Научная статья на тему 'Комплаентное восстановление нормоценоза влагалища'

Комплаентное восстановление нормоценоза влагалища Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
665
84
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
БИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА / VAGINAL BIOCENOSIS / БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ / BACTERIAL VAGINOSIS / ПЕРВЫЙ ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРОБИОТИК / FIRST ORAL PROBIOTIC / L. RHAMNOSUS GR-1® И L. REUTERI RC-14® / L. RHAMNOSUS GR-1® AND L. REUTERI RC-14®

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тихомиров А.Л., Манухин И.Б., Казенашев В.В., Манухина Е.И., Крижановская А.Н.

Представлены современные данные о бактериальном вагинозе, вопросы эпидемиологии, клинических проявлений и лечения с использованием орального пробиотика.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Compliance recovery of vaginal normocenosis

The article presents the current data on bacterial vaginosis, issues of epidemiology, clinical manifestations and treatment using oral probiotic.

Текст научной работы на тему «Комплаентное восстановление нормоценоза влагалища»

10.21518/2079-701X-2018-7-112-115

А.л. тИХомИроВ1, д.м.н., профессор, И.Б. мАнуХИн1, д.м.н., профессор, В.В. кАЗЕнАШЕВ1, к.м.н., Е.И. мАнуХИнА1, д.м.н., профессор, А.н. крИЖАноВСкАя2, к.м.н.

1 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

2 Роддом № 8, г. Москва

КОМПЛАЕНТНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НОРМОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА

представлены современные данные о бактериальном вагинозе, вопросы эпидемиологии, клинических проявлений и лечения с использованием орального пробиотика.

Ключевые слова: биоценоз влагалища, бактериальный вагиноз, первый пероральный пробиотик, L rhamnosus GR-1 ® и L reuteri RC-14®.

A.L. TIKHOMIROV1, MD, Prof., I.B. MANUKHIN1, MD, Prof., V.V. KAZENASHEV1, PhD in medicine, E.I. MANUKHINA1, MD, Prof., A.N. KRIZHANOVSKAYA2, PhD in medicine

1 A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

2 Maternity Hospital No. 8, Moscow

COMPLIANCE RECOVERY OF VAGINAL NORMOCENOSIS

The article presents the current data on bacterial vaginosis, issues of epidemiology, clinical manifestations and treatment using oral probiotic. Keywords: vaginal biocenosis, bacterial vaginosis, first oral probiotic, L. rhamnosus GR-1 and L. reuteri RC-14 .

В состав нормального вагинального содержимого входят различные анаэробные или аэробные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, суммарный титр которых составляет 108-1012 КОЕ/мл. Среди них факультативно-анаэробные бактерии встречаются в концентрации 103-105 КОЕ/мл, в то время как анаэробные - в концентрации 105-109 КОЕ/ мл.

Важным компонентом влагалищной индигенной флоры являются лактобациллы, бифидобактерии и про-пионово-кислые бактерии. Эволюция влагалищного биотопа обусловила развитие адаптационных механизмов, позволяющих активно развиваться этим микроорганизмам во влагалищной среде и адгезировать на эпителии, образуя с ним прочные симбиотические связи, и успешно конкурировать с факультативной и транзиторной микрофлорой. Влагалищные лактобациллы способны синтезировать перекись водорода, подавляющую рост облигат-ных анаэробов родов Mobiluncus, Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium и др. Токсичность перекиси водорода значительно возрастает в кислой среде, в результате чего спектр ингибируемых микроорганизмов значительно увеличивается и распространяется на многие факультативно-анаэробные и аэробные микроорганизмы (G. vaginalis, S. aureus, E. colli, Pseudomonas ssp., C. albicans и др.). Важным защитным фактором влагалищной индигенной микрофлоры является ее способность синтезировать лизоцим и бактериоцины.

В случае изменения микроэкологии влагалища и увеличения pH создаются неблагоприятные условия для роста лактобактерий и благоприятные - для размножения бактерий, которые ассоциируются с БВ.

Бактериальный вагиноз (БВ) является одной из наиболее распространенных причин патологических белей у женщин, преимущественно репродуктивного возраста [1, 2]. БВ характеризуется чрезмерно высокой концентрацией облигатных и факультативно-анаэробных условно-

патогенных микроорганизмов при резком снижении/ отсутствии молочнокислых бактерий (продуцирующих перекись водорода) во влагалище [3]. При этом численность лейкоцитов значительно не увеличивается, что в целом отражает отсутствие выраженной воспалительной реакции.

Распространенность БВ колеблется от 16 до 65% и зависит от изучаемой популяции [4-8]. Статистически значимо БВ чаще встречается у женщин до 25 лет. У женщин европеоидной расы БВ диагностируется в 5-15% случаев, а у негроидной - 45-55% [9]. БВ, как правило, характерен для женщин, имеющих большое количество половых партнеров, практикующих нетрадиционный секс и регулярные спринцевания, начавших половую жизнь в юном возрасте [10, 11]. В амбулаторной гинекологической практике БВ обнаруживают у 15-25% пациенток, среди беременных женщин БВ встречается в 20-46% наблюдений [12-14], у женщин с инфекциями, передаваемыми половым путем, - до 40%, у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза - в 35%, при патологических белях - до 87% [8, 14].

При БВ происходит увеличение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов, на этом фоне отмечают снижение концентрации лактобацилл, а это приводит к уменьшению количества молочной кислоты, снижению кислотности влагалищного содержимого и росту анаэробов, которые декарбоксилируют аминокислоты, увеличивая концентрацию аминов во влагалищном секрете. Специфический «рыбный» запах выделениям придают амины. Нелетучие соли этих соединений при щелочном значении рН превращаются в летучие амины при добавлении к капле вагинальных выделений КОН (аминовый тест) [15].

Основными жалобами при БВ являются: • наличие жидких, гомогенных, липких беловато-серых влагалищных выделений, количество которых обычно незначительно. При длительно текущем процессе

выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, пенистыми;

• наличие неприятного «рыбного» запаха выделений, который усиливается или появляется после полового контакта, а также во время менструации (ощелачивание среды) (рис. 1);

• редко дискомфорт, зуд, жжение и диспареуния (эти симптомы, как правило, связаны с воспалением, которое нехарактерно для БВ).

Длительность существования симптомов может быть от нескольких месяцев до нескольких лет. Бессимптомное течение БВ встречается примерно у 50% женщин. Они либо не отмечают выделений или каких-либо других симптомов, либо рассматривают их как норму или связывают с нарушением гигиены.

Диагноз, как правило, ставится в соответствии с критериями Амселя или после микроскопии мазка с окраской по Граму.

ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

На основании ряда исследований [16-19] современным подходом к лечению вагинальных инфекций и нарушений микробиоты влагалища признан двухэтапный подход (табл. 1).

На первом этапе выполняется подавление избыточной условно-патогенной флоры или эрадикация патогенных микроорганизмов.

рисунок 1. обильные выделения белого или серого цвета,

часто с неприятным запахом («рыбный»), особенно после незащищенного полового акта или во время menses

рисунок 2. применение перорального пробиотика

преимущества перорального использования пробиотика особенно значимы при:

• Менструации

• Некоторых осложнениях беременности

• В подростковом возрасте

• В течение рабочего дня

• В комбинации с местной терапией

Лебеденко Е.Ю. и соавт., 2017

Источник ПРОБИОТИЧЕСКИХ ЛАКТОБАКТЕРИЙ ДЛЯ ЖЕНЩИН

Компания, принимающая претензии потребителей: 000«ЭГИС-РУС».

121108, г. Москва, ул. Ивана Франко, 8. Тел: (495) 363-39-66, Факс: (495) 789-66-31. E-mail: moscow@egis.ru, www.egis.ru

таблица 1. схемы лечения бактериального вагиноза

первый этап терапии второй этап терапии

средства первого выбора

Метронидазол 500 мг, per os 2 р/сут, 7 дней Живые лактобациллы (лактобактерии ацидофильные), вагинальные таблетки, 1-2 р/сут, 6-12 дней

Тинидазол 2,0 г, per os 1 р/сут, 3 дня Живые лактобациллы (лактобактерии), вагинальные капсулы, 2 р/сут, 7 дней

Клиндамицин 300 мг, внутрь 2 р/сут, 7 дней Лактобациллы (пробиотические штаммы лактобактерий), капсулы внутрь, 1 р/сут, 14 и более дней

Альтернативные средства

Метронидазол 750 мг + миконазола нитрат 200 мг, вагинальные свечи, 1 р/сут, 7 дней Аскорбиновая кислота, вагинальные таблетки, 1 р/сут, 6-15 дней

Клиндамицин, вагинальный крем 2%, 1 р/сут, 7 дней Молочная кислота, свечи вагинальные, 1 р/сут, 10 дней

Деквалиния хлорид, вагинальные таблетки, 1 р/сут, 6 дней Молочная кислота, гель вагинальный

Повидон-йод, вагинальные свечи, 1-2 р/сут, 7-14 дней Молочная кислота, гель вагинальный

во время беременности

Деквалиния хлорид, вагинальные таблетки, 1 р/сут, 6 дней (в I триместре) Живые лактобациллы (лактобактерии ацидофильные), вагинальные таблетки, 1-2 р/сут, 6-12 дней

Метронидазол 750 мг + миконазола нитрат 200 мг, вагинальные свечи, 1 р/сут, 7 дней (со II триместра) Живые лактобациллы (лактобактерии) вагинальные капсулы, 2 р/сут, 7 дней

Метронидазол 250 мг, внутрь 3 р/сут, 7 дней (только со II триместра) Лактобациллы (пробиотические штаммы лактобактерий),

Клиндамицин 300 мг, внутрь 2 р/сут, 7 дней или вагинальный крем 2%, 1 р/сут, 7 дней (только со II триместра) капсулы внутрь, 1 р/сут, 14 и более дней

Европейское руководство IUSTI/воз. Схема лечения бактериального вагиноза

Метронидазол, гель 0,75% 5,0 г интравагинально, 5 дней

Клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 р/сут (на ночь), 7 дней

Клиндамицин 300 мг per os 2 р/сут, 7 дней

рекомендации CDC (агентство Министерства здравоохранения сшА). Схема лечения бактериального вагиноза

Метронидазол 500 мг per os 2 р/сут, 7 дней

Метронидазол, гель 0,75% 5,0 г интравагинально, 5 дней

Клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 р/сут (на ночь), 7 дней

альтернативная схема

Тинидазол 2,0 г per os 2 р/сут, 2 дня

Тинидазол 1,0 г per os 2 р/сут , 5 дней

Клиндамицин 300 мг per os 2 р/сут, 7 дней

Клиндамицин свечи 100 мг интравагинально на ночь, 3 дня

На втором этапе создаются условия для восстановления колонизационной резистентности влагалища за счет нормальной лактофлоры.

Установлены взаимодополняющие свойства перо-рально используемых лактобацилл: L. гЬатпозиз 6^1® обеспечивают выраженный антагонизм по отношению к грамотрицательной флоре влагалища и устойчивы к спермицидам; L. ге^еп 1^С-14® обладают выраженным антагонизмом к грамположительной кокковой флоре и вырабатывают перекись водорода [20, 21]. На протяжении более 10 лет доказывалось, что в связи с высокими адгезивными свойствами по отношению к эпителиоци-там влагалища и выраженной способностью к колониза-

ции L. гЬатпозиз 6^1® и L. геМеп 1^С-14® реально улучшают клинические исходы [22-24]. Последнее масштабное многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое изучение эффективности перорального пробиотика, содержащего L. гЬатпозиз 6^1® и L. ге^еп 1^С-14®, доказало его эффективность в лечении дисбиозов влагалища [25]. Вагилак надежно восстанавливает вагинальный нормоценоз через 12 нед. монотерапии [19].

Перспективным направлением в профилактике вуль-вовагинальных дисбиотических состояний считаются и специальные средства интимной гигиены и ухода: мыло и гель-любрикант Вагилак, содержащие молочную кислоту

рисунок 3. эффективность пробиотика вагилак

вагилак

Первый пероральный урогенитальный пробиотик, эффективность которого научно доказана.

Только лактобактерии Вагилака L. rhamnosusGR-Y" и L. reuteriRC-14® являются эффективными в восстановлении нормальной микрофлоры влагалища.*

Вагилак - результат 20 лет научных исследований канадских ученых Грегора Рейда и Эндрю Брюса.

За эти исследования они в 2007 г. получили престижную Международную премию им. Мечникова, т. к.: «Это открытие оказало огромное влияние на поддержание и улучшение здоровья женщин и девушек во всем мире».

В данный момент Грегор Рейд является одним из самых авторитетных ученых в области исследований влияния пробиотиков на организм человека.

*Reid G. Вагинальные лактобациллы: почему, как, какие из них и что они делают? In: Lactobacillus Molecular Biology: From Genomics to Probiotics. Edited by: Ása Ljungh and Torkel Wadström. Caister Academic Press, Norfolk, 2009: 183-193.

и способствующие сохранению естественного рН, предотвращению сухости и созданию условий для индиген-ной микробиоты (рис. 2-4).

Таким образом, гЬатпозиз 6^1® и Ь геМеп ^-14® перорального пробиотика Вагилак играют роль «камикадзе» - выполнив свое предназначение - очистив

рисунок 4. фунгицидные свойства

пероральных штаммов лактобактерий

пероральные штаммы лактобактерий проявляют также собственные фунгицидные свойства.

• В 2015 г. в Малайзии при исследованиях in vitro впервые зафиксирована мощная фунгицидная эффективность лактобацилл Вагилака в отношении C. Glabrata, обладающей, как известно, мультилекар-ственной устойчивостью.

• Кроме этого, в присутствии L. rhamnosus GR-1®

и L. reuteri RC-14® (Вагилак) грибы рода Candida вообще не проявляли метаболической активности.

J. Appl. Microbiol. 2015, 118(5): 1180-1190.

влагалище от колонизирующих условно-патогенных микроорганизмов при БВ и создав оптимальную рН среду, они отмирают, уступая место индигенной лактофлоре. ^

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.П Бактериальный вагиноз: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения. Гинекология, 2004, 6(2): 62-65./ Tikhomirov AL, OLeinik ChG. Bacterial vaginosis: some aspects of etiology, pathogenesis, clinic, diagnosis and treatment. Gynekologiya. 2004, 6 (2): 62-65.

2. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med, 1997, 337: 1896-1903.

3. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М: МИА, 2012. 472 с.

4. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet, 2007, 369: 1961-1971.

5. Donders G. Diagnosis and management of bacterial vaginosis and other types of abnormal vaginal bacterial flora: review. Obstet Gynecol Surv, 2010, 65: 462-473.

6. Sobel JD. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med, 2000, 51: 349-356.

7. Weir E. Bacterial vaginosis: morequestions than answers. CMAJ, 2004, 171: 448.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

8. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е издание, перераб. и доп. Под ред. П.М. Савельевой, В.Н. Серова, ПТ. Сухих. М.: ПЭОТАР-Медиа, 2015. 1024 с./ Clinical guidelines. Obstetrics and gynecology. 4th edition, revised and supplemented. Edited by Savelyeva GM, Serova VN, Sukhikh GT. M.: GEOTAR-MEDIA, 2015. 1024 p.

9. Koumans EH, Sternberg M, Bruce C et al.The prevalence of bacterial vaginosis in the United States, 2001-2004: associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health. Sex Transm Dis, 2007, 34: 864-869.

10. Donders G. Diagnosis and Manadgement of bacterial vaginosis and other types of abnormal bacterial flora: a review. Obstet Gynecol Surv. 2010, 65(7): 462-473.

11. Bautista CT, Wurapa E, Sateren WB et al.

Bacterial vaginosis: a 4. synthesis of the literature on etiology, prevalence, risk factors, and relationship with chlamydia and gonorrhea infections. Mil Med Res, 2016, 3: 4.

12. Laxmi U, Agrawal S, Raghunandan C et al. Association of bacterial vaginosis with adverse fetomaternal outcome in women with spontaneous preterm labor: a prospective cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012, 25: 64-67.

13. Goldenberg RL, Klebanoff MA, Bacterial colonization of the vagina during pregnancy in four ethnic groups. Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Am J Obstet Gynecol, 1996 May, 174(5): 1618-1621.

14. Pastore LM, Royce RA et.al. Association between bacterial vaginosis and fetal fibronectin at 24-29 weeks' gestation. Obstet Gynecol, 1999 Jan, 93(1): 117-123.

15. Акушерство: национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 1080 с. /Obstetrics: national guidelines. Edited by Savelyeva GM, Sukhykh GT, Serova VN, Radzinsky VE. 2nd edition, revised and supplemented M.: GEOTAR-MEDIA, 2015. 1080 p.

16. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Исследование БИОС: сравнительная оценка различных схем лечения бактериального вагиноза и неспецифического вульвовагинита. Status Praesens, 2013, 1(12): 52-55. /Radzinsky VE, Ordiants IM. BIOS Study: comparative assessment of different treatment regimens for bacterial vaginosis and non-specific vulva vaginitis. Status Praesens, 2013, 1 (12): 52-55.

17. Савичева А.М. и др. Сравнительное контролируемое рандомизированное исследование оценки эффективности двухэтапного лечения бактериального вагиноза. Гинекология, 2013, 15(5): 32-35./

Savicheva AM, et al. A comparative, controlled, randomized study of the efficacy of a two-stage treatment for bacterial vaginosis. Gynekologiya, 2013, 15 (5): 32-35.

18. Reid G, Bocking A. The potential for probiotics to prevent bacterial vaginosis and preterm labor. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189: 1202-1208.

19. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций. М.: Status Praesens. 2012, 16 с./ Radzinsky VE, Ordiyants IM. Two-stage therapy for vaginal infections. M.: Status Praesens. 2012, 16 p.

20. Cianci A, Giordano R, Della A et al. Efficasy of Lactobacillus Rhamnosus GR-1 and of Lactobacillus Reuteri RC-14 in the treatment and prevention of vaginoses and bacterial vaginitis relapses. Minerva Ginecol, 2008, 60(5): 369-376.

21. Marelli G, Papaleo E, Ferrari A. Lactobacilli for prevention of urogenital infections: a review. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2004, 8(2): 87-95.

22. Reid G et al. Oral probiotics can resolve urogenital infections. FEMS Immunol Med Microbiol, 2001, 30(1): 49-52.

23. Gardiner GE et al. Oral administration of the probiotics combination Lactobacillus Rhamnosus GR-1 and of Lactobacillus Reuteri RC-14 for human intestinal applications. International Dairy Journal, 2002, 12(2-3): 191-196.

24. Reid G et al. Oral use of Lactobacillus Rhamnosus GR-1 and of Lactobacillus Reuteri RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women. FEMS Immunol Med Microbiol, 2003, 3(2): 131-134.

25. Vujic G. Efficasy of oral applied probiotic capsules for bacterial vaginosis and other vaginal infections: a double-blind, randomized, placebo-controlled study Goran. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013, 168(10): 75-79.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.