CC BY
21
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
Таблица
Клиническая характеристика больных
Параметры I группа II группа
Число пациентов 28 25
Средний возраст (лет) 60,3 ± 9 60 ± 8,1
Степень активности I II 6 4 14 15 86
Рентгенологическая стадия I II 10 11 16 10 24
Наличие РФ серопозитивные серонегативные 19 20 95
Были проведены анализ амбулаторных карт для оценки стадии и риска артериальной гипертонии, эхо-кардиография (аппарат «Acuson-128XP10») с определением толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), фракции выброса (ФВ), признаков склеротического поражения аорты. Проводилось исследование липидного спектра с использованием набора реактивов «Ольвекс» ферментативным методом на полуавтоматическом анализаторе RA-50 с определением следующих показателей: ОХ — общий холестерин (ммоль/л); ТГ — триглицериды (ммоль/л); ЛПВП — липопротеиды высокой плотности (ммоль/л). ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) рассчитывали по формуле Friedewaid W.T.: ЛПНП = (общий ХС — ТГ / 2,2) — ЛПВП. Индекс атерогенности (ИА) вычисляли по формуле: ИА = (ОХ - ЛПВП) / ЛПВП. Расчет индекса массы тела (ИМТ) проводили по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м2).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Распространенность артериальной гипертонии II-III стадии в I группе наблюдалась у 53,7 % пациенток, во II группе — у 69,4 % . Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) определялась по показателям толщины ЗСЛЖ и МЖП и была выявлена у 40,2 % пациенток I группы и 51,6 % II группы. Снижение ФВ зарегистрировано только во II группе у 14,3 % пациентов. Склероз аорты составил 36,7 % в I группе и
39,8 % во II группе пациенток. В I группе показатели липидного спектра крови составили: ОХ — 5,3 ± 0,3 ммоль/л; ТГ - 1,9 ± 0,3 ммоль/л; ЛПВП - 1,1 ± 1,1 ммоль/л; ЛПНП - 3,2 ± 0,2 ммоль/л; ИА -3,4 ± 0,2; во II группе: 6,5 ± 0,4 ммоль/л; 1,5 ±
0.2.ммоль/л; 1,2 ± 0,2 ммоль/л; 4,4 ± 0,2 ммоль/л; 4,0 ± 0,2, соответственно. В общем, нарушения липидного обмена выявлены у 76 % женщин. Показатель ИМТ в I группе составил 28,2 ± 1,4 кг/м2; во II группе - 26,9 ± 1,3 кг/м2.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Артериальная гипертония, дислипидемия, гипертрофия левого желудочка встречаются чаще у женщин постменопаузального периода с системной формой РА, вероятно, за счет более выраженного процесса воспаления и повреждения аутоиммунных механизмов регуляции.
Нарушения липидного обмена в виде повышения уровня общего холестерина, триглицеридемии, повышения уровня ЛПНП выявлены у 76 % женщин в постменопаузе с различными формами РА.
Избыточная масса тела (ИМТ > 25 кг/м2) зарегистрирована у 87 % женщин постменопаузального периода, страдающих РА. Повышение ИМТ преобладает у пациентов РА с преимущественным поражением суставов.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний /В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, Р.Т. Алекперов и др. - М., 2003. - 507 с.
2. Насонов, Е.А. Ревматоидный артрит: терапевтические перспективы /Е.Л. Насонов, Н.В. Чичасова //Врач. - 1999. - №5. - С. 7-10.
3. Сигидин, Я.А. Ревматоидный артрит /Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. -М., 2001. - 328 с.
4. Pepine, C.J. Vascular health as a therapeutic target In cardiovascular disease /C.J. Pepine, D.S. Celermajer, H. Drexler. //University of Florida. - 1998. - С. 42-46.
5. Гормональный континуум женского здоровья: эволюция сердечно-сосудистого риска от менархе до менопаузы /Н.М. Подзолко-ва, В.И. Подзолков, Л.Г. Можарова и др. //Сердце. - 2004. - Т. 3, № 6. - С. 276-279.
6. Гиляревский, С.Р. Современные подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин /С.Р. Гиляревский //Сердце. - 2004. - Т. 3, № 6. - С. 280-283.
Аникина Е.Б., Вавилов А.М.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра пропедевтики внутренних болезней,
г. Кемерово
КОМПЛАЕНТНОСТЬ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Язвенная болезнь (ЯБ) относится к широко распространенным заболеваниям [1, 2, 3]. В настоящее время предупреждать рецидивы заболевания и развитие угрожающих жизни больных осложнений ЯБ не удается, смертность и число операций по поводу осложненных язв не уменьшается
[4]. Поскольку чаще болеют лица молодого, наиболее трудоспособного возраста, а обострения процесса затягиваются нередко на многие недели и месяцы, вызывая тяжелые осложнения и преждевременную инвалидизацию больных, данная проблема имеет большое медико-социальное значение [2, 3].
За последние годы появились новые концепции в понимании этиологии и патогенеза заболевания, изменились методологические подходы к лечению. ЯБ сейчас рассматривается как принципиально излечимое заболевание, но необходимым условием этого называется строгое соблюдение рекомендованных курсов антихеликобактерной терапии [1, 5], что заставляет рассматривать некоторые психологические особенности больных ЯБ как фактор, имеющий значение для лечения и прогноза заболевания
Одна из наиболее серьезных проблем в медицине — нежелание пациентов следовать назначенному лечению [6, 7, 8, 9]. Подчеркивается, что эффективное взаимодействие и общение (коммуникации) в системе врач-пациент представляет собой центральное звено для достижения удовлетворенности врача и больного лечебным процессом, для клинической компетентности врача, а также оказывает решающее влияние на результаты лечения [6]. В последние годы термин «согласие» (compliance) прочно вошел в медицину. Под комплайенсом чаще всего подразумевают согласие пациента следовать рекомендациям врача [2, 6]. Вследствие недостаточной информированности, отсутствия должного контакта с врачом, пациенты с язвенной болезнью нередко самостоятельно прекращают лечение или проводят его не в полном объеме [1, 2, 8, 9]. Даже дисциплинированные пациенты в западных странах не следуют всем рекомендациям врача при антихеликобактер-ной терапии, «compliance» отсутствует в 25-30 % случаев [9]. Показатель эрадикации НР достигает 96 % при принятии пациентами более 60 % всех лекарственных препаратов, но только 69 % среди больных, принявших менее 60 % препаратов [8].
В других исследованиях показывается, что эффективность антихеликобактерной терапии не снижается, если больной принимает более 90 % всех препаратов, составляющих курс лечения. Несоблюдение рекомендованных схем лечения обусловлено плохой переносимостью проводимой терапии и большим количеством препаратов, назначаемых одновременно [1].
В целом, комплаентность в американских исследованиях по оценке эффективности антихеликобак-терной терапии всегда ниже, чем в выполненных в Европе [1, 8]. Объясняют это тем, что в настоящее время основной популяцией для применения анти-хеликобактерной терапии, как и для клинических исследований на эту тему, являются представители беднейших слоев, которые в целом имеют более низкий уровень образования, владения английским языком. Всем этим в совокупности объясняют меньший уровень комплаентности и большое число выпавших из исследований пациентов в США [1].
В диссертационной работе И.С. Кицула (1998) установлено, что более 60 % пациентов не выполняют назначений врача [7]. В поликлиниках была выявлена следующая структура причин отказа от лечения: 1-е место — «отсутствуют средства на приобретение лекарств» (33,3 %), 2-е — «стараюсь вылечиться народными средствами» (20,3 %), 3-е — «не-
обходимо только освобождение от работы» (15,4 %), 4-е — «не всегда согласен с назначенным лечением» (14,2 %), 5-е — «отсутствует время для лечения» (10,9 %), 6-е — «не подходит время, назначенное для процедур» (4,9 %), 7-е место — «забываю принимать лекарства» (1 %). Т.е., ведущие причины определялись социально-экономической обстановкой в обществе и материальным уровнем населения, в отдельных случаях их поведенческими установками. Иная картина выявлена в стационарах. Здесь ведущими причинами отказа от выполнения назначений врача явились: «опасения одновременного назначения большого количества лекарств» (38,6 %), «отсутствуют средства для приобретения лекарств и всего необходимого для лечения» (38,6 %), «не знаю последовательного приема лекарств, т.к. правила приема не объяснили» (19,8 %), «не всегда согласен с назначенным лечением» (17,7 %).
По данным Ошменской Г.В., отношение больного язвенной болезнью к проведению эрадикации НР в значительной мере зависит от его социально-биологического и психологического статуса. Низкая медицинская активность отмечалась у мужчин до 30 лет с низким уровнем дохода, высокими показателями ипохондрии и депрессии, что диктует необходимость проведения среди данного контингента больных дополнительной разъяснительной работы врача о целях эрадикации НР [10].
Таким образом, литературные данные свидетельствуют о том, что, хотя многие авторы считают проблему комплаентности больных ЯБ актуальной, исследования в этой области носят фрагментарный характер. Совокупность этих обстоятельств и определила цель данного исследования.
Цель исследования — изучить комплаентность больных язвенной болезнью.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Настоящая работа обобщает результаты обследования 144 пациентов, страдающих ЯБ различной локализации. Возраст обследованных составил 1882 года (в среднем, 48,3 ± 1,5). Диагноз ЯБ во всех случаях установлен на основании общепринятых критериев. Больные ЯБ обследовались на 2-3 день после развития клинических симптомов рецидива заболевания. Наличие обострения ЯБ у всех больных подтверждено эндоскопически.
Исследование проводилось во время стационарного лечения пациентов в гастроэнтерологических отделениях Городской клинической больницы № 2 г. Кемерово, Городской больницы № 11, Областной клинической больницы № 1 и в общетерапевтическом отделении Областного клинического госпиталя ветеранов войн в период с 2001 по 2004 годы.
Исследование уровня комплаентности больных ЯБ, то есть приверженности пациентов к лечению, проводили при помощи составленной авторами анкеты.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
71,7 % (33) женщин и 75,8 % (72) мужчин, больных ЯБ, были согласны потратить около 1 тысячи
1Я № 4 2005 ^Упеащина
1 ° в Кузбассе
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
рублей на проведение полного курса лечения ЯБ, включающего схему эрадикации (р > 0,05).
Врачебные рекомендации по соблюдению диеты вне обострения заболевания больными выполняются крайне неудовлетворительно: продолжают придерживаться диетических рекомендаций только 17,4 % мужчин и 32,6 % женщин (р < 0,05). В отношении вредных привычек в период ремиссии ЯБ обнаружены существенные различия в зависимости от пола больных. Так, отказываются от приема алкоголя и курения 71,7 % женщин и только 21,4 % мужчин (р < 0,001). Для женщин большую трудность составляет соблюдение диеты (32,6 % пациенток), чем отказ от вредных привычек (71,7 %) (р < 0,001). Мужчины же в равной мере плохо следуют этим врачебным рекомендациям.
При обследовании пациентов с обострением ЯБ выяснилось, что процент людей, соблюдающих врачебные назначения и рекомендации, увеличивается, но также обнаруживается зависимость от пола больных. Чаще соблюдают диету женщины с обострением ЯБ (84,8 %), чем мужчины (67,4 %) (р < 0,05). Отказываются от приема алкоголя и курения 76,1 % женщин и только 32,1 % мужчин (р < 0,001). Принимали все препараты схемы эрадикации 69,6 % женщин и 74,5 % мужчин. Большую проблему для женщин представляет соблюдение схем эрадикационной терапии (ЭТ), чем соблюдение диеты (р < 0,05).
Мужчинам труднее отказываться от вредных привычек (употребления алкоголя, курения), чем соблюдать диету (р < 0,001) и выполнять рекомендации по ЭТ (р < 0,001).
Наиболее важной причиной несоблюдения врачебных назначений мужчины и женщины, страдающие ЯБ, называют финансовые трудности. Причем об этом чаще говорят женщины (56,5 %), чем мужчины (41,1 %) (р < 0,05). В забывчивости признаются 34,8 % женщин, и только 22,1 % мужчин (р < 0,05). Наконец, считают ненужным соблюдать все врачебные назначения 13 % пациенток, что реже наблюдается с пациентами-мужчинами — 5,3 % (р < 0,05). На отсутствие свободного времени ссылаются 17,4 % женщин и 21,1 % мужчин. В качестве од-
ной из причин невыполнения всех медицинских предписаний ряд пациентов называют «не нахождение общего языка с врачом» (10,9 % женщин и 8,4 % мужчин).
Считая основными компонентами комплаентнос-ти больных ЯБ в ремиссии соблюдение диеты и отказ от вредных привычек, был рассчитан процент комплаентности больных в фазу ремиссии в зависимости от пола. Так, полное выполнение врачебных рекомендаций, т.е. полная комплаентность, чаще выявлялась у женщин (26,1 % случаев), чем у мужчин (8,2 %) (р < 0,01). Наполовину соблюдали медицинские рекомендации 50 % женщин и только 23,5 % мужчин (р < 0,001). Полное отсутствие ком-плаентности наблюдалось чаще у мужчин (68,4 %), чем у женщин (23,9 %) (р < 0,001). В целом, для женщин в фазу ремиссии ЯБ более характерным оказалось выполнение врачебных рекомендаций наполовину, а для мужчин — полное отсутствие компла-ентности.
Считая основными компонентами комплаентнос-ти больных ЯБ в фазу обострения соблюдение диеты, отказ от вредных привычек и выполнение схемы эрадикации, был рассчитан процент комплаен-тности больных в фазу обострения ЯБ в зависимости от пола. Так, полная комплаентность, как и в ремиссии, чаще выявлялась у женщин (47,8 % случаев), чем у мужчин (19,4 %) (р < 0,001). На 1/3 соблюдали медицинские рекомендации 26,5 % мужчин и только 13 % женщин (р < 0,05). Полное отсутствие комплаентности чаще наблюдалось у мужчин (9,2 %), чем у женщин (2,2 %) (р < 0,001). В целом, для женщин в фазу обострения ЯБ более характерным оказалось полное выполнение всех врачебных рекомендаций, а для мужчин — у 44,9 % частичная комплаентность, на 2/3.
Оценивая ответы больных ЯБ на вопрос о полноте соблюдения ими всех врачебных назначений и рекомендаций, статистически значимых различий между мужчинами и женщинами не получено. Тем не менее, большинство женщин (60,9 %) и мужчин (64,2 %) характеризовали себя как полностью выполняющих все медицинские назначения, что не совпадает с реальным положением дел. Согласно ответам пациентов на другие вопросы, полное выполнение всех врачебных рекомендаций в фазе обострения ЯБ характерно для 47,8 % женщин и 19,4 % мужчин.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Комплаентность больных ЯБ во время рецидива заболевания составила 32 % — 85 %, в фазу ремиссии 17,4 % — 71,7 %, причем во время обострения заболевания все врачебные рекомендации соблюдали 1/5 часть мужчин и половина женщин, на фоне ремиссии полная комплаентность отмечена у 8 % мужчин и 26 % женщин.
Проведенное исследование выявило некоторые различия по уровням комплаентности между больными ЯБ разного пола. Полученные данные о неудовлетворительной комплаентности больных реци-
Таблица
Комплаентность больных язвенной болезнью во время ремиссии и во время обострения (в %)
Рекомендации врача Мужчины Женщины Р (П = 98) (П = 46) Р
Во время ремиссии: 1. Соблюдение диеты 2.Отказ от вредных привычек Р1-2 17,4 32,6 < 0,05 21,4 71,7 < 0,001 > 0,05 < 0,001
Во время обострения: 1. Соблюдение диеты 2.Отказ от вредных привычек 3.Эрадикационная терапия (ЭТ) Р1-2 Р1-3 Р2-3 67.4 84,8 < 0,05 32,7 76,1 < 0,001 74.5 69,6 > 0,05 < 0,001 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,001 > 0,05
ОЛ^ищт
. и № 4 2005 19
в Кузбассе 1
дивирующим язвообразованием в ГДЗ, ведущей к неадекватному поведению пациентов, подтверждают важность изучения особенностей психики больных ЯБ.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Исаков, В.А. Хеликобактериоз /В.А. Исаков, И.В. Домарадский. -М., 2003. - 412 с.
2. Пиманов, С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь /С.И. Пима-нов. - М., 2000. - 378 с.
3. Руководство по гастроэнтерологии: Т. 1 /Под ред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева, А.А. Шептулина. - М.,1995. - 672 с.
4. Лечение язвенной болезни: взгляды терапевта и хирурга: Матер. «круглого стола» //Рос. журн. гастроэнт., гепат., колопрокт. -2001. - № 2. - С. 9-16.
5. Habu, Y. Triple therapy with omeprazole, amoxicillin and clarithromycin is effective against Helicobacter pylori infection in gastric ulcer
patients as well as In duodenal ulcer patients. Results of a randomized controlled trial In Japan /Y. Habu, S. MIzuno, S. HIrano //Digestion. -
1998. - Vol. 59(4). - P. 321-325.
6. Лапин, И.П. Согласие - фактор, определяющий общение пациента и врача и успешность лечения /И.П. Лапин //Клин. мед. -
1999. - № 11. - С. 15-18.
7. Почему пациенты не выполняют врачебных назначений //Качество мед. пом. - 1999. - № 3. - C. 43.
8. Graham, D.Y. Factors influencing the eradication of Helicobacter pylori with triple therapy /D.Y. Graham, G.M. Lew, H.M. Malaty //Gastroent. - 1992. - Vol. 102(2). - P. 493-496.
9. Modlin, I. From prount to the proton pump /I. Modlin. - Schnetztor-Verlag, 1995. - 100 p.
10. Ошменская, Г.В. Хронобиологические и психоэмоциональные аспекты язвенной болезни: их роль в клиническом течении заболевания и прогнозировании обострений /Г.В. Ошменская: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2002. - 25 с.
Барбараш Н.А., Чичиленко М.В., Кувшинов Д.Ю., Двуреченская Г.Я., Тарасенко Н.П., Калентьева С.В.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ИТОГИ ИЗУЧЕНИЯ ФЕНОМЕНА
«ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ГОДИЧНЫЙ ЦИКЛ ЧЕЛОВЕКА» НА КАФЕДРЕ НОРМАЛЬНОЙ ФИЗИОЛОГИИ
Годовые биологические ритмы длительное время рассматривали только как чередование сезонов года. В 1975 г. появилось сообщение [20] о том, что на спортивные успехи, резистентность организма человека и его здоровье влияют критические периоды индивидуального эндогенного года (ИГ), длящегося от одного дня рождения до следующего.
Эти данные побудили нас к изучению влияния ИГЦ на результаты оперативного лечения ревматических пороков сердца. Работа была выполнена студентами научного кружка физиологов под руководством профессора Н.А. Барбараш, при участии врачей областной больницы г. Кемерово [3, 5]; на ее основе было получено авторское свидетельство на изобретение способа отбора больных для протезирования клапанов сердца.
Был проведен биоритмологический анализ даты оперативных вмешательств у 136 больных (85 мужчин и 54 женщины). Выяснилось, что частота гнойных осложнений, развивающихся в госпитальном периоде после операций, проводимых в первые 3 месяца, т.е. в первом триместре после дня рождения, значимо ниже, чем в другие периоды ИГ. Вместе с тем, Х-Х11 месяцы, т.е. IV триместр ИГ, предшествующий дню рождения, является критическим: частота гнойных осложнений в этот период примерно втрое превышает показатели I триместра.
Совместно с кафедрой факультетской терапии КемГМА, мы показали далее [3, 6], что при инфаркте миокарда наибольшая частота развития злокачественных аритмий, опасных нарушений кровооб-
ращения и летальных исходов у мужчин характерна для X, XII и I месяцев ИГ. Возникло предположение, что индивидуально-годичные изменения здоровья — общебиологическая закономерность, реализующаяся в организме не только больных, но и здоровых людей.
Эта гипотеза легла в основу следующего этапа работы (1997-2000 гг.), результаты которого были оформлены в виде докторской диссертации М.В. Чичиленко [18] и ряда статей [6, 8, 19].
У 527 практически здоровых студентов 1 и 2 курсов лечебного и педиатрического факультетов медицинской академии (154 юноши и 373 девушки) 1720 лет оценивали в феврале, апреле, июле и октябре психофизиологические параметры, стрессреактив-ность, физическую работоспособность и уровень здоровья.
В исследование включали студентов, физическое состояние которых, по Г.Л. Апанасенко [1], соответствовало 4 и более баллам. Для оценки стрессре-активности использовали опросник Тейлора, позволяющий определять уровень тревожности, цветовой тест Люшера, тест «индивидуальная минута», выявляемое иридоскопически число «нервных» колец радужки, функциональную пробу «Счет», математический анализ ритма сердца [2]. Определяли также концентрацию в слюне кортизола методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Физическую работоспособность определяли по величине субмаксимальной нагрузки, выполняемой на велоэргометре. По параметрам сердечно-сосудистой,
20 № 4 2005 ^УПвощина
в Кузбассе
О^Абдищ
