CC BY
77
10.21518/2079-701X-2018-7-112-115
А.л. тИХомИроВ1, д.м.н., профессор, И.Б. мАнуХИн1, д.м.н., профессор, В.В. кАЗЕнАШЕВ1, к.м.н., Е.И. мАнуХИнА1, д.м.н., профессор, А.н. крИЖАноВСкАя2, к.м.н.
1 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
2 Роддом № 8, г. Москва
КОМПЛАЕНТНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НОРМОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА
представлены современные данные о бактериальном вагинозе, вопросы эпидемиологии, клинических проявлений и лечения с использованием орального пробиотика.
Ключевые слова: биоценоз влагалища, бактериальный вагиноз, первый пероральный пробиотик, L rhamnosus GR-1 ® и L reuteri RC-14®.
A.L. TIKHOMIROV1, MD, Prof., I.B. MANUKHIN1, MD, Prof., V.V. KAZENASHEV1, PhD in medicine, E.I. MANUKHINA1, MD, Prof., A.N. KRIZHANOVSKAYA2, PhD in medicine
1 A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 Maternity Hospital No. 8, Moscow
COMPLIANCE RECOVERY OF VAGINAL NORMOCENOSIS
The article presents the current data on bacterial vaginosis, issues of epidemiology, clinical manifestations and treatment using oral probiotic. Keywords: vaginal biocenosis, bacterial vaginosis, first oral probiotic, L. rhamnosus GR-1 and L. reuteri RC-14 .
В состав нормального вагинального содержимого входят различные анаэробные или аэробные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, суммарный титр которых составляет 108-1012 КОЕ/мл. Среди них факультативно-анаэробные бактерии встречаются в концентрации 103-105 КОЕ/мл, в то время как анаэробные - в концентрации 105-109 КОЕ/ мл.
Важным компонентом влагалищной индигенной флоры являются лактобациллы, бифидобактерии и про-пионово-кислые бактерии. Эволюция влагалищного биотопа обусловила развитие адаптационных механизмов, позволяющих активно развиваться этим микроорганизмам во влагалищной среде и адгезировать на эпителии, образуя с ним прочные симбиотические связи, и успешно конкурировать с факультативной и транзиторной микрофлорой. Влагалищные лактобациллы способны синтезировать перекись водорода, подавляющую рост облигат-ных анаэробов родов Mobiluncus, Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium и др. Токсичность перекиси водорода значительно возрастает в кислой среде, в результате чего спектр ингибируемых микроорганизмов значительно увеличивается и распространяется на многие факультативно-анаэробные и аэробные микроорганизмы (G. vaginalis, S. aureus, E. colli, Pseudomonas ssp., C. albicans и др.). Важным защитным фактором влагалищной индигенной микрофлоры является ее способность синтезировать лизоцим и бактериоцины.
В случае изменения микроэкологии влагалища и увеличения pH создаются неблагоприятные условия для роста лактобактерий и благоприятные - для размножения бактерий, которые ассоциируются с БВ.
Бактериальный вагиноз (БВ) является одной из наиболее распространенных причин патологических белей у женщин, преимущественно репродуктивного возраста [1, 2]. БВ характеризуется чрезмерно высокой концентрацией облигатных и факультативно-анаэробных условно-
патогенных микроорганизмов при резком снижении/ отсутствии молочнокислых бактерий (продуцирующих перекись водорода) во влагалище [3]. При этом численность лейкоцитов значительно не увеличивается, что в целом отражает отсутствие выраженной воспалительной реакции.
Распространенность БВ колеблется от 16 до 65% и зависит от изучаемой популяции [4-8]. Статистически значимо БВ чаще встречается у женщин до 25 лет. У женщин европеоидной расы БВ диагностируется в 5-15% случаев, а у негроидной - 45-55% [9]. БВ, как правило, характерен для женщин, имеющих большое количество половых партнеров, практикующих нетрадиционный секс и регулярные спринцевания, начавших половую жизнь в юном возрасте [10, 11]. В амбулаторной гинекологической практике БВ обнаруживают у 15-25% пациенток, среди беременных женщин БВ встречается в 20-46% наблюдений [12-14], у женщин с инфекциями, передаваемыми половым путем, - до 40%, у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза - в 35%, при патологических белях - до 87% [8, 14].
При БВ происходит увеличение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов, на этом фоне отмечают снижение концентрации лактобацилл, а это приводит к уменьшению количества молочной кислоты, снижению кислотности влагалищного содержимого и росту анаэробов, которые декарбоксилируют аминокислоты, увеличивая концентрацию аминов во влагалищном секрете. Специфический «рыбный» запах выделениям придают амины. Нелетучие соли этих соединений при щелочном значении рН превращаются в летучие амины при добавлении к капле вагинальных выделений КОН (аминовый тест) [15].
Основными жалобами при БВ являются: • наличие жидких, гомогенных, липких беловато-серых влагалищных выделений, количество которых обычно незначительно. При длительно текущем процессе
выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, пенистыми;
• наличие неприятного «рыбного» запаха выделений, который усиливается или появляется после полового контакта, а также во время менструации (ощелачивание среды) (рис. 1);
• редко дискомфорт, зуд, жжение и диспареуния (эти симптомы, как правило, связаны с воспалением, которое нехарактерно для БВ).
Длительность существования симптомов может быть от нескольких месяцев до нескольких лет. Бессимптомное течение БВ встречается примерно у 50% женщин. Они либо не отмечают выделений или каких-либо других симптомов, либо рассматривают их как норму или связывают с нарушением гигиены.
Диагноз, как правило, ставится в соответствии с критериями Амселя или после микроскопии мазка с окраской по Граму.
ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
На основании ряда исследований [16-19] современным подходом к лечению вагинальных инфекций и нарушений микробиоты влагалища признан двухэтапный подход (табл. 1).
На первом этапе выполняется подавление избыточной условно-патогенной флоры или эрадикация патогенных микроорганизмов.
рисунок 1. обильные выделения белого или серого цвета,
часто с неприятным запахом («рыбный»), особенно после незащищенного полового акта или во время menses
рисунок 2. применение перорального пробиотика
преимущества перорального использования пробиотика особенно значимы при:
• Менструации
• Некоторых осложнениях беременности
• В подростковом возрасте
• В течение рабочего дня
• В комбинации с местной терапией
Лебеденко Е.Ю. и соавт., 2017
Источник ПРОБИОТИЧЕСКИХ ЛАКТОБАКТЕРИЙ ДЛЯ ЖЕНЩИН
Компания, принимающая претензии потребителей: 000«ЭГИС-РУС».
121108, г. Москва, ул. Ивана Франко, 8. Тел: (495) 363-39-66, Факс: (495) 789-66-31. E-mail: moscow@egis.ru, www.egis.ru
таблица 1. схемы лечения бактериального вагиноза
первый этап терапии второй этап терапии
средства первого выбора
Метронидазол 500 мг, per os 2 р/сут, 7 дней Живые лактобациллы (лактобактерии ацидофильные), вагинальные таблетки, 1-2 р/сут, 6-12 дней
Тинидазол 2,0 г, per os 1 р/сут, 3 дня Живые лактобациллы (лактобактерии), вагинальные капсулы, 2 р/сут, 7 дней
Клиндамицин 300 мг, внутрь 2 р/сут, 7 дней Лактобациллы (пробиотические штаммы лактобактерий), капсулы внутрь, 1 р/сут, 14 и более дней
Альтернативные средства
Метронидазол 750 мг + миконазола нитрат 200 мг, вагинальные свечи, 1 р/сут, 7 дней Аскорбиновая кислота, вагинальные таблетки, 1 р/сут, 6-15 дней
Клиндамицин, вагинальный крем 2%, 1 р/сут, 7 дней Молочная кислота, свечи вагинальные, 1 р/сут, 10 дней
Деквалиния хлорид, вагинальные таблетки, 1 р/сут, 6 дней Молочная кислота, гель вагинальный
Повидон-йод, вагинальные свечи, 1-2 р/сут, 7-14 дней Молочная кислота, гель вагинальный
во время беременности
Деквалиния хлорид, вагинальные таблетки, 1 р/сут, 6 дней (в I триместре) Живые лактобациллы (лактобактерии ацидофильные), вагинальные таблетки, 1-2 р/сут, 6-12 дней
Метронидазол 750 мг + миконазола нитрат 200 мг, вагинальные свечи, 1 р/сут, 7 дней (со II триместра) Живые лактобациллы (лактобактерии) вагинальные капсулы, 2 р/сут, 7 дней
Метронидазол 250 мг, внутрь 3 р/сут, 7 дней (только со II триместра) Лактобациллы (пробиотические штаммы лактобактерий),
Клиндамицин 300 мг, внутрь 2 р/сут, 7 дней или вагинальный крем 2%, 1 р/сут, 7 дней (только со II триместра) капсулы внутрь, 1 р/сут, 14 и более дней
Европейское руководство IUSTI/воз. Схема лечения бактериального вагиноза
Метронидазол, гель 0,75% 5,0 г интравагинально, 5 дней
Клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 р/сут (на ночь), 7 дней
Клиндамицин 300 мг per os 2 р/сут, 7 дней
рекомендации CDC (агентство Министерства здравоохранения сшА). Схема лечения бактериального вагиноза
Метронидазол 500 мг per os 2 р/сут, 7 дней
Метронидазол, гель 0,75% 5,0 г интравагинально, 5 дней
Клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 р/сут (на ночь), 7 дней
альтернативная схема
Тинидазол 2,0 г per os 2 р/сут, 2 дня
Тинидазол 1,0 г per os 2 р/сут , 5 дней
Клиндамицин 300 мг per os 2 р/сут, 7 дней
Клиндамицин свечи 100 мг интравагинально на ночь, 3 дня
На втором этапе создаются условия для восстановления колонизационной резистентности влагалища за счет нормальной лактофлоры.
Установлены взаимодополняющие свойства перо-рально используемых лактобацилл: L. гЬатпозиз 6^1® обеспечивают выраженный антагонизм по отношению к грамотрицательной флоре влагалища и устойчивы к спермицидам; L. ге^еп 1^С-14® обладают выраженным антагонизмом к грамположительной кокковой флоре и вырабатывают перекись водорода [20, 21]. На протяжении более 10 лет доказывалось, что в связи с высокими адгезивными свойствами по отношению к эпителиоци-там влагалища и выраженной способностью к колониза-
ции L. гЬатпозиз 6^1® и L. геМеп 1^С-14® реально улучшают клинические исходы [22-24]. Последнее масштабное многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое изучение эффективности перорального пробиотика, содержащего L. гЬатпозиз 6^1® и L. ге^еп 1^С-14®, доказало его эффективность в лечении дисбиозов влагалища [25]. Вагилак надежно восстанавливает вагинальный нормоценоз через 12 нед. монотерапии [19].
Перспективным направлением в профилактике вуль-вовагинальных дисбиотических состояний считаются и специальные средства интимной гигиены и ухода: мыло и гель-любрикант Вагилак, содержащие молочную кислоту
рисунок 3. эффективность пробиотика вагилак
вагилак
Первый пероральный урогенитальный пробиотик, эффективность которого научно доказана.
Только лактобактерии Вагилака L. rhamnosusGR-Y" и L. reuteriRC-14® являются эффективными в восстановлении нормальной микрофлоры влагалища.*
Вагилак - результат 20 лет научных исследований канадских ученых Грегора Рейда и Эндрю Брюса.
За эти исследования они в 2007 г. получили престижную Международную премию им. Мечникова, т. к.: «Это открытие оказало огромное влияние на поддержание и улучшение здоровья женщин и девушек во всем мире».
В данный момент Грегор Рейд является одним из самых авторитетных ученых в области исследований влияния пробиотиков на организм человека.
*Reid G. Вагинальные лактобациллы: почему, как, какие из них и что они делают? In: Lactobacillus Molecular Biology: From Genomics to Probiotics. Edited by: Ása Ljungh and Torkel Wadström. Caister Academic Press, Norfolk, 2009: 183-193.
и способствующие сохранению естественного рН, предотвращению сухости и созданию условий для индиген-ной микробиоты (рис. 2-4).
Таким образом, гЬатпозиз 6^1® и Ь геМеп ^-14® перорального пробиотика Вагилак играют роль «камикадзе» - выполнив свое предназначение - очистив
рисунок 4. фунгицидные свойства
пероральных штаммов лактобактерий
пероральные штаммы лактобактерий проявляют также собственные фунгицидные свойства.
• В 2015 г. в Малайзии при исследованиях in vitro впервые зафиксирована мощная фунгицидная эффективность лактобацилл Вагилака в отношении C. Glabrata, обладающей, как известно, мультилекар-ственной устойчивостью.
• Кроме этого, в присутствии L. rhamnosus GR-1®
и L. reuteri RC-14® (Вагилак) грибы рода Candida вообще не проявляли метаболической активности.
J. Appl. Microbiol. 2015, 118(5): 1180-1190.
влагалище от колонизирующих условно-патогенных микроорганизмов при БВ и создав оптимальную рН среду, они отмирают, уступая место индигенной лактофлоре. ^
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.П Бактериальный вагиноз: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения. Гинекология, 2004, 6(2): 62-65./ Tikhomirov AL, OLeinik ChG. Bacterial vaginosis: some aspects of etiology, pathogenesis, clinic, diagnosis and treatment. Gynekologiya. 2004, 6 (2): 62-65.
2. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med, 1997, 337: 1896-1903.
3. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М: МИА, 2012. 472 с.
4. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet, 2007, 369: 1961-1971.
5. Donders G. Diagnosis and management of bacterial vaginosis and other types of abnormal vaginal bacterial flora: review. Obstet Gynecol Surv, 2010, 65: 462-473.
6. Sobel JD. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med, 2000, 51: 349-356.
7. Weir E. Bacterial vaginosis: morequestions than answers. CMAJ, 2004, 171: 448.
8. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е издание, перераб. и доп. Под ред. П.М. Савельевой, В.Н. Серова, ПТ. Сухих. М.: ПЭОТАР-Медиа, 2015. 1024 с./ Clinical guidelines. Obstetrics and gynecology. 4th edition, revised and supplemented. Edited by Savelyeva GM, Serova VN, Sukhikh GT. M.: GEOTAR-MEDIA, 2015. 1024 p.
9. Koumans EH, Sternberg M, Bruce C et al.The prevalence of bacterial vaginosis in the United States, 2001-2004: associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health. Sex Transm Dis, 2007, 34: 864-869.
10. Donders G. Diagnosis and Manadgement of bacterial vaginosis and other types of abnormal bacterial flora: a review. Obstet Gynecol Surv. 2010, 65(7): 462-473.
11. Bautista CT, Wurapa E, Sateren WB et al.
Bacterial vaginosis: a 4. synthesis of the literature on etiology, prevalence, risk factors, and relationship with chlamydia and gonorrhea infections. Mil Med Res, 2016, 3: 4.
12. Laxmi U, Agrawal S, Raghunandan C et al. Association of bacterial vaginosis with adverse fetomaternal outcome in women with spontaneous preterm labor: a prospective cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012, 25: 64-67.
13. Goldenberg RL, Klebanoff MA, Bacterial colonization of the vagina during pregnancy in four ethnic groups. Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Am J Obstet Gynecol, 1996 May, 174(5): 1618-1621.
14. Pastore LM, Royce RA et.al. Association between bacterial vaginosis and fetal fibronectin at 24-29 weeks' gestation. Obstet Gynecol, 1999 Jan, 93(1): 117-123.
15. Акушерство: национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 1080 с. /Obstetrics: national guidelines. Edited by Savelyeva GM, Sukhykh GT, Serova VN, Radzinsky VE. 2nd edition, revised and supplemented M.: GEOTAR-MEDIA, 2015. 1080 p.
16. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Исследование БИОС: сравнительная оценка различных схем лечения бактериального вагиноза и неспецифического вульвовагинита. Status Praesens, 2013, 1(12): 52-55. /Radzinsky VE, Ordiants IM. BIOS Study: comparative assessment of different treatment regimens for bacterial vaginosis and non-specific vulva vaginitis. Status Praesens, 2013, 1 (12): 52-55.
17. Савичева А.М. и др. Сравнительное контролируемое рандомизированное исследование оценки эффективности двухэтапного лечения бактериального вагиноза. Гинекология, 2013, 15(5): 32-35./
Savicheva AM, et al. A comparative, controlled, randomized study of the efficacy of a two-stage treatment for bacterial vaginosis. Gynekologiya, 2013, 15 (5): 32-35.
18. Reid G, Bocking A. The potential for probiotics to prevent bacterial vaginosis and preterm labor. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189: 1202-1208.
19. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций. М.: Status Praesens. 2012, 16 с./ Radzinsky VE, Ordiyants IM. Two-stage therapy for vaginal infections. M.: Status Praesens. 2012, 16 p.
20. Cianci A, Giordano R, Della A et al. Efficasy of Lactobacillus Rhamnosus GR-1 and of Lactobacillus Reuteri RC-14 in the treatment and prevention of vaginoses and bacterial vaginitis relapses. Minerva Ginecol, 2008, 60(5): 369-376.
21. Marelli G, Papaleo E, Ferrari A. Lactobacilli for prevention of urogenital infections: a review. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2004, 8(2): 87-95.
22. Reid G et al. Oral probiotics can resolve urogenital infections. FEMS Immunol Med Microbiol, 2001, 30(1): 49-52.
23. Gardiner GE et al. Oral administration of the probiotics combination Lactobacillus Rhamnosus GR-1 and of Lactobacillus Reuteri RC-14 for human intestinal applications. International Dairy Journal, 2002, 12(2-3): 191-196.
24. Reid G et al. Oral use of Lactobacillus Rhamnosus GR-1 and of Lactobacillus Reuteri RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women. FEMS Immunol Med Microbiol, 2003, 3(2): 131-134.
25. Vujic G. Efficasy of oral applied probiotic capsules for bacterial vaginosis and other vaginal infections: a double-blind, randomized, placebo-controlled study Goran. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013, 168(10): 75-79.
