CC BY
41
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
DOI: 10. 26347/1607-2499201911-12004-009
КОМПЛЕКСНАЯ КОГНИТИВНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ МОДЕЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА С РАННИМИ КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Цель исследования. Разработать практико-ориентированную полимодальную когнитивно-двигательную программу реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с ранним когнитивным нарушением.
Материал и методы. С помощью шкалы краткой оценки психического статуса выявлены 203 пациента в возрасте от 45 до 75 лет с результатом по MMSE 27-24 балла. Пациенты получали индивидуальную когнитивно-двигательную реабилитационную программу, с контрольным тестированием через 3, 6 и 12 мес.
Результаты. Наблюдение за пациентами показало достоверную эффективность когнитивно-двигательной модели реабилитации в сравнении со стандартными рекомендациями профилактики.
Выводы. Разработана эффективная полимодальная когнитивно-двигательная программа реабилитации пациентов с ранним когнитивным нарушением для системы оказания профилактической геронтологической помощи.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, физическая активность, когнитивный тренинг, алгоритм действий, пожилой возраст, когнитивно-двигательная реабилитация
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Авдеева И.В., Прощаев К.И. Комплексная когнитивно-двигательная модель реабилитации пациентов пожилого и среднего возраста с ранними когнитивными нарушениями. Клиническая геронтология. 2019; 25(11-12): 4-9. DOI: 10.26347/16072499201911-12004-009.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
COMPLEX COGNITIVE-MOTOR MODEL OF REHABILITATION OF ELDERLY AND MIDDLE-AGED PATIENTS WITH EARLY COGNITIVE IMPAIRMENT
Objective. To develop a practical-oriented polymodal cognitive-motor program of rehabilitation of early cognitive disorders of elderly and middle-aged patients.
Methods. The Mental Status Digest scale test revealed 203 patients aged 45 to 75 who scored 27-24 MMSE points. Patients received an individual cognitive-motor rehabilitation program, with control testing in 3, 6 and 12 months.
Results. Patients monitoring revealed the reliable effectiveness of the cognitive-motor rehabilitation model, in comparison with the standard recommendations of cognitive disorders prevention. Interpretation. The study proposed an effective polymodal cognitive-motor program of rehabilitation of patients with early cognitive impairment to the system of preventive geriatrics. Keywords: cognitive impairment, physical activity, cognitive training, algorithm of actions, old age, cognitive-motor rehabilitation
The authors declare no competing interests.
И.В. Авдеева1, К.И. Прощаев2
1 ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, 308015,
г. Белгород, ул. Победы, 85
2 Академия постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ Федерального медико-биологического агентства, Российская Федерация, 125371 Москва, Волоколамское шоссе, 91
Avdeeva IV1,
Prof. Proshchayev KI2
1 Belgorod State National Research University, Department of Faculty Therapy, 308015, Belgorod, Pobedy Str., 85
2 Academy of Postgraduate Education, Federal Research and Clinical Center of specialized types of health care and medical technology of the Federal Medical and Biological Agency, Russia, 125371, Moscow, Volokolamskoye Shosse, 91
Funding: the study had no funding.
For citation: Avdeeva IV, Prashchayeu KI. Complex cognitive-motor model of rehabilitation of elderly and middle-aged patients with early cognitive impairment. Clin. Gerotol. 2019; 25(11-12): 4-9. DOI: 10.26347/1607-2499201911-12004-009.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
ВВЕДЕНИЕ
Качество жизни человека зависит, в первую очередь, от степени сохранности его когнитивных функций [1,2].
Значительное угнетение когнитивных функций, такое как деменция, может привести пожилого человека к дезадаптации в профессиональной культуре и социально-бытовой сфере; возникают и дополнительные трудности в диагностике и лечении сопутствующих заболеваний [2,3]. Кроме того, резко снижается качество жизни ближайших родственников, ухаживающих за таким пожилым человеком [2,4,5]. В результате смертность пациентов с деменцией превышает средние показатели по смертности пожилых лиц [4].
При этом спектр когнитивных нарушений в пожилом возрасте более широк и включает менее тяжелые, но социально значимые умеренные когнитивные нарушения (УКН). Согласно международным исследованиям, распространенность УКН среди лиц старше 60 лет 12-18% [6,7]. Причем наблюдается определенная закономерность в увеличении данного показателя в соответствии с повышением возрастных характеристик: с 10% у лиц 70-79 лет к 25% - в возрасте 80-89 лет [8]. Кроме того, у пациентов присутствует тенденция к прогрессированию когнитивного дефицита, и риск деменции составляет до 10-15% в течение одного года [4].
Важным отличительным признаком УКН в сравнении с деменцией является сохранение способности к компенсации когнитивного дефицита путем предоставления пациенту подсказок или алгоритма действия, занятием динамической физической активностью, рекомендованной по возрастным параметрам [2,4,9,10]. Весьма обнадеживающими представляются данные последних исследований, где указывается роль регулярной физической активности и когнитивных тренингов как факторов по снижению риска развития деменции в пожилом возрасте [11-13].
Цель исследования: разработать практически ориентированный полимодальный метод реа-
билитации пациентов с умеренными когнитивными нарушениями в пожилом и среднем возрасте в системе оказания профилактического звена медицинской помощи.
Задачи исследования:
1. Разработать и внедрить комбинированную полимодальную модель реабилитации умеренных когнитивных нарушений у пациентов пожилого и среднего возраста.
2. Провести оценку эффективности предложенной модели реабилитации умеренных когнитивных нарушений.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено в амбулаторно-поликлинических условиях. Обследованы 4857 человек в возрасте от 45 до 75 лет с жалобами когнитивного характера (снижение памяти, концентрации внимания, в том числе жалобы близких родственников на данные расстройства). Оценивали когнитивный статус при помощи краткой шкалы исследования когни -тивного состояния (Mini-mental state examination -MMSE; Folstein M et al., 1975). В исследование включены 203 пациента (женщин - 117, мужчин - 86) с уровнем когнитивных способностей по MMSE 27-24 балла, что, согласно шкале интерпретации результатов, относится к умеренным когнитивным нарушениям [2].
Критерии включения пациентов в исследование: возраст 45 лет и более и менее 75; наличие жалоб когнитивного характера самого пациента или его близких родственников; оценка по MMSE в диапазоне 27-24 балла; отсутствие деменции.
Критерии исключения: наличие в анамнезе перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому и геморрагическому типу с умеренными и выраженными двигательными нарушениями, с умеренным или выраженным нарушением функции опоры и ходьбы; перманентная форма фибрилляции предсердий; необходимость регулярного приема антикоагулянтов по жизненным показаниям; сахарный диабет типа 1 и 2; онкологические заболевания в стадии симптоматической терапии; ишемическая болезнь сердца (ИБС) со стенокардией напряжения III-IV функционального класса;
декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2Б - 3 ст.; подтвержденный рентгенологически и/или по данным МРТ гонартроз и/или коксартрозы III-IV ст.; язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или неустойчивой ремиссии; бронхиальная астма тяжелой степени тяжести; наличие диагностированного психического заболевания.
Пациенты были распределены на 2 группы:
1. Группа сравнения, 51 пациент в возрасте 6074 лет (средний возраст 66,67 ± 0,94 года), средний балл MMSE - 26,25 ± 0,12 и пациенты в возрасте 45-59 лет (средний возраст 52,17 ± 0,48) - 51 человек, средний балл MMSE - 26,37 ± 0,10.
2. Группа контроля, 51 пациент в возрасте 6074 лет (средний возраст 67,19 ± 0,72 года), средний балл по MMSE - 26,25 ± 0,13 и 50 пациентов среднего возраста 45-59 лет (средний возраст 52,79 ± 1,01 года), средний балл по MMSE - 26,40 ± 0,11.
Включение пациентов среднего возраста в исследование - важное звено оказания медицинской помощи, потому что эти пациенты рассматриваются как перспективная группа в системе оказания превентивной геронтологической помощи.
Пациенты обеих групп получали сопоставимую терапию по кардиальным заболеваниям в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, а также курсовую нейропротекторную терапию: мексидол 0,375 г/сут, нейпилепт 0,5 г/сут (3 мес), би-лобил интенс 0,240 г/сут (6 мес). В качестве метода физической реабилитации внедрена программа физической активности с включением курса аэробной и анаэробной нагрузки, рандомизированной согласно возрастным критериям ВОЗ (2010). При этом физическая активность пациентов имела тенденцию к постепенному повышению длительности занятий с контрольными пунктами в 3 и 6 мес:
1) с 0 до 3 мес - 150 мин в неделю занятия с аэробной нагрузкой: 5 дней в неделю ходьба по местности по 30 мин (или 1,5 км для пожилого и 2 км для среднего возраста). Занятия с анаэробной нагрузкой
2 дня в неделю - по 15 мин: посещение зала лечебной физической культуры в поликлинике с занятиями гимнастикой с гантелями;
2) с 3 до 6 мес - 180 мин в неделю занятия аэробной нагрузкой: 6 дней в неделю ходьба по местности по 30 мин (или 1,5 км для пожилого и 2 км для среднего возраста). Занятия анаэробной нагрузкой
3 дня в неделю - по 15 мин: посещение зала лечебной физической культуры в поликлинике - гимнастика с гантелями;
3) с 6 до 12 мес - 210 мин в неделю занятия аэробной нагрузкой: 7 дней в неделю ходьба по местности по 30 мин (или 1,5 км для пожилого и 2 км для
среднего возраста). Занятия анаэробной нагрузкой 4 дня в неделю - по 15 мин: посещение зала лечебной физической культуры в поликлинике с занятиями гимнастикой с гантелями.
Пациентам старше 65 лет в дополнение к основному курсу были рекомендованы упражнения на баланс в домашних условиях: стояние с приведенными друг к другу оголенными ступнями на ровной твердой поверхности без опоры с постепенным поочередным сгибанием голеней в течение 10-15 с. Упражнения на баланс по 5 повторений в течение дня, 3 дня в неделю.
В качестве метода компенсации когнитивного дефицита в контрольной группе был впервые применен алгоритм действий 24/7 - как когнитивный тренинг. Основная концепция когнитивного тренинга -совместная деятельность с пациентом по написанию конкретного плана действий на 24 ч, 7 дней в неделю, с обязательным ночным сном не менее 6-8 ч в сутки, приема пищи, гигиенических процедур, лекарственной терапии, комплекса рекомендованной физической активности. Алгоритм действий заносился в личный дневник пациента с обязательным проговариванием информации, который использовался в качестве внешнего компенсаторного механизма: элемента подсказки. Незаполненные графы пациент заполнял самостоятельно.
Оценивали эффективность проводимой когнитивно-двигательной терапии через 3, 6 и 12 мес с применением краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE).
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке методом параметрического анализа. Статистический анализ проводился при помощи программы IBM SPSS Statistics v.23. Анализ достоверности результатов проводился при помощи критерия Стьюдента. Результаты исследования считались достоверными при p < 0,05 (при 5% значимости).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Оценивали эффективность программы реабилитации в каждой группе пациентов через 3, 6 и 12 мес с применением русскоязычного варианта краткой шкалы оценки психического статуса MMSE с детальным рассмотрением параметров когнитивной сферы. В ходе исследования показано, что в группе контроля среди пациентов пожилого возраста через 6 и 12 мес (26,63 ± 0,13 и 26,84 ± 0,16 соответственно) достоверно снижается когнитивный дефицит по сравнению с
началом программы реабилитации - 26,25 ± 0,13 (Р < 0,05).
В группе контроля среди пациентов среднего возраста отмечается достоверное улучшение когнитивного функционирования через 12 мес (26,96 ± 0,16) по сравнению с началом реабилитации - 26,40 ± 0,11 (р < 0,05).
Среди пациентов пожилого возраста в группах контроля и сравнения через 12 мес средний балл ММ8Е составляет 26,84 ± 0,16 и 26,39 ± 0,13 соответственно. Различия показателей статистически значимы (р < 0,05) (табл. 1).
При этом интересна динамика показателей краткой шкалы оценки психологического статуса на протяжении всего исследования. В группе контроля среди пожилых пациентов через 12 мес улучшились когнитивные способности у 23 (45,10%) пациентов (р < 0,001). Отмечается достоверное улучшение по параметрам «речь» (р = 0,014) и «ориентация» (р = 0,025).
В группе контроля среди пациентов среднего возраста, получавших когнитивно-двигательную
модель с когнитивным тренингом, достоверно показано улучшение такого параметра, как концентрация и внимание (р = 0,042). При терапии 12 мес улучшение когнитивных способностей было в 18 случаях (36%) (р < 0,001).
На заключительном этапе реабилитационной программы в обеих группах через 12 мес отмечено, что среди лиц пожилого возраста в группе контроля суммарный балл по шкале ММ8Е составляет 26,84 ± 0,16, а в группе сравнения -26,39 ± 0,13. Различие показателей статистически значимо (р = 0,031). Пациенты пожилого возраста в группе контроля по сравнению с группой сравнения достоверно лучше справились с заданиями на ориентацию (р < 0,001), запоминание (р = 0,014), внимание и счет (р = 0,035) (табл. 2).
Результаты нейропсихологического тестирования по шкале ММ8Е достоверно подтверждают (р < 0,05) эффективность внедренной программы когнитивно-двигательной реабилитации с алгоритмом действий в сравнении без такового. Объясняется такая позиция тем, что во время
Таблица 1
Оценка интеллектуально-мнестических способностей пациентов по шкале ММ8Е (М ± т) в баллах
Группы пациентов Старт программы 3 мес программы 6 мес программы 12 мес программы
Группа сравнения Пожилой возраст 26,25 ± 0,12 26,37 ± 0,14 26,43 ± 0,13 26,39 ± 0,13
(п = 102) Средний возраст 26,37 ± 0,10 26,41 ± 0,10 26,53 ± 0,12 26,57 ± 0,14
Группа контроля Пожилой возраст 26,25 ± 0,13 26,41 ± 0,12 26,63 ± 0,13* 26,84 ± 0,16* **
(п = 101) Средний возраст 26,40 ± 0,11 26,52 ± 0,11 26,70 ± 0,12 26,96 ± 0,16*
Показатель
Группа сравнения Группа контроля
пожилой возраст (п = 51) средний возраст (п = 51) пожилой возраст (п = 51) средний возраст (п = 50)
0 мес 12 мес 0 мес 12 мес 0 мес 12 мес 0 мес 12 мес
7,92 ± 0,04 7,96 ± 0,03 7,59 ± 0,09 7,59 ± 0,09 7,51 ± 0,11 7,63 ± 0,10* 7,76 ± 0,06 7,76 ± 0,06
8,33 ± 0,14 8,35 ± 0,14 9,10 ± 0,11 9,18 ± 0,11 9,20 ± 0,11 9,29 ± 0,12*** 9,32 ± 0,10 9,38 ± 0,09
2,84 ± 0,05 2,90 ± 0,04 3,00 ± 0,00 2,98 ± 0,02 3,00 ± 0,00 3,00 ± 0,00** 3,00 ± 0,00 3,00 ± 0,00
3,71 ± 0,11 3,69 ± 0,11 3,76 ± 0,11 3,88 ± 0,10 3,80 ± 0,07 3,98 ± 0,08** 3,56 ± 0,11 3,88 ± 0,11*
Этапы Речь
Ориентация Запоминание Внимание и счет
Примечание. * р < 0,05 внутри группы на сроке 0 и 12 мес, ** р < 0,05 по сравнению с группой сравнения в данной возрастной группе при одинаковом сроке программы.
Примечание. *р < 0,05 по сравнению с началом реабилитации в данной группе пациентов, ** р < 0,05 по сравнению с группой сравнения в данной возрастной группе при одинаковом сроке реабилитации.
Таблица 2
Изменение когнитивных способностей (ориентация, внимание и счет, запоминание)
по шкале ММ§Е (М ± т) в баллах
собственно ручного заполнения алгоритма действий с проговариванием информации пациент в еще большей степени тренирует слухоречевую и зрительную память, конструктивный праксис, в отличие от обычного курса регулярной физической активности. При забывании информации алгоритм действий используется в качестве элемента-подсказки.
ВЫВОДЫ
Разработанная нами когнитивно-двигательная программа реабилитации пациентов с умеренными когнитивными нарушениями с включением в качестве когнитивного тренинга алгоритма действий показала свою эффективность у пациентов как пожилого, так и среднего возраста (р < 0,05). При этом на реабилитационную программу раньше отвечают пациенты пожилого возраста группы контроля, учитывая оценку результатов тестирования по шкале ММ8Е перед началом реабилитации и через 6 мес (26,25 ± 0,13 и 26,63 ± 0,13 соответственно), с нарастанием результата через 12 мес (26,84 ± 0,16).
В то же время пациенты среднего возраста данной группы дают положительный ответ на реабилитационную программу через 12 мес (26,40 ± 0,11 и 26,96 ± 0,16 соответственно). Приведенные данные показывают, что работа с пациентами по коррекции когнитивного дефицита должна быть длительной, особенно с пациентами среднего возраста.
Реабилитационная программа предусматривает регулярные занятия аэробной и анаэробной физической нагрузкой, не выходящей за рамки повседневной активности человека (максимальная аэробная нагрузка - 210 мин в неделю, анаэробная нагрузка - 60 мин в неделю), в комплексе с алгоритмом действий - зафиксированным распорядком дня - опорой когнитивного дефицита.
Предложенная полимодальная программа когнитивно-двигательной реабилитации рассматривается как метод профилактики не только ког -нитивных, но и двигательных нарушений в пожилом и среднем возрасте. Потому освоение культуры регулярной физической активности с постепенным повышением нагрузки лежит в основе профилактики саркопении, гипомобильнос-ти и старческой астении, что, безусловно, должно быть исследовано в дальнейшем.
Улучшение интеллектуально-мнестических способностей обусловлено воздействием алгоритма действий в комплексной когнитивно-двигательной программе реабилитации на такие параметры, как ориентация в пространстве и времени, счетные операции и запоминание, что, в свою очередь, поможет сохранить социальную и финансовую независимость пациентов в условиях современного мира.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На сегодняшний день актуальным направлением представляется ранняя диагностика и реабилитация пациентов в стадии умеренных когнитивных нарушений в системе оказания превентивной помощи. В многочисленных исследованиях ведется поиск оптимальных программ комплексной реабилитации с возможностью стимулирования когнитивного профиля пациента с уже имеющимися когнитивными нарушениями. И весьма перспективным направлением в современной геронтологии становится разработка программ когнитивно-двигательного стимулирования, включающих как когнитивные тренинги, так и регулярную физическую активность, с полимодальным механизмом действия.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Костюк Г.П., Курмышев М.В., Савилов В.Б., Ефремова Д.Н. и др. Восстановление когнитивных функций у лиц пожилого возраста в условиях специализированного медико-реабилитационного подразделения «Клиника памяти». Социальная и клиническая психиатрия. 2017; 27(4): 25-30. Kostyuk GP, Kurmyshev MV, Savi-lov VB, Efremova DN, et al. [Recovery of cognitive function in elderly in a special medico-rehabilitation unit 'The memory clinic']. Social and Clinical Psychiatry. 2017; 27(4): 25-30. Russian.
2. Левин О.С. Алгоритмы диагностики и лечения демен-ции. М.: МЕДпресс-информ; 2017. 192 с. Levin OS. [Diagnostic and treatment algorithms for dementia]. Moscow: Medpress-inform; 2017. 192 p. Russian.
3. Горелик С.Г., Оробцова М.В., Авдеева И.В., Мутали-ев И.Х. Деменция. Медицинская сестра. 2018; 20(5): 16-19. Gorelik SG, Orobtsova MV, Avdeeva IV, Muta-liev IH. [Dementia]. Nurse. 2018; 20(5): 16-19. Russian. Doi:10.29296/25879979-2018-05-05
4. Захаров В.В., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические нарушения: диагностические тесты. М.: МЕДпресс-ин-форм; 2014. 320 с. Zakharov VV, Voznesenskaya TG. [Neuropsychiatric disorders: diagnostic tests]. Moscow: Medpress-inform; 2014. 320 p. Russian.
5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных нарушений в пожилом возрасте - диагностика и лечение. Русский медицинский журнал. 2004; 10: 573-576. Zaharov VV, Jakhno NN. [Diagnosis and treatment of moderate cognitive impairment in elderly]. Russian Medical Journal. 2004;10: 573-576. Russian.
6. Busse A, Hensel A, Guhne U, Angermeyer MC, et al. Mild cognitive impairment: long-term course of four clinical subtypes. Neurology. 2006 Dec 26; 67(12): 2176-2185. Doi:10.1212/01.wnl.0000249117.23318.e1
7. Ganguli M, Chang CC, Snitz BE, Saxton JA, et al. Prevalence of mild cognitive impairment by multiple classifications: The Monongahela-Youghiogheny Healthy Aging Team (MYHAT) project. Am J Geriatr Psychiatry. 2010 Aug; 18(8): 674-683. Doi: 10.1097/JGP.0b013e3181cdee4f
8. Roberts RO, Geda YE, Knopman DS, Cha RH, et al. The Mayo Clinic Study of Aging: design and sampling, participation, baseline measures and sample characteristics. Neu-roepidemiology. 2008; 30(1): 58-69. Doi: 10.1159/ 000115751
9. Чуканова Е.И., Чуканова А.С. Хроническая ишемия мозга (Факторы риска, патогенез, клиника, лечение). М.: АСТ 345; 2016. 87 с. Chukanova EI, Chukanova AS. [Chronic cerebral ischemia (risk factors, pathogenesis, clinic, treatment)]. Moscow: AST 345; 2016. 87 p. Russian.
10. Науменко А.А., Громова Д.О., Преображенская И.С. Когнитивный тренинг и реабилитация пациентов с когнитивными нарушениями. Доктор.Ру. Медицинская реабилитация. 2017; 11(140): 31-38. Naumenko AA, Gromova DO, Preobrazhenskaya IS. [Cognitive training and rehabilitation of patients with cognitive impairment]. Doctor.Ru. Medical rehabilitation. 2017; 11(140): 31-38. Russian.
11. Wilson RS, Scherr PA, Schneider JA, Tang Y, et al. Relation of cognitive activity to risk of developing Alzheimer disease. Neurology. 2007; 69: 1911-1920. Doi: 10.1212/ 01.wnl.0000271087.67782.cb
12. Barnes JN. Exercise, cognitive function, and aging. Adv Physiol Educ. 2015; 39(2): 55-62. Doi:10.1152/ad-van.00101.2014
13. Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levalahti E, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomized controlled trial. Lancet. 2015, Jun 6; 385(9984): 2255-2263. Doi: 10.1016/S0140-6736(15)60461-5
Поступила 05.04.2019 Принята к опубликованию 27.11.2019 Received 05.04.2019 Accepted 27.11.2019
Сведения об авторах
Авдеева Ирина Владимировна - ассистент кафедры факультетской терапии Медицинского института ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85. Тел.: 8(915)568-93-11. E-mail: irinaavdeeva91@mail.ru. ORCID 0000-0002-4837-8972.
Прощаев Кирилл Иванович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой паллиативной помощи и долговременного ухода Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, 125371 Москва, Волоколамское шоссе, д. 91. Тел.: 8(962)982-15-63. E-mail: prashchayeu@mail.ru. ORCID 0000-0002-6534-136.
About the authors
Irina V. Avdeeva - Assistant Professor, Department of Faculty Therapy, Belgorod State National Research University. Russia, 308015, Belgorod, Pobedy Str., 85. Tel.: 8(915)568-93-11. E-mail: irinaavdeeva91@mail.ru. ORCID 0000-0002-4837-8972.
Prof. Kirill I. Proshchayev - Sc.D. in Medicine, Head of the Department of Palliative and Long-term Care, Academy of Postgraduate Education, Federal Research and Clinical Center of specialized types of health care and medical technology of the Federal Medical and Biological Agency. Russia, 125371, Moscow, Volokolamskoe Shosse, 91. Tel.: 8(962)982-15-63. E-mail: prashchayeu@mail.ru. ORCID 0000-0002-6534-136.
