CC BY
37
УДК 616. 61 — 616. 6 — 073. 48
КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК
М.М. Яхин
Кафедра лучевой диагностики (зав. — проф. М.К. Михайлов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Опухоли почек составляют 1—3% от всех злокачественных новообразований [3, 5]. Прогноз при аденокарциномах почек остается неблагоприятным в связи с поздним проявлением специфической симптоматики, когда у 50% больных уже имеются отдаленные метастазы [10]. Двусторонняя локализация аденокарцином у взрослых больных встречается в 1—6% случаев [4]. 90—96% первичных опухолей почек представлены аденокарциномой [2].
Гиперваскулярные опухоли почек составляют 90—95% от всех аденокарцином [1, 2]. Опухоль Вильмса (нефро-бластома) у взрослых встречается в 0,5% наблюдений [8], при этом на ее долю приходится 95% от всех новообразований у детей и 25% от опухолей других локализаций. Около 50% детей к моменту установления диагноза могут иметь метастазы. Двусторонние опухоли Вильмса диагностируют у 5—8% лиц [5]. Отмечена возможность внепочечной локализации опухоли Вильмса, которую часто диагностируют как неорганное образование [6, 7]. По данным ВОЗ (Женева, 2000), частота опухоли Вильмса составляет 8 больных на 100 тысяч детей. Этот вид опухоли у детей довольно часто подвергается псевдокистозному перерождению: в ней возникают множественные полости распада, некроза, многочисленные кровоизлияния. Кистозные формы нефробластом часто визуализируются при УЗИ как мультикистозные почки. Рецидивы опухоли Вильмса в большинстве случаев возникают в течение года после операции. В 5% случаев первым клиническим признаком аденокарциномы у взрослых и нефробластомы у детей является метастаз. Ранняя диагностика опухолей Вильмса у детей и аде-
нокарциномы почек у взрослых — актуальная проблема. Согласно сводной статистике в 2001—2002 гг., в РТ прослеживается рост злокачественных новообразований почек.
В настоящее время в диагностике опухолей почек у детей и взрослых больных используется комплексная лучевая диагностика (УЗИ, УЗИ с ЦДК, энерго-допплером, ультразвуковая гистограмма, УЗ-ангиография, трехмерная реконструкция сосудов 3Д, 4Д, контрастная эхография в режиме второй гармоники с использованием левовиста, РКТ, МРТ, аортография. В связи с широким выбором лучевых методов диагностики возникает необходимость в разработке алгоритма лучевой диагностики новообразований почек у детей и взрослых больных.
Целью исследования являлось изучение разрешающей способности комплексной лучевой диагностики злокачественных новообразований почек с разработкой алгоритма комплексной клинико-лучевой диагностики последних.
Нами проанализированы данные комплексного лучевого исследования 1874 больных за период работы с 1998 по 2002 г. в отделении лучевой диагностики больницы №1 г. Набережные Челны.
На УЗИ в режиме серой шкалы были направлены 2500 больных, на УЗИ с ЦДК на аппаратах Sonoskop-3, Sonoskop-300 (фирма “Kransbuhler”) — 250. РКТ исследование проводилось на томографе Sоmaton CR (фирма “Siemens”).
Злокачественные новообразования почек были выявлены у 96 (5,1%) взрослых больных из 1874 обследованных, в том числе аденокарциномы — у 88, липомы — у 4, липосаркомы — у 4. Кли-
нические проявления были следующими: гематурия — у 53%, болевой синдром — у 23%, артериальная гипертензия — у 30%, пальпируемое образование — у 15%. Опухоль Вильмса была
диагностирована у 8 (0,62%) детей (девочек — 5, мальчиков — 3) из 1874 обследованных. Дети были в возрасте от 3 до 15 лет. Нефробластома почек проявлялась у них резкой бледностью кожных покровов, адинамией, вялостью, апатией, периодической субфебрильной температурой, снижением аппетита, склонностью к инфекциям, похуданием, повышением СОЭ, анемией. Большое образование пальпировалось у 2 детей, гематурия — у 7, артериальная гипертония - у 6. Специфических клинических симптомов не было.
Всем больным проведены УЗИ в режиме серой шкалы, УЗИ с ЦДК, РКТ, аортография. При УЗИ в В-режиме опухоль почки выявлялась как гипо-, чаще изоденсивное эхогенное образование, легче распознавалась при экстрареналь-ном росте в виде деформации контура почки. Опухоли больших размеров характеризовались деформацией чашечно-лоханочной системы, “раздвоением”, полным отсутствием чашечно-лоханочного комплекса.
У 6 из 8 детей с нефробластомами почка была значительно увеличена в размерах. Почти весь ее объем занимало образование неоднородной структуры с наличием жидкостных образований, с многочисленными перегородками, симулировавшее мультикистозную почку.
Чувствительность УЗИ в диагностике опухолей почек, по нашим данным, в режиме серой шкалы составила 85%, специфичность — 56%, точность — 55%. Пр и УЗ-исследовании выявляется опухоль от 2,5 до 3 см в диаметре. УЗИ с ЦДК позволяет обнаружить неоваскуля-ризацию — основной УЗ-признак злокачественности. РКТ с внутривенным, болюсным контрастированием и нативная КТ были произведены всем больным. При контрастировании злокачественные образования накапливали кон-
трастное вещество, плотность их возрастала до 50—60 ед. Н, что является признаком гиперваскуляризации злокачественных опухолей почек. Это подтверждалось и при аортографии, выполненной перед оперативным вмешательством, и согласовывалось с результатами исследований других авторов [1, 2].
У 84 (95,3%) из 88 больных с аденокарциномой почки (р<0,01) опухоль была гиперваскулярной. У всех детей нефробластомы были также гиперваску-лярными. У 84 больных с аденокарциномой почки при КТ-исследовании структура опухоли была однородной и окрашивалась при контрастировании равномерно. У 4 больных была некротическая форма опухоли (Т4 стадия) неоднородной структуры с участками плотности жидкости в центре опухоли, наличием в толще опухоли множественных полостей распада, плотность самой опухоли составляла 28 ед. Н, а полости распада равнялась плотности жидкости. Такая же КТ-семиотика была у детей с нефробластомами. В этих случаях, как уже указывалось, возникали трудности в дифференциации мультикистозной почки, особенно по данным УЗИ. В нашей работе мы придерживались классификации опухолей почек, разработанной Rubin [9] (лучевая классификация).
Из 8 детей с опухолью Вильмса при комплексном лучевом исследовании II-III стадия установлена у 6 пациентов, прорастание жировой капсулы почки, метастазы в регионарных лимфоузлах, инвазия почечной вены - у 4. Из 88 больных с аденокарциномой почки I-II стадия при РКТ-исследовании обнаружена нами у 45 (51,1%), III стадия -у 17 (19,1%), IV стадия - у 26 (29,5%) Благодаря своевременному выявлению I—II стадии опухоли с помощью ультразвукового мониторинга, РКТ, тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ, РКТ и последующему оперативному лечению на 2,5% снизилась годичная летальность. Все больные с опухолями почек были прооперированы. При РКТ и УЗИ выявлялась опухоль в I стадии от 2 до 2,5 см. Опухоль бо-
лее 2,5 см с четкими ровными контурами, однородной структуры соответствовала стадии Т2, при прорастании ее в па-ранефральную клетчатку, нередко надпочечник - Т3а, в фасцию Герота — Т3б. Для Т4 были характерны деформация, отсутствие изображения паренхимы почки, ее элементов, неоднородная структура от +23 до —15 ед. Н, полная облитерация пара-нефральной клетчатки, инвазия почечной вены, нижней полой вены, забрюшинных лимфоузлов, метастазы в печень, легкие, кости. Результаты УЗИ, РКТ, аортографии сопоставлены с данными операции, ци-тогистологического исследования и в 6 случаях — с результатами патологоанатомического исследования. РКТ признаком липом и липосарком служило наличие образования с минусовым значением, равным плотности жировой ткани.
С учетом литературных данных и собственных исследований мы предлагаем алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики опухолей почек у детей и взрослых больных. При наличии бессимптомной гематурии у детей и взрослых больных, болевого синдрома, пальпируемого образования у детей производится ультразвуковой мониторинг с исследованием гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, мочевого тракта, мочевого пузыря. При выявлении образования почки более 2,5 см выполняют УЗИ с ЦДК. При обнаружении неоваскуляризации образования почки для установления стадии опухоли используют стандартную РКТ с внутривенным или болюсным контрастированием, тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ или РКТ. В случае определения аваскулярного образования почки (аваскулярные опухоли, псевдоопухоли почки) показаны внутривенная экскреторная урография и тонкоигольная биопсия. Если данные биопсии отрицательные, то через каждые 3 месяца, а затем 1—2 раза в год необходимо проводить УЗИ. Для планирования операции и эмболиза-ции почечной артерии при злокачественных образованиях почки используют аор-тографию.
Чувствительность РКТ в диагностике злокачественных опухолей почек составила, по нашим данным, 98%, специфичность — 93%, точность — 92%.
ВЫВОДЫ
1. Комплексное лучевое исследование с использованием УЗИ, УЗИ с ЦДК и РКТ позволило в 98,0+1,0% (р<0,01) случаев выявить злокачественные опухоли почек у детей и взрослых больных.
2. Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ и РКТ в 90,0+0,5% (р<0,01) случаев способствовали морфологической верификации опухолей почек.
3. Аортография в 95% случаев позволяет установить злокачественные опухоли у детей и взрослых больных и провести плановую операцию.
4. Предложенный нами алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики опухолей почек у детей и взрослых больных значительно повышает информативность диагностики, способствует морфологической верификации и выбору тактики лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Габуния Р.И. Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. —
М., 1995.
2. Куртасанов Р.С., Зарипов Р.В. Тезисы докладов VIII съезда рентгенологов и радиологов. — Челябинск—М., 2001. - С. 240.
3. Маринбах Е.Б. Опухоли почек. — М., 1982.
4. Пецко А.Р. Ангиография при забрюшинных органных и внеорганных опухолях: Aaoidao. aenn. ... aiea iaa. iaoe. — I ., 1982.
5. Самсонов В.А. Опухоли почек и почечных лоханок. - М., 1982.
6. Frishman Е.К., Garfukel D.S., Siegelman S.S. Churgical Livingston. - N.-Y. - Edinburg - London,
1986. - P. 145—149.
1. Koretz M.J., Scott W. et. al. //Cancer. — 1987. -Vol. 60. - P. 2484—2488.
8. Roy C., Jeanded C. //Radiology. — 1987. -Vol. 68 (12). - P. 764—766.
9. Rubin B.C. //J. Comp. Assast. Tomography. -1979. - Vol. 3 (6). - P. 759—764.
10. Stambolis S., Doppi W., Rust R. //Med. Welt. — 1981. — Vol. 32 (35). — P. 1283—1288.
Поступила 21.03.03.
COMPLEX CLINICAL AND RADIATION
DIAGNOSIS OF MALIGNANT RENAL TUMORS
M.M. Yakhin
S u m m a r y
Complex clinical and radiation (ultrasound, doppler ultrasound, roentgenocomputer tomography, aortography of with thin needle biopsy) examination of 1874 patients is carried out. Malignant tumors are revealed in 96 adults and 8 children. The algorithm of complex clinical and radiation diagnosis of malignant renal tumors improves informativity, promotes morphological verification and renal tumor staging in adults and children.
