.
2. Расчетные показатели индекса лекарственной устойчивости демонстрируют отсутствие влияния изменений объемов и структуры потребления антимикробных препаратов на уровень резистентности госпитальных возбудителей, что, вероятно, связано с недостаточностью мероприятий эпидемиологического контроля.
3. Стандарты оказания специализированной медицинской помощи не учитывают ни актуальной распространенности резистентной инфекции, ни стратификационных рисков ее развития у пациентов на госпитальном этапе оказания медицинской помощи.
4. В виду отсутствия в стандартах специализированной медицинской помощи АМП резерва, потенциаль-
но эффективных в отношении инфекций, вызванных полирезистентной инфекцией, а также несоответствие усредненных показателей частоты предоставления для имеющихся АМП существующим рискам инфицирования полирезистентной флорой госпитализированных пациентов с инфекционной патологией, соблюдение современных стратегий контроля антимикробной терапии (СКАТ 2018) в части выбора адекватного стартового режима терапии мало выполнимо.
5. Исходя из сказанного выше рекомендуется:
• проведение эпидемиологических исследований для уточнения текущего уровня резистентности в регионах;
• своевременное обновление существующих стандартов оказания специализированной медицинской помощи в части рекомендуемой антимикробной терапии и приведение их в соответствие с текущей эпидемиологической ситуацией;
• учет при пересмотре тарифов не только актуальных данных о распространенности резистентных штаммов возбудителей инфекции в регионе, но и затрат на соблюдение мероприятий эпидемиологического контроля в стационарах.
Дополнительная информация
Конфликт интересов отсутствует. Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.
Статья поступила 19.09.2018 г. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Antimicrobial resistance: tackling a crisis for the health and wealth of nations. The review on antimicrobial resistance. World Health Organisation. Global report on surveillance. Geneva: World Health Organisation; 2014. URL: https://amr-review.org/Publications. Accessed 5 Feb 2015.
2. Berger M. L., Bingefors K., Hedblom E. C., et al (eds). Health care cost, quality and outcomes. ISPOR book of terms/ Torrance. Lawrenceville, NJ: ISPOR, 2003.
3. Byford S., Torgerson D. J., Raftery J. Economic note: cost of illness studies. BMJ 2000; 320(7245): 1335.
4. Forrest A., Nix D. E., Ballow C. H., et al. Pharmacodynamics of intravenous ciprofloxacin in seriously ill patients. Antimicrob Agents Chemother. 1993; 37(5): 1073-81.
5. Thomas J. K., Forrest A., Bhavnani S. M., et al. Pharmacodynamic evaluation of factors associated with the development of bacterial resistance in acutely ill patients during therapy. Antimicrob Agents Chemother. 1998; 42(3): 521-7.
6. de Kraker M. E., Wolkewitz M., Davey P. G. et al. BURDEN Study Group. Clinical impact of antimicrobial resistance in European hospitals: excess mortality and length of hospital stay related to methicillin-resis-tant Staphylococcus aureus bloodstream infections. Antimicrob Agents Chemother. 2011; 55(4): 1598-605. doi: 10.1128/AAC.01157-10.
7. Barnett A. G., Beyersmann J., Allignol A., et al. The time-dependent bias and its effect on extra length of stay due to nosocomial infection. Value Health. 2011; 14(2): 381-6. doi: 10.1016/j.jval.2010.09.008.
8. Lambert M. L., Suetens C., Savey A., et al. Clinical outcomes of healthcare-associated infections and antimicrobial resistance in patients admitted to European intensive-care units: a cohort study. Lancet Infect Dis. 2011; 11(1): 30-8. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70258-9.
9. Report of the ASM task force on antibiotic resistance. Antimicrob Agents Chemother. 1995; Suppl: 1-23.
45
10. Phelps C. E. Bug/drug resistance. Sometimes less is more. Med Care. 1989; 27(2): 194-203.
11. База IMS Health. URL: http://www.ims-retail.ru/. [Base IMS Health. URL: http://www.ims-retail.ru/.(In Russ.)]
12. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/ DDD index 2018. URL: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/.
13. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. URL: https:// www.whocc.no/filearchive/publications/guidelines.pdf.
14. Итоги работы в сфере здравоохранения Санкт-Петербурга в 2015 году и основные задачи на 2016 год. СПб.: СПб ГБУЗ МИАЦ, 2016. [The results of work in the field of health care in St. Petersburg in 2015 and the main tasks for 2016. SPb.: SPb GBUZ MIAC, 2016. (In Russ.)]
15. Laxminarayan R., Klugman K. P. Communicating trends in resistance using a drug resistance index. BMJ Open. 2011; 1(2): e000135. doi: 10.1136/bmjopen-2011-000135.
16. Российские клинические рекомендации. Программа СКАТ (Стратегия контроля антимикробной терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. URL: http://nasci.ru/?id=2880. [Russian clinical guidelines. The SCAT program (Antimicrobial Control Strategy) for inpatient care. URL: http://nasci.ru/?id=2880. (In Russ.)]
17. Сидоренко С. В., Колбин А. С., Шляпников С. А., и др. Фармакоэ-пидемиологическое исследование использования антибактериальных средств в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга. Антибиотики и химиотерапия. 2017; 62(7-8): 17-24. [Sidorenko S. V., Kolbin A. S., Shlyapnikov S. A., et al. Pharmacoepidemiological research on the use of antibacterial agents in multi-disciplinary hospitals of St. Petersburg. Antibiotics and chemotherapy. 2017; 62 (7-8): 17-24. (In Russ.)]
18. Стандарты специализированной медицинской помощи. URL: https:// www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranitsa-983/2-stan-darty-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi. [Standards specialized medical care. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/ stranitsa-979/stranitsa-983/2-standarty-spetsializirovannoy-meditsins-koy-pomoschi. (In Russ.)]
19. Генеральное тарифное соглашение 2018. URL: https://spboms.ru/ page/docs. [General tariff agreement 2018. URL: https://spboms.ru/ page/docs. (In Russ.)]
20. Государственный реестр лекарственных средств. URL: https://www. grls.rosminzdrav.ru. [State register of medicines. URL: https://www. grls.rosminzdrav.ru. (In Russ.)]
21. Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские клинические рекомендации. 2011. URL: http://www.volgmed.ru/uploads/ files/2013-3/17550-abdominalnaya_hirurgicheskaya_infekciya_rossi-jskie_nacionalnye_rekomendacii_2011_http_sia-r_ru.pdf. [Abdominal surgical infection. Russian clinical guidelines. 2011. URL: http:// www.volgmed.ru/uploads/files/2013-3/17550-abdominalnaya_hirur-gicheskaya_infekciya_rossijskie_nacionalnye_rekomendacii_2011_ http_sia-r_ru.pdf. (In Russ.)]
22. Жукова О. В., Руина О. В., Хазов М. В., Романов С. В. Антимикробная терапия внебольничной пневмонии в реальной клинической практике стационара (клинические и экономические аспекты). ФАР-МАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фарма-коэпидемиология. 2018; 11(1): 37-44. https://doi.org/10.17749/2070-4909.2018.11.1.037-044. [Zhukova O. V., Ruina O. V., Khazov M. V., Romanov S. V. Antimicrobial therapy of community-acquired pneumonia in a hospital setting (clinical and economic aspects). PHARMACO-ECONOMICS. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiology. 2018; 11(1): 37-44. (In Russ.) https://doi.org/10.17749/2070-4909.2018.11.1.037-044.]
23. Гомон Ю. М., Арепьева М. А., Балыкина Ю. Е., Колбин А. С., Ку-рылев А. А., Проскурин М.А., Сидоренко С.В. Прогнозирование резистентности: от математического моделирования к фармакоэ-кономике. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэко-номика и фармакоэпидемиология. 2018; 11(1): 27-36. https://doi. org/10.17749/2070-4909.2018.11.1.027-036. [Gomon Y. M., Arepy-eva M. A., Balykina Y. E., Kolbin A. S., Kurylev A. A., Proskurin M. A., Sidorenko S. V. Modeling microbial drug-resistance: from mathematics to pharmacoeconomics. PHARMACOECONOMICS. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiology. 2018; 11(1): 27-36. (In Russ.) https://doi.org/10.17749/2070-4909.2018.11.1.027-036.]
46
Сведения об авторах:
Гомон Юлия Михайловна
ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины ПСПбГМУ им. И. П. Павлова, врач-клинический фармаколог, СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия», канд. мед. наук.
Колбин Алексей Сергеевич
заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины ПСПбГМУ им. И. П. Павлова, профессор кафедры фармакологии медицинского факультета СПбГУ, д-р мед. наук, профессор.
Светличная Юлия Сергеевна
ассистент кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектоло-гии, Северо-Западная Государственная академия им. И. И. Мечникова, канд. мед. наук.
Проскурин Максим Александрович
ассистент кафедры автоматизации и процессов управления, факультета прикладной математики, СПбГУ.
Адрес для переписки:
Северный проспект, д.1, 194354 Санкт-Петербург, Российская Федерация
Тел.: +7 (812) 511-9600 E-mail: gomonmd@yandex.ru
Authors:
Gomon Yulia Mikhailovna
Professor Assistant, Department of Clinical Pharmacology and Evidence Based Medicine, 1st St. Petersburg State Medical University Named after I. P. Pavlov, Clinical Pharmacologist, St. George the Martyr City Hospital, St. Petersburg, PhD.
Kolbin Alexey Sergeevich
Head of the Department of Clinical Pharmacology and Evidence Based Medicine, 1st St. Petersburg State Medical University Named after I. P. Pavlov, Professor, Department of Pharmacology, Medical Faculty, St. Peterburg State University, Doctor of Science, Professor.
Svetlichnaya Yulia Sergeevna
Professor assisstant, Department of epidemiology, Parasitology and disinfection, North-West State Medical Academy named after I. I. Mechnikov, PhD.
Proskurin Maxim Alexandrovich
Professor assistant, Department of Authomatisation and Management, Faculty of Applied Mathematic, St. Petersburg State University.
Address for correspondence:
Severny prospect, 1, St. Petersburg 194354, Russian Federation Tel.: + 7 (812) 511-9600 E-mail: gomonmd@yandex.ru
