CC BY
24
Iteeuuuuz Жа^уН/НЧ) 2-2018 \ g f
УДК 616.72-002.77-08-039.57:615.275.3
О.В. Машкунова, Ф.А. Мынжасарова, Э.Е. Турарова, А.З. Аханова, А.А. Алибекова,
М.Б. Омарова, А.Б. Талипхан
Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д. Асфендиярова, Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней МЗ РК,
г. Алматы, Казахстан
КОМПЛАЕНТНОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БАЗИСНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
В статье представлены данные о приверженности пациентов с ревматоидным артритом (РА) базисным и генно - инженерными биологическим препаратам (ГИБП). Приведены данные и результаты ретроспективных анализов, проведенных на базе НИИ кардиологии и внутренних болезней. Также в статье описаны часто используемые пациентами базисные и ГИБП, процент приверженности пациентов лечениюбазисными препаратамии ГИБП, причины неприверженности к лечению и нежелательные реакции.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, приверженность лечению, базисные противовоспалительные препараты.
Актуальность проблемы.
Проблема низкой приверженности больных хроническими заболеваниями назначаемому врачом лечению в последнее время привлекает к себе все больше внимания. Всемирной организацией здравоохранения неадекватная
приверженность лечению признается «международной проблемой поразительной величины», при этом отмечается, что «приверженность долгосрочной терапии при хронических болезнях колеблется в пределах 50%» [1,2,3]. В реальной жизни при низкой доле больных, придерживающихся рекомендаций врача, результаты лечения лекарственными препаратами, высокая клиническая эффективность которых была доказана в специально спланированных рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), могут быть существенно хуже. Таким образом, низкая приверженность лечению является важной проблемой здравоохранения и клинической практики. Без сотрудничества пациента с врачом по вопросам лечения ни своевременная диагностика, ни обеспечение современными лекарственными препаратами не могут быть достаточно эффективными. Установлено, что в США 11,7% всех расходов на здравоохранение приходится на оплату госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью хронических больных к предписанной терапии, что обходится стране приблизительно в 100 млрд. долларов в год [4,5,6]. Одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека -ревматоидный артрит [РА] - характеризуется выраженным воспалением с пролиферацией синовиальной оболочки суставов, поражением внутренних органов и систем, многолетним персистированием активности воспаления и постепенным разрушением структур суставов и периартикулярных тканей [7,8,14]. Это заболевание является удобной моделью для изучения приверженности лечению при хронических болезнях и ее влияния на их исходы, в том числе - на время наступления стойкой нетрудоспособности, поскольку клинический сценарий РА при отсутствии адекватной терапии разворачивается обычно очень быстро. Уже в течение первых 5 лет болезни более 40% больных РА становятся инвалидами в связи с тяжелой деструкцией суставов [9,10]. Этот факт позволяет за довольно короткий промежуток времени изучить влияние недостаточной приверженности на темпы прогрессирования болезни.
Лечение РА ориентировано на подавление активности и прогрессирования заболевания и включает ряд стратегий, эффективность которых доказана. К ним, в первую очередь, относятся раннее назначение патогенетического лечения всем больным; многолетнее контролируемое лечение с постоянной оценкой активности и прогрессирования РА и тщательный мониторинг переносимости [11,12]. Целями проводимого лечения являются уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений; предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов; сохранение [улучшение) качества жизни; достижение ремиссии и увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня [15].
Основную роль в достижении указанных целей играет патогенетическое лечение так называемыми базисными противовоспалительными препаратами (БПВП),
подавляющими иммунное воспаление. Эта терапия должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА, длительность ее не ограничена даже, несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии. В РКИ показано, что назначенная в ранней стадии базисная терапия сохраняет (улучшает) качество жизни пациента РА, увеличивает ее продолжительность, снижает общую стоимость медицинского обслуживания [10,12,13].
Цель исследования:ретроспективно оценить
приверженность к базисной терапии у больных с РА на госпитальном этапе на момент поступления на стационарное лечение в научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней МЗ РК ( НИИК и ВБ МЗ РК). Задачи исследования:
1. При одномоментном исследовании выборки больных ревматоидным артритом определить долю пациентов, не приверженных базисной терапии.
2. Изучить частоту и причины отмены различных базисных препаратов.
3. Оценить влияние низкой приверженности лечению на клинические характеристики и исходы заболевания.
4. Определить детерминанты низкой приверженности патогенетическому лечению.
5. На основе полученных данных разработать рекомендации по повышению приверженности длительному патогенетическому лечению.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 73 (100%) больных с РА: 62 (84,93%) женщин, 11 (15,07%) мужчин, в возрасте от 20 до 77 лет (49,19 ± 12,3), с установленным диагнозом РА в соответствии с критериями ACR 1987 г. и EULAR 2010г. находившихся на стационарном лечении в НИИК и ВБ МЗ РК, г.Алматы в 2016 - 2017 гг. Активность воспалительного процесса определялась по DAS 28.Минимальная степень была установлена у 4 (5,47%) пациентов с РА, умеренная - у 18 (24,65 %) пациентов, высокая степень - у 51 (69,86 %) пациентов. Серопозитивный вариант РА имели 59 (80,8%) пациентов с РА, серонегативный вариант РА имели 14 (19,17%) пациентов с РА. Оценка рентгенологических снимков пораженных суставов проводилась по Штейнброкеру. I рентгенологическая стадия была установлена у 6 (8,2%) пациента, II стадия - у 20 (27,39 %) пациентов, а III стадия - у 37 (50,6 %), IV стадия - 10 (13,6%) пациентов. Внесуставные проявления РА выявлены у 13 (17,8 %) больных.
Результаты. Из 73 пациентов с РА 70 (95%) пациентов на момент поступления на госпитализацию получали терапию базисными препаратами в моно-режиме 72%, в комби-режиме 28%: 44 (63,8%) пациентов принимали подкожную форму метотрексата, 7 (10%) пациентов - лефлюномид, 2 (2,8%) пациента - голимумаб, 6 (8,5%) пациента -комбинированную терапию подкожной формой
Vestnik KazNMU №2-2018
метотрексата и лефлюномида, 4 (5,7%) пациента -комбинированную терапию подкожной формой метотрексата и голимумабом, 1 (1,4%) пациент -комбинацию лефлюномида и сульфасалазина, 1 (1,4%) пациент - комбинацию подкожной формы метотрексата, лефлюномида и сульфасалазина, 1 (1,4%) пациент -комбинацию подкожной формы метотрексата и сульфасалазина, 1 (1,4%) - пациент комбинацию лефлюномида и гидроксихлорохина, 3 (4,2%) - пациента комбинацию лефлюномида и голимумаба. Процент пациентов, получающих ГИБПголимумабом составил 12% (9 человек). Наиболее часто используемый синтетический базисный препарат - подкожная форма метотрексата, в 77 % случаев ( у 56 пациентов). В исследовании наиболее часто регистрировалась нежелательные реакции (НР) на следующие препараты: подкожная форма метотрексата (62,43%), комбинированная терапия (26,02%),
сульфазалазин (2,73%), ГИБП (8,82%). В основном, НР были связаны с нарушениями функционирования желудочно-кишечного тракта (63,43% НР - диспепсия), со стороны ЦНС: головные боли, утомляемость, слабость, сонливость (24,58%), судорожный синдром (1,36%), аллергическая реакция (6,84%), язвенно - некротические поражения кожи и слизистых (5,47%), повышение температуры (2,73%), учащение инфекций верхних дыхательных путей (19,6%). Прекращение приема БПВП на момент поступления было связано с отказ от базисной терапии из-за возможных побочных действий (5,47%).планируемой беременностью
(4,10%), отсутствие в амбулаторных условиях по государственному бесплатному обеспечению (2,73%). Заключение. Анализ истории болезни показал, что 95% пациентов, поступивших на госпитализацию в НИИК и ВБ были привержены к лечению БПВП, не привержены 5 %. Наибольшее количество данных о развитии НР имеется на фоне терапии подкожной формой метотрексата, что соответствует литературным данным. Такой значительный процент приверженности к лечению БПВП по сравнению с литературными данными и результатами других исследований объясняется высоким уровнем оказания специализированной медицинской помощи на республиканском уровне, куда госпитализируются пациенты по определенным показаниям с уже высоким соотношением приверженности для коррекции базисной терапии и недостаточным или неудовлетворительным ответом на базисную терапию. Назначение базисной терапии начинается с уровня первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, и исходя из реальной клинической практики и данных других исследований значительно отличается от значений, полученных нами в сторону значительного уменьшения по различным причинам. Это требует дальнейшего изучения и сравнения
приверженности базисной терапии при РА на амбулаторном и госпитальном звеньях оказания ревматологической помощи для изучения мониторинга и повышения приверженности к лечению БПВП при РА на всех этапах медицинской ревматологической помощи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Салихов И.Г., Лапшина С.А., Кириллова Э.Р. Лечение ревматоидного артрита // Практическая медицина. - 2008. - №7. - С. 3-7.
2 Рябицева Л.Ф., Солодовников А.Г., Лесняк О.М. Изучение приверженности лечению больных хроническими заболеваниями на модели ревматоидного артрита, ее детерминанты и влияние на исходы заболевания // Уральский медицинский журнал. -2009. - №2. - С. 32-38.
3 Wolfe F. The epidemiology of drug treatment failure in rheumatoid arthritis // Baillieres Clin Rheumatol. - 1995. - №9(4). - Р. 619-632.
4 Tuncay R., Eksioglu E., Cakir B., et al. Factors affecting drug treatment compliance inpatients with rheumatoid arthritis // Rheumatol Int. - 2007. - №27(8). - Р .743-746.
5 Westhoff G., Zink A.Z. Basic treatment of early rheumatoid arthritis. Abstaining from rheumatological care and preferring alternative medicine increase the risk ofundertreatment (in German) // Z Rheumatol. - 2007. - №66(2). - Р . 121-124.
6 Р.Р. Ахунова, К.К. Яхин, С.П. Якупова, И.Г. Салихов. Приверженность больных ревматоидным артритом лечению базисными противовоспалительными препаратами // Клиницист. - 2012. - №1. - С. 42-45.
7 Амирджанова, В.Н. Шкалы боли и HAQ в оценке пациента с ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. -2006. - №2. - С. 60-65.
8 Балабанова, P.M. Ревматоидный артрит. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни. - М.: Медицина, 1997. - 38 с.
9 Насонова, В.А. Рациональная фармакотерапия ревматических болезней. - М.: Литера, 2003. - 505 с.
10 Пфлегер, Б. Оценка глобального бремени костно-мышечных заболеваний ВОЗ, Женева, Швейцария // Научно-практическая ревматология. - 2001. - №4. - С. 4-9.
11 Steinbrocker, O. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis // JAMA.- 1949.- Vol. 140.- P. 659-664.
12 Stenstrom, C.H. Home exercise and compliance in inflammatory rheumatic diseases—a prospective clinical trial // J. Rheumatol. -1997. - Vol. 24, №3. - P. 470-476.
13 Steultjens, E.M.J. Occupational therapy for rheumatoid arthritis: a systematic review // Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 47. - P. 672-681.
14 Smolen, J.S. Superior efficacy of combination therapy for rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. - 2005. - Vol. 52. - P. 2975-2983.
15 Steultjens, E.M.J. Occupational therapy for rheumatoid arthritis Electronic resource // The Cochrane Library. - 2004. - №2. - Р. 22-29.
Вестник Ка^ЖМУ №2-2018
О.В. Машкунова, Ф.А. Мынжасарова, Э.Е. Турарова, А.З. Аханова, А.А. Алибекова, М.Б. Омарова, А.Б. Талипхан
РЕВМАТОИДТ1 АРТРИТПЕН НАУЦАСТАРДЬЩ НЕГ1ЗГ1 K;АБЫНУFА ЦАРСЫ ДЭР1Л1К ЗАТТАР МЕН ГЕНД1ИНЖЕНЕРЛ1 БИОЛОГИЯЛЬЩ ДЭР1Л1К ЗАТТАРДЫ K;ОЛДАНУДАFЫ М¥ЦИЯТТЫЛЬ№Ы
ТYЙiн: Ма;алада ревматоидт артритпен нау;астардыц Heri3ri ;абынуга ;арсы дэрiлiк заттар мен гендi инженерлж дэрiлiк заттарды ;абылдауга ;аншалы;ты му^ияттылыгы сипатталган. Цаза; iшкi ауыруларгылыми - зерттеулжинститутыбазасында жасалганретроспектив^зерттеудщ мэлiметтерiжэне ;орытындыларыберыген. Ма;алада РА нау;астардыц ;андай Heri3iri дэрыж заттарды ;абылдайтыны, дэрiгерлiк емдiк тагайындауларга ;аншалы;ты му;ияттылы, оны орындамауга ;андай негiзгiсебептер бары тал;ыланган.
ТYЙiндi сездер: ревматоидтi артрит, емдiк тагайындауга мук;ияттылык;, базисты ;абынуга ;арсы дэрiлiк препараттар
га
O.V. Mashkunova, F.A Mynzhassarova E.E Turarova A.A Alibekova A.Z Akhanova M.B Omarova A.B Talinkhan
COMPLIANCE WITH THE TREATMENT OF BASIC ANTI-INFLAMMATORY DRUGS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS AT THE HOSPITAL STAGE
Resume: The article presents data on the adherence to basic and genetically engineered biological preparations (GIBP) of patients with rheumatoid arthritis (RA). The data and results of retrospective analyzes conducted on the basis of the Institute of Cardiology and Internal Medicine. Also in the articles, where you can find answers to all the questions. Keywords: rheumatoid arthritis, adherence to treatment, basic anti-inflammatory drugs
УДК 616.721:616.61/616.72
Г.Н. Моминова, Б.А. Кулымбетова, А.О. Султанбекова, Н.М Батырханова, Г.С. Есиркепова
Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д.Асфендиярова, Городской ревматологический центр г. Алматы
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ПАЦИЕНТА С АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ АА-АМИЛОИДОЗОМ ПОЧЕК
Анкилозирующий спондилит (АС) («анкилоз» - становиться неподвижным или ригидным; «спондил» - позвоночник; «ит» -воспаление) - хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника, а также периферических суставов и энтезисов. [2,4] При анкилозирующем спондилите также отмечается поражение глаз - в 10-30% случаев (иридоциклит, увеит), поражение кожи, слизистых, сердца (воспаление аорты, формирование пороков сердца) - встречается в 20-22 % случаев, поражение почек - встречается в 5-20% случаев (вторичный (АА) амилоидоз почек (62%), IgA - нефропатия (29%), мезангиопролиферативный гломерулонефрит (5%), фокальный сегментный гломерулосклероз (1%), и фокальный пролиферативный гломерулонефрит (1%), НПВП-нефропатия (2%) - так как лечение, связано с нефротоксичностью препаратов, и может быть результатом применения нестероидных противовоспалительных препаратов или модифицирующих болезнь агентов. [1]
Социальное значение АС заключается в том, что заболевание начинается в молодом возрасте, пик заболевания приходится в возрасте 13-35 лет (средний возраст 24 года). Лица старше 40-45 лет заболевают АС лишь в редких случаях. Распространенность анкилозирующого спондилита встречается с частотой 2:1000 населения, причем мужчины болеют в 3-4 раза чаще, чем женщины. Таким образом, заболевает население трудоспособного возраста. [3]
Цель исследования. Продемонстрирован клинический случай успешного лечения с применением биологического генно-инженерного препарата пациента с АС, осложнённого амилоидозом.
Ключевые слова: Анкилозирующий спондилит, АА-амилоидоз почек, НПВП нефропатия, генно-инженерные препараты.
Приводим пример клинического случая. Пациент К., 32 лет, обратился на прием в консультативно диагностическое отделение в Городской Ревматологический Центр («ГРЦ») с жалобамина периодическую боль в поясничном, шейном отделах позвоночника, в левом тазобедренном, коленных суставах, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: со слов пациента болеет с 2003 года, в дебюте заболевания с артралгии, боль в левом тазобедренном суставе, боль в поясничном отделе позвоночника, обратился к терапевту по м/ж, рекомендовано консультация ревматолога. Осмотрена ревматологом, по анализам: СОЭ 15 мм/час, СРБ ++, РФ отрицательно, АЦЦП отрицательно, Реакция Райтта-Хеддельсона отрицательно, ИФА: на
игеар^таигеаНисит^М отрицательно,
UreaplasmaurealiticumIgG положительно,
ChlamidiitrachomatisIgM отрицательно,
ChlamidiitrachomatisIgG отрицательно, рентгенография
тазобедренных суставов признаки артрозо-артрита 1 степени, рентгенография илеосокральных сочленений заключение: признаки костного отека, начальные признаки сакроилиита, больше слева, верифицирован диагноз: Анкилозирующий спондилоартрит, ранняя стадия, периферический вариант, активность 2 степени, рентген стадия 2 степени, НФС1, в качестве базисного препарата назначено сульфасолазин 1 гр/сут, на прием препарата отмечает выраженный зуд, высыпания на коже спину, туловища, препарат отменен, принимал при болях в суставах нпвп - метиндол ретард (индометоцин). В 2004 году проведено 3 инфузии инфлексимаб (ремикейд) 5 мг/кг веса, отмечает положительную динамику после 2 инфузии. Ухудшение состояния в 2007 году в виде усиления боли во всех суставах, по ходу позвоночника, утренней скованности. С 2007 по 2013 год к ревматологу не обращался, принимал регулярно нпвп - метиндол ретард (индометоцин), базисную терапию не получал. В 2014 году проходил обследование в
