Комплексная лучевая диагностика врожденных опухолей головного мозга у детей первых месяцев жизни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Коллектив авторов, 2015

И.Е. Колтунов, А.П. Мазаев, А.В. Горбунов, М.И. Медведев, М.С. Молодцов

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ

ГБУЗ МДГКБ ДЗМ, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва, РФ

I.E. Koltunov, A.P. Mazaev, A.V. Gorbunov, M.I. Medvedev, M.S. Molodtcov

COMPLEX RADIATION DIAGNOSIS OF CONGENITAL BRAIN TUMORS IN YOUNG INFANTS

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

Авторы наблюдали 25 детей (16 мальчиков и 9 девочек) первых 2 месяцев жизни с врожденными опухолями головного мозга, для установления диагноза использовали комплексную лучевую диагностику — нейросонографию (НСГ), компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), гистологическое исследование (20 пациентов). Представлены описание наиболее частых клинических симптомов патологии, результаты нейровизиуализации (НСГ, КТ, МРТ) и гистологического исследования. Врожденные опухоли головного мозга не имеют специфичных клинических проявлений, как правило, им свойственны развитие внутричерепной гипертензии, появление общемозговой симптоматики с преобладанием признаков угнетения ЦНС и парциальные судороги, не отвечающие на противосудорожную терапию. При достаточно вариабельной гистологической картине врожденные опухоли головного мозга преимущественно представлены нейроэпителиальными опухолями, среди которых наиболее часто встречаются опухоли сосудистых сплетений. По данным КТ и МРТ, большинство врожденных опухолей головного мозга развиваются в области больших полушарий, характеризуются быстрым ростом, достигают больших размеров, вызывают выраженные изменения всего вещества головного мозга новорожденного. Использованные методы нейровизуализации позволяют оценить васкуляризацию опухолей и их отношение с окружающими тканями головного мозга. Полученные данные позволяют планировать комплексное лечение и объем оперативного вмешательства.

Ключевые слова: младенцы, врожденные опухоли головного мозга, нейросонография, компьютерная томография, магнитно-резонанская томография, гистологические исследования.

The authors observed 25 children (16 boys and 9 girls) 2 months old with congenital brain tumors. For diagnosis they used complex radial diagnostics — neurosonography, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI), histological examination (20 patients). The article provides a description of the most common clinical symptoms of pathology, the results of neuroimaging (neurosonography, CT, MRI) and histological examination. Congenital brain tumors do not have specific clinical manifestations, usually they cause intracranial hypertension, occurrence of cerebral symptoms with symptoms of CNS depression and partial seizures, not responding to anticonvulsant therapy. At variable histological picture, congenital brain tumors are mainly presented by neuroepithelial tumors, and most often by venous plexus tumor. According to CT and MRI, the majority of congenital brain tumors develop in cortex, grow rapidly, reach a large size and

Контактная информация:

Горбунов Александр Валерьевич - д.м.н., проф.,

зав. отделением лучевой диагностики Морозовской

ДГКБ ДЗМ, проф. каф. неонатологии ГБОУ ВПО

РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

Адрес: Россия, 119049, г. Москва,

4-й Добрынинский пер., 1/9

Тел.: (499) 236-54-47,

E-mail: alexangorbunov@yandex.ru

Статья поступила 6.05.15,

принята к печати 23.09.15.

Contact Information:

Gorbunov Alexander Valerievich - Ph.D., Head of

Radiology Department, Morozov Children's City

Clinical Hospital, Prof. of Neonatology Department,

Pirogov Russian National Research Medical University

Address: Russia, 119049, Moscow,

4th Dobryninsky per., 1/9

Tel.: (499) 236-54-47,

E-mail: alexangorbunov@yandex.ru

Received on May 6, 2015,

submitted for publication on Sep. 23, 2015.

51

cause significant changes in all newborn's brain substance. Used neuroimaging techniques allow estimating the vascularization of tumors and their relationship with the surrounding brain tissue. Obtained data help planning a comprehensive treatment and surgery.

Keywords: infants, congenital brain tumor neurosonography, computed tomography, magnetic resonance imaging, histological examination.

Среди всех онкологических заболеваний у детей опухоли ЦНС по частоте встречаемости находятся на втором месте после лейкозов [1]. Новообразования ЦНС по локализации делят на опухоли головного и спинного мозга, их оболочек и нервных корешков [2]. Среди солидных новообразований у детей опухоли ЦНС занимают лидирующее положение и практически у половины пациентов являются злокачественными [3]. Первая большая работа, посвященная проблеме опухолей головного мозга у детей, являющаяся обобщением разрозненных публикаций по данной тематике до 1888 г., принадлежит M. Starr и включает в себя 300 наблюдений [4]. С развитием медицины активно растет и число публикаций по данной проблеме. Становится возможным оценивать материал по половым и возрастным отличиям, проводить гистологические исследования, а также определять локализацию процесса [5-8].

Большинство исследователей, изучающих проблему опухолей головного мозга у детей первых лет жизни, придерживаются классификации, предложенной S. Wakai и соавт. [9], в которой авторы считают «врожденными» новообразования, выявленные в первые 2 месяца жизни. У пациентов первых месяцев жизни преобладает супратенториальная локализация опухолей ЦНС [10, 11]. Опухоли головного мозга у детей грудного возраста являются гетерогенной группой новообразований, морфологическая структура которых очень многообразна, однако чаще всего встречаются следующие формы (по убыванию): астроцитомы, эпендимомы, медул-лобластомы и опухоли сосудистого сплетения. Практически половина (45-60%) всех опухолей головного мозга у детей грудного возраста имеет высокую степень злокачественности (Grade III— IV) [10, 12].

Самым ранним этапом диагностики опухоли головного мозга являются ее клинические проявления, которые не всегда зависят от локализации процесса. Клиническая картина при опухолях головного мозга у детей грудного возраста долгое время остается бессимптомной, что связано с анатомо-физиологическими особенностями строения черепа и головного мозга младенцев, и в дальнейшем представлена преимущественно общемозговыми симптомами. В связи с этим к моменту постановки диагноза образование достигает больших размеров, что существенно увеличивает риски интра- и послеоперационных осложнений [13, 14].

В связи с активным внедрением новых методик нейровизуализации - нейросонография (НСГ), компьютерная томография (КТ) и маг-

нитно-резонансная томография (МРТ) - и постоянным расширением их возможностей стала доступна диагностика опухолей головного мозга у детей на ранних этапах заболевания, что позволило увеличить выявляемость новообразований головного мозга у детей грудного возраста [15].

Хирургическое лечение опухолей головного мозга у детей грудного возраста вызывает ряд определенных сложностей, связанных с несвоевременной диагностикой, поздней нейровизуали-зацией, распространенностью процесса, высоким риском осложнений в интра- и послеоперационном периодах [16]. Своевременная диагностика структурных изменений голоного мозга высокоразрешающими методами нейровизуализации позволяет выявить новообразования головного мозга у детей грудного возраста на начальных этапах развития заболевания, что способствует рациональному выбору комплексного лечения.

Целью данной работы является анализ результатов комплексной лучевой диагностики врожденных опухолей головного мозга у детей первых месяцев жизни в сопоставлении с клинической картиной и данными гистологических исследований.

Материалы и методы исследования

В Морозовской больнице обследованы 25 детей в возрасте до 2 месяцев с врожденными опухолями головного мозга - 16 (64%) мальчиков и 9 (36%) девочек.

Пациентам проводили комплексное клиническое обследование, а также НСГ, КТ и МРТ. НСГ головного мозга новорожденных и детей первого года жизни проводили в отделении функциональной диагностики Морозовской детской городской клинической больницы на аппарате GE «Logiq» S8, применяли микрокон-вексный датчик с диапазоном частот 4,0 и 10,0 МГци линейный датчик с диапазоном частот 4,0 и 15,0 МГц. Сканирование проводили через большой родничок и височную кость во фронтальной, сагиттальной, и аксиальной плоскостях. КТ проводили на аппарате Siemens Somatom Sensation 40 Slice, МРТ - на аппарате Toshiba Vantage Atlas 1,5Т. Для проведения КТ-исследований использовали седативные препараты, а для получения качественных МР-изображений исследования проводили под наркозом с участием анестезиолога, что позволило добиться неподвижности ребенка во время сканирования. Исследования проводили в нативном режиме и с внутривенным введением контрастного вещества. При КТ для контрастирования применяли йодсодержащие контрастные препараты, а при МРТ - препараты на основе гадолиния. Гистологическое исследование проведено 20 пациентам, что составило 80% от общего числа детей с врожденными опухолями головного мозга.

52

Таблица 1

Клинические проявления у наблюдаемых детей с врожденными опухолями

головного мозга

Клинические проявления Количество наблюдений

Прогрессирующее нарастание внутричерепной гипертензии и увеличение размеров головы 16 (64%)

Симптом Грефе 11 (44%)

Симптомы угнетения ЦНС 7 (28%)

Беспокойство 11 (44%)

Судороги 3 (12%)

Рвота 7 (28%)

Монотонный крик 5 (20%)

Нарушение мышечного тонуса: гипотонус гипертонус тетрапарез 8 (32%) 3 (12%) 2 (8%)

Вынужденное положение головы 4 (16%)

Результаты и их обсуждение

В большинстве случаев у грудных детей с врожденными опухолями головного мозга отмечается преобладание общемозговой симптоматики. Мы выделили наиболее встречающиеся симптомы, позволяющие заподозрить новообразования головного мозга (табл. 1). Как видно из табл. 1, наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями врожденных опухолей головного мозга были прогрессирующее нарастание внутричерепной гипертензии и увеличение размеров головы. Также отмечались симптомы угнетения ЦНС, беспокойство, монотонный крик, глазные симптомы и различные нарушения мышечного тонуса.

Необходимо отметить, что данная симптоматика не была специфичной, но несмотря на это являлась основанием для выполнения диагностических исследований при помощи методов нейровизуализации. Первым этапом нейрови-зуализации являлась НСГ, которая оказалась очень информативной: у 14 больных выявлено наличие объемного образования, а у остальных обнаружены его косвенные признаки - смещение срединных структур, деформация желудочковой системы, расширение определенных ее отделов (рис. 1). Хорошо визуализировались опухоли, обладающие высокой эхогенностью, и кисты, во многих случаях удавалось определить отношение опухоли к желудочковой системе. Однако были трудности с определением распространенности опухоли, особенно локализующейся в задней черепной ямке. В пренатальном периоде (28 и 30 недель гестации) у 2 пациентов при НСГ были обнаружены внутримозговые опухоли, которые подтвердились на КТ и МРТ после рождения.

Данные НСГ были основанием для проведения КТ и МРТ. Эти методы позволили определить точную локализацию опухолей и оценить изменения в окружающей ткани мозга, а также выявить вторичные проявления патологического процесса. Большинство опухолей к моменту их

53

Рис. 1. НСГ ребенка в возрасте 4 дней со злокачественной герминагенной опухолью: в коронарной (а) и саггиталь-ной (б) проекциях гиперэхогенное образование в III желудочке с распространением на боковой желудочек.

выявления достигали больших размеров и характеризовались быстрым ростом. Исследование с контрастным усилением позволяло наиболее точно определить размеры опухоли и оценить взаимосвязь с окружающими тканями (наличие капсулы или инфильтративный рост), что являлось основополагающим в тактике хирургического лечения. Большинство врожденных опухолей характеризовались интенсивным и неоднородным накоплением контрастного вещества как при проведении КТ, так и МРТ (рис. 2).

Использование КТ и МРТ позволяет определить особенности врожденных опухолей, отличающие их от опухолей, развивающихся в более старшем возрасте. Подавляющее большинство врожденных опухолей имело супратенториаль-ную локализацию - у 21 ребенка, а опухоли мозжечка обнаружены у 2 пациентов (табл. 2). В обоих случаях диагноз был поставлен в первые дни жизни детей, опухоль деформировала IV желудочек, что приводило к внутричерепной гипертензии. В связи с распространенностью опухоли и невозможностью хирургического лечения детям была проведена шунтирующая операция для снижения внутричерепной гипер-тензии.

Большинство супратенториальных опухолей имели кистозно-солидное строение, распространялись на большую часть полушария, вызывали выраженное смещение структур мозга, компрессию и отек (рис. 3).

Таблица 2

Локализация врожденных опухолей головного мозга у наблюдаемых детей

Локализация опухоли Количество наблюдений

Супратенториальная 21 (84%)

Субтенториальная 2 (8%)

Интраорбитальная 2 (8%)

Гемисфера большого мозга 10 (40%)

Боковой желудочек 11 (44%)

III желудочек 4 (16%)

Пинеальная область 1 (4%)

Область прозрачной перегородки 1 (4%)

Динамическое наблюдение позволяло оценить динамику опухолевого процесса и результаты лечения.

У 3 пациентов с врожденными опухолями отмечались пороки развития головного мозга. У одного пациента опухоль распространялась в порэнцефалическую полость, у 2 было значительное недоразвитие мозжечка (рис. 4).

Гистологическое исследование (табл. 3) проведено 20 больным, что дало возможность уста-

г

Рис. 2. КТ (а, б) и МРТ (в, г, д) головного мозга детей до и после внутривенного контрастного усиления: КТ ребенка в возрасте 10 дней с опухолью головного мозга: а - натив-ное исследование: опухолевое образование кистозно-солидной структуры в правой лобной доле, неправильной формы, с нечеткими и неровными контурами, неоднородной структуры за счет наличия участков обызвествления, по периферии образования отек, образование деформирует боковые и III желудочки, смещает срединные структуры влево; б - постконтрастное исследование: интенсивное накопление контрастного вещества солидным компонентом опухоли; МРТ ребенка в возрасте 1 месяца с опухолью головного мозга: в - нативное исследование: правой лобно-теменной области опухолевое образование, неправильной формы, с четкими и неровными контурами, с наличием кистозных полостей, образование деформирует боковые и III желудочки, смещает срединные структуры влево, боковые желудочки расширены; г, д -постконтрастное исследование: интенсивное накопление контрастного вещества солидным компонентом опухоли.

новить морфологическое строение врожденных опухолей: большинство имело высокую степень злокачественности - 14 случаев, низкая степень

54

Рис. 3. КТ ребенка в возрасте 12 дней: в правой лобно-теменной области опухолевое образование, неоднородной структуры, с нечеткими и неровными контурами, пери-фокальный отек, деформация правого бокового желудочка, левый боковой желудочек расширен, срединные структуры смещены влево.

Рис. 4. Сочетание врожденных опухолей с пороками развития головного мозга: а - КТ ребенка в возрасте 20 дней (гистологический диагноз - анапластическая хориоидпапиллома): в задних отделах правого бокового желудочка опухолевое образование, неправильной формы, с четкими и неровными контурами, деформирующее наружную стенку желудочка, боковые желудочки расширены, недоразвитие мозжечка с компенсаторным расширением ретроцеребеллярной цистерны; б - КТ ребенка в возрасте 14 дней (гистологический диагноз - глиобластома): в левой лобной доле порэнцефаличе-ская полость, соединяющаяся с расширенным передним рогом левого бокового желудочка, в порэнцефалической полости визуализируется опухолевое образование, неправильной формы, с четкими и неровными контурами.

Таблица 3

Гистологический тип врожденных опухолей головного мозга у наблюдаемых детей

Гистологический тип опухоли Количество наблюдений (n=20)

Опухоли нейроэпителиальной ткани: 16 (80%)

анапластическая астроцитома 1

глиобластома 2

олигодендроглиома 1

опухоли сосудистого сплетения 9

примитивные нейроэктодермальные опухоли 1

эпендимобластома 1

анапластическая эпендимома 1

Опухоли терминальных клеток 2 (10%)

Ретинобластомы 2 (10%)

злокачественности была в 5 случаях, и у одного пациента степень злокачественности установить не удалось.

Рис. 5. Опухоли сосудистых сплетений: а, б - КТ ребенка с врожденной опухолью головного мозга (гистологический диагноз - хориоидпапиллома): в правом боковом желудочке опухолевое образование неправильной формы, с четкими и неровными контурами, с наличием кистозных включений, правый боковой и III желудочки деформированы, желудочковая система расширена, срединные структуры смещены влево, выраженный отек вещества головного мозга; в, г - КТ ребенка с врожденной опухолью головного мозга (гистологический диагноз - анапластическая хориоидпа-пиллома): в - в правом боковом желудочке с распространением на первую лобную долю опухолевое образование неправильной формы, с четкими и неровными контурами, неоднородной структуры, желудочковая система расширена, дислокация срединных структур влево, выраженный отек вещества головного мозга, расхождение черепных швов; справа -интенсивное накопление контрастного вещества.

Рис. 6. КТ ребенка с ретинобластомой: в задних отделах правого глазного яблока участок повышенной плотности, неправильной формы, с четкими и неровными контурами, с наличием участков обызвествления.

Из табл. 3 можно сделать вывод, что у 16 пациентов из 20 были опухоли нейроэпители-альной ткани, у 2 пациентов - опухоли терминальных клеток и у 2 - ретинобластомы. Превалирующим большинством нейроэпители-альных опухолей (56%) были опухоли сосудистых сплетений (рис. 5), из них хориоидпапилло-мау - у 4 пациентов, анапластическая хориоид-папиллома у трех пациентов, хориоидкарцинома - у одного пациента и один пациент с опухолью сосудистого сплетения с неуточненной степенью злокачественности. У всех больных с опухолями сосудистых сплетений отмечалось расширение желудочковой системы, у большинства опухоль

Рис. 7. КТ ребенка в возрасте 1 месяц с хориоидкар-циномой (а) и после операции в возрасте 10 лет (б):

а - в левом боковом желудочке опухолевое образование неправильной формы, с четкими и неровными контурами, с кистозными включениями, желудочковая система расширена, задние отделы левого бокового желудочка деформированы, прилежащие отделы вещества головного мозга с признаками отека; б - состояние после операции - признаков рецидива нет, в области удаленной опухоли ликворная полость.

Рис. 8. КТ ребенка со злокачественной герминагенной опухолью в возрасте 6 дней (а — нативное исследование, б — постконтрастное) и МРТ того же ребенка после химиотерапии в возрасте 11 лет (в): а - в III желудочке и в переднем роге левого бокового желудочка опухолевое образование неправильной формы, с нечеткими и неровными контурами, боковые желудочки расширены; б - постконтрастное исследование - опухоль интенсивно накапливает контрастный препарат; в - состояние после химиотерапии, в возрасте 11 лет: в III желудочке опухолевое образование без увеличения размеров за последние 2 года, клинически у ребенка умеренно выраженные признаки внутричерпной гипертензии.

5

нС

Е-

<

Е-

I-L

I—

нС

X

нС

<

< U

оС

55

распространялась на вещество мозга и имела все вышеперечисленные признаки врожденных опухолей.

Под нашим наблюдением находились 2 ребенка с эмбриональными опухолями - один с примитивной нейроэктодермальной опухолью, второй - с эпендимобластомой. Для этих опухолей характерны быстрый темп роста и большие размеры.

Кроме того, мы наблюдали одного ребенка с олигодендроглиальной опухолью, которая также относится к нейроэпителиальным и крайне редко встречается у детей раннего возраста. Особенностью данной опухоли было наличие множественных кистозных полостей.

Методы нейровизуализации позволяют оценить ранние проявления ретинобластомы. В частности, при ультразвуковом методе исследования отмечается повышение эхогенности в задних отделах стекловидного тела глазного яблока, на фоне которого визуализируются кальцификаты. Однако более полный объем поражения глазного яблока позволяют выявить КТ и МРТ (рис. 6).

В зависимости от гистологической структуры опухоли большинству больных (17 пациентов) проводилось комплексное лечение - сочетание хирургического, лучевого и химиотерапев-тического лечения (рис. 7). В результате лечения максимальная длительность ремиссии достигала 12 лет. В эту группу вошли больные с опухолями как высокой, так и низкой степени злокачественности (рис. 8).

Летальный исход наступил у 8 больных. Большинство этих больных имели опухоли с высокой степенью злокачественности.

Заключение

Проведенное нами исследование позволяет говорить о том, что врожденные опухоли головного мозга не имеют специфичных клинических проявлений, как правило, им свойственны развитие внутричерепной гипертензии, появление общемозговой симптоматики с преобладанием признаков угнетения ЦНС и парциальные судороги, не отвечающие на противосудорожную терапию. При достаточно вариабельной гистологической картине врожденные опухоли головного мозга преимущественно представлены ней-роэпителиальными опухолями, среди которых наиболее часто встречаются опухоли сосудистых сплетений .

Результаты КТ и МРТ диагностики позволили сделать следующие выводы: большинство врожденных опухолей головного мозга развиваются в области больших полушарий, характеризуются быстрым ростом, достигают больших размеров, вызывают выраженные изменения всего вещества головного мозга новорожденного. Кроме того, данные методы нейровизуализа-ции позволяют оценить васкуляризацию опухолей и их отношение с окружающими тканями головного мозга. Полученные данные позволяют планировать комплексное лечение и объем оперативного вмешательства.

Литература

1. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Озерова В.И., Пронин И.Н. Нейрорентгенология детского возраста. М.: Антидор, 2001: 129.

2. Зозуля ЮА. Гистобиологические особенности опухолей нервной системы в современные направления их лечения. Здоровье Украины. 2008; 17 (1): 48-49.

3. Орлов ЮА. Комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга. Онкология. 2005; 4: 332-338.

4. Starr MA. Tumors of the brain in childhood. Med. News. 1889; 54: 29-37.

5. Abramson N, Raben M, Cavanaugh PJ. Brain tumors in children: Analysis of 136 cases. Radiology. 1974; 112: 669-762.

6. Bailey P, Buchanan DN, Bucy PC. Intracranial tumors of infance and childhood. Chicago: University of Chicago Press, 1939.

7. Haddad SF, Menezes AH, Bell WE, Godersky JC, Afifi AK, Bale JF. Brain tumors occurring before 1 year of age: A retrospective review of 22 cases in an 11-year period (19771987). Neurosurgery. 1991; 29: 8-13.

8. Hirsch JF, Renier D, Czernichow P, Benveniste L, Pierre-Kahn A. Medulloblastoma in child-hood: Survival and functional results. Acta Neurochir. (Wien). 1979; 48: 1-15.

9. Wakai S, Arai T, Nagai M. Congenital brain tumors. Surg. Neurol. 1984; 21: 597-609.

10. Орлов ЮА, Шаверский А.В. Интракраниальные

опухоли у детей грудного возраста (анализ литературы и собственного материала). Украинский нейрохирургический журнал. 2005; 1: 9-15.

11. Shih-Shan Lang, Lauren A. Beslow, Brandon Gabel, Alex R. Judkins, Michael J. Fisher, Leslie N. Sutton, Phillip B Storm, Gregory G Heuer. Surgical treatment of drain tumors in infants less than 6 months of age and literature review. World Neurosurg. 2012; 78 (1-2): 137-144.

12. Матуев К.Б. Опухоли головного мозга у детей грудного возраста. Вопросы нейрохирургии. 2012; 3: 81-89.

13. Матуев К.Б., Хухлаева ЕА., Мазеркина НА, Серова Н.К., Горелышев С.К. Клинические особенности опухолей головного мозга у детей грудного возраста. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2013; 37 (3): 63-72.

14. Jaing TH, Wu CT, Chen SH, Hung PC, Lin KL, Jung SM, Tseng CK. Intracranial tumors in in- fants: a single institution experience of 22 patients. Childs Nerv. Syst. 2011; 27 (3): 415-419.

15. Di Rocco C, Ceddia A, Iannelli A. Intracranial tumours in the first year of life. A reporton 51 cases. Acta Neurochir. (Wien). 1993; 123 (1-2): 14-24.

16. Горелышев С.К., Матуев К.Б. Особенности нейрохирургических доступов у грудных детей с опухолями боковых и третьего желудочков. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2013; 37 (3): 54-62.

56