CC BY
38
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Комплексная оиенка факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на функциональное состояние головного мозга новорожденных с врожденными пороками развития внутренних органов
Тебердиева С.О.1, Ушакова Л.В.1, Сафановская А.А.1, Буров А.А.1, Подуровская Ю.Л.1, Дегтярев Д.НЛ 2
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва 1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Цель исследования: комплексная оценка факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на функциональное состояние головного мозга детей, которым проводилось оперативное вмешательство в периоде новорожденности.
Материал и методы. В исследование были включены 79 доношенных новорожденных с пороками развития внутренних органов, рожденных в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Пациенты были разделены на 2 группы: в группу исследования вошли 40 новорожденных с признаками перинатального поражения головного мозга; группу контроля составили 39 новорожденных без признаков поражений центральной нервной системы (ЦНС). Всем пациентам было проведено оперативное вмешательство по поводу основного заболевания - врожденный порок развития (ВПР) в периоде новорожденности, под общей анестезией. После проведенного оперативного лечения 100% детей проводилось послеоперационное обезболивание 3 комбинациями препаратов:
1) 2 наркотических анальгетика и более, 2) один наркотический ± ненаркотический опиоидный анальгетик, 3) ненаркотический опиоидный анальгетик. Оценка состояния головного мозга проводилась на основании осмотра неврологом и нейросонографии. Для оценки эффективности обезболивания в течение всего периода наблюдения использовались шкалы COMFORT и CRIES.
Результаты. Чаще всего нарушения функции ЦНС были ассоциированы с врожденной диафраг-мальной грыжей (ВДГ) (22,5% в исследовательской группе против 0% в контрольной) и гастрошизисом (22,5% в исследовательской группе против 7,7% в контрольной). Также пациенты с ВДГ требовали комплексного послеоперационного обезболивания комбинацией из 2 наркотических анальгетиков и более. По результатам оценки боли по шкалам COMFORT и CRIES в обеих группах проводилось эффективное послеоперационное обезболивание. Достоверно выявлено, что в группе исследования дети дольше находились на искусственной вентиляции легких, а также им чаще проводились повторные оперативные вмешательства.
Выводы. У новорожденных, требующих раннего хирургического вмешательства по поводу ВПР, причиной нарушений функционального состояния ЦНС является не столько применение наркотических и ненаркотических анальгетиков, сколько влияние комплекса неблагоприятных факторов.
Ключевые слова:
недоношенность, бронхолегочная дисплазия, хроническая неонатальная болезнь легких, легочное сосудистое заболевание, эхокардиография, скрининг, легочная гипертензия
Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 59-67.
Статья поступила в редакцию: 19.04.2017. Принята в печать: 02.05.2017.
Complex assessment of factors that adversely affect the functional state of the brain of newborn children with congenital malformations of internal organs
Teberdieva S.O.1, Ushakova L.V.1, 1 V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research
Safanovskaya A.A.1, Burov A.A.1, Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
Podurovskaya Yu.L.1, Degtyarev D.N.12 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The purpose of the study: a complex assessment of factors that adversely affect the functional state of the brain of children who underwent surgery in the neonatal period.
Material and methods. The study included 79 full-term newborns with malformations of internal organs, borned in V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Patients were divided into 2 groups: the study group included 40 newborns with signs of perinatal brain lesion; the control group consisted of 39 newborns, without signs of central nervous system (CNS) lesions. All patients underwent surgery under general anesthesia for the main disease, in the period of newborns. After the surgical treatment 100% of children underwent postoperative anesthesia with 3 combinations of drugs: 1) two or more narcotic analgesics, 2) one narcotic ± non-narcotic opioid analgesic, 3) non-narcotic opioid analgesic. Evaluation of the brain was based on the examination by neurologist and neurosonography. COMFORT and CRIES scales were used to evaluate the effectiveness of anesthesia throughout the observation period.
Results. Most often, CNS dysfunction was associated with congenital diaphragmatic hernia (CDH) (22.5% in the study group versus 0% in the control group) and gastroschisis (22.5% in the study group versus 7.7% in the control group). Also, patients with CDH required a complex postoperative analgesia with a combination of 2 or more narcotic analgesics. According to the results of pain assessment on the COMFORT and CRIES scales, postoperative analgesia was effective in both groups. It was reliably revealed that in the study group children spent longer on mechanical ventilation, and they also performed repeated surgical interventions more often.
Conclusions. In newborns with congenital malformations of internal organs, requiring early surgical intervention, the cause of violations of the functional state of the central nervous system is not so much the use of narcotic and non-narcotic analgesics, but rather the influence of a complex of unfavorable factors.
Keywords:
newborn, central nervous system, postoperative analgesia, congenital malformations
Neonatology: News, Opinions, Training. 2017; (2): 59-67.
Received: 19.04.2017. Accepted: 02.05.2017.
Ежегодно большое количество детей требуют проведения манипуляций, сопровождающихся болью, или подвергаются хирургическому лечению в периоде новорожденности. Острая и хроническая боль оказывает неблагоприятное влияние на развитие центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденного [1-3]. Ввиду отсутствия единого протокола целесообразно разработать и внедрить протокол по профилактике боли в каждом медицинском учреждении неонатального профиля, который должен включать в себя эффективные способы оценки боли, а также эффективное фармакологическое и нефармакологическое обезболивание новорожденных.
Вместе с тем отношение к использованию обезболивающих препаратов в периоде новорожденности неоднозначно. Ряд авторов сообщают о наличии побочных эффектов, наиболее значимым из которых является нарушение функции ЦНС [4-7].
Ввиду серьезных возрастных ограничений выбор препаратов для послеоперационного обезболивания невелик, и опиоидные (наркотические и ненаркотические) анальгетики занимают ведущее место в послеоперационном обезболивании у новорожденных. Среди последних в неонаталь-ной хирургической практике чаще применяются фентанил, тримеперидин, морфин, трамадол. Все вышеперечисленные
препараты действуют на опиоидные рецепторы клеток: мю, дельта и каппа. Больше всего опиоидных рецепторов находится в клетках спинного и головного мозга, ответственных за проведение и восприятие боли (задние рога спинного мозга, серое вещество околопроводного пространства, ядра таламуса, а также гипоталамус и некоторые отделы лимби-ческой системы). Формирование опиоидных рецепторов начинается с 3-й недели внутриутробного развития. Периферическая болевая чувствительность выявляется у человеческого плода с 7-й недели гестации, а обусловленная опи-атными рецепторами - с 20-й недели [8].
Аналгезирующий эффект опиоидных анальгетиков у человека обусловлен возбуждением опиоидных рецепторов клеток спинного и головного мозга. Нарушая передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу, опиоидные анальгетики угнетают межнейронную передачу болевых импульсов в центральной части афферентного пути. Таким образом, они повышают активность антиноцицептивной системы, увеличивают порог болевой чувствительности, изменяют эмоциональную окраску боли, а также оказывают седативное действие [9].
По данным литературы, первым опиоидным анальгетиком, внедренным в хирургическую практику, был морфин [10]. При проведении рандомизированных исследований отдаленных последствий применения морфина в периоде новорожденности на развитие ЦНС в катамнезе у детей было показано отсутствие какого-либо отрицательного влияния на их моторное развитие, интеллектуальные способности и поведение [6, 11, 12]. Вместе с тем в исследовании S.H. Simons и соавт. доказано, что дети, получавшие лечение морфином, имели меньшую окружность головы, худшую кратковременную память, а также больше проблем социального характера, чем дети, получавшие плацебо [7, 13].
Другой опиоидный анальгетик - тримеперидин -по химическому строению может рассматриваться как аналог фенил-М-метилпиперидиновой части молекулы морфина. В доступной литературе нам удалось найти единичные публикации об использовании тримеперидина в неона-тальной практике, преимущественно в отделениях хирургии новорожденных [14, 15], но они не содержали информации о побочных эффектах.
Для обезболивания новорожденных в хирургической практике чаще используется фентанил. Это синтетический сильнодействующий (в 100 раз сильнее морфина) жирорастворимый опиоид, используется как для наркоза, так и с целью постоперационного обезболивания [2, 3]. При исследовании влияния фентанила на ЦНС новорожденных крыс при общем отрицательном влиянии на рост и большинство когнитивных функций показано положительное влияние на поведение и некоторые интеллектуальные способности детенышей крыс, что подтверждает сложное и многомерное действие фентанила на ЦНС новорожденного [16].
К ненаркотическим анальгетикам, регулярно используемым в неонатологической практике с целью послеоперационного обезболивания, относится трамадол. Это синтетический анальгетик со смешанным механизмом действия, он воздействует на опиоидные рецепторы и ингибирует
обратный захват нейронами норадреналина и серотонина, увеличивает синтез серотонина [17]. Побочное действие трамадола на новорожденных существенно менее выражено, чем наркотических анальгетиков [17-19]. Следует отметить, что опубликованные в литературе данные о наличии или отсутствии негативного влияния опиоидных наркотических и ненаркотических анальгетиков были получены без учета других факторов, неблагоприятно влияющих на ЦНС новорожденных.
Вместе с тем у новорожденных, требующих раннего хирургического вмешательства по поводу врожденного порока развития (ВПР), факторами, неблагоприятно влияющими на состояние ЦНС, являются: перенесенная асфиксия при рождении [20], длительная искусственная вентиляция [21], повторные оперативные вмешательства. Вышеперечисленные факторы необходимо учитывать при анализе неблагоприятных последствий использования наркотических и ненаркотических анальгетиков на ЦНС ребенка.
Целью настоящего исследования явилась комплексная оценка факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на функциональное состояние головного мозга детей, которым проводилось оперативное вмешательство в периоде новорожденности.
Материал и методы
Проведено обсервационное когортное исследование 79 доношенных детей, получавших лечение в условиях отделения хирургии новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова в период с января 2014 г. по январь 2015 г. Все дети были рождены в срок [гестационный возраст (ГВ) 37,9±1,5 нед]. Среди них было 49 (62%) мальчиков и 30 (38%) девочек.
Критериями включения пациентов в исследование были: оперативное вмешательство в периоде новорожденности по поводу ВПР; использование для послеоперационного обезболивания наркотических или ненаркотических опиоидных анальгетиков; ГВ более 36 нед.
Критерии исключения: отсутствие оперативного лечения, оперативное лечение, проведенное только под ингаляционным наркозом, отсутствие послеоперационного обезболивания, ВПР головного мозга, недоношенные дети, летальный исход после оперативного вмешательства.
Из 79 новорожденных, включенных в исследование, 39 (49%) детей были рождены путем кесарева сечения: 35 операций выполнены в плановом порядке, 4 - экстренно, в связи с острой гипоксией плода. 17 (21,5%) родились в состоянии умеренной асфиксии (первая оценка по Апгар - от 4 до 6 баллов), 62 (78,5%) - имели нормальную оценку по Апгар. Исходно пациенты были разделены на две группы: 1) дети с нарушениями функции ЦНС различного генеза (1-я группа); 2) дети без признаков нарушения функционального состояния ЦНС (2-я группа). В 1-ю группу были включены 40 детей, во 2-ю - 39. Распределение пороков развития, потребовавших раннего хирургического вмешательства и периоперационного обезболивания, в исследовательских группах представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение детей с пороками развития по группам
Показатель 1-я группа (n=40), абс. (%) 2-я группа (n=39), абс. (%) Р
Пороки развития легких (кистозно-аденоматозная мальформация, секвестрация легких) 0 (0) 12 (31,0) <0,001
Врожденная диафрагмальная грыжа 9 (22,5) 0 (0,0) <0,001
Гастрошизис 9 (22,5) 3 (7,7) <0,001
Пороки развития почек (гидронефроз, мультикистоз, мегауретер, уретерогидронефроз) 6 (15,0) 5 (12,7) >0,05
Множественные врожденные пороки развития 4 (10,0) 1 (2,5) <0,01
Омфалоцеле 1 (2,5) 3 (7,7) <0,01
Стеноз двенадцатиперстной кишки 2 (5,0) 1 (2,5) >0,05
Киста общего желчного протока 0 (0,0) 1 (2,5) >0,05
Киста яичника 0 (0,0) 6 (15,4) <0,001
Атрезии кишечника (двенадцатиперстной, тощей, подвздошной, толстой) 5 (12,5) 7 (18,0) <0,01
Экстрофия мочевого пузыря 2 (5,0) 0 (0,0) <0,001
Атрезия пищевода 2 (5,0) 0 (0,0) <0,001
Обследование и лечение пациентов обеих групп проводились по стандартной схеме, принятой в отделениях хирургии новорожденных. Комплекс диагностических методов включал: определение группы крови и резус-принадлежности, клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмму, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости, комплексное ультразвуковое исследование всех внутренних органов, компьютерную или магнитно-резонансную томографию (МРТ) области интереса.
До операции 74 (94%) детям с целью исключения структурной патологии проводили нейросонографию (НСГ) на ультразвуковом аппарате экспертного класса SIEMENS Acusón S2000 (Германия). После оперативного вмешательства первое ультразвуковое исследование головного мозга всем детям проводили через 24-48 ч, далее - в динамике не реже 1 раза в неделю (до выписки из стационара).
В качестве дополнительного метода исследования ЦНС пяти новорожденным, включенным в 1-ю группу, проводилась МРТ головного мозга, четверым - мониторинг церебральной функции и электроэнцефалограмма.
Оперативное вмешательство во всех случаях проводилось под общей комбинированной анестезией. Обезболивание детей в послеоперационном периоде осуществлялось как наркотическими, так и ненаркотическими анальгетиками в различных комбинациях, в зависимости от порога болевой чувствительности ребенка. В связи со сложностью ВПР 15 из 79 детей потребовалось проведение повторных оперативных вмешательств и соответствующего обезболивания.
Из наркотических веществ использовались опиоидные наркотические анальгетики - фентанил, морфин и триме-перидин. Ненаркотическое обезболивание проводилось опиоидным ненаркотическим анальгетиком с действующим веществом трамадол.
Для оценки эффективности обезболивания в течение всего периода наблюдения использовали клинические шкалы COMFORT (табл. 2) и CRIES (табл. 3). Первую использовали в период проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), вторую - после перевода детей на самостоятельное дыхание.
Как видно из табл. 2, шкала COMFORT представляет собой систему оценки реакции ребенка на боль по девяти параметрам: беспокойство, тревожность, дыхательные нарушения, плач, физическая подвижность, мышечный тонус, мимический тонус, среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений. Каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5. Суммарное значение может варьировать от 9 до 45. Значения от 17 до 26 свидетельствуют об адекватном обезболивании и седации [22].
Название шкалы CRIES (см. табл. 3) состоит из заглавных букв 5 маркеров боли - Crying (плач), Requires O2 for SaO2 >95% (потребность дотации кислорода для достижения уровня сатурации выше 95%), Increased vital signs -Blood Pressure and Heart Rate (повышенные жизненные показатели - артериальное давление и частота сердечных сокращений), Expression (выражение боли на лице), Sleepless (отсутствие сна). Вышеперечисленные показатели оценивались по 10-балльной системе (0 - нет боли, 10 - максимальная боль) [23].
Оценка боли по соответствующим шкалам проводилась каждые 6 ч в течение всего постоперационного периода. Неврологический статус в раннем постоперационном периоде оценивался врачом анестезиологом-реаниматологом совместно с неврологом на основании стандартизированного протокола неврологического осмотра новорожденных. Первый неврологический осмотр проводился на 5-7-е послеоперационные сутки - по окончании мио-релаксантной и седативной терапии.
При оценке эффективности обезболивания по шкале COMFORT у детей на ИВЛ также оценивалась длительность потребности в проведении ИВЛ.
Последующая оценка неврологического статуса проводилась каждые 10 дней до выписки ребенка из стационара. К нарушениям функции ЦНС были отнесены синдромы: угнетения, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, мышечной дистонии, двигательных нарушений, судорожный.
19% исследованных детей из обеих групп были проведены повторные оперативные вмешательства.
Таблица 2. Шкала оценки боли COMFORT
Беспокойство 1. Глубокий сон. 2. Поверхностный сон. 3. Сонливость. 4. Бодрствует, беспокойный. 5. Крайне беспокойный
Тревожность 1. Спокоен. 2. Небольшая тревожность. 3. Тревожность. 4. Сильная тревожность. 5. Паническое состояние
Дыхательные нарушения 1. Нет кашля и спонтанного дыхания. 2. Спонтанное дыхание, практически не реагирует на вентиляцию. 3. Периодически кашель или сопротивление вентиляции. 4. Активно дышит против вентилятора и/или регулярно кашляет. 5. Сопротивление вентилятору, кашель или удушье
Плач 1. Дыхание тихое, не плачет. 2. Рыдание или затрудненное дыхание. 3. Стон. 4. Плач. 5. Крик
Физическая подвижность 1. Нет движений. 2. Периодически легкие движения. 3. Частые небольшие движения. 4. Активные движения. 5. Энергичные движения, включая туловище и голову
Мышечный тонус 1. Мышечного тонуса нет. 2. Мышечный тонус снижен. 3. Нормальный мышечный тонус. 4. Повышение тонуса мышц, сгибание пальцев рук и ног. 5. Выраженная ригидность мышц и сгибание пальцев рук и ног
Мимический тонус 1. Лицевые мышцы полностью расслаблены. 2. Тонус лицевых мышц нормальный, нет выраженного напряжения. 3. Напряжение некоторых мышц лица. 4. Выраженное напряжение всех лицевых мышц. 5. Мышцы лица искажены гримасой
Среднее артериальное давление 1. Артериальное давление ниже исходного уровня. 2. Артериальное давление постоянно на исходном уровне. 3. Редкие повышения на 15% исходного или более (1-3 в течение 2 мин наблюдения). 4. Частые повышения на 15% исходного или более (>3 в течение 2 мин наблюдения). 5. Устойчивое повышение на 15% и более
Частота сердечных сокращений 1. ЧСС ниже базового уровня.
(ЧСС) 2. ЧСС на исходном уровне. 3. Редкие повышения на 15% базовой линии или более (1-3 в течение 2 мин наблюдения). 4. Частые повышения на 15% базовой линии или более (>3 в течение 2 мин наблюдения). 5. Устойчивое повышение на 15% или более
Статистический анализ полученных данных, исходя из нормального распределения оцениваемых показателей, проводился с использованием t-критерия Стьюдента с использованием пакета статистических программ Statistica 8.0.
Результаты и обсуждение
Учитывая, что в периоде новорожденности нарушение функции ЦНС может быть обусловлено рядом факторов -
перинатальной асфиксией, тяжелым состоянием ребенка в связи с большим объемом оперативного вмешательства, потребностью в проведении повторных оперативных вмешательств из-за особенностей порока развития, длительной сердечно-легочной недостаточностью, а также побочными эффектами анальгетиков, нами предпринята попытка оценить роль каждого из вышеперечисленных факторов.
Чаще всего нарушения функции ЦНС были ассоциированы с врожденной диафрагмальной грыжей (22,5%
в 1-й группе против 0% во 2-й) и гастрошизисом (22,5% против 7,7% соответственно) (см. табл. 1). Обращает на себя внимание тот факт, что в 1-й группе детей с поражением ЦНС было больше новорожденных с пороками развития, требующими большого объема оперативного вмешательства, длительного анестезиологического обеспечения, что приводит к более продолжительному периоду послеоперационного обезболивания.
Распределение детей с умеренной асфиксией (первая оценка по шкале Апгар - от 4 до 6 баллов) по группам выглядело следующим образом: 12 случаев из 40 (30%) среди детей 1-й группы и 5 из 39 (12,8%) детей 2-й группы.
Другой фактор, вероятно способствующий нарушению функции ЦНС, - необходимость проведения повторных оперативных вмешательств.
Повторные оперативные вмешательства были проведены у 13 (32,5%) из 40 пациентов в 1-й группе против 2 (5%) из 39 во 2-й группе. Причинами проведения повторных оперативных вмешательств были: пластика передней брюшной стенки (7 случаев), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (2 случая), кишечная непроходимость (2 случая), пластика мочевого пузыря (2 случая), некротизирующий энтероколит (1 случай) и необходимость перевязки гемо-динамически значимого открытого артериального протока (1 случай). Больший объем и бол ьшая частота повторных оперативных вмешательств явились причиной того, что средняя продолжительность обезболивания в 1-й группе составила 8,6±3,8 сут, во 2-й группе - 7,4±2,1 сут (р<0,001).
Нарушение функции ЦНС после рождения может быть ассоциировано с тяжестью дыхательной недостаточности и длительностью ИВЛ. Установлено, что средняя длительность ИВЛ в 1-й группе составила 7,2±6,7 сут, во 2-й группе - 2,2±1,5 сут. Различия между двумя группами статистически достоверны (р<0,001). Большая продолжительность дыхательной недостаточности, потребовавшей проведения ИВЛ, может быть одной из причин, способствующих нарушению функции ЦНС у детей
1-й группы.
При оценке боли у детей на ИВЛ по шкале COMFORT в обеих группах достоверной разницы в оценке отмечено не было (20,9±1,1 и 20,9±1,5 в 1-й и 2-й группах соответственно, р>0,05). Отсутствие достоверных различий между группами свидетельствует об адекватности обезболивания и позволяет сравнивать полученные результаты.
При переводе на самостоятельное дыхание средняя оценка по шкале CRIES в 1-й группе составила 3,2±0,4, во
2-й группе - 2,5±0,2 (р<0,001). Отмечается достоверное различие оценки боли между группами после перевода пациентов на самостоятельное дыхание, однако показатели в обеих группах не выходят за пределы нормативных значений.
Для оценки возможных побочных эффектов лекарственных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания, нами проведен анализ комбинаций препаратов, используемых в отделениях хирургии новорожденных.
Таблица 3. Шкала оценки боли CRIES
Плач Плача нет либо плач бывает, но тональность его невысокая 0
Ребенок плачет, но тон плача невысокий, ребенка легко успокоить 1
Высокая тональность, но ребенка легко успокоить 2
Требуется ли подача кислорода, чтобы Подача кислорода не требуется 0
насыщенность кислородом была Требуется не более 30% кислорода в подаваемой газовой смеси 1
более 95% Требуется более 30% кислорода в подаваемой газовой смеси 2
Частота сердечных сокращений (ЧСС) ЧСС и АД не изменены или ниже обычного 0
и артериальное давление (АД) Значение ЧСС или АД повышено, но менее чем на 20% обычных показателей 1
Значение ЧСС или АД повышено, но более чем на 20% обычных показателей 2
Выражение боли на лице Нет такого выражения (нет гримасы) 0
Есть только гримаса 1
Гримаса сочетается со звуками, не относящимися к плачу (хрипение, 2
кряхтение)
Отсутствие сна У ребенка долгий сон 0
Часто просыпается 1
Все время бодрствует 2
Суммарный балл
Таблица 4. Сводная таблица по оцененным факторам, предположительно неблагоприятно влияющим на функциональное состояние центральной нервной системы
Фактор 1-я группа (n=40) 2-я группа (n=39) Р
Асфиксия, абс. (%) 12 (30) 5 (13) <0,05
Повторные оперативные вмешательства, абс. (%) 13 (32,5) 2 (5) <0,001
Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких, сут 7,2+6,7 2,2+1,5 <0,001
Средняя продолжительность послеоперационного обезболивания, сут 8,6+3,8 7,4+2,1 <0,01
В процессе лечения детей было использовано 9 различных комбинаций анальгетиков, которые были объединены нами в 3 основные подгруппы: а) комбинации с использованием 2 наркотических анальгетиков и более (А); б) один наркотический анальгетик и/или комбинация одного наркотического анальгетика с ненаркотическим опиоидным анальгетиком (Б); в) монотерапия ненаркотическим опиоидным анальгетиком (В).
В 1-й группе послеоперационное обезболивание препаратами подгруппы А было использовано у 23 (57,5%) новорожденных, подгруппы Б - у 12 (30%), подгруппы В -у 5 (12,5%) новорожденных.
В 2-й группе препараты подгруппы А применялись у (20,5%) пациентов, подгруппы Б - у 16 (41%) детей, подгруппы В - у 15 (38,5%) новорожденных.
Таким образом, больше половины детей с поражением ЦНС из 1-й группы получали послеоперационное обезболивание комбинацией из 2 наркотических анальгетиков и более (подгруппа А), из чего можно сделать предположение, что данная комбинация оказывает негативное влияние на функциональное состояние ЦНС. Однако, учитывая объем выборки и тот факт, что наше исследование не ставило перед собой задачи оценить влияние различных комбинаций обезболивающих препаратов на функциональное состояние ЦНС, это предположение требует дальнейшей проверки.
Учитывая, что проанализированные выше факторы могут приводить не только к функциональным, но и структурным повреждениям головного мозга, нами проанализированы результаты НСГ-исследования детей 1-й группы, уточненные в 5 случаях данными МРТ. Наиболее частым структурным поражением головного мозга было внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) II степени - 10 (25%) из 40 детей. Кроме того, обнаружены по одному случаю ВЖК I степени, кровоизлияние под намет мозжечка и тромбоз поперечного синуса. Таким образом, суммарная доля структурных поражений ЦНС у детей 1-й группы составила 32,5%.
Изменение частоты функциональных нарушений ЦНС среди детей 1-й группы в послеоперационном периоде представлено на рисунке.
На фоне комплексной терапии, согласованной с детским неврологом, у 24 (60%) из 40 детей отмечалось улучшение состояния со стороны ЦНС в виде полного (5 пациентов) или частичного (19 пациентов) регрессирования неврологической симптоматики, у 16 (40%) из 40 детей выраженные неврологические нарушения сохранялись до момента выписки из стационара.
30
23
15
2 о X 5 о >5 2 о
X X X
CS -О <т
X 3 X
5 <т ^ X CS 5
О 1— CS CS О
|_ <г <т
5 X 1—
СО о
<т с 5 S
□ 5-7-е сутки после операции
□ 2-3-я неделя после операции
□ Перед выпиской
Распределение неврологических синдромов по периодам
Выводы
1. Нарушение функции ЦНС наиболее часто выявлялось при таких ВПР, как врожденная диафрагмальная грыжа и гастрошизис, а также у детей, перенесших умеренную асфиксию, потребовавших повторного оперативного вмешательства, длительного проведения ИВЛ (более 7 сут), послеоперационного обезболивания комбинацией из 2 наркотических анальгетиков и более.
2. При оценке состояния ЦНС в динамике после оперативного вмешательства было выявлено, что чаще всего у детей с развившимся нарушением функции ЦНС отмечались такие транзиторные изменения, как синдром угнетения и синдром мышечной дистонии; очаговой патологии не выявлено. К моменту выписки у 60% пациентов отмечался полный или частичный регресс неврологических нарушений.
3. У детей с ВПР, требующими проведения раннего хирургического вмешательства, причиной нарушений функционального состояния ЦНС является не столько применение наркотических и ненаркотических анальгетиков, сколько влияние комплекса неблагоприятных факторов.
8
0
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Тебердиева Салима Омаровна - аспирант отделения хирургии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Е-таН: s_teberdieva@oparina4.ru
Ушакова Любовь Витальевна - кандидат медицинских наук, врач-невролог отделения хирургии новорожденных отдела нео-натологии и педиатрии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Е-таН: ushakova@oparina4.ru
Сафановская Анастасия Александровна - ординатор отделения хирургии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Е-таН: safanana@bk.ru
Буров Артем Александрович - заведующий по клинической работе отделения хирургии новорожденных отдела неонато-логии и педиатрии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
E-maiL: a_burov@oparina4.ru
Подуровская Юлия Леонидовна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением хирургии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-maiL: y_podurovskaya@oparina4.ru
Дегтярев Дмитрий Николаевич - профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
E-maiL: d_degtiarev@oparina4.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Batton D.G., Barrington K.J., Wallman C. Prevention and management of pain in the neonate: an update // Pediatrics. 2006. Vol. 118, N 5. P. 2231-2241.
2. Яковлева А.А. Становление опиоидной системы у плода // Журн. акуш. и жен. бол. 2016. Т. 65, № 2. С. 64-69.
3. Харкевич Д.А. Фармакология. 10-е изд., испр., перераб. и доп. М., 2010. С. 235-262.
4. Tibboel D., Anand K.J., van den Anker J.N. The pharmacological treatment of neonatal pain // Semin. Fetal Neonatal Med. 2005. Vol. 10, N 2. P. 195-205.
5. Anand K.J.S., Hall R.W. Pharmacological therapy for analgesia and sedation in the newborn // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006. Vol. 91, N 6. P. F448-F453.
6. Ferguson S.A., Ward W.L., Paule M.G. A pilot study of preemptive morphine analgesia in preterm neonates: effects on head circumference, social behavior, and response latencies in early childhood // Neurotoxicol. Teratol. 2012. Vol. 34, N 1. P. 47-55.
7. De Graaf J., van Lingen R.A., Simons S.H., Anand K.J. et al. Long-term effects of routine morphine infusion in mechanically ventilated neonates on children's functioning: five-year follow-up of a randomized controlled trial // Pain. 2011. Vol. 152, N 6. P. 13911397.
8. Марочков А.В., Лицкевич Г.Н. Опыт интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения у новорожденных с врожденной диа-фрагмальной грыжей // Анест. и реаниматол. 2008. № 1. С. 17-18.
9. Radhakrishnan R., Merhar S., Meinzen-Derr J., Haberman B. et al. Correlation of MRI brain injury findings with neonatal clinical factors in infants with congenital diaphragmatic hernia // AJNR Am. J. Neuro-radiol. 2016. Vol. 37, N 9. P. 1745-1751. doi: 10.3174/ajnr.A4787AJNR 2016
10. Сенов П. Л. Алкалоиды опия // Фармацевтическая химия. 7-е изд. М. : Медицина, 1971. С. 447-543 с.
11. Bouwmeester N., Anderson B., Tibboel D., Holford N. Developmental pharmacokinetics of morphine and its metabolites in neonates, infants and young children // Br. J. Anaesth. 2004. Vol. 92, N 2. P. 208217.
12. Van Dijk M., Bouwmeester N., Duivenvoorden H. et al. Efficacy of continuous versus intermittent morphine administration after major
surgery in 0-3-year-old infants; a double-blind randomized controlled trial // Pain. 2002. Vol. 98, N 3. P. 305-313.
13. Simons S.H., van Dijk M., van Lingen R.A., Roofthooft D. et al. Routine morphine infusion in preterm newborns who received ventilatory support: a randomized controlled trial // JAMA. 2003. Vol. 290, N 18. P. 2419-2427.
14. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И., Сепбаева А.Д., Никифоров Д.В. Профилактика и лечение болевого синдрома у новорожденных детей // Общ. реаниматол. 2007. Т. III, № 5-6. С. 148-152.
15. Жиркова Ю.В., Буров А.А., Зилберт Е.В., Кучеров Ю.И. и др. Послеоперационное обезболивание у новорожденных // Рос. вестн. дет. хир., анестезиол. и реаниматол. 2011. № 2. С. 60-64.
16. Catre D., Lopes M.F., Cabrita A.S. Lasting developmental effects of neonatal fentanyl exposure in preweanling rats // Anesthesiol. Res. Pract. 2012. Article ID 180124. 10 p.
17. Grond S., Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol // Clin. Pharmacokinet. 2004. Vol. 43, N 13. P. 879-923.
18. Allegaert K., Van den Anker J.N., Verbesselt R., de Hoon J. et al. O-demethylation of tramadol in the first months of life // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2005. Vol. 61, N 11. P. 837-842.
19. Ozalevli M., Unlugenc H., Tuncer U., Gunes Y. et al. Comparison of morphine and tramadol by patient-controlled analgesia for postoperative analgesia after tonsillectomy in children // Paediatr. Anaesth. 2005. Vol. 15, N 11. P. 979-984.
20. Graham E.M., Ruis K.A., Hartman A.L., Northington F.J. et al. A systematic review of the role of intrapartum hypoxia-ischemia in the causation of neonatal encephalopathy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 199. P. 587-595.
21. Schushan-Eisen I., Maayan-Metzger A., Mazkereth R., Leibovitch L. et al. Risk factors for brain damage among preterm twins // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017. P. 1-5. doi: 10.1080/14767058.2017.1288210. [Epub ahead of print].
22. Bai J., Jiang N. Where are we: a systematic evaluation of the psychometric properties of pain assessment scales for use in Chinese // Pain Manag. Nurs. 2015. Vol. 16, N 4. P. 617-631.
23. Franck L.S., Ridout D., Howard R., Peters J. et al. A comparison of pain measures in newborn infants after cardiac surgery // Pain. 2011. Vol. 152, N 8. P. 1758-1765.
REFERENCES
1. Batton D.G., Barrington K.J., Wallman C. Prevention and management of pain in the neonate: an update. Pediatrics. 2006; 118 (5): 2231-41.
2. Yakovleva A.A. Formation of fetal opioid system. Zhurnal akush-erstva i zhenskih bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2016; 65 (2): 64-9. (in Russian)
3. Kharkevich D.A. Pharmacology. 10th ed. rev. and add. Moscow, 2010: 235-62. (in Russian)
4. Tibboel D., Anand K.J., van den Anker J.N. The pharmacological treatment of neonatal pain. Semin Fetal Neonatal Med. 2005; 10 (2): 195-205.
5. Anand K.J.S., Hall R.W. Pharmacological therapy for analgesia and sedation in the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006; 91 (6): F448-53.
6. Ferguson S.A., Ward W.L., Paule M.G. A pilot study of preemptive morphine analgesia in preterm neonates: effects on head circumference, social behavior, and response latencies in early childhood. Neurotoxicol Teratol. 2012; 34 (1): 47-55.
7. De Graaf J., van Lingen R.A., Simons S.H., Anand K.J., et al. Long-term effects of routine morphine infusion in mechanically ventilated neonates on children's functioning: five-year follow-up of a randomized controlled trial. Pain. 2011; 152 (6): 1391-7.
8. Marochkov A.V., Litskevich G.N. Intensive care and anesthesia maintenance in neonatal infants with congenital diaphragmatic hernia. Anesteziologiya i reanimatologiya [Anestheziology and Rheumatology]. 2008; (1): 17-8. (in Russian)
9. Radhakrishnan R., Merhar S., Meinzen-Derr J., Haberman B., et al. Correlation of MRI brain injury findings with neonatal clinical factors in infants with congenital diaphragmatic hernia. AJNR Am J Neuroradiol. 2016; 37 (9): 1745-51. doi: 10.3174/ajnr.A4787AJNR 2016
10. Senov P.L. Alkaloids of opium. In: Pharmaceutical Chemistry. 7th ed. Moscow: Meditsina, 1971: 447-543. (in Russian)
11. Bouwmeester N., Anderson B., Tibboel D., Holford N. Developmental pharmacokinetics of morphine and its metabolites in neonates, infants and young children. Br J Anaesth. 2004.; 92 (2): 208-17.
12. Van Dijk M., Bouwmeester N., Duivenvoorden H., et al. Efficacy of continuous versus intermittent morphine administration after major
surgery in 0-3-year-old infants; a double-blind randomized controlled trial. Pain. 2002; 98 (3): 305-13.
13. Simons S.H., van Dijk M., van Lingen R.A., Roofthooft D., et al. Routine morphine infusion in preterm newborns who received ventilatory support: a randomized controlled trial. JAMA. 2003; 290 (18): 2419-27.
14. Mikhelson V.A., Zhirkova Yu.V., Idam-Syuryun D.I., Sepbaeva A.D., et al. Prevention and treatment of pain in newborn infants. Obshchaya reanimatologiya [General Resuscitation]. 2007; III (5-6): 148-52. (in Russian)
15. Zhirkova Yu.V., Burov A.A., Zilbert E.V., Kucherov Yu.I., et al. Postoperative analgesia in newborns. Rossiiskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii [The Russian Bulletin of Children's Surgery, Anesthesiology and Resuscitation]. 2011; (2): 60-4. (in Russian)
16. Catre D., Lopes M.F., Cabrita A.S. Lasting developmental effects of neonatal fentanyl exposure in preweanling rats. Anesthesiol Res Pract. 2012; Article ID 180124: 10 p.
17. Grond S., Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol. Clin Pharmacokinet. 2004; 43 (13): 879-923.
18. Allegaert K., Van den Anker J.N., Verbesselt R., de Hoon J., et al. O-demethylation of tramadol in the first months of life. Eur J Clin Pharmacol. 2005; 61 (11): 837-42.
19. Ozalevli M., Unlugenc H., Tuncer U., Gunes Y., et al. Comparison of morphine and tramadol by patient-controlled analgesia for postoperative analgesia after tonsillectomy in children. Paediatr Anaesth. 2005; 15 (11): 979-84.
20. Graham E.M., Ruis K.A., Hartman A.L., Northington F.J., et al. A systematic review of the role of intrapartum hypoxia-ischemia in the
causation of neonatal encephalopathy. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 587-95.
21. Schushan-Eisen I., Maayan-Metzger A., Mazkereth R., Leibovitch L., et al. Risk factors for brain damage among preterm twins. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017: 1-5. doi: 10.1080/14767058.2017.1288210.
22. Bai J., Jiang N. Where are we: a systematic evaluation of the psychometric properties of pain assessment scales for use in Chinese. Pain Manag Nurs. 2015; 16 (4): 617-31.
23. Franck L.S., Ridout D., Howard R., Peters J., et al. A comparison of pain measures in newborn infants after cardiac surgery. Pain. 2011; 152 (8): 1758-65.
