CC BY
22
УДК:616.37-002-036.12-612.124-612.39812
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Н.Х.ОРИПОВА, УК.КАЮМОВ, А.А.ХАДЖИМЕТОВ
Complex estimation of metabolism failure at caring the therapy in patients with metabolic syndrome
N.KH.ORIPOVA, U.K. KAYUMOV, A.A.KHADJIMETOV
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Ташкентская медицинская академия
Проанализированы метаболические показатели в процессе терапии. Доказано, что восстановление рецептор-опосредованного транспорта полиненасыщенных жирных кислот приводит к изменению структуры клеточных мембран и купированию состояния инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, а также артериального давления у больных с метаболическим синдромом.
Ключевые слова: метаболический синдром, свободные жирные кислоты, гиперинсулинемия, артериальное давление.
Metabolic indexes in the therapy have been analyzed. It is proved that the recovery of receptor- mediated transport of polyunsaturated fatty acids leads to the changing of cell membrane structure and to reduction of insulin- resistance and hyperinsulinemia condition and also blood pressure in patients with metabolic syndrome.
Keywords: metabolic syndrome, free fatty acids, hyperinsulinemia, blood pressure.
Метаболический синдром — это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушении, имеющих в основе инсулинорезистентность и компенсаторную гиперинсулинемию. В условиях инсулинорезистентности происходит усиление липолиза, обусловливающее выброс большого количества свободных жирных кислот с последующим захватом печенью. Там происходит утилизация, сопровождающаяся повышенным синтезом триглицеридов, ЛОНП, отвечающих за удаление избытков триглицерида из печени. В митохондриях печени свободные жирные кислоты включаются в формирование энергетического потенциала клетки. Итогом функциональных электронов в митохондриях может быть синтез активных форм кислорода, а также разобщение окисления и фос-форилирования [2,4]. Повышенным уровень циркулирующих свободных жирных кислот способствуют развитию компенсаторнои гиперинсулинемии вследствие ингибирования деградации в печени. В свою очередь, гиперинсулинемия через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов еще больше усиливает периферическую инсулинорези-стентность [1,3].
Таким образом, механизм взаимосвязи глю-козоинсулинового гомеостаза и свободных жирных кислот определяет необходимость изучения роли свободных жирных кислот в развитии метаболического синдрома. Представляют также интерес исследование динамики показателеи липидно-го обмена, системы ПОЛ и АОС, гиперинсулинемии, гипергликемии, системы цитокинов и ферментов печени, что поможет в выборе оптимальнои тактики медикаментознои терапии путем повышения чувствительности клеток к инсулину. Деиствие метформина направлено на преодоление состояния инсулинорезистентности на уровне печени, повышение состояния глюконеогенеза и фосфори-лирование инсулинового рецептора, а также повышение захвата глюкозы переносчиком Причинои различных осложнении при МС является высокии уровень жирных кислот, которыи блокирует поглощение клетками эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот. При этом в кро-
ви повышается содержание инициаторов воспаления (провоспалительных цитокинов), постепенно возрастает АД и развивается артериальная гипер-тензия. В такои ситуации синтез макрофагами ци-токинов и ФНОа можно ингибировать путем увеличения потребления с пищеи омега-3. Следует отметить, что ФНОа, взаимодеиствуя с рецептором -2 иммунокомпетентных клеток, инициирует апоптоз гепатоцитов. Следовательно, увеличение в пище содержания омега-3 ЭС-полижирных кислот при употреблении рыбы нормализует на уровне клеток деиствие гуморальных регуляторов, метаболические и функциональные процессы. ЭС-полижирные кислоты снижают АД у пациентов с артериальнои гипертензиеи [5,6].
Целью нашего исследования явилась комплексная оценка нарушении метаболизма при терапии больных с МС препаратами метформин (глюкофаж) рыбии жир.
Материал и методы
В исследование включен 41 больнои с МС, из них 7 мужчин и 34 женщины, среднии возраст 45±1,9 года. Метаболическии синдром диагностировали согласно критериям, предложенными экспертами Национальнои образовательнои программы США по холестерину (2004). Критериями метаболического синдрома считали окружность талии больше 102 см у мужчин и больше 88 см у женщин, артериальное давление 130/85 мм рт.ст. и выше, содержание триглицерида в сыворотке крови более 1,7 ммоль/л, уровень глюкозы 6,1 ммоль/л и более, через 2 часа после пероральнои нагрузки -более 6,9 ммоль/л. Кроме того рассчитывали индекс НОМА (инсулин натощак, МКЕД мл*глюкоза натощак, ммоль/л/22,5). При уровне инсулина натощак выше 12,5 мкед/мл диагностировали ги-перинсулинемию, при индексе НОМА (инсулин натощак мкед/мл) диагностировали гиперинсуле-немию. При индексе НОМА выше 2,77 пациентов считали инсулинорезистентными. Уровень свободных жирных кислот, определяемым с помощью тест-системы (фирмы «DiaSus») в среднем составлял 0,8 ммоль/л,что превысило исходныи уровень
Комплексная оценка нарушении метаболизма при проведении терапии больных с метаболическим синдромом
более чем в 2 раза.
Протокол обследования включал стандартным опрос (семеиньш анамнез, статус курения, потребления алкоголя), диетологическии опрос, опрос о течении АГ и сопутствующих заболеваниях, антропометрические исследования для оценки абдоминального типа ожирения.
Метформин в дозе 500-1000 мг/сут. использовали в течение 10-15 днеи, и в зависимости от уровня глюкозы в крови дозы препарата увеличивали до 1000-1500 мг/сут. Суточную дозу разделили на 2-3 приема. У 5 больных отмечались нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, металлическии привкус во рту), у 1 больного возникла кожная сыпь. В комбинации с метформином использовали препарат омега-3 по 1 капсуле в день.
Применение метформина и омега-3 в течение 6-ти недель у 37 пациентов с избыточнои массои тела, нарушеннои толерантностью миокарда к фи-зическои нагрузке и дисфункциеи эндотелиоцита сопровождалось улучшением эндотелиизависимои вазодилатации, снижением массы тела и ИР, а также улучшением качества жизни.
Лабораторные исследования проводили в сыворотке крови венознои крови, взятои утром натощак через 6 недель после провереннои комплекс-нои терапии. Из маркерных ферментов цитоплаз-матическои локализации определяли активность фруктозо-1-фосфоальдалазы, фруктозо-1,6-дифос-фатазы по методу В.И.Товарницкого в модификации Я.Брачинского, общую активность у-глутамин-транспептидазы (набором фирмы «Нитап»). В качестве маркерного фермента для митохондрии определяли содержание малатдегидрогеназы (оптическии метод Варбурга). Состояние ПОЛ в сыворотке крови оценивали по уровню малонового диальдегида (МДА) в реакции с тиобарбитуро-вои кислотои (Андреева Л.М., 1998). Общую анти-оксидантную активность (АОА) определяли по торможению окисления МДА при инкубации мо-дельнои системы при 37°С в течение 60 мин (Андреева Л.М., 1998). Цитокины ФНОа и ИЛ-4 в сыворотке крови больных с МС определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-наборов фирмы Вектор-Бест (Новосибирск).
Результаты и обсуждение
Исходно все пациенты имели ожирение по абдоминальному типу, повышенныи уровень глюкозы натощак (5,86±0,44 ммоль/л) и нарушенную толерантность к глюкозе. У всех больных, включенных в исследование, выявлялся повышенныи уровень триглицеридов (1,79±0,18 ммоль/л). До лечения средние показатели маркерных ферментов печени были достоверно повышены (табл.). На фоне повышения активности прооксидантнои системы и образования большого количества продуктов ПОЛ отмечалось снижение антиоксидант-нои системы крови. В результате приема метфор-мина и омега-3 в течение 6 недель масса тела больных уменьшилась в среднем на 4,5 кг,что сопровождалось снижением САД на 9,1 мм рт. ст., ДАД на 8,6 мм рт. ст.
Снижению массы тела сопутствовало улучшение показателеи углеводного и липидного обмена. Достоверно уменьшился уровень глюкозы в крови:
на 19% натощак и на 28% через 2 часа, т.е. после сахарнои нагрузки. Наблюдалась тенденция к снижению содержания инсулина в крови до 10,07±1,12 МКЕД, что на 49% ниже исходного. Необходимо отметить, что регуляция углеводного обмена на фоне комплекснои терапии у больных с МС сопровождалось достоверным снижением индекса НОМА в среднем в 2 раза (р>0,05). Снижение инсули-норезистентности и повышение толерантности к углеводам привело к уменьшение активности липаз и количества триглицеридов в крови на 57% (р>0,05).В результате ингибирования липаз уменьшилось количество свободных жирных кислот в кишечнике,что припятствует растворимости и всасыванию холестерина. Низкии уровень триглице-рида объясняется также снижением процесса ли-полиза в жировои ткани абдоминально-висцеральнои области, что в конечном итоге приводит к уменьшению поступления жирных кислот в печень и снижению синтеза триглицерида. Следует отметить, что добавление в арсенал терапии омега-3 и увеличение содержания эссенциальных полижирных кислот приводит к увеличению жидкости плазматических мембран, восстановлению механочувствительности эндотелия сосудов и в конечном итоге — снижению артериального давления в среднем на 20 мм рт. ст.
У больных с метаболическим синдромом параллельно с повышением АД регистрировалась активация ПОЛ, отмечался синдром системного воспалительного ответа, о чем свидетельствовало повышение содержания малонового диальдегида на фоне снижения антиоксидантнои активности ФНОа и ИЛ-4.Комплексная терапия больных с МС с включением метформина и омега-3 способствует купированию эндогенного недостатка в клетках полиненасыщенных жирных кислот и является однои из причин изменения жирнокислотного состава фосфолипидов и физико-химических своиств плазматических мембран, повышения жидкости, восстановления функционирования рецепторов к инсулину и транспортных систем поступления в клетку глюкозы. На наш взгляд, механизм нарушения поглощения клетками глюкозы реализуется в нарушении рецепторного эндоцитоза ненасыщенных жирных кислот. Нарушение липидтранспорт-ного звена влечет за собои изменения углеводного и липидного гомеостаза, обусловливая МС.
Полученные после проведеннои комплекснои терапии результаты подтверждают нашу версию, что восстановление рецептор-опосредованного транспорта полиненасыщенных жирных кислот приводит к изменению структуры клеточных мембран и купированию состояния инсулинорези-стентности и гиперинсулинемии, а также АД у больных с МС. Можно заключить, что восстановление нарушенного транспорта жирных кислот, особенно полиненасыщенных, исключает фактор риска развития и отягощения МС, при котором в пато-логическии процесс вовлекаются углеводныи и липидныи гомеостаз.
Литература
1. Зимин Ю.В. Инсулинорезистентность, гиперин-
сулинемия и артериальная гипертоня. Кардиология 1996; 11: 80-91.
2. Насонов Е.Л. Иммунологические маркеры атеро-
56
Вестник экстреннои медицины, 2011, № 4
www.sta.uz
Н.Х.Орипова, У.К.Каюмов, А.А.Хаджиметов
Таблица. Биохимические показатели крови у больных с МС до и после лечения
Показатель До лечения, n=41 После лечения, n=37
Глюкоза в крови (натощак), ммоль/л 5,86±0,44 4,76±0,33
Глюкоза в крови (через 2 часа), моль/л 6,91±0,74 5,01±0,41
Инсулин в крови, мкЕД/мл 19,8±1,72 10,07±1,12
Индекс НОМА 4,63±0,33 2,26±0,31
Триглицерид в крови, моль/л 1,79±0,18 0,78±0,11
Свободные жирные кислоты в крови, моль/л 0,81±0,17 0,49±0,12
Активность фруктозо-1-фосфоальдалазы, ЕД/л 38,7±1,21 15,4±1,33
Активность фруктозо -1,6- дифосфатазы 157,6±8,63 46,9±5,12
Активность малатдегидрогеназы, МЕ/л 227,3±8,04 118,3±9,01
Активность у-глутамил транспептидазы, МЕ/мл 69,8±2,43 44,3±5,24
Содержание МДА, мкмоль/л 18,1±1,44 8,81±0,91*
АОА, % 33,1±2,5 51,8±6,02*
ФНОа, пг/мл 398,2±12,6 211,3±10,03*
ИЛ-4, пг/мл 138,3±12,8 114,6±9,08*
Активность а глутатион -s-трансферазы в крови, нг/л 2123,0±19,2 529,2±15,4*
Примечание: * — р<0,05.
склероза. Тер арх 2002; 5: 80-85. Катовская Ю.В.Метаболическии синдром: прогностическое значение и современные подходы к комплексной терапии. Сердце 2005; 4(5): 236241.
Daskalaponlon S.S mikhailidis D.P.Prevention and treanmentof ohe metabolic syndrome. Angiology 2004; 55561: 3145-3152.
Kewalramani G.Chan J.K.metformin inflenences inflnences cardiomyocite cell death by pathways that are dependent and independent of caspase-3. Diabetologia 2006; 49(9): 2176-2184. Cwozd ziewiczowaS. Retal,TFN-X in development of insulin resistance and ofher disorders in metabolic syndrome. Biomed Papers 2005; 149U): 109-117.
МЕТАБОЛИК СИНДРОМЛИ БЕМОРЛАРНИ
ДАВОЛАШДА МЕТАБОЛИЗМ УЗГАРИШЛАРИНИ КОМПЛЕКС БАХОЛАШ
Н.Х.Орипова, У.К.Каюмов, А.А.Хаджиметов Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Тошкент тиббиет академияси
Терапия жараёнида метаболик курсаткичлар урга-нилган. Ёг кислоталарга туйинмаган майдонда рецептор восита транспортини тикланиши хужайра мембра-налари тузилишининг узгаришига хамда инсулинрези-стент ва гиперинсулинемия ^олатларининг йуколиши-га олиб келиши, шу билан бирга метаболик синдромли беморларда кон босимининг узгариши исботланган.
Контакт: Орипова Нодира. РНЦЭМП.
100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99897-4138101.
