CC BY
28
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАРКИНСОНИЗМА
УДК: 616.858-07
14.01.11 — нервные болезни;
14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия
Поступила 12.04.2020 г.
Л.В. Казакова1*, Е.Р. Ким1, Д.Г. Абаджиди1, Е.А. Рогожин2, Н.В. Шелкова1, Г.А. Левина1, С.С. Воробьева1, Е.И. Миронова3
1ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, Нижний Новгород
2ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва
3 ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
В практической неврологии актуальна проблема дифференциальной диагностики экстрапирамидных расстройств, протекающих на фоне цереброваскулярных заболеваний с когнитивными нарушениями. Подобная модель пожилых пациентов нередко встречается на приеме у невролога с привычным диагнозом «Дисциркуляторная энцефалопатия». Однако эта группа может быть разнородна и требует уточнения ведущего заболевания для выбора тактики лечения. В описанном клиническом наблюдении пациента с паркинсонизмом при проведении транскраниальной сонографии выявлена гиперэхогенность черной субстанции. Поскольку клинические проявления экстрапирамидных и когнитивных нарушений были представлены в равной степени, обнаруженное увеличение площади гиперэхогенной черной субстанции, вероятно, отражало преобладание функциональной несостоятельности нигростриарной системы, что позволило расценить данное заболевание как болезнь Паркинсона и назначить соответствующую терапию.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона; магнитно-резонансная томография; транскраниальное дуплексное сканирование; интракраниальные и экстракраниальные сосуды.
COMPREHENSIVE ASSESSMENT OF CLINICAL AND INSTRUMENTAL INDICATORS IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PARKINSONISM
L.V. Kazakova1*, E.R. Kim1, D.G. Abajidi1, E.A. Rogozhin2, N.V. Shelkova1, G.A. Levina1, S.S. Vorobyev1, E. I. Mironova3
''"Volga Regional Medical Center" FMBA of Russia, Nizhny Novgorod
2 Research Institute for Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, Moscow Department of Health, Moscow
3Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
In practical neurology, the problem of differential diagnosis of extrapyramidal disorders occurring on the background of cerebrovascular diseases associated with cognitive impairment is relevant. Such model of an elderly patient is often found visiting a neurologist presenting the routine diagnosis of "Discirculatory encephalopathy". However, this group can be heterogeneous and requires revealing the main disease to choose the treatment tactics. Hyperechoogenicity of the substantia nigra was revealed observing of a patient with parkinsonism during transcranial sonography. Since the clinical manifestations of extrapyramidal and cognitive impairment were equally represented, the detected increase in the area of hyperechoic substantia nigra probably reflected the predominance of functional failure of the nigrostriatal system making it possible to regard this disease as Parkinson's disease and to prescribe the most appropriate treatment.
Key words: Parkinson's disease; Magnetic resonance imaging; transcranial duplex scanning; intracranial and extracranial vessels.
Болезнь Паркинсона (БП) — это хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, являющееся причиной более чем 80% случаев паркинсонизма. Обычно диагностика БП не вызывает затруднений и может быть основана на клинических данных [1]. БП характеризуется в первую очередь характерными моторными симптомами: гипокинезией, тремором покоя, мышечной ригидностью и по-
стуральной неустойчивостью [2]. Для БП также свойственны немоторные симптомы, которые могут появляться за 15 и более лет до постановки диагноза. Наиболее типичны гипосмия, нарушения поведения в фазу быстрого сна, констипация, депрессия, повышенная утомляемость. Клинический диагноз становится возможным при манифестации основных моторных проявлений БП и основывается на клинико-
диагностических критериях Британского общества болезни Паркинсона.
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БРИТАНСКОГО ОБЩЕСТВА БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА (АДАПТИРОВАНО ИЗ GIBB AND LEE, 1988)
Шаг 1. Диагностика синдрома паркинсонизма.
• Брадикинезия (замедление инициации произвольных движений с прогрессирующим уменьшением скорости и амплитуды повторных действий).
• По меньшей мере одно из следующих условий:
1. Мышечная ригидность.
2. Тремор в покое с частотой 4-6 Гц.
3. Неустойчивость позы, не вызванная первичной зрительной, вестибулярной, мозжечковой или про-приоцептивной дисфункцией.
Шаг 2. Критерии исключения БП.
• Повторные инсульты в анамнезе с пошаговым прогрессированием проявлений паркинсонизма.
• Повторные травмы головы в анамнезе.
• Четко определенный энцефалит в анамнезе.
• Окулогирные кризы.
• Прием нейролептиков при возникновении симптомов.
• Более одного родственника со схожим заболеванием.
• Длительная ремиссия.
• Строго односторонние проявления спустя три года от начала заболевания.
• Надъядерный паралич взора.
• Мозжечковые симптомы.
• Раннее тяжелое вовлечение вегетативной нервной системы.
• Ранняя тяжелая деменция с нарушениями памяти, речи и праксиса.
• Симптом Бабинского.
• Опухоль мозга или сообщающаяся гидроцефалия на КТ/МРТ-снимках.
• Отсутствие ответа на высокие дозы леводопы (после исключения мальабсорбции).
• Отравление 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетраги-дропиридином.
Шаг 3. Дополнительные проспективные положительные критерии БП. Для достоверного диагноза необходимо наличие трех и более из них:
• Односторонние проявления в начале заболевания.
• Тремор в покое.
• Нарастание симптомов.
• Стойкая асимметрия симптомов с большей их выраженностью на изначально вовлеченной стороне.
• Отличный ответ (70-100%) на терапию леводопой.
• Хореический гиперкинез, вызванный леводопой.
• Сохранность ответа на терапию леводопой в течение 5 и более лет.
• Продолжительность заболевания 10 и более лет.
По оценкам Европейской ассоциации БП (EPDA),
заболеванием поражены примерно 6,3 миллиона человек в мире, причем распространенность БП к 65-летнему возрасту составляет 1% [3].
По данным О.С. Левина, основной причиной остальных 20% случаев паркинсонизма, или атипичного паркинсонизма (АП), являются нейродегенератив-ные заболевания, которые относят к «паркинсониз-му-плюс»: мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, кортикобазальная дегенерация, болезнь диффузных телец Леви. Реже причиной АП бывают болезни, вызывающие вторичный паркинсонизм (сосудистый, лекарственный, токсический паркинсонизм, нормотензивная гидроцефалия, опухоли, глиоматоз мозга). Нельзя исключить, что отдельные случаи АП представляют собой вариант БП с нетипичными проявлениями или необычным течением. В Центре экстрапирамидных заболеваний в результате обследования точный клинический диагноз не удалось установить у 22 из 98 больных с АП [4].
Клиническая симптоматика БП появляется уже при выраженных нейродегенеративных процессах, когда более 60% нейронов черной субстанции имеют структурные повреждения. Особую актуальность приобретает проблема ранней и дифференциальной нейрофизиологической диагностики.
До недавнего времени методы структурной нейро-визуализации в рамках исследования БП рассматривались как малоинформативные. Однако сейчас предложен нейрорадиологический тест для диагностики БП с применением метода магнитно-резонансной томографии в режиме изображений, взвешенных по магнитной восприимчивости (SWI, susceptibility weighted imaging). Это относительно новая импульсная последовательность МРТ, впервые описанная E.M. Haacke и соавт. в 2004 г. [5-7].
Однако малодоступность и дороговизна методики, недостаточная чувствительность и специфичность выявленных изменений головного мозга диктуют необходимость применения современных нейрофизиологических исследований, в первую очередь ультразвукового сканирования структур головного мозга — транскраниальной сонографии (ТКС). В 1995 г. G. Becker и соавт. [8] впервые описали характерный для БП феномен — гиперэ-хогенность черной субстанции (ГЧС) при использовании ТКС. По данным литературы, ГЧС выявляется в 90% случаев болезни Паркинсона [9, 10]. Ограничения данного метода связаны с отсутствием «височного акустического окна» у 10% обследуемых [11, 12].
Трудности диагностики и практически в 100% случаев наличие сосудистых факторов риска (артериальной гипертонии, атеросклероза) у пациентов с клиническими проявлениями паркинсонизма и когнитивных нарушений, цефалгического, вестибуло-атактического и других синдромов часто вызывают желание «завуалировать» истинный диагноз под дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭП).
По данным В.А. Парфенова, в настоящее время диагноз ДЭП или хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) остается одним из самых распространенных в отечественной практике. Под маской ДЭП/
ХИГМ протекают другие неврологические (болезнь Альцгеймера, первичные головные боли, периферическая вестибулопатия) или психические заболевания [5].
***
Больной Г., 82 лет, госпитализирован в неврологическое отделение КБ № 2 ПОМЦ. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет отмечает прогрессиро-вание нарушений ходьбы, скованности движений, астении, ухудшения памяти. В 2018 г. находился на лечении по месту жительства с диагнозом «Дисцир-куляторная энцефалопатия с экстрапирамидными нарушениями». В результате нейрометаболического лечения наблюдалось временное улучшение самочувствия.
При поступлении состояние средней тяжести, АД 150/90 мм рт.ст., пульс 68 уд/мин, ритмичный, ЧД 15 вдохов в минуту, дыхание везикулярное, живот мягкий, слегка вздут, склонность к запорам до 2-3 суток, мочеиспускание свободное, частое.
Неврологический статус: астенизирован, тревожен, фиксирован — ИАйБ11/8. Внимание ослаблено. Память снижена, МоСА 19 баллов с затруднением тестов на конструктивный праксис, внимание, отсроченное воспроизведение. Речь затруднена по типу брадила-лии. Поза с наклоном головы и туловища вперед. Общая гипокинезия, гипомимия. Подъем из положения сидя с опорой на руки. Походка: замедленная, микро-базия, нарушение инициации ходьбы. Постуральная неустойчивость, ходит с опорой на ходунки, пропуль-сия. ЧМН — запахи различает, ослаблена конвергенция, пареза взора вниз нет. Мышечный тонус повышен по экстрапирамидному типу в аксиальной мускулатуре. Сухожильные рефлексы с рук живые, равные. Сухожильные рефлексы с ног: коленные живые, равные, ахилловы снижены. Мышечная сила не снижена. Положительные симптомы орального автоматизма. Чувствительность болевая снижена в ногах по типу «гольф» с обеих сторон. Координация движений: позу Ромберга выполнить не может из-за преобладания сенситивных нарушений, пальценосовую, коленно-пяточную пробы выполняет медленно, неуверенно. Тремора покоя нет. Функции тазовых органов контролирует.
Согласно клинико-диагностическим критериям Британского общества болезни Паркинсона [3] шаг 1, в неврологическом статусе мы имеем синдром паркинсонизма — сочетание гипокинезии и одного дополнительного симптома — мышечной ригидности. В шаге 2 отсутствуют критерии исключения БП. Из шага 3 есть один проспективный положительный критерий — нарастание симптоматики, а для достоверного диагноза необходимо наличие трех и более.
При поступлении выставлен диагноз «Синдром паркинсонизма. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-й стадии с когнитивными нарушениями, астеническим и тревожно-депрессивным синдромами на фоне артериальной гипертонии 3-й ст., риск 3. Моторно-сенсорная дистальная полиневропатия».
Данные дополнительного обследования: общий и биохимический анализы крови без патологических отклонений.
МРТголовного мозга (1,5 Тесла): в белом веществе больших полушарий мозга визуализировались единичные мелкие очаги до 2,5 мм повышенной интенсивности сигнала на Т2-ВИ, FLAIR, расположенные субкортикально и паравентрикулярно. Срединные структуры головного мозга не были смещены. Желудочковая система сформирована правильно; желудочки мозга не расширены; боковые желудочки асимметричны, D<S; III желудочек неравномерно расширен до 10 мм; IV желудочек сохранял свою форму и размеры; возле боковых желудочков визуализировались перивентрикулярные зоны лейкоареоза, неоднородность на Т2-ВИ от ножек срединного мозга (рис. 1). Миндалины мозжечка расположены на обычном уровне. Краниовертебральный переход без особенностей. Кортикальные борозды умеренно диф-фузно неравномерно расширены; наиболее выражено расширение латеральных борозд (до 15 мм) (рис. 2). МР-картина асимметрии диаметров интракраниаль-ных отделов позвоночных артерий, D<S.
Пациенту было проведено экстракраниальное и интракраниальное дуплексное сканирование бра-хиоцефальных артерий на ультразвуковом сканере экспертного класса Siemens Family (Германия) фазированным секторным датчиком частотой 2,5 МГц и мультичастотным линейным датчиком 5-10 МГц. Сонографическое исследование осуществляли согласно международному стандарту проведения обследования при экстрапирамидных расстройствах через височное акустическое окно по орбитомеа-тальной линии в преаурикулярной области с двух сторон в аксиальной плоскости сканирования.
Ножки среднего мозга визуализировались в виде гипоэхогенной структуры, по форме напоминающей бабочку, окруженную гиперэхогенными базальными цистернами. Площадь гиперэхогенности черной субстанции (ГЧС) измеряли путем обводки вручную этой области с последующим автоматическим расчетом площади. Измерение проводили с ипсилате-ральной стороны по отношению к датчику. ГЧС учитывали, если площадь превышала нормальные значения, полученные в популяционных исследованиях (>0,20 см2) [11].
Для оценки ширины III желудочка переходили в плоскость таламусов, что достигалось наклоном датчика вверх на 10-15° от плоскости исследования среднего мозга; для измерения ширины боковых желудочков датчик отклоняли вверх приблизительно на 25° от уровня среднего мозга, при этом оценивали центральную часть контралатерального желудочка [9, 10].
При сонографической визуализации экстраниаль-ных брахиоцефальных артерий в В-режиме не было выявлено структурной патологии. Сканирование в цветовом режиме позволило отметить уменьшение диаметра просвета внутренней сонной артерии (ВСА) дистальнее области каротидной бифуркации,
Рис. 2. МРТ в аксиальной проекции в режиме Т2-ВИ: расширение латеральных борозд мозга
Рис. 3. Спектральный анализ кровотока в средней мозговой артерии: линейная скорость кровотока, индексы периферического сопротивления — в пределах возрастной нормы
вследствие наличия анэхогенного содержимого, в ходе поперечной визуализации был установлен истинный диаметр ВСА с признаками стенозирова-ния устья и проксимального отдела на 20-25% справа, на 30-35% слева.
При дуплексном транскраниальном сканировании в проекции обеих средних (рис. 3), передних и задних мозговых артерий отмечались нормальные и симметричные потоковые характеристики. Выявлялась умеренная асимметрия диаметров позвоноч-
ных артерий, что обусловлено гипоплазией правой позвоночной артерии: справа в интравертебраль-ном отделе диаметр позвоночной артерии составил 2,4 мм, слева — 3,6 мм. Анализ венозного кровотока обнаружил допплерографические признаки внутричерепной гипертензии с усилением кровотока по вене Розенталя до 20 см/с с обеих сторон, кавернозному синусу и глазной вене до 50 см/с (рис. 4).
По результатам исследования площадь гиперэхо-генной черной субстанции составила у пациента с БП 32 см2 (рис. 5).
Поскольку клинические проявления экстрапирамидных нарушений были представлены в виде акинетико-ригидного синдрома без тремора покоя, анамнеза, свидетельствующего об одностороннем начале и асимметричном прогрессировании заболевания, обнаруженное увеличение площади гиперэхогенной черной субстанции, вероятно, отражало преобладание функциональной несостоятельности нигростриарной системы. Это позволило расценить данное заболевание как болезнь Паркинсона и назначить соответствующую терапию препаратом леводопы с постепенной титрацией дозы (леводопа/карбидопа) до 250/25 мг три раза в день. Также в лечение были добавлены гипотензивные препараты и статины, проводились лечебная физкультура и занятия с психологом.
Отмечена хорошая переносимость и эффективность терапии моторных нарушений 70% в виде улучшения темпа ходьбы, устойчивости, уменьшения аксиальной ригидности.
Таким образом, мы получили второй проспективный параметр шага 3 клинико-диагностических критериев Британского общества болезни Паркинсона — эффективность леводопы на 70-100%. Возможно, в дальнейшем мы увидим сохранность ответа на терапию леводопой в течение 5 и более лет, и тогда
диагноз БП станет достоверным.
***
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Считается, что диагноз БП невролог может поставить с порога, и это так в 80% случаев, однако пациентов с нетипичными, сложными вариантами рекомендуется направлять к профильному специалисту для дифференциальной диагностики нейродегенера-тивных заболеваний и динамического наблюдения.
Транскраниальная сонография является дополнительным инструментальным методом для выявления нейродегенеративных изменений, в том числе и черной субстанции.
Назначение леводопы оправдано при наличии синдрома паркинсонизма, позволяет провести медикаментозный диагностический тест.
Коморбидность, особенно у пожилых пациентов, не стоит маскировать диагнозом дисциркуляторной энцефалопатии. Требуется уточнение заболевания для определения тактики лечения и оказания качественной медицинской помощи.
Финансирование исследования и конфликт
интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Левин О.С., Артемьев Д.В., Бриль Е.В., Кулуа Т. К. Болезнь Паркинсона: современные подходы к диагностике и лечению. Неврология 2017; 1(1): 45-51. Levin O.S., Artemyev D.V., Bril E.V., Kulua T. K. Parkinson disease: modern approaches to diagnosis and treatment. Nevrologiya 2017; 1(1): 45-51.
2. Connolly B.S., Lang A.E. Pharmacological treatment of Parkinson disease: a review. JAMA 2014; 311(16): 1670-1683, http://doi. org/10.1001/jama.2014.3654.
3. Иллариошкин С.Н., Селиверстов Ю.А. Болезнь Паркинсона. Справочник практикующего специалиста. М.: 2019. Illarioshkin S.N., Seliverstov Yu. A. Bolezn' Parkinsona. Spravochnik praktikuy-ushchego spetsialista [Parkinson disease. Practitioner directory]. Moscow: 2019.
4. Левин О.С., Амосова Н.А. Диагностика и лечение экстрапирамидных расстройств. М.: 2000. С. 71-83. Levin O.S., Amosova N.A. Diagnostika i lechenie ekstrapiramidnykh rasstroystv [Diagnosis and treatment of extrapyramidal disorders]. Moscow: 2000. P. 71-83.
5. Gasparotti R., Pinelli L., Liserre R. New MR sequences in daily practice: susceptibility weighted imaging. A pictorial essay. Insights Imaging 2011; 2(3): 335-347, http://doi.org/10.1007/s13244-011-0086-3.
6. Haacke E.M., Makki M., Ge Y., Maheshwari M., Sehgal V., Hu J., Selvan M., Wu Z., Latif Z., Xuan Y., Khan O., Garbern J., Grossman R.I.. Characterizing iron deposition in multiple sclerosis lesions using susceptibility weighted imaging. J Magn Reson Imaging 2009; 29(3): 537-544, http://doi.org/10.1002/jmri. 21676.
7. Шнайдер Н.А., Сапронова М.Р., Петрова М.М., Артюхов И. П. Роль высокопольной магнитно-резонансной томографии головного мозга в диагностике ранней стадии болезни Паркинсона: клинический случай. Клиницист 2017; 11(4-1): 76-80. Shnayder N.A., Sapronova M.R., Petrova M.M., Artyukhov I. P. The role of high field magnetic resonance imaging of the brain in the diagnosis of early-stage Parkinson's disease: a clinical case. Klinitsist 2017; 11(4-1): 76-80.
8. Becker G., Seufert J., Bogdahn U., Reichmann H., Reiners K. Degeneration of substantia nigra in chronic Parkinson's disease visualized by transcranial color-coded real-time sonography. Neurology 1995; 45(1): 182-184, http://doi.org/10.1212/wnl.45.1.182.
9. Berg D. Disturbance of iron metabolism as a contributing factor to SN hyperechogenicity in Parkinson's disease: Implications for idiopathic and monogenetic forms. Neurochem Res 2007; 32(10): 1646-1654.
10. Berg D., Godau J., Walter U. Transcranial sonography in movement disorders. Lancet Neurol 2008; 7(11): 1044-1055, http://doi. org/10.1016/S1474-4422(08)70239-4.
11. Walter U., Behnke S., Eyding J., Niehaus L., Postert T., Seidel G., Berg D. Transcranial brain parenchyma sonography in movement disorders: state of the art. Ultrasound Med Biol 2007; 33(1): 15-25, http://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2006.07.021.
12. Байбородина И.В., Завадовская В.Д., Жукова Н.Г., Жукова И.А., Фетисова Т.В., Яжинова В.Н., Очирова Т.Д., Даниленко А.В., Басанова А.В., Зангеева Л. А. Транскраниальная сонография при болезни Паркинсона. Бюллетень сибирской медицины 2018; 17(1): 15-23. Bayborodina I.V., Zavadovskaya V.D., Zhukova N.G., Zhukova I.A., Fetisova T.V., Yazhinova V.N., Ochirova T.D., Danilenko A.V., Basanova A.V., Zangeeva L.A. Transcranial sonography in Parkinson's disease. Byulleten' sibirskoy meditsiny 2018; 17(1): 15-23.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ:
Л.В. Казакова, д. м. н., заведующий отделением ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России; Е.Р. Ким, к.м.н., заведующий приемно-консультативным отделением КБ № 2 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России;
Д.Г. Абаджиди, врач МРТ-отдела лучевой диагностики ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России; Е.А. Рогожин, клинический ординатор по специальности нейрохирургии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы»;
Н.В. Шелкова, врач ультразвуковой диагностики отдела лучевой
диагностики ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России;
Г.А. Левина, врач-невролог неврологического отделения № 1 КБ2 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России;
С.С. Воробьева, заведующий неврологического отделения № 1 КБ2 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России;
Е.И. Миронова, к.м.н., ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России
Для контактов: Казакова Лариса Васильевна, е-та^: klara200463@indox.ru
