CC BY
46
УДК 616.831-005-089-053.2 в. И. ЛАРЬКИН
В. в. МИШКИН И. И. ЛАРЬКИН А. В. ЗЮЗЬКО С. Ю. ВЕГНЕР
Омская государственная медицинская академия
Детская клиническая городская больница № 3, г. Омск
КОМПЕНСАТОРНЫЕ СУБДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ У ДЕТЕЙ
При лечении гидроцефалии тяжелой степени чрезмерное выведение ликвора приводит к состоянию краниоцеребральной диспропорции, резкому сужению желудочков и образованию компенсаторной субдуральной гематомы. В основу исследования положено ретроспективное изучение историй болезни 59 детей с субдуральными скоплениями разного характера. Изучена клиника гематом у 15 детей, в зависимости от масс-эффекта гематомы дети разделены на группы с легким до 5 %, средним до 12 % и тяжелым — более 12 %. Предложена тактика лечения в зависимости от масс-эффекта. Ключевые слова: компенсаторые субдуральные гематомы.
Особое место среди субдуральных скоплений занимают хронические субдуральные гематомы, возникающие после шунтирующих операций по поводу гидроцефалии. Цель любой шунтирующей операции состоит в отведении избыточной ЦСЖ в другие полости организма с тем, чтобы разгрузить желудочковую систему, уменьшить внутрижелудочковое и внутричерепное давление. Внутричерепное давление в норме складывается из массы собственно ткани мозга, внутри- и внеклеточной воды, в нем содержащейся, ликвора и крови в сосудах мозга. Ограниченность замкнутого пространства внутри черепа приводит к тому, что общий объем внутричерепного содержимого должен быть постоянным [1]. При изменении одного из компонентов (дренирование гидроцефалии, удаление опухоли мозга и т.п.) в полости черепа должно произойти компенсаторное изменение объема одной или двух составляющих, обеспечивающих внутричерепное давление [2]. Достаточно хорошо изучена перестройка краниоцеребральной системы после шунтирующих операций. Плащ мозга становится толще в течение нескольких недель в результате механического укорочения, утолщения ранее вытянутых аксонов, ремиелинизации и глиальной пролиферации. Комбинация этих признаков вместе с редукцией отека белого вещества приводит к улучшению функции оставшихся клеток. При корректно подобранной шунтирующей системе уменьшение величины желудочков идет пропорционально во всех ее отделах, независимо от формы гидроцефалии и вида произведенного оперативного вмешательства [3]. В связи с возрастной и генетической гетерогенностью строения и реагирования мозга у детей, имеется различная способность к компенсации изменения ВЧД [4].
Далеко не во всех случаях головной мозг в условиях изменившегося внутричерепного давления и уменьшения объема ликвора способен заполнить краниальную полость. Чрезмерное выведение ликвора через
шунтирующую систему приводит к состоянию краниоцеребральной диспропорции, резкому сужению желудочков и образованию компенсаторной субдуральной гематомы.
Цель — изучить клинические проявления компенсаторных субдуральных гематом и определить тактику хирургического лечения в зависимости от их масс-эффекта.
Материал и методы исследования
В основу исследования положено ретроспективное изучение историй болезни 59 детей с субдураль-ными скоплениями разного характера: субдуральная эмпиема имела место у 7, субдуральный выпот — у 37, хроническая субдуральная гематома — у 15 (12 мальчиков и 3 девочки) в возрасте от 3 месяцев до 15 лет. Для определения возрастных параметров объемов черепа, мозга и ликвора проведена КТ-морфо-метрия у 232 детей контрольной группы (рис. 1).
Наряду с клиническими исследованиями проводились специальные. МРТ на магнитно-резонансный томографе AIRIS Mate HITACHI со статической напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла матрицей сбора информации: 512x512. Объем субдурального скопления вычисляли по специальной программе, поставляемой с МРТ: на томографическом срезе определялась площадь скопления (мм2), далее суммировались данные со всех срезов.
Объем очаговых поражений мозга определяли по формуле (K. Ericson, S. Hakanson, 1981). В. Н. Корниенко, Н. Я. Васина, В. А. Кузьменко. Определен масс-эффект (МЭ) субдуральных гематом: легкой степени составлял 5 %, средней степени — до 12 %, тяжелой степени — больше 12 %. В оценке результатов лечения гидроцефалии применен метод компьютерной динамической морфометрии с измерением лик-воро-краниального индекса (ЛКИ).
Рис. 1. Графическая зависимость объема черепа от его окружности
Результаты
С целью определения измерения объема полости черепа in vivo проведена КТ-морфометрия у 232 детей. Определена прямая зависимость объема полости черепа от его окружности, индивидуальные вариации в каждой группе значительны, до 25 % от медианы.
ХСГ с МЭ легкой степени (n=6). Причиной повторного обращения после шунтирующей операции являлись появление общемозговых симптомов и задержка психомоторного развития или даже утрата приобретенных после операции навыков. У всех детей отмечалось постепенное развитие заболевания.
У пациентов с ХСГ при легкой степени МЭ оценка больных по шкале Карновского составляла от 50 до 30 %, большая часть пострадавших — 6 из 6 поступили в состоянии умеренного оглушения, в глубоком оглушении был 1 ребенок и 1 поступил в состоянии сопора. У всех больных с ХСГ, имеющих МЭ легкой степени, присутствовал гидроцефальный синдром у 6 из 6, у половины больных имел место гипертен-зионный и очаговый синдром, диски зрительных нервов были в пределах нормы у 4 из 6 больных с ХСГ; у 1 отмечалась ангиопатия сосудов сетчатки, у 1 — начальные застойные соски. МЭ легкой степени при хронических субдуральных гематомах составил от 1,4 до 5 %, при объеме гематом до 80 см3. При отсутствии клинических проявлений в большинстве случаев такие компенсаторные гематомы требуют динамического наблюдения. По мере увеличения объема мозга гематомы исчезали произвольно, иногда в сроки до нескольких лет.
Клинический пример. Ребенок Л. 12 лет обратился в клинику с жалобами на головные боли и слабость в ногах, возникшую в последние несколько месяцев. При осмотре окружность головы 58 см отмечается нижний парапарез с силой до 3 баллов. Оценка по шкале Карновского 50 %. КТ выявила тяжелую гидроцефалию, ЛКИ = 31,4 %, объем мозга 1182 см3. Давление ликвора при ликвороманометрии составило 300 мм водного столба. Ребенку выполнено ВПШ системой высокого давления (во избежание развития синдрома гипердренирования). КТМ, выполненная через 3 месяца, выявила нарастание ЛКИ до 33 %, произведена замена шунта на систему среднего давления (рис. 2).
Состояние больного улучшилось, наросла сила в ногах, вернулся к занятиям в школе. Контрольная КТМ в возрасте 14 лет выявила нормализацию внутричерепных взаимоотношений, ЛКИ = 6,5 %, объем мозга увеличился на 300 см3. Оценка по шкале Карновского
90 %. Выявлены двухсторонние компенсаторные суб-дуральные гематомы объемом до 80 см3 без клинических проявлений, назначено наблюдение. Через два года ребенок практически здоров, посещает уроки физкультуры. Оценка по шкале Карновского 100 %. Контрольная КТМ в возрасте 16 лет выявила полное рассасывание субдуральных гематом, ЛКИ = 2,5 %, объем мозга составил 1556 см3 (131,6 % от начального объема).
Данное наблюдение демонстрирует обоснованность выжидательной тактики при возникновении компенсаторных внутричерепных гематом с масс-эффектом легкой степени, без клинических проявлений и возможности динамического наблюдения.
ХСГ с МЭ средней степени (п = 6). В клинической картине хронических субдуральных гематом было выделено три группы симптомов: общемозговые, локальные и вторичные стволовые. У пациентов с ХСГ при средней степени МЭ оценка больных по шкале Карновского составляла от 50 до 30 %, большая часть пострадавших — 4 из 6 поступили в оглушении и два ребенка в сопоре. У больных с ХСГ, имеющих МЭ средней степени, присутствовал гидроцефальный синдром у 6 из 6, гипертензионный — у 6 из 6, у половины больных имел место дислокационный и у 5 из 6 детей — очаговый синдром, ангиопатия сосудов сетчатки выявлена у 4 из 6 больных, у 2 — начальные застойные диски. МЭ средней степени при хронических субдуральных гематомах составил от 6,9 до 10,4 % при объеме до 120 мл.
Клинический пример. Ребенок М. 11 лет обратился в НХО ГДКБ № 3 16.09.04 г. с жалобами на головную боль, сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Из анамнеза заболевания известно, что болен в течение месяца, факт травмы отрицал.
Состояние при поступлении средней тяжести, уровень сознания — глубокое оглушение. Менинге-альных симптомов нет. Зрачки одинаковые, фотореакции сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме, асимметрии лица нет. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные рефлексы S>D, оживлены. Патологических стопных рефлексов нет, парезов, параличей не выявлено. На глазном дне застой дисков зрительных нервов с двух сторон.
КТ головного мозга: признаки субдуральной гематомы размерами 130х 76x20 мм. Объем гематомы составил 120 см3 (МЭ=10,4 %), смещение срединных структур головного мозга справа налево на 12 мм. 17.09. Операция: установка системы длительного закрытого наружного дренирования. Во время операции по дренажу выделилось 120 мл лизированной
Рис. 2. КТ больного Л. с тяжелой ГЦ в возрасте: а) 12 лет; б) 14 лет; в) 15 лет
.0.
б
Рис. 3. КТ больной Н.: а) в возрасте 1 месяц, ЛКИ — 58 %; б) после ВПШ шунтом низкого давления развился коллапс мозга с формированием двухсторонних компенсаторных субдуральных гематом. Проведена замена шунта на среднее давление, гематомы дренированы;
в) КТ через 3,5 года (ЛКИ = 32,3%)
крови. В последующие дни состояние ребенка улучшилось, регрессировал общемозговой синдром, очаговая неврологическая симптоматика. На контрольной КТ от 14.10. КТ-признаков субдуральной гематомы не выявлено, смещения срединных структур головного мозга нет. На 36-е сутки ребенок выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Представленное наблюдение демонстрирует, что при появлении признаков «агрессивного течения» показано оперативное лечение, которое обычно заключается в наружном дренировании гематом. ХСГ с МЭ средней степени имеют выраженные клинические проявления, поэтому требуют активного хирургического вмешательства, заключающегося в дренировании гематомы или многократные пункции.
ХСГ с МЭ тяжелой степени (п=3). Поразительные данные выявляет динамическая морфометрия у детей, оперированных по поводу тяжелой гидроцефалии. У некоторых детей в раннем возрасте отмечено увеличение объема мозга на 150 — 759 см3 (100— 169 %), а в возрасте 10—12 лет на 160 — 380 см3 (до 30 %). У детей раннего возраста после шунтирующей операции отмечено уменьшение окружности черепа до 2 — 3 см. Риск формирования шунтовых гематом у детей с тяжелой гидроцефалией наиболее велик.
У пациентов с ХСГ при тяжелой степени МЭ оценка при поступлении по шкале Карновского составляла от 40 до 30 %, у всех больных с масс-эфектом гематом тяжелой степени присутствовал гипертензионный, гидроцефальный, дислокационный и очаговый синдром, у двух больных отмечался эпилептический. МЭ хронических субдуральных гематом варьировал от 21,8 до 50,6 % с объемом гематом до 1021 мл. Тактика
хирургического вмешательства требовала индивидуального дифференцированного подхода в каждом случае (рис. 3).
Анализ результатов лечения «шунтовых гематом» показал, что определяющим в исходах этих гематом является выраженность краниоцеребральной диспропорции. Компенсаторные гематомы можно разделить на пассивные и агрессивные. Пассивные гематомы не вызывают симптомов компрессии головного мозга и признаков повышения внутричерепного давления. Пассивная гематома занимает свободное пространство возникшее вследствие несоответствия «нового состояния церебрального компонента» объему краниальной полости, который имеет ограниченные возможности к уменьшению своего размера. В таких случаях единственно адекватным методом хирургического лечения является реконструктивная операция, преследующая две цели: удаление гематомы и уменьшение объема краниальной полости.
Агрессивные гематомы проявляются клиникой компрессии и повышения внутричерепного давления. Хирургическая коррекция должна заключаться в дренировании гематом и мероприятиях по увеличению объема церебрального компонента (замене шунтирующей системы на систему с меньшей пропускной способностью).
Обсуждение
ХСГ после шунтирующих операций формируются, как правило, у детей 1 года при хирургическом лечении гидроцефалии тяжелой степени с ЛКИ выше 30 — 50 %, Провоцирующим фактором формирования
б
а
в
а
в
а б
Рис. 4. Результаты наблюдения за больным Х. в возрасте 9 лет: а) поступил с декомпенсацией гидроцефалии, нижним парапарезом. Объем черепа 3 262 см3, ЛКИ = 54 %. После ВПШ значительное улучшение, посещает школу; б) при контрольном исследовании возросла толщина мозгового плаща, объем мозга и объем ХСГ около 1 500 см3
т
Юст^Щ Шу
а б
Рис. 5. Результаты наблюдения за больным С. в возрасте 9 месяцев: а) кистозная дифференцированная менингиома головного мозга с МЭ, равным 28,3 %; б) на 10-е сутки после операции выявлена «пассивная» двухсторонняя компенсаторная субдуральная гематома
с МЭ = 21,8 %
ХСГ является неадекватное дренирование шунтами низкого давления с развитием синдрома гипердренирования.
Наблюдение за несколькими детьми, оперированными по поводу тяжелой ГЦ в возрасте старше 3 лет и гигантских кистозных опухолей головного мозга, показало, что восстановление нормальных краниоцеребральных взаимоотношений у них проходило через стадию формирования компенсаторных гематом в силу возрастной ригидности черепной коробки (рис. 4).
При удалении гигантских опухолей головного мозга с МЭ до 20 — 30 % на этапе реорганизации внутричерепных взаимоотношений происходит формирование компенсаторных субдуральных гематом, которые, как правило, не нуждаются в хирургической коррекции.
Клиническая картина ХСГ определяется МЭ гематом. При ХСГ легкой степени (МЭ до 5%) целесообразно активное наблюдение с постоянным контролем объема гематомы. Наши данные свидетельствуют о том, что процесс расправления головного мозга и соответственно полное исчезновение субдураль-ной полости нередко происходит в течение 30 — 60 и более суток после операции. При ХСГ средней степени (МЭ до 12 %) пациенты нуждаются в дренировании ХСГ до восстановления нормальных внутричерепных взаимоотношений.
Подход к хирургическому лечению СГ с МЭ тяжелой степени должен быть индивидуальным. Дренирование агрессивной гематомы большого объема на фоне состояния КЦД не всегда целесообразно и может быть неэффективно без замены шунтирующей системы (рис. 5).
Измерение ЛКИ и объема мозга позволяет прогнозировать возможность формирования субдуральных гематом при проведении шунтирующих операций. Наибольшая возможность для их формирования возникает при тяжелой гидроцефалии (ЛКИ больше 30 %). При значении ЛКИ больше 50 %, вследствие значительного истончения коры мозга и потери им определенной структурности, вероятность гематом резко возрастает.
Хирургическая коррекция патологической кра-ниоцеребральной системы (при наличии гигантских опухолей с МЭ до 20 — 30 % или терминальной водянки с ЛКИ выше 50 %) приводит к перестройке всех краниоцеребральных взаимоотношений и переходу системы на принципиально новый уровень.
В некоторых наблюдениях объем компенсаторных гематом может достигать гигантских размеров и в таких случаях нейрохирургу непросто найти правильное решение. В этих новых условиях обширные часто двусторонние пассивные компенсаторные субдуральные гематомы возможно являются буфером равновесия и не требует удаления. Техническим
решением проблемы новых краниоцеребральных взаимоотношений могло бы быть применение редукционной краниопластики (рис. 6).
Наличие остаточной жидкости в субдуральном пространстве после шунтирующей операции гидроцефалии тяжелой степени или обширной кистозной опухоли у детей при отсутствии клинического ухудшения само по себе не может служить показанием для повторной операции.
Заключение
Рациональный способ хирургического лечения субдуральных компенсаторных гематом определяется их масс-эффектом: при МЭ легкой степени показано активное наблюдение с консервативным лечением, при масс-эффекте средней степени — дренирование субдурального пространства, при МЭ тяжелой степени агрессивные скопления требуют эвакуации, пассивные скопления индивидуального подхода — наблюдения или редукционной краниотомии.
Библиографический список
1. Бородин, Ю. И. Мозг и жидкие среды организма / Ю. И. Бородин, Я. М. Песин. - Б. : 2005. - 184 с.
2. Доренко, С. В. Приоритеты интенсивной терапии в нейрохирургии: давление кровоток, оксигенация или метаболизм / С. В. Доренко, В. В. Крылов // Нейрохирургия. — 2000. — №1-2. -С. 49-52.
3. Нейрорентгенология детского возраста / А. Н. Коновалов [и др.]. - М. : Антидор, 2001. - 456 с.
4. Ларькин, В. И. Особенности клиники и хирургического лечения черепно-мозговой травмы у детей с низким ликворокра-
ниальным ликвором : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. И. Ларькин. - Омск, 2000. - 22 с.
Область применения и новизна. Область применения результатов исследования — детская нейрохирургия. Авторами впервые применена дифференцированная тактика лечения компенсаторных субдуральных гематом у детей, возникающих после шунтирующих операций в зависимости от степени масс-эффекта гематомы.
ЛАРЬКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Омской государственной медицинской академии. МИШКИН Владислав Васильевич, заведующий отделением детской нейрохирургии Детской клинической городской больницы № 3. ЛАРЬКИН Игорь Иванович, доктор медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии. ЗЮЗЬКО Александра Валентиновна, заведующая отделением рентгенологии Детской клинической городской больницы № 3.
ВЕГНЕР Светлана Юрьевна, аспирантка кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Омской государственной медицинской академии, врач-нейрохирург Детской клинической городской больницы № 3.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 18.08.2010 г. © В. И. Ларькин, В. В. Мишкин, И. И. Ларькин, А. В. Зюзько, С. Ю. Вегнер
Книжная полка
Деген, И. Л. Магнитотерапия : рук. для врачей / И. Л. Деген. - М. : Практ. медицина, 2010. - 271 с. : ил.
Книга написана травматологом-ортопедом на основании большого экспериментального материала и на опыте лечения почти четырех тысяч больных. Издание предназначено для врачей, его цель - восполнить дефицит научных знаний о методе лечения магнитным полем. Приведены теоретические основы магнитотерапии, знания о лечебном действии магнитных полей, показаниях и противопоказаниях к использованию магнитотерапии, необходимых экспозициях и количестве процедур. Отдельные главы посвящены лечению магнитным | полем заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата: переломов костей, плече-лопаточных = периартритов, эпикондилитов, стенозирующих лигаментитов, контрактуры Дюпюитрена, подпяточных бур-| ситов и др. Освещены также возможности и перспективы метода. Для физиотерапевтов, травматологов-§ ортопедов и врачей общей практики.
и <
2
