CC BY
17
КОМПЛЕКСНАЯ ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ТРАВМУ ТАЗА
COMPLEX OBJECTIVE EVALUATION OF REHABILITATION OF PATIENTS AFTER PELVIS INJURY
Милюков А.Ю. Корниенко Л.В. Пронских А.А. Шебалина Е.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Медико-реабилитационный центр «Топаз», г. Мыски, Россия
В статье анализируются функциональные результаты лечения 240 больных с повреждениями таза, лечившихся различными методами. Для объективизации патобиомеханических нарушений применили два метода: 1. Компьютерную оптическую топографию, разработанную в Новосибирском НИИТО. Метод качественно описывает статическую составляющую двигательного стереотипа. Добавив функциональные пробы с созданием косого таза и перехода из двухопорного положения в одноопорное, получили возможность оценить его динамическую составляющую. 2. Метод стабилометрии. Исследование проводилось на стабилометрической платформе, входящей в программно-аппаратный комплекс клинического анализа движений «Биомеханика». При анализе результатов учитывали координаты центра давления, его девиацию около среднего положения, среднюю скорость движения, длину и площадь статокинезограммы, амплитудные и частотные показатели спектрального анализа. Обследование проводили до и после лечения.
Проведенная оценка функциональных результатов лечения с применением оптико-топографического и стабилометрического исследований таза позволила объективно выявить степень нарушений приспособительной активности опорно-двигательной системы и возможности коррекции выявленных нарушений, что способствует более быстрому и полному восстановлению двигательных функций у больных после травмы и улучшению качества их жизни в дальнейшем.
Ключевые слова: повреждения таза, оценка лечения, оптический топограф, стабилограф.
Milyukov A.Y. Kornienko L.V. Pronskih A.A. Shebalina E.A.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia Medical rehabilitation center «Topaz», Myski, Russia
The functional results of 240 patients with pelvis injuries treated by different methods are analyzed in this article. For objectivization of pathobiomechan-ical disorders, we used 2 methods: 1. Computer optical topography developed in Novosibirsk research institute of traumatology and orthopedics. The method describes the statistical component of kinetic pattern in qualitative way. After addition of functional tests with making loxotic pelvis and after conversion from two-point position into single-point, we have got an opportunity to evaluate its dynamic component. 2. Stabilometry. We made the study on stabilometric platform which was the part of the appliance for clinical analysis of movements «Biomekhanika». During analysis of the results, we took into account coordinates of pressure center, its deviation near mid position, average motion speed, length and square of statokinesigram, amplitude and frequency scores of spectral analysis. The investigation had place before and after treatment.
The completed assessment of the functional treatment results using optical topographical and stabilometric investigations of pelvis allowed to objectively find out the rate of locomotorium deconditioning and possibilities for correction of identified disorders which promote fast and complete restoration of motor functions in injured patients and improve their further quality of life.
Key words: pelvis injuries, treatment assessment, optical topographer.
Таз является активным звеном биомеханической системы опорно-двигательного аппарата. Центр тяжести тела находится в плоскости таза, на уровне второго крестцового позвонка или непосредственно над ним в крестцовом канале, что делает его важной ключевой зоной, и все факторы, оказывающие воздействие на опорно-двигательную систему, сказываются на функциональном состоянии таза.
Крестцово-подвздошный сустав и симфиз обеспечивают известную подвижность и буферную функцию таза. Их строение предусматрива-
ет, в то же время, необходимую прочность. Подвижность в пределах таза невелика, она становится возможной посредством движения в области крестцово-подвздошного сочленения и симфиза. В симфизе существуют два основных движения: 1) трансляторно краниально-каудальное, возникающее при опоре на одну ногу; 2) ротация вперед или назад лобковой кости во время ходьбы. При ходьбе тазовые кости вращаются навстречу друг другу, поочередно вперед и назад. Таз вращается налево или направо вокруг вертикальной оси в противополож-
ном направлении плечевому поясу. Вращению тазовых костей коррелируют движения в симфизе с движениями в крестцово-подвздошных сочленениях. В этих сочленениях существуют следующие виды движений: 1) вращение тазовых костей навстречу латеральным отделам крестца; 2) движение навстречу суставным поверхностям крестца; 3) скольжение тазовых костей вперед и назад. Движения в пределах тазового кольца могут быть описаны также как относительное движение крестца между обеими тазовыми костями.
57
№ 2 [сентябрь] 2006
тов лечения больных, перенесших травму таза. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находились 240 больных с повреждениями таза различной степени тяжести. Мы считаем, что выбор рациональной тактики лечения, дифференцированная оценка результатов лечения и исходов возможны только при разделении этих больных на группы, в зависимости от тяжести повреждения тазового кольца. Группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, времени поступления в стационар, тяжести общего состояния и повреждений таза. 52 % пациентов основной группы и 48 % контрольной поступали в состоянии шока различной степени тяжести. Причинами травм чаще являлись дорожно-транспортные происшествия: в основной группе — 54,4 %, в контрольной группе — 37,5 %. Тяжесть повреждения тазового кольца определяли по классификации M. Tile (1987) [6], с учетом результатов лучевого исследования (табл. 1.).
Консервативными методами лечились 40 % пациентов. Опера-
Распределение пациентов по
ности спины и осуществляется графический анализ профилей в трех плоскостях. Исследование провели у 45 пациентов, которые были распределены на три группы. В первую группу (А) вошли больные из контрольной группы (14 человек), которые лечились консервативно, независимо от типа (тяжести) повреждения таза. Вторую группу (Б) составили пациенты (19 человек) основной группы, которые лечились различными оперативными методами. Третью группу (В) составили пациенты из основной группы, которые лечились консервативно (12 человек). В последних двух группах метод лечения выбирался с учетом типа (тяжести) повреждения таза.
2. Методом стабилометрии нами обследованы 37 взрослых больных с тяжелыми переломами таза после травм, полученных на производстве. Эти пациенты обследовались в медико-реабилитационном центре «Топаз» после стационарного лечения. 17 пациентов лечились консервативно, 20 больных лечились оперативными методами.
Консервативная тактика у трех Таблица 1
типу повреждения таза (%)
Тип А В С
Группа А1 А2 А3 В1 В2 В3 С1 С2 С3
Основная группа (100 чел.) 8,9 335,6 4,4 7,8 10 6,7 12,2 12,2 2,2
Контрольная группа (110 чел.) 8,3 441,7 4,2 19,8 5,2 8,3 10,4 2,1 -
Нарушения, возникающие вследствие травм тазового кольца, особенно в области заднего полукольца, соответствующим образом сказываются во всей биомеханике таза. В современной литературе имеется много сообщений относительно методов и способов лечения повреждений таза, но результаты использованных методик обычно выражаются в неопределенных сроках, терминах и, чаще всего, субъективны, особенно при политравме [1, 2, 3].
Между тем, объективизация проводимых мероприятий в реабилитации этого контингента больных является принципиальным моментом. Так, Richardson J.D. (1982) оценивал результаты лечения исключительно на основе возвращения пациента к труду, в то время как Ward E.F., Thomasin J., Vander Griend R.A. (1987) считали способность активно передвигаться главным функциональным параметром. Slatis P., и Karaharju E.O. (1980) использовали в качестве критериев походку и боль в крестцово-под-вздошной области [4].
Современные реабилитологи считают основной задачей двигательной реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата восстановление вертикальной позы, увеличение устойчивости и тренировку равновесия. Регуляция поддержания вертикальной позы — один из интегральных показателей здоровья организма, тонко отражающий как патологические процессы, так и сформированные компенсации.
С целью попытки объективизации использующихся критериев некоторыми авторами была предпринята попытка их объединения в такие шкалы (системы), как: Judet R. (1952), Merle d,Aubigne (1954), Lasansky M.G. (1967), модифицированную шкалу Matta [5] и Majeed S.A. (1989) [2]. Подобные шкалы, пожалуй, интересуют нас больше с исторической точки зрения. А в настоящее время появляется возможность объективно оценить перечисленные выше функции при помощи методов оптической топографии и стабило-метрии. Это позволило получить наиболее полную оценку результа-
тивные методы использованы у 60 % пациентов: внешний остеосин-тез — у 22 %, погружной — у 18 %, комбинированный синтез — в 20 % случаев.
Для объективизации патобиоме-ханических нарушений мы применили два метода:
1. Компьютерную оптическую топографию, разработанную в Новосибирском НИИТО. Метод качественно описывает статическую составляющую двигательного стереотипа. Добавив функциональные пробы с созданием косого таза и перехода из двухопорного положения в одноопорное, получили возможность оценить его динамическую составляющую. Исходно регистрируется муаровая картина, на основе которой строится компьютерная топограмма задней поверх-
больных была выбрана потому, что тяжесть состояния не позволила провести оперативное восстановление повреждений, а двое больных были переведены из других лечебных учреждений, где не используется предложенная тактика лечения.
Все пациенты были обследованы на стабилометрической платформе, входящей в программно-аппаратный комплекс клинического анализа движений «Биомеханика». Этот метод позволяет дополнить полученные данные оптической топографии за счет пролонгированного динамического исследования. Это позволяет, на наш взгляд, суммировать данные статической и динамической составляющих двигательного стереотипа. Платформа состоит из двух жестких плит раз-
58
ПОЛИТРАВМА
Таблица 2
Степень компенсации постурального баланса
Угол наклона таза Угол наклона таза Угол наклона таза
во фронтальной в горизонтальной в сагиттальной
плоскости (Д) плоскости (Д) плоскости (Д)
А -6,02±0,85 0,06±0,55 1,04±0,47
п с Б -3,9±0,47* 1,63±0,32* -0,77±0,48*
1_ В -3,7±0,54* 1,45±0,50* -0,53±0,36*
F 3,957 3,611 4,475
Р 0,027 0,036 0,017
Примечание: Д - дельта; F - Коэффициент Фишера; * Р < 0,05 в группах Б и В в сравнении с группой А.
Таблица 3
Средние значения углов отклонения таза в трех плоскостях
Группы Угол наклона таза во фронтальной плоскости Угол наклона таза в горизонтальной плоскости Угол наклона таза в сагиттальной плоскости
А 3,32 ± 0,12 3,62 ± 0,9 -25,5 ± 2,4
Б 1,12 ± 0,08* 0,95 ± 0,1* -15,4 ± 1,9*
В 1,23 ± 0,1* 0,08 ± 1,14* -13,9 ± 2,1*
Примечание: * Р < 0,05 в сравнении с группой А.
мером 60 х 40 см, между которыми установлены датчики давления. Вычисление каждой из трех составляющих и равнодействующей, приложенных к платформе, сил осуществляется программно, с учетом значений каждого датчика. Информация со всех датчиков снимается синхронно с частотой 100 Гц.
Исследовали стояние в течение 51 сек. в стандартной основной позе: ноги и туловище по возможности выпрямлены, голова ровно, взгляд фиксирован на экране дополнительного монитора, руки свободно опущены. Исследования проводили в первую половину дня, с 10 до 12 часов. При анализе результатов учитывали координаты центра давления, его девиацию около среднего положения, среднюю скорость движения, длину и площадь стато-кинезограммы, амплитудные и частотные показатели спектрального анализа. Обследование проводили и после персонифицированной реабилитации с учетом коррекции выявленных нарушений.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
При оптико-топографическом исследовании оценивали компенсаторное включение постуральной мускулатуры на уровне тазового пояса по смещению оси тела и плоскости таза в положении двухопор-ного стояния и с функциональными пробами [7, 8]. Это позволило выявить все патобиомеханические нарушения на уровне тазового пояса (табл. 2).
В группе А, при сравнении с группами Б и В, выявлено достоверное увеличение угла наклона таза во фронтальной плоскости — в левую сторону, в сагиттальной плоскости — кзади. При подобном расположении таза в контрольной группе центр тяжести тела смещается влево и кзади (за пределы площади устойчивости), что требует повышенной работы мышц тазового пояса для сохранения вертикального положения тела. В группах Б и В наклон таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях достоверно меньше, следовательно, центр тяжести находится в площади устойчивости, что обеспечивает оптимальную нагрузку для поддержания тела в вертикаль-
ном положении. Незначительное и достоверное увеличение угла поворота таза в горизонтальной плоскости в группах Б и В обусловлено компенсаторным стремлением по-стуральной мускулатуры обеспечить вертикальное положение тел, т.е. это характеризует адаптационную способность мускулатуры к нагрузке в этих группах как удовлетворительную.
С помощью предложенного нами способа оценки эффективности лечения больных с повреждением тазового кольца (патенты № 2157097, № 2201138), при регистрации муаровой картины оценили величину угла наклона и поворота таза во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях [9, 10]. По степени изменения углов наклона таза в этих плоскостях судили о степени выраженности нарушений и степени приспособительной активности опорно-двигательной системы. Анализ углов таза позволил оценить состояние постурального баланса (табл. 3).
При оценке углов наклона таза в группе А, в сравнении с группами Б и В, выявлено достоверное увеличение угла наклона таза во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Подобное расположение таза в контрольной группе смещает центр тяжести тела,
что приводит к мышечному дисбалансу тазового региона. В группах Б и В наклон таза во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях достоверно меньше, центр тяжести тела находится в площади устойчивости, что обеспечивает оптимальный постуральный мышечный баланс тазового региона. Таким образом, приспособительная активность опорно-двигательной системы в группах Б и В достоверно выше, чем в группе А.
Результаты стабилографического исследования у пациентов в обеих группах до реабилитационных мероприятий представлены в таблице 4. По данным стабилометрии, у всех пациентов отмечено смещение проекции центра давления в сторону менее больной ноги (X) и вперед (У). Девиации во фронтальной (х) и сагиттальной (у) плоскостях, длина и площадь статокинезо-граммы были увеличены у всех пациентов. У пациентов, которым был выполнен остеосинтез перелома, нарушения постуральной регуляции выражены в меньшей степени. В результате формирования неоптимального постурального стереотипа в результате травмы энергетическая стоимость поддержания вертикальной позы (Е) возрастала, в среднем, на 97 % у пациентов при консервативном методе лечения переломов
№ 2 [сентябрь] 2006
59
Таблица 4
Показатели стабилометрии у пациентов с повреждениями таза при поступлении в реабилитационный центр
Показатель Х, У, х, у, L, S, 60 % 60 % Е,
мм мм мм мм мм мм2 X, Гц Y, Гц кгхм2^
Норма* 1 -29 5 14 435 100 1,00 1,00 0,069
Консервативное 12 -17 15 17 983 912 0,98 1,10 0,137
лечение
Оперативное 8 -22 14 15 869 668 0,96 1,07 0,106
лечение
Примечание: * [Скворцов Д.В., 2000].
Таблица 5
Показатели стабилометрии у пациентов с повреждениями таза после проведенного курса реабилитации
Показатель Х, мм У, мм х, мм у, мм L, мм S, мм2 60 % X, Гц 60 % Y, Гц Е, кгхм2^
Норма 1 -29 5 14 435 100 1,00 1,00 0,069
Консервативное лечение 11 -19 14 17 786 840 1,02 1,12 0,110
Оперативное лечение 5 -25 12 16 706 691 0,91 1,23 0,080
Примечание: * [Скворцов Д.В., 2000].
таза и на 49 % — у пациентов с осте-осинтезом перелома. Спектральные характеристики стояния практически не отличались от нормы.
Анализ данных стабилограммы подтверждает, что пациенты переносят большую часть нагрузки на здоровую неповрежденную сторону. При стоянии пациенты наклоняются вперед и сгибают ноги в тазобедренных суставах, что нашло отражение в смещении положения центра давления спереди в сагиттальной плоскости.Увеличе-ние девиаций в обеих плоскостях и, следовательно, увеличение длины и площади статокинезограммы свидетельствуют о снижении эффективности постуральной регуляции у этих пациентов. Вероятно, вследствие повреждения капсуль-но-связочного аппарата тазобедренного сустава, снижения тонуса, силы аксиальной мускулатуры нарушается спектр афферентации от рецепторных структур и снижается проприоцептивная рецепция. Ноцицептивные афферентные потоки, напротив, увеличиваются. В результате происходит искажение структуры афферентации от конечности, что и приводит к менее эффективной отработке возмущающих воздействий. Это находит свое выражение в увеличении девиаций и, следовательно, в увеличении энерготрат на поддержание вертикальной позы. Обратим внимание, что увеличение девиаций во фронтальной плоскости вы-
ражено в большей степени, чем в сагиттальной. После проведенного курса реабилитации стабилометри-ческие характеристики у пациентов были значительно лучше, чем у пациентов, которым применялся консервативный метод (табл. 5). Это подтверждает то, что восстановление функции тазовой области возможно только после точного анатомического восстановления.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенная оценка функциональных результа-
тов лечения с применением оптико-топографического и стабилометри-ческого исследований таза позволила объективно выявить степень нарушений приспособительной активности опорно-двигательной системы и возможности коррекции выявленных нарушений.
Это способствует более быстрому и полному восстановлению двигательных функций у больных после травмы и улучшению качества их жизни в дальнейшем.
Литература:
1. Милюков, А.Ю. Лечение больных с повреждениями тазового кольца при политравме /А.Ю. Милюков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Кемерово, 2000. - 25 с.
2. Majeed, S.A. Grading the outcome of pelvic fractures /Majeed S.A. //J. Bone Joint Surg. - 1989. - V. 71-B, N 2. - P. 304-306.
3. The Treatment Unstable Pelvic Fractures /Milukov A., Agadjanian V., Pronskii A. et al. //4-th Eur. congr. «Trauma & Emergency Surgery». - Pisa, Italy, 2000. - P. 38.
Slatis, P. External fixation of unstable pelvic fractures: experience in 22 patients treated with a trapezoid compression frame /Slatis P., Karaharju E.O. //Clin. Orthop. - 1980. - N 151. - P. 73-80. Lazansky, M.G. A method for grading hips /Lazansky M.G. //J. Bone Joint Surg. [Br]. - 1967. - V. 49-B. - P. 644-651. Tile, M. Fractures of the pelvis and acetabulum /Tile M. - Baltimore, 1995. - 480 р.
4
5
7. Михайлов, В.П. Боль в спине: механизмы патогенеза и саноге-неза /Михайлов В.П. - Новосибирск, 1999. - 208 с.
8. Способ выявления постурального дисбаланса /В.П. Михайлов, В.М. Крейнес, В.Н. Сарнадский и др. //Патент С1 2136209 RU: 6 А61 В5/107 (РФ). - №97119093/14; Заявлено 20.11.97; Опубл. 10.09.99. - Бюл. № 25. - С. 7.
9. Способ оценки эффективности лечения больных с повреждениями тазового кольца /Михайлов В.П., Милюков А.Ю., Пронс-ких А.А., Кравченко А.И. //Патент 2157097 РФ, 7А61В5/103. -№ 99123398/14; Заявлено 04.11.99; Опубл. 10.10.2000. - Бюл. № 28 (II ч.). - С. 160.
10. Михайлов, В.П. Способ оценки эффективности лечения больных с переломами вертлужной впадины /Михайлов В.П., Милюков А.Ю //Патент 2201138 РФ, 7А61В17/107. - № 2000126171/14; Заявлено 17.10.2000; Опубл. 27.03.2003. - Бюл. № 9 (II ч). - С. 232.
60
ПОЛИТРАВМА
