CC BY
141
УДК 614.2: 338.9(005) КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
О. В. Пушкарёв
ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет
Росздрава (г. Новосибирск)
Статья посвящена комплексной оценке эффективности системы здравоохранения: предлагаются критерии оценки эффективности, методики расчёта, математическая модель и экономический анализ потерь капитала здоровья. Комплексная оценка медико-экономической эффективности здравоохранения и капитала здоровья, как критерия эффективности здравоохранения, включает три логически связанных научных компоненты исследования: эффективность государственного,
регионального и муниципального управления здравоохранением; оценку медикоэкономической эффективности и выбор отдельных крупных альтернативных медицинских программ и методов профилактики и лечения, оптимальных для всей популяции, но не для отдельного индивида; медико-экономическая эффективность многопрофильных клинических больниц и их отделений. Ключевые слова: эффективность здравоохранения, регулирующий эффект
Проблема комплексной оценки эффективности здравоохранения - одна из важнейших теоретических и прикладных проблем современной организации и экономики здравоохранения. В современных исследованиях этим вопросам уделяется большое внимание (приказ МЗ РФ № 163 от 27 мая
2002 года). В работе предлагаются новые методологические подходы для решения этой проблемы. Комплексная оценка медико-экономической эффективности здравоохранения и капитала здоровья, как критерия эффективности здравоохранения, включает три логически связанных научных компоненты исследования:
• эффективность государственного, регионального и муниципального управления здравоохранением (Российская Федерация, Новосибирская область и г. Новосибирск);
• оценку медико-экономической эффективности и выбор отдельных крупных альтернативных медицинских программ и методов профилактики и лечения, оптимальных для всей популяции, но не для отдельного индивида;
• медико-экономическая эффективность многопрофильных клинических больниц и их отделений.
Первая компонента научного исследования. Для анализа
эффективности государственного, регионального и муниципального управления здравоохранением введено новое понятие - регулирующий эффект системы здравоохранения (РЭЗ). Под регулирующим эффектом системы здравоохранения понимается степень увеличения или уменьшения
потерь человеко-лет здоровой жизни (потерь капитала здоровья) из-за преждевременной смертности, заболеваемости и инвалидности всего населения (не только трудоспособного!) с изменением затраченных на это ресурсов здравоохранения. РЭЗ позволяет соизмерить полученные результаты (потери капитала здоровья) с затратами (интегральный бюджет здравоохранения) за определённый интервал времени. РЭЗ определяется как отношение приращения потерь капитала здоровья к приращению затрат, выраженных в относительных единицах. Количественный показатель эффективности управления здравоохранением рассчитывается по формуле
(1), качественно макроэкономический мультипликаторный эффект ЗО можно оценить по табл. 1.
/ ПКЗРВ - ПКЗПВ ч
РЭЗ = = х 100%, (1)
АПЗЗ / ЗЗРВ - ЗЗПВ ч ’ 47
1 ЗЗПВ ’
где РЭЗ - регулирующий эффект системы здравоохранения; АПКЗ -приращение потерь человеко-лет в относительных единицах за расчётный период времени (год, месяц); АПЗЗ - приращение затрат на здравоохранение в относительных единицах за это же время; ПКЗРВ - потери человеко-лет за расчётный период времени; ПКЗПВ - потери человеко-лет в предыдущий год (месяц); ЗЗРВ - затраты на здравоохранение за расчётный период времени, тыс. р.; ЗЗПВ - затраты на здравоохранение в предыдущий год (месяц), тыс. р.
Таблица 1
Оценка эффективности здравоохранения на уровне управления
Результат Приращение затрат на здравоохранение АПЗЗ > 0 Приращение затрат на здравоохранение АПЗЗ < 0
Приращение потерь капитала здоровья АПКЗ<0 Случай I: Регулирующий эффект системы здравоохранения РЭЗ < 0 Эффективно. Предпочтение отдается методам управления с максимумом уменьшения потерь капитала здоровья на единицу затрат Случай II: Регулирующий эффект системы здравоохранения РЭЗ > 0 Наибольший эффект. Несмотря на уменьшение затрат на ЗО, потери капитала здоровья уменьшаются за счёт оптимизации управления и организации
Приращение потерь капитала здоровья АПКЗ>0 Случай III: Регулирующий эффект системы здравоохранения РЭЗ> 0 Неэффективно ни с экономической точки зрения, ни с медицинской, ни с социальной. От такого управления или реорганизации ЗО следует отказаться Случай IV: Регулирующий эффект системы здравоохранения РЭЗ < 0 Неэффективно с экономической точки зрения. Недостаток финансирования приводит к потерям человеческого капитала
Регулирующий эффект здравоохранения определяется характером изменения соотношения приращения потерь человеко-лет здоровой жизни (АПКЗ) и приращения затрат (АПЗЗ). В табл. 2 приведены результаты расчётов регулирующего эффекта системы здравоохранения за 1998-2000 годы. Анализ показывает, что в 1997-1998 годах - управление эффективное (случай II), был минимум смертности; 1998-1999 годах - несмотря на увеличение затрат значительно увеличились потери человеко-лет здоровой жизни (случай III). Это результаты дефолта, результаты неэффективного управления. В следующие годы, несмотря на рост финансирования, потери капитала здоровья увеличивались. В 1999-2000 годах - управление неэффективно (случай III), так как затраты увеличены почти в 1,5 раза, но несмотря на это, на каждую единицу приращения затрат потери человеко-лет здоровой жизни увеличились, хотя отрицательный эффект незначительно снизился по сравнению с предыдущим годом (с 19,5 до 13,3 %).
Таблица 2
Регулирующий эффект системы здравоохранения
Годы Потери человеко-лет Затраты АПКЗ АПЗЗ РЭЗ в %
1997 42 338 841 74 511 400 - - -
1998 41 662 725 64 518 300 -0,01597 -0,13412 11,90
1999 46 320 012 101 486 000 0,11179 0,57298 19,50
2000 49 422 282 152 488 100 0,06697 0,50255 13,32
Естественно, что окончательный вывод об эффективности здравоохранения на уровне управления нужно делать не по одному году, а по общей тенденции изменения РЭЗ в течение нескольких расчётных периодов. Если на каждую единицу изменения затрат потери капитала здоровья уменьшаются со временем всё больше и больше, что соответствует увеличению модуля РЭЗ в каждом последующем расчётном интервале времени для случаев I и II и уменьшению - для случаев III и IV, то общая тенденция развития страны или региона положительна. Видно, что в 19972000 годах общей положительной тенденции в управлении ЗО не наблюдалось. Это и вызвало необходимость реформирования системы здравоохранения.
С другой стороны, за критерий эффективности здравоохранения на уровне государственного, регионального и муниципального управления принимаются потери валового внутреннего продукта в результате потерь человеко-лет активной жизни трудоспособного населения в определённом интервале времени. Математическая модель описывает функциональные связи между этими величинами. Расчёт потерь человеко-лет активной жизни на 1 млн жителей в год определяется по формуле (2) [1]:
Б = (М +Ы + Б + Я + ^ +3 +0) С, (2)
где потери человеко-лет всего населения (Б): М - из-за преждевременной смертности до трудоспособного возраста и трудоспособного населения; N -
временной утраты трудоспособности по болезни; S - коэффициент стагнации, накопление «груза болезней»; R - по причине инвалидизации; F -из-за абортов; J - по причине низкой рождаемости, недостаточной для воспроизводства населения; Q - обусловленные младенческой смертностью; С = 1000000 /п, где п - численность населения.
Решение позволяет оценить прямой ущерб общества от потерь человеко-лет активной жизни по всем перечисленным причинам и сопоставить его с расходами на финансирование здравоохранения. Ущерб оценивается потерями валового внутреннего продукта, потери человеко-лет активной жизни по причине смертности и инвалидности - индексом DALY
[2]:
a+L
DALY = J(Dx Cx xe~Px x e~r{x-a))dx, (3)
a
где a - рассматриваемый возраст; L - продолжительность нетрудоспособности или потери лет жизни вследствие преждевременной смертности; r - норма дисконтирования; С - повозрастная корректирующая константа; в - параметр весовой функции возраста; D - вес нетрудоспособности определяется по специальным таблицам (равен 1 при преждевременной смертности); r = 0,03-0,1; С = 0,16243.
При таком подходе исходим из предположения, что улучшение здоровья человека способствует повышению производительности труда и, как следствие, увеличению валового внутреннего продукта страны. Следовательно, если человек какое-то время болеет, не работает или преждевременно в трудоспособном или потенциально трудоспособном возрасте умирает, общество несёт потери ВВП, который этот человек мог бы произвести за период нетрудоспособности. В этой методике принимаются во внимание не все умершие и получившие инвалидность, а лишь лица трудоспособного возраста, занятые в экономике, и неиспользованные потенциальные возможности - младенческая смертность. Исходя из фактических данных для России, Новосибирской области (НСО) и г. Новосибирска определены потери активной жизни за каждый год с 1994 по
2003 годы на 1 млн жителей. Потери активной жизни трудоспособного населения с каждым годом растут (рис. 1).
- Россия
-НСО
- Новосибирск
Рис. 1. Потери человеко-лет активной жизни на 1 млн человек (% от потерь в России в 1994 году)
Потери в НСО и Новосибирске, начиная 1997 года, выше, чем в России в целом. В 2000 году потери человеко-лет здоровой жизни эквивалентны потерям 4 374 607 человек трудоспособного возраста в России, 91 458 человек - в НСО, 45 177 человек - в Новосибирске, далее потери растут. Основные причины потерь трудового потенциала (по убыванию): низкая рождаемость и аборты, преждевременная смертность, инвалидизация и заболеваемость населения.
Может быть, такие потери экономически оправданы, и государство получает экономическую выгоду, экономя на здоровье людей? Расчёты показали, что это не так. Только в 2000 году в России потери ВВП по причине потерь здоровья трудоспособного населения составили 332 914,788 млн р., а расходы консолидированного бюджета на здравоохранение, по данным Министерства Финансов, - 152 488,1 млн р., т. е. расходы на здравоохранение составили 45,80 % от потерь ВВП! Ещё более тяжёлое положение в Новосибирске и Новосибирской области (соответственно 29,45 и 24,00 %). Таким образом, потери ВВП в результате потерь капитала здоровья трудоспособного населения составляют 6-10 % от ВВП и в 3-5,5 раз превышают расходы на здравоохранение (рис. 2). Следует считать, что капитал здоровья населения - это интегральный показатель качества жизни и объективный критерий оценки успешности проводимых политических, социальных и экономических реформ. Оценить здоровье населения или его потери - это значит оценить успехи реформ, проводимых в стране, в том числе реформ в системе здравоохранения.
Вторая компонента научного исследования - оценка эффективности и выбор оптимальных альтернативных медицинских программ и методов профилактики и лечения при ограниченных финансовых ресурсах [4].
Основные типы экономического анализа, которые используются в системе здравоохранения, приведены в табл. 3. Наиболее современными являются методы полной экономической оценки, в частности, метод «затраты - эффективность», при реализации которого обеспечивается не только сопоставление затрат и результатов, но и предоставляется возможность сравнивать альтернативные варианты. Этот метод используется для оптимизации потерь капитала здоровья. Теоретические исследования
посвящены практике его использования для оценки распределения бюджетных средств с учётом возможного максимального вклада в улучшение общественного здоровья. Такой вид анализа назовём анализом эффективности затрат (АЭЗ).
Таблица 3
Основные виды экономического анализа в здравоохранении
Суть экономического анализа состоит в сравнительном сопоставительном анализе альтернативных возможностей в терминах предполагаемых затрат на их реализацию и
ожидаемых последствий от внедрения
Проверяются ли оба элемента программ: затраты (входы) и результаты (выходы)?
НЕТ ДА
Предполагается ли сравнивать две или более альтернативных программ? НЕТ Проверяются только результаты Проверяются только затраты
Метод частичной оценки: Оценка выходных характеристик программы (Outcome description) Метод частичной оценки: Описание затрат на реализацию программы (Cost description) Метод частичной оценки: Описание затрат на реализацию программы и её выходных характеристик (Cost-outcome description)
ДА Метод частичной оценки: Оценка действенности или эффективности (Efficacy or effectiveness evaliation) Метод частичной оценки: Анализ затрат (Cost analisis) Методы полной экономической оценки: 1. Анализ "затраты - эффективность" (cost-effectiveness analysis); 2. Анализ "минимизация затрат" (cost minimization analysis); 3. Анализ "затраты - полезность" (cost-utility analysis); 4. Анализ "затраты - выгода" (cost-benefit analysis).
В основе методологии лежит утверждение о том, что ресурсы в системе охраны здоровья должны распределяться по видам воздействий и группам населения так, чтобы обеспечить возможный наивысший уровень здоровья населения. Реализация этого утверждения означает, что ресурсы должны перераспределяться от неэффективных или менее эффективных видов вмешательств в сторону более эффективных, с точки зрения улучшения здоровья популяции. В отечественной и международной практике разработаны и используются научно обоснованные критерии для оценки медицинских вмешательств оптимальных для популяции в целом и для отдельных больных. Нами доведён до практической реализации анализ эффективности затрат (АЭЗ). Разработана оптимизационная математическая модель АЭЗ с применением методов линейного программирования и составлена компьютерная программа MEDOPTIM. Оптимизационная модель реализована с помощью надстройки ADD in «Solver» в Microsoft Excel 2003. АЭЗ позволяет выбрать клинические рекомендации оптимальные для популяции в целом и наиболее эффективно использовать ограниченные ресурсы. Результаты могут быть не самыми выгодными для отдельного больного, но наиболее полезными для здоровья общества в целом и для увеличения капитала здоровья популяции. Этот метод является аналитическим инструментом, который рекомендуется
использовать для оказания помощи лицам, принимающим решения, в проведении оценки и сравнении затрат и эффективности альтернативных путей достижения целей.
Третья компонента научного исследования - медико-экономическая эффективность многопрофильных клинических больниц и их отделений. Для анализа работы ЛПУ используются разнообразные показатели, которые отражают различные стороны стационарной медицинской помощи. В предыдущих исследованиях нами был разработан интегральный критерий медико-экономического анализа (анализа «затраты - эффективность») функционирования больниц [3]. Такой критерий необходим для поддержки принятия управленческих решений при распределении ресурсов между отделениями и оценки финансирования ЛПУ со стороны страховых компаний. При выборе критерия медико-экономической эффективности и создании математической модели учитывалось то, что система здравоохранения и её элементы - стохастические системы. С учётом стохастической природы изучаемых процессов была создана вероятностностатистическая математическая модель оценки эффективности многопрофильной муниципальной больницы. Теория вероятностностатистических решений дает основу для количественного подхода к очень сложным административным и организационным задачам, которые до самого последнего времени считались недоступными для математических методов. Практическая ценность математической модели заключается в возможности количественной оценки медико-экономической эффективности
функционирования подразделений и больницы в целом. В общей формулировке для оценки эффективности предложен основной критерий (показатель) - вероятность достижения цели.
На основе вероятностной модели медико-экономической эффективности с применением современных компьютерных технологий разработаны программы MEDECAN и MEDEF (с использованием программного комплекса MathCAD), позволяющие решать различные задачи количественного расчёта медико-экономической эффективности
многопрофильной больницы. Данные программы с 2001 года используются в практике для анализа медико-экономической эффективности МУЗ «ГКБ № 1» г. Новосибирска.
Таким образом, три компоненты научного исследования представляют единый комплекс оценки медико-экономической эффективности здравоохранения на различных иерархических уровнях управления.
Список литературы
1. Казначеев В. П. Ноосферная экология и экономика человека / В. П. Казначеев, А. А. Кисельников, И. Ф. Мингазов. - Новосибирск, 2005.
2. Корчагин В. П. Финансовое обеспечение здравоохранения / В. П. Корчагин. - М., 1997.
3. Пушкарёв О. В. Вероятностно-стохастическая модель медикоэкономической эффективности многопрофильной больницы / О. В.
Пушкарев // Экономика здравоохранения. - 2006. - № 104 (6). - С. 20-25.
4. Granata A. V. Using cost-effectiveness analysis to make optimal decisions / A. V. Granata, A. L. Hillman // Anmls of Internal Medicine. - 1998. -128. - P. 56-63.
