CC BY
13
КОМПЛЕКСНАЯ БРОНХОФИБРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У РЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Г. Е. Ройтберг13, В. Д. Креймер3, И. В. Смирнов3, О. Б. Малова3, Н. Е. Ларина3, С. А. Тарабарин1,3, И. А. Хомякова2
1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова», Москва 2 Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова, биологический факультет, Москва
3 Клиника ОАО «Медицина», Москва
Complex Bronchofibroscopy in the Diagnosis of Pulmonary Complications in Patients with Acute Therapeutic and Surgical Diseases Treated in the Intensive Care Unit of a Multidisciplinary Hospital
G. E. Roitberg1,3, V. D. Kreimer3, I. V. Smimov3, O. B. Malova3, N. E. Larina3, S. A. Tarabarin1,3, I. A. Khomyakova2
1 N. I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow 2 Faculty of Biology, M. V. Lomonosov Moscow State University, Moscow 3 Meditsina Clinic, Moscow
Цель исследования — определение эффективности метода бронхофиброскопии (БФС) с цитологическим изучением бронхоальвеолярной лаважной жидкости для диагностики легочных осложнений у реанимационных больных с различной острой терапевтической и хирургической патологией. Материал и методы. Обследовали 27 больных, находившихся на лечении в отделении анестезиологии-реаниматологии Клиники ОАО «Медицина» (клиническая база кафедры терапии и семейной медицины ФУВ РНИМУ им. Н. И. Пирогова). Выполняли санационные БФС с забором бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) для цитологического исследования. Результаты. Установили, что гипернейтрофилез в БАЛЖ характерен для больных, находящихся преимущественно в тяжелом состоянии (более 21 балла по шкале APPACHE-II). У всех этих больных были диагностированы воспалительные изменения слизистой оболочки воздухоносных путей II—III степени выраженности. Заключение. Внедрение метода цитологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) в практику реанимационных отделений многопрофильных лечебных учреждений значительно повышает качество и эффективность реанимационных мероприятий, способствует сокращению сроков лечения. Ключевые слова: бронхофиброскопия, легочные осложнения, диагностика, БАЛЖ, цитология.
Objective: to determine the efficiency of bronchofibroscopy (BFS) and cytology of bronchoalveolar lavage fluid (BALF) for the diagnosis of pulmonary complications in resuscitation patients with varying acute therapeutic and surgical diseases. Subjects and methods. Twenty - seven patients treated at the intensive care unit of the Meditsina Clinic (the clinical basis of the Department of Therapy and Family Medicine, N. I. Pirogov Russian National Research Medical University) were examined. Sanitation BFSs were performed, by taking BALF for cytological examination. Results. BALF hyperneutrophil-ia is characteristic of the patients who are critically ill (an APPACHE-II score of more than 21). All the patients were diagnosed as having Grades 1 and 2 inflammatory changes in the airway mucosa. Conclusion. The introduction of cytological examination of BALF into the practice of intensive care units of multidisciplinary health care facilities considerably increases the quality and efficiency of resuscitative measures and promotes shorter treatment duration. Key words: bronchofi-broscopy, pulmonary complications, diagnosis, bronchoalveolar lavage fluid, cytology.
Введение
В последние годы по-прежнему сохраняется рост числа тяжело пострадавших с механической сочетан-ной травмой груди, сопровождающейся высокой летальностью и большим процентом легочных осложне-
Адрес для корреспонденции (Correspondence to):
Креймер Вадим Дмитриевич E-mail: kreymervd@medicina.ru
ний [1, 2]. Наряду с этим бронхолегочные осложнения являются ведущей причиной послеоперационной заболеваемости и летальности после операций на сердце, при позвоночно-спиномозговой травме, огнестрельных ранениях [3—9]. Частыми респираторными осложнениями в послеоперационном периоде являются ателектазы, плевральные эффузии, диафрагмальная дисфункция и пневмонии [10—13].
Наиболее достоверной информацией о характере изменений в легких у реанимационных больных является изучение клеточного состава бронхоальвеолярной
лаважной жидкости (БАЛЖ) [14]. В 1990 г. рабочая группа по бронхоальвеолярному лаважу Европейского респираторного общества определила следующий состав жидкости БАС в качестве нормы [15]:
Альвеолярные макрофаги 64 — 88%
Нейтрофилы 5—11%
Лимфоциты 2—4%.
С помощью анализа большого числа наблюдений были выделены три степени активности воспаления в легких: низкая (с содержанием нейтрофилов в БАЛЖ до 10%), умеренная (11—30%) и высокая (более 30%) [16]. Учитывая особенности воспалительных изменений в бронхах у реанимационных больных при травматических повреждениях, нами были разработаны критерии градации воспаления в соответствии с тяжестью состояния. При этом гипернейтрофилезом считали состояние, когда содержание нейтрофилов в БАЛЖ было более 66%, умеренно повышенный нейтрофилез — содержание нейтрофилов в БАЛЖ 40—66%, незначительно повышенный нейтрофилез — содержание нейтрофилов в БАЛЖ — до 40% [14].
В литературе по-прежнему крайне мало сведений о характере изменений в эндопульмональной цитограм-ме жидкости бронхоальвеолярного лаважа у реанимационных больных в послеоперационном периоде при перитонитах различного генеза, при острой сердечнососудистой патологии, онкопатологии, острых нарушениях мозгового кровообращения, осложненных бронхо-легочными изменениями.
Таким образом, применение цитологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости у реанимационных больных с различной нетравматической патологией с целью ранней диагностики бронхоле-гочных осложнений является по-прежнему актуальным и имеет большое практическое значение.
Цель исследования — определение эффективности метода бронхофиброскопии (БФС) с цитологическим изучением бронхоальвеолярной лаважной жидкости для диагностики легочных осложнений у реанимационных больных.
Задачи исследования.
1. Разработка принципов диагностики легочных осложнений у реанимационных больных с применением цитологического исследования бронхо-альвеоляр-ной лаважной жидкости (БАЛЖ).
2. Изучение эффективности внедрения лечебно-диагностического комплекса, основанного на цитологическом исследовании БАЛЖ.
Материал и методы
Характеристика больных. Для достижения поставленной цели 27 больным, находящимся на лечении в отделении анестезиологии и реаниматологии Клиники ОАО «Медицина», провели лечебно-диагностическую БФС с забором БАЛЖ для цитологического исследования. Из них 11 (40,7%) мужчин и 16 (59,3%) женщин в возрасте от 34 до 92 лет. Средний возраст — 63,4±3,6 года.
По характеру патологии, явившейся причиной госпитализации в реанимационное отделение, больные были распределе-
ны следующим образом: острое нарушение мозгового кровообращения — у 8 пациентов (29,7%); острый инфаркт миокарда — у 6 пациентов (22,2%), острая хирургическая патология органов брюшной полости с перитонитом — у 9 пациентов (33,3%), острая дыхательная недостаточность при онкопатологии различной локализации с метастазами — у 4 пациентов (14,8%);
В зависимости от тяжести состояния все больные были распределены на группы согласно шкале клинической оценки тяжести состояния пациента APACHE II [17]. Для оценки тяжести больных, находящихся в состоянии комы, применили шкалу Глазго [18].
Характеристика методов обследования. Бронхофибро-скопия. Лечебно-диагностические бронхофиброскопии (БФС) выполнили аппаратами BF X-40, «OLYMPUS» и FB 18BS «PETNAX», Япония. Исследования проводили через интуба-ционную (21 больной) или трахеостомическую (6 больных) трубку пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких. Для обеспечения адекватного газообмена во время БФС проводили преоксигенацию 100%-й кислородной смесью в течение 5 мин. Контроль оксигенации осуществили постоянным мониторированием показателя SpO2 монитором Solaris (GE, США). Во время бронхоскопии с забором БАЛЖ SpO2 поддерживали на уровне не ниже 96%.
Рис. 1. Резервуар для сбора бронхоальвеолярной лаважной жидкости.
Эндоскопическую картину при выполнении исследований описывали, используя классификацию J. Lemoine, 1971 [19], дополненную характеристиками воспаления (Струков А. И. и со-авт., 1970 [20]) и вида слизистой оболочки (Лукомский Г. И. и соавт., 1982 [21]) .
Забор жидкости БАС осуществляли по описанным ранее методикам [14]. Для получения БАЛЖ применяли стерильные «контейнеры-ловушки» Suction Polyp Trap (Endo-Flex GmbH, Германия), рис. 1.
Для получения БАЛЖ использовали стерильный 0,9% (физиологический) раствор NaCl.
Цитологическое изучение жидкости БАС. Материалом для исследования служили цитологические препараты, приготовленные по стандартным методикам из осадка центрифугированной жидкости БАС. Препараты готовили по стандартной методике с окраской по Романовскому-Гимза. Для определения эндопульмональной цитограммы (ЭПЦ) (процентное соотношение различных клеточных элементов внутренней среды легких) просматривали, как правило, 500 клеток при увеличении 1x1000 (иммерсия). При составлении ЭПЦ учитывали альвеолярные макрофаги (АМ), лимфоциты (Л), нейтрофиль-ные лейкоциты (Н). Клетки бронхиального эпителия и эритроциты в ЭПЦ не включали. В качестве контроля были использованы литературные данные и данные, полученные в ранее проведенных исследованиях [14—15].
Методы статистического анализа полученных результатов. Расчеты проводили с помощью статистического пакета программ STATISTICA 8.0. Проводили мультивариантный анализ показателей, полученных в процессе работы. Рассчитывали оценки основных статистических параметров — средние арифметические величины и стандартные отклонения, коэффициенты корреляции Пирсона для дискретно варьирующих (балловых) признаков, проводили корреляционный анализ по Спирмену; применен классический множественный регрессионный анализ [22]. Учитывая, что в некоторых группах наблюдения число случаев было минимальным, или меньше стандартного для обычного (линейного) статистического анализа, использовали метод нелинейной регрессии для изучения результатов в малых группах. Данный метод применяется, в частности, для изучения эффективности применения новых методов диагностики [22].
На заключительном этапе исследования проводили множественный дискриминантный анализ, с помощью которого проверяли диагностические возможности исследуемых параметров. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Бронхофиброскопию с забором бронхоальвеолярной лаважной жидкости провели 27 больным, находящимся на лечении в реанимационном отделении Кли-
ники ОАО «Медицина». Из 27 обследованных у 18 (66,7%) в просвете трахеи и бронхов выявили гнойную мокроту, у 4 (14,8%) больных выявили слизисто-гной-ную или вязкую слизистую мокроту. После удаления патологического содержимого из воздухоносных путей, определили очаги наиболее выраженных воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки.
Наиболее часто воспалительные изменения локализовались в нижнедолевых участках обоих легких, что было подтверждено статистическим анализом полученных данных (р<0,01). При сопоставлении результатов БФС с тяжестью состояния больных (минимальные воспалительные изменения I ст. выраженности) выявили, у 4 больного с тяжестью состояния до 20 баллов по APPACHE-II и у 1 больного с тяжестью состояния более 21 балла по APPACHE-II.
Признаки воспалительных изменений слизистой воздухоносных путей (II и III ст. выраженности) выявили у 3 больных с тяжестью состояния до 20 баллов по APPACHE-II и у 19 больных с тяжестью состояния более 21 балла по APPACHE-II. Наиболее выраженные воспалительные изменения в воздухоносных путях (III ст. активности воспаления) диагностированы у реанимационных больных с тяжестью состояния более 21 балла по APPACHE-II (17; 80,9%; р<0,05).
Цитологические исследования БАЛЖ провели всем 27 реанимационным больным.
Информативность получаемых нами БАС контролировали во время проведения цитологических исследований и определяли по количеству клеток при подсчете эндопульмональной цитограммы. Информативными считали БАС, если на цитологическом препарате можно было подсчитать не менее 50 клеток.
Исходя из предположения, что степень выраженности воспалительных изменений в легких у больных, находящихся на лечении в реанимационном отделении, может являться следствием тяжести состояния, обусловленного основным заболеванием, нами были сопоставлены данные эндопульмональной цитограммы (ЭПЦ) и степени тяжести состояния больных по шкале APPACHE-II (табл. 1).
При сопоставлении результатов клеточного состава БАС с тяжестью состояния реанимационных боль-
Таблица 1
Распределение больных с различной острой терапевтической и хирургической патологией в зависимости от изменений эндопульмональной цитограммы и тяжести состояния
Группы наблюдения *
Число больных в группе
Распределение больных по группам (по шкале APPACHE-II)
I (до 20 баллов, n=7)
II (21 и более, n=20)
Степень выраженности воспаления слизистой оболочки трахеи и бронхов
I
II
III
I
II
III
I (гипернейтрофилез) 19 0 0 1 0 1 17
II (умеренно повышенный нейтрофилез) 3 0 10 110
III группа (незначительно повышенный
нейтрофилез) 5 4 1 0 0 0 0
Всего 27 4 2 1 1 2 17
Примечание. * — характеристики нейтрофилеза, разработанные авторами ранее [14].
Относительное содержание нейтрофильных лейкоцитов в БАС пострадавших с разной степенью тяжести травмы Таблица 2
Группы наблюдения Распределение больных по группам Летальность
(по шкале APPACHE-H)
I II
(до 20 баллов, п=7) (21 и более, п=20)
I (гипернейтрофилез, n=19) 78,6% (n=1) 84,3±4,7% (n=18) 42,1%
II (умеренно повышенный нейтрофилез, n=3) 52,4% (n=1) 58,2±3,1% (n=2)
III группа (незначительно повышенный нейтрофилез, n=5) 28,4±2,8% (n=5)
Таблица 3
Регрессионный метод вариационной зависимости воспаления слизистой воздухоносных путей и бронхиального дерева от других факторов Факторы (и=27) Beta Std.Err of Beta B Std.Err of B t(173) p
Кол-во клеток макрофогального ряда 0,48009
Нейтрофилез 0,11898
Летальность 0,37161
Воспаление 0,11898
Возраст 0,01986
0,06821 0,8764 0,12453 7,0378 0,001624
0,05791 0,1218 0,05932 2,0542 0,001453
0,11676 0,2990 0,09394 3,1825 0,000172
0,05791 0,1218 0,05932 2,0542 0,002137
0,04428 0,0009 0,00204 0,4486 0,654230
ных установили, что гипернейтрофилез характерен для больных, находящихся преимущественно в тяжелом состоянии (по шкале APPACHE-II более 21 балла). Так, повышенное содержание нейтрофилов в БАЛЖ (более 66%) было отмечено у 19 из 27 (70,4%) больных. У 17 из
19 (89,5%) тяжесть состояния по шкале APPACHE-II превышала 21 балл; у всех этих больных были диагностированы воспалительные изменения слизистой оболочки воздухоносных путей II—III степени выраженности (табл. 2).
Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства больных с легкой и средней степенями тяжести состояния 6 из 7 (85,7%); до 20 баллов по шкале APPACHE-II) отмечен умеренно выраженный или незначительный нейтрофилез.
Необходимо отметить, что число клеток макрофа-гально-моноцитарного ряда (альвеолярные макрофаги и моноциты, — АМ+М) было значительно ниже нормы у больных с тяжестью состояния по шкале APPACHE-II более 21 балла. Величины значений содержания АМ+М в данных группах составилии не более 6,4—9,8% (при норме 64—94%). У пациентов с легкой и средней степенью тяжести состояния (по шкале APPACHE-II менее
20 баллов) число клеток макрофагально-моноцитарно-го ряда достигало 89%.
Из 27 наблюдаемых умерло 8 больных (29,6%). При анализе летальности установили, что у всех умерших был гипернейтрофилез — 8 из 19 (42,1%). Двухсторонняя абсцедирующая бронхопневмония явилась причиной смерти у 1 пациентки старческого возраста (87 лет).
У большинства умерших больных 7 из 8 (87,5%) легочные осложнения были купированы лечебными мероприятиями. В этих случаях причиной смерти были осложнения основных заболеваний (множественные распространенные метастазы опухолей, ослож-
ненное течение ИМ и острого нарушения мозгового кровообращения).
Статистическая обработка полученных результатов. Представленные выше данные были статистически обработаны методом регрессионного анализа (табл. 3).
По результатам проведенного статистического анализа установили зависимость наличия воспалительных изменений от других изучаемых признаков: нейтрофилез, соотношение и общее количество клеток макрофагального ряда. Отметили статистически достоверную связь изучаемых признаков, а также наличия связи нейтрофилеза и летальности 0<0,001).
Из многофакторного анализа (рис. 2) видно, что положительные значения отмечены у признаков, тесно связанных с воспалением — нейтрофилез, клетки макрофагального ряда, летальность. Другие изучаемые параметры, прежде всего возраст, неинформативны для определения их влияния на развитие легочных осложнений у реанимационных больных, вне зависимости от основного заболевания.
Проведенный статистический анализ, в том числе однофакторным дисперсионным методом, подтвердил наличие взаимосвязи между низким уровнем клеток макрофагального ряда в динамике, высоким нейтрофи-лезом и летальностью (р<0,001).
Таким образом, в основе легочных осложнений у реанимационных больных с тяжестью состояния более 21 балла по шкале АРРАСНЕ-11 лежат нейтрофильный альвеолит и макрофагальный иммунодефицит.
Обсуждение
Как подчеркивают В. В. Мороз с соавт. (2006), большинство общепринятых диагностических крите-
риев острого повреждения легких не отражают начальных этапов развития данных состояний. Авторы предлагают использование дополнительных диагностических тестов, в том числе выявление маркеров системного воспалительного ответа, информацию о которых позволяют получить современные технологии. Это необходимо, по мнению авторов, для проведения соответствующей терапии в целях профилактики последующих осложнений [23—24].
Центральным звеном клеточной защиты легких являются альвеолярные макрофаги и нейтро-фильные лейкоциты. В связи с этим в диагностике заболеваний легких большое значение придается изучению жидкости бронхоальвеолярного смыва (БАС) [25—27]. Она чаще всего исследуется для диагностики хронических легочных заболеваний [28—30]. Ряд работ посвящен исследованию жидкости БАС для изучения состояния местного легочного иммунитета и медиаторов воспаления при хронических заболеваниях легких, травме различного генеза [31, 32]. Кроме того, цитологические исследования жидкости БАС проводятся для диагностики и прогнозирования развития такого осложнения, как ОРДС, у хирургических больных [28, 33]. Комплексных эндоскопических исследований с целью получения цитологической характеристики БАС у реанимационных больных в раннем послеоперационном периоде и у реанимационных больных с острой терапевтической патологией (инсульты) не проводилось. Это связано с тем, что в большинстве случаев для получения достоверных результатов цитологических исследований используются большие количества вводимых растворов, что может существенно утяжелять состояние больных, в том числе и находящихся на ИВЛ.
В связи с тем, что в ходе настоящего исследования изучалась новая методика диагностики, проверялись различные гипотезы и предположения, была разработана стратегия анализа данных, потребовавшая адекватных методов на каждом из этапов работы. Особое внимание уделялось статистической значимости полученных результатов, подтверждающей их достоверность.
В данной работе нами применен ранее разработанный метод «малых смывов», когда для получения жидкости бронхоальвеолярного смыва внутрь брон-
Литература
1. Шарипов И.А., Касацкий А.В. Патогенез и лечение ранних посттравматических инфекционных бронхолегочных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой груди. Восстановительная медицина и реабилитация. Системная реабилитация. 2011; 2 (электронное издание: www.rosmedportal.com/index.php? ор1юп=сот_соп1еп! &view=article&id=953 %3Arosmedportal).
2. Берсенева Э.А., Шарифуллин Ф.А., Трофимова Е.Ю., Крылов В.В., Картавенко В.И., Соколов В.А., Гринь А.А. Лучевые методы при исследовании пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Медицинская визуализация. Мат-лы Третьего Всерос. национального конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». 2009; специальный выпуск: 60—61.
3. Мороз В.В., Голубев А.М., Марченков Ю.В., Городовикова ЮА, Зорина Ю.Г., Лысенко Д.В., Сундуков Д.В., Шаман П. Морфологические признаки острого повреждения легких различной этиологии (экспериментальное исследование). Общая реаниматология. 2010; 6 (3): 29—34.
0,0 1,0 1-ый фактор: 48%
Рис. 2. Исследуемые признаки в пространстве главных компонент (1 и 2 фактор).
Примечание: 1-й фактор (1-я главная компонента) — нейтрофи-лез БАЛЖ; 2-й фактор (2-я главная компонента) — воспаление.
хов под контролем зрения вводилось по катетеру не более 10,0—15,0 мл стерильного физиологического раствора, который по катетеру или через отсасыва-тель извлекался для цитологического исследования. Это не усугубило состояние больных, находящихся на лечении в отделении реанимации.
Таким образом, проведение лечебно-диагностической бронхофиброскопии с изучением клеточного состава бронхоальвеолярной лаважной жидкости реанимационным больным, находящимся на ИВЛ, целесообразно для определения прогноза развития легочных осложнений, в независимости от характера основного заболевания. Проведение лечебно-диагностической бронхофиброскопии с забором жидкости бронхоальвеолярного лаважа и последующим изучением клеточного состава бронхоальвеолярной лаваж-ной жидкости реанимационным больным, находящимся на ИВЛ в условиях многопрофильного лечебного учреждения способствует эффективному и адекватному лечению больных.
4. Голубев А. М., Смелая Т. В., Мороз В. В., Попов А А., Толбатов А .А., Ме-дунецкая С.В. Внебольничная и нозокомиальная пневмония: кли-нико-морфологические особенности. Общая реаниматология. 2010; 6 (3): 5—14.
5. Конюченко Е.А., Ульянов В.Ю., Пучиньян Д.М., Норкин И.А., Гладкова Е.В. Цитоморфологическая оценка и прогнозирование развития бронхолегочных осложнений в остром и раннем периодах позво-ночно-спиномозговой травмы. Саратовский науч.-мед. журнал. 2009; 5 (3): 370—375.
6. Хубутия М.Ш., Шабанов А.К., Черненькая Т.В., Годков М.А., Дорф-ман А.Г. Инфекционные легочные осложнения в реанимации и интенсивной терапии у пострадавших с сочетанной травмой. Общая реаниматология. 2011; 7 (4): 24—27.
7. Спринджук М.В., Адзерихо И.Э., Лаптева И.М., Дергачев А.В. Брон-холегочные осложнения в кардиохирургии. Новости хирургии. 2008; 16 (2): 149—157.
8. Измайлов Е.П., Труханова И.Г., Тихолоз ЮЛ., Кочетков А.О., Нагога А.Г., Жадяев Н.А. Профилактика развития бронхолегочных осложнений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Мат-лы 11 -го съезда хирургов России. 2011. www.laparoscopy.ru/doktoru/view _thesis.php? id=1888&event_id=8.
9. Смелая Т.В. Острое повреждение легких при огнестрельных ранениях. Общая реаниматология. 2006; 2 (4): 45—49.
10. Смелая Т.В., Сальникова Л.Е., Мороз В.В., Голубев А.М., Заржец-кий Ю.В., Рубанович А.В. Генетический полиморфизм и частота развития осложнений при пневмонии различного генеза. Общая реаниматология. 2011; 7 (2): 10—16.
11. Ульянов В Ю, Норкин И.А., Макаркина Е.В., Щуковский В .В. Антибактериальная терапия бронхолегочных осложнений у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника. Хирургия позвоночника. 2010; 3: 72—76.
12. Городовикова Ю А., Мороз В .В., Голубев А .М., Марченков Ю .В., Чур-ляев Ю.А. Аспирационное острое повреждение легких у пострадавших с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой. Общая реаниматология. 2009; 5 (3): 11 — 13.
13. Власенко А.В., Добрушина О.Р., Яковлев В.Н., Шабунин А.В., Алексеев В.Г., Шестаков ДА, Долоксарибу А.К. Анализ причин летальности пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации многопрофильного стационара. Общая реаниматология. 2009; 5 (6): 31—35.
14. Картавенко В.И., Романова Л.К., Креймер В.Д., Свирская Л.М., Пу-рунджан А.Л., Миронов А.В., Макарова Л.Ф., Бугримова Р.С. Эндо-пульмональная цитограмма в прогнозе инфекционных легочных осложнений при сочетанной травме. Общая реаниматология. 2005; 1 (6): 9—14.
15. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL): Report of the European Society of Pneumology Task Group on BAL. Eur. Resp. J. 1990; 3 (8): 937—976.
16. Морфологические и цитологические методы исследования в диагностике бронхолегочной патологии. Методические рекомендации для врачей. М.; 1995: 17.
17. Knaus W.A., Draper EA., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985; 13 (10): 818—829.
18. Teasdale G, JennettB. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974; 2 (7872): 81—84.
19. LemoineJ.M. Endoscopic findings in essentially bronchopulmonary diseases. Internist. (Berl.). 1971; 12 (10): 430—436.
20. Струков А.И., Кодолова И.М. Хронические неспецифические заболевания легких. М.: Медицина; 1970: 271.
21. Лукомский Г.И., Шулутко МЛ., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Брон-хопульмонология. М.: Медицина; 1982: 400.
22. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: Медиасфера; 2006: 312.
23. Мороз В.В., Власенко А.В., Голубев А.М., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Булатов Н.Н., Смелая Т.В. Дифференцированное лечение острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами. Общая реаниматология. 2011; 7 (4): 5—15.
24. Мороз В.В., Голубев А.М. Принципы диагностики ранних проявлений острого повреждения легких. Общая реаниматология. 2006; 2 (4): 5—7.
25. Crystal R.G., Reynolds H.Y., Kalica A.R. Bronchoalveolar lavage. The report of an international conference. Chest. 1986; 90 (1): 122—131.
26. Reynolds H.Y., Chretien J. Respiratory tract fluids: analysis of content and contemporary use in understanding lung diseases. Dis. Mon. 1984; 30 (5): 1 — 103.
27. Романова Л.К., Макарова Л.Ф., Бугрилова Р.С. Цитологическое исследование бронхоальвеолярных смывов при хирургических вмешательствах на легких онкологических больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью. В кн.: Сб. статей НИИ морфологии человека РАМН. М.; 2001: 38—40.
28. Ely E.W., Wheeler A.P., Thompson B.T., Ancukiewicz M., Steinberg K.P., Bernard G.R. Recovery rate and prognosis in older persons who develop acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Ann. Intern. Med. 2002; 136 (1): 25—36.
29. Terashima T, Amakawa K., Matsumaru A., van Eeden S., Hoqq J.C., Yamaquchi K. BAL induces an increase in peripheral blood neutrophils and cytokine levels in healthy volunteers and patients with pneumonia. Chest. 2001; 119 (6): 1724—1729.
30. Reynolds H.Y. Use of bronchoalveolar lavage in humans — past necessity and future imperative. Lung. 2000; 178 (5): 271—293.
31. ГалстянГ.М, Городецкий В.М., Тихонова Л.Ю., Сперанская Л. Л., Гот-ман Л.Н., Мирзоян Э.Э., Гласко Е.Н., Кулиев Р.Г., Рыбалкина Т.Н., Евсеева Л.Ф., Каражас Н.В. Клинические проявления, диагностика и
течение пневмоцистной пневмонии у больных с заболеваниями системы крови. Тер. архив. 1999; 71 (7): 33—39.
32. Гуманенко Е.К., Немченко Н.С., Фахрутдинов А.М., Грашин Р.А. Применение препарата супероксиддисмутазы для профилактики посттравматических бронхолегочных осложнений. Вестн. хирургии. 2004; 163 (1): 65—68.
33. Bersten A.D., Edibam C., Hunt T., Moran J., Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Incidence and mortality of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in three Australian States. Am.J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165 (4): 443—448.
References
1. Sharipov I. A., Kasatsky A. V. Patogenez i lechenie rannikh posttrav-maticheskikh infektsionnykh bronkholegochnykh oslozhnenii u postra-davshikh s sochetannoi travmoi grudi. Vosstanovitelnaya meditsina i reabilitatsiya. Sistemnaya Reabilitatsiya. [The pathogenesis and treatment of early posttraumatic infectious bronchopulmonary complications in victims with comcimitant chest injury. Postclinical medicine and rehabilitation]. 2011; 2 (www. rosmedportal. com/index. php?option=com_content&view=article&id=953% 3Arosmedportal). [In Russ.]
2. Berseneva E. A., Sharifullin F. A., Trofimova E. Yu., Krylov V. V., Kartavenko V. I., Sokolov V. A., Grin A. A. Luchevye metody pri issle-dovanii postradavshikh v dorozhno-transportnykh proisshestviyakh. Meditsinskaya vizualizatsiya. [Radiation methods in the use of traffic accident victims. Medical imaging]. Materialy 3—go Vserossiiskogo natsionalnogo kongressa luchevykh diagnostov i terapevtov «Radiologiya-2009». 2009; specialnyi vypusk: 60—61. [In Russ.]
3. Moroz V. V., Golubev A. M., Marchenkov Yu. V., Gorodovikova Yu. A., Zorina Yu. G., Lysenko D. V., Sundukov D. V., Shaman P. Morfologicheskie priznaki ostrogo povrezhdeniya legkikh razlichnoi etiologii (eksperimentalnoe issledovanie). [Morphological signs of acute lung injury of varying etiology]. Obshchaya Reanimatologiya. 2010; 6 (3): 29—34. [In Russ.]
4. Golubev A. M., Smelaya T. V., Moroz V. V., Popov A. A., Tolbatov A. A., Medunetskaya S. V. Vnebolnichnaya i nozokomialnaya pnevmoniya: kliniko-morfologicheskie osobennosti. [Community-acquired and nosocomial pneumonia: clinical and morphological features]. Obshchaya Reanimatologiya. 2010; 6 (3): 5—14. [In Russ.]
5. Konyuchenko E. A., Ulyanov V. Yu., Puchinyan D. M., Norkin I. A., Gladkova E. V. Tsitomorfologicheskaya otsenka i prognozirovanie razvi-tiya bronkholegochnykh oslozhnenii v ostrom i rannem periodakh pozvonochno-spinomozgovoi travmy. [Cytomorphological evaluation and prediction of the development of bronchopulmonary complications in the acute and early periods of vertebral and spinal injury]. Saratovsky Nauchno-Meditsinsky Zhurnal. 2009; 5 (3): 370—375. [In Russ.]
6. Khubutiya M. Sh., Shabanov A. K., Chernenkaya T. V., Godkov M. A., Dorfman A. G. Infektsionnye legochnye oslozhneniya v reanimatsii i intensivnoi terapii u postradavshikh s sochetannoi travmoi. [Infectious pulmonary complications in resuscitation and intensive therapy in victims with concomitant injury]. Obshchaya Reanimatologiya. 2011; 7 (4): 24—27. [In Russ.]
7. Sprindzhuk M. V., Adzerikho I. E., Lapteva I. M., Dergachev A. V. Bronkholegochnye oslozhneniya v kardiokhirurgii. [Pulmonary complications in cardiosurgery]. Novosti Khirurgii. 2008; 16 (2): 149—157. [In Russ.]
8. Izmailov E. P., Trukhanova I. G., Tikholoz Yu. L., Kochetkov A. O., Nagoga A. G., Zhadyaev N. A. Profilaktika razvitiya bronkholegochnykh oslozhnenii u bolnykh s tyazheloi cherepno-mozgovoi travmoi. [Prevention of bron-chopulmonary complications in patients with severe brain injury]. Materialy 11—go syezda khirurgov Rossii. 2011. www. laparoscopy. ru/doktoru/view_thesis. php?id=1888&event_id=8. [In Russ.]
9. Smelaya T. V. Ostroe povrezhdenie legkikh pri ognestrelnykh raneniyakh. [Acute lung injury in gunshot wounds]. Obshchaya Reanimatologiya. 2006; 2 (4): 45—49. [In Russ.]
10. Smelaya T. V., Salnikova L. E., Moroz V. V., Golubev A. M., Zarzhetsky Yu. V., Rubanovich A. V. Genetichesky polimorfizm i chastota razvitiya oslozh-nenii pri pnevmonii razlichnogo geneza. [Genetic polymorphism and the rate of development of complications in pneumonia of varying genesis]. Obshchaya Reanimatologiya. 2011; 7 (2): 10—16. [In Russ.]
11. Ulyanov V. Yu., Norkin I. A., Makarkina E. V., Shchukovsky V. V. Antibakterialnaya terapiya bronkholegochnykh oslozhnenii u patsien-tov s travmoi sheinogo otdela pozvonochnika. [Antibacterial therapy for bronchopulmonary complications in patients with cervical spine injury]. Khirurgiya Pozvonochnika. 2010; 3: 72—76. [In Russ.]
12. Gorodovikova Yu. A., Moroz V. V., Golubev A. M., Marchenkov Yu. V., Churlyaev Yu. A. Aspiratsionnoe ostroe povrezhdenie legkikh u postra-davshikh s izolirovannoi tyazheloi cherepno-mozgovoi travmoi. [Aspiration-induced acute lung injury in victims with isolated severe brain injury]. Obshchaya Reanimatologiya. 2009; 5 (3): 11—13. [In Russ.]
13. Vlasenko A. V., Dobrushina O. R., Yakovlev V. N., Shabunin A. V., Alekseyev V. G., Shestakov D. A., Doloksaribu A. K. Analiz prichin letal-
nosti postradavshikh s tyazheloi sochetannoi travmoi v otdelenii reani-matsii mnogoprofilnogo statsionara. [Analysis of the causes of death in victims with severe concomitant injury in an intensive care unit of a multidisciplinary hospital]. Obshchaya Reanimatologiya. 2009; 5 (6): 31-35. [In Russ.]
14. Kartavenko V. I., Romanova L. K., Kreimer V. D., Svirskaya L. M., Purundzhan A. L., Mironov A. V., Makarova L. F., Bugrimova R. S. Endopulmonalnaya tsitogramma v prognoze infektsionnykh legochnykh oslozhnenii pri sochetannoi travme. [Endopulmonary cytogram in the prognosis of infectious pulmonary complications in concomitant injury]. Obshchaya Reanimatologiya. 2005; 1 (6): 9-14. [In Russ.]
15. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL): Report of the European Society of Pneumology Task Group on BAL. Eur. Resp.J. 1990; 3 (8): 937-976.
16. Morfologicheskie i tsitologicheskie metody issledovaniya v diagnostike bronkholegochnoi patologii. Metodicheskie rekomendatsii dlya vrachei. [Morphological and cytological studies in the diagnosis of bronchopulmonary diseases. Guidelines for the physician]. Moscow; 1995: 17. [In Russ.]
17. Knaus W. A., Draper E. A., Wagner D. P., Zimmerman J. E. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985; 13 (10): 818-829.
18. Teasdale G,JennettB. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974; 2 (7872): 81-84.
19. Lemoine J. M. Endoscopic findings in essentially bronchopulmonary diseases. Internist. (BerL). 1971; 12 (10): 430-436.
20. Strukov A. I, Kodolova I. M. Khronicheskie nespetsificheskie zabole-vaniya legkikh. [Chronic nonspecific lung diseases]. Moscow: Meditsina; 1970: 271. [In Russ.]
21. Lukomsky G. I, Shulutko M. L., Vinner M. G., Ovchinnikov A. A. Bronkhopulmonologiya. [Bronchopulmonology]. Moscow: Meditsina; 1982: 400. [In Russ.]
22. Rebrova O. Yu. Statistichesky analiz meditsinskikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm Statistica. [Statistical analysis of medical data. Use of an applied Statistica program package]. Moscow: Mediasfera; 2006: 312. [In Russ.]
23. Moroz V. V., Vlasenko A. V., Golubev A. M., Yakovlev V. N., Alekseyev V. G., Bulatov N. N, Smelaya T. V. Differentsirovannoe lechenie ostrogo respi-ratornogo distress-sindroma, obuslovlennogo pryamymi i nepryamymi etiologicheskimi faktorami. [Differentiated treatment for acute respiratory distress syndrome induced by direct and indirect etiological factors]. Obshchaya Reanimatologiya. 2011; 7 (4): 5-15. [In Russ.]
24. Moroz V. V., Golubev A. M. Printsipy diagnostiki rannikh proyavlenii ostrogo povrezhdeniya legkikh. [Principles in the diagnosis of early
manifestations of acute lung injury]. Obshchaya Reanimatologiya. 2006; 2 (4): 5-7. [In Russ.]
25. Crystal R. G., Reynolds H. Y., Kalica A. R. Bronchoalveolar lavage. The report of an international conference. Chest. 1986; 90 (1): 122—131.
26. Reynolds H. Y., Chmtien J. Respiratory tract fluids: analysis of content and contemporary use in understanding lung diseases. Dis. Mon. 1984; 30 (5): 1—103.
27. Romanova L. K., Makarova L. F., Bugrilova R. S. Tsitologicheskoe issle-dovanie bronkhoalveolyarnykh smyvov pri khirurgicheskikh vmesha-telstvakh na legkikh onkologicheskikh bolnykh s ostroi posleoperat-sionnoi dykhatelnoi nedostatochnostyu. V kn.: Sb. statei NII morfologii cheloveka RAMN. [Cytological study of bronchoalveolar lavages during lung surgical interventions in cancer patients with acute postoperative respiratory failure. In: Collected papers of the Research Institute of Human Morphology, Russian Academyof Medical Sciences]. Moscow; 2001: 38—40. [In Russ.]
28. Ely E. W., Wheeler A. P., Thompson B. T., Ancukiewicz M., SteinbergK. P., Bernard G. R. Recovery rate and prognosis in older persons who develop acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Ann. Intern. Med. 2002; 136 (1): 25—36.
29. Terashima T., Amakawa K., Matsumaru A., van Eeden S., Hoqq J. C., Yamaquchi K. BAL induces an increase in peripheral blood neutrophils and cytokine levels in healthy volunteers and patients with pneumonia. Chest. 2001; 119 (6): 1724—1729.
30. Reynolds H. Y. Use of bronchoalveolar lavage in humans - past necessity and future imperative. Lung. 2000; 178 (5): 271—293.
31. Galstyan G. M., Gorodetsky V. M., Tikhonova L. Yu., Speranskaya L. L., Gotman L. N., Mirzoyan E. E., Glasko E. N., Kuliev R. G., Rybalkina T. N., Evseyeva L. F., Karazhas N. V. Klinicheskie proyavleniya, diagnostika i techenie pnevmotsistnoi pnevmonii u bolnykh s zabolevaniyami siste-my krovi. [The clinical manifestations, diagnosis, and course of pneu-mocystis pneumonia in patients with blood system diseases]. Terapevtichesky Arkhiv. 1999; 71 (7): 33—39. [In Russ.]
32. Gumanenko E. K., Nemchenko N. S., Fakhrutdinov A. M., Grashin R. A. Primenenie preparata superoksiddismutazy dlya profilaktiki posttrav-maticheskikh bronkholegochnykh oslozhnenii. [Use of the drug superoxide dismutase for the prevention of posttraumatic bronchopulmonary complications]. Vestnik Khirurgii. 2004; 163 (1): 65—68. [In Russ.]
33. Bersten A. D., Edibam C., Hunt T., Moran J., Australian and New Zealandlntensive Care Society Clinical Trials Group. Incidence and mortality of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in three Australian States. Am. J. Respir. Crit. CareMed. 2002; 165 (4): 443—448.
Поступила 10.07.12
Курсы Европейского совета по реанимации
Курсы по навыкам оказания помощи при внезапной сердечной смерти проводятся на регулярной основе в НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН совместно с Российским Национальным советом по реанимации и Европейским советом по реанимации
Контактное лицо - директор курса, к. м. н. Кузовлев Артем Николаевич Тел.: 8 (926) 188-76-41 E-mail: artemkuzovlev@gmail.com www.niiorramn.ru/council/courses.php Адрес: 107031, Москва, ул. Петровка, дом 25, стр. 2 Сайт НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН - www.niiorramn.ru
