Компартмент-синдром при экспериментальном остром деструктивном панкреатите Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

оригинальные исследования

© ЕРШОВ А.в., долгих В.Т. - 2015 УДК 616-092.9

компартмент-синдром при экспериментальном остром деструктивном панкреатите

Антон Валерьевич Ершов, Владимир Терентьевич Долгих (Омский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, зав. - д.м.н., проф. В.Т. Долгих)

Резюме. Эксперименты выполнены на 230 белых крыс-самцах линии Wistar. Всем животным моделировали острый деструктивный панкреатит по оригинальной методике (Патент РФ № 2290702). Длительность эксперимента составила от 1 до 30 суток. В динамике с помощью запатентованного метода (Патент РФ № 2358330) определяли уровень внутрибрюшного давления. В серии экспериментов с защитой препаратами (дефероксамин или адеме-тионин) определяли ключевые патогенетические факторы развития внутрибрюшной гипертезии. Выявлено стадийная смена механизмов развития компартмент-синдрома при остром деструктивном панкреатите в первые дни развития патологии и при хронизации патологического процесса. При этом ключевыми факторами развития внутрибрюшной гипертензии на ранних этапах панкреатита явились обильная экссудация в брюшной полости, отек слизистой и парез желудочно-кишечного тракта. Впоследствии ключевым механизмом, поддерживающим высокое внутрибрюшное давление, становилось снижение эластичности стенок органов брюшной полости.

Ключевые слова: острый панкреатит, компартмент-синдром, дефероксамин, адеметионин, внутрибрюшная ги-пертензия.

the compartment-syndrome in experimental acute destructive pancreatitis

A.V. Ershov, V.T. Dolgikh (Omsk State Medical University, Russia)

Summary. The experiments were executed on 230 white rats males of the Wistar line. Acute destructive pancreatitis was modelled in all animals by an original technique (Patent 2290702). Duration of the experiment was from 1 to 30 days. In dynamics the level of intra-abdominal pressure was measured by the patented method (Patent 2358330). In a series of experiments with protection by preparations (deferoxamine or ademethionine) the key pathogenetic factors of development of an intra-abdominal hyperesthesia have been defined. The phasic change in the mechanisms of development of compartment-syndrome in acute destructive pancreatitis in the first days of development of pathology and in its synchronization has been revealed. Thus key factors of development of intra-abdominal hypertension at early stages of pancreatitis were a plentiful exudation in abdominal cavity, edema of mucous membrane and digestive tract paresis. Subsequently the decrease in elasticity of walls of abdominal organs became the key mechanism supporting high intra-abdominal pressure.

Key words: acute pancreatitis, compartment-syndrome, deferoxamine, ademetionine, intra-abdominal hypertensia.

Поскольку брюшная полость является анатомически замкнутым пространством, то увеличение внутрибрюшного давления оказывает негативное действие на морфо-функциональное состояние органов пищеварительной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем [1,2,8]. В меньшей степени повышение внутрибрюш-ного давления влияет на функции органов мочевыде-лительной и центральной нервной системы [1,13-15]. Клинико-лабораторный комплекс изменений, наблюдаемых в организме при подобном состоянии, обозначают как абдоминальный компартмент-синдром [13,16,17]. Этот синдром носит обратимый характер, однако без своевременно оказанной медицинской помощи может вызывать тяжелые осложнения, а в 68-100% летальный исход [7].

Цель исследования - оценить динамику повышения внутрибрюшного давления при экспериментальном остром деструктивном панкреатите и возможные ведущие патогенетические факторы его развития.

Материалы и методы

Эксперименты выполнены на 230 белых крыс-самцах линии "М81аг массой 292±4,0 г. Животных содержали в виварии в условиях, регламентированных приказом Минздрава России от 19.06.2003 г. № 267, а также требований Европейской конвенции по содержанию, кормлению и уходу за подопытными животным, выводу их из эксперимента и последующей утилизации.

Моделировали тотальный острый деструктивный панкреатит. За сутки до операции животных лишали

пищи, а за 30 мин. до проведения эксперимента давали корм, что вызывало активацию процессов пищеварения и обеспечивало развитие рабочей гиперемии поджелудочной железы, а также позволяло более точно отличить ее от парапанкреатической клетчатки, а также вследствие активации панкреатоцитов и их ферментов способствовало развитию более массивного панкреоне-кроза и увеличению секреции желчи.

Животных наркотизировали диэтиловым эфиром. В качестве операционного доступа была выбрана срединная лапаротомия. Острый деструктивный панкреатит (ОДП) моделировали путем введения в ткань поджелудочной железы аутожелчи (взятой из желчного протока) из расчета 0,15 мл/кг массы тела с последующей перевязкой рассасывающимся шовным материалом общего желчного протока ниже впадения в него панкреатического протока (Патент РФ № 2290702) [8]. Животных выводили из эксперимента через 24 ч, 7 дней и 1 месяц. Изучение функциональных показателей, а также забор крови для биохимических исследований осуществляли через 12 и 24 часа, а также на 7-й и 30-й день эксперимента.

При выборе объема повреждения поджелудочной железы мы исходили из того, что наиболее тяжелое развитие полиорганной недостаточности характерно для распространенных форм острого деструктивного панкреатита [3]. Кроме того, в структуре заболеваемости панкреатитом в течение последних 7 лет отмечена тенденция к увеличению частоты распространенных форм панкреонекроза и, соответственно, снижению числа больных с ограниченными формами повреждения под-

желудочной железы [3]. Длительность эксперимента была определена с учетом высокой клинической значимости раннего периода в формировании панкреонекро-за, свидетельствующей о решающем влиянии первых суток заболевания на его исход и дальнейшее развитие осложнений [12].

В группу I включено 32 крысы, у которых моделировали тотальный острый деструктивный панкреатит. Длительность наблюдения составляла 24 часа. Через сутки после моделирования для проведения дальнейших исследований у животных изымали сердца, кровь и поджелудочную железу для проведения исследований. Летальные исходы, вызванные острой сердечно-легочной недостаточностью и гнойно-септическими осложнениями (в виде нагноения послеоперационной раны, перитонита), составили 37,5% (погибло 12 животных).

В группе II (п=37) длительность эксперимента составила 7 дней с момента моделирования острого деструктивного панкреатита. Летальность в данной группе составила 37,8% (14 животных). В группе III (п=41) животных выводили из эксперимента на 30-й день после моделирования панкреонекроза, при этом летальность составила 43,9% (18 животных).

Экспериментальные группы IV, V и VI по длительности наблюдения за животными соответствовали I, II и III группы и отличались от них только использованием лекарственных препаратов. Каждая из групп в зависимости от применения дефероксамина или адеме-тионина была разбита соответственно на 1-ю и 2-ю подгруппы (табл. 1). Согласно инструкции дефероксамин вводили из расчета 80 мг/кг, адеметионин из расчета 11,4 мг/кг внутрибрюшинно за 3 часа до моделирования острого деструктивного панкреатита.

В клинической практике и экспериментальных исследованиях сведения, получаемые от больного, а также при проведении физикальных методов обследования, являются недостаточными и субъективными для диагностики внутрибрюшной гипертензии [4,7,9]. В связи с этим в условиях стационара давление в брюшной полости определяют по уровню давления водяного столба в мочевом пузыре. В эксперименте, данный способ, особенно на мелких лабораторных животных, мало осуществим и сопряжен с существенными погрешностями. Поэтому нами была использована запатентованная методика (Патент РФ № 2358330) [10].

Данная методика была нами модернизирована в плане способа измерения давления в располагающемся внутрибрюшинно баллончике - вместо предлагаемого авторами устройства определения давления мы использовали датчик инфузионного давления монитора сле-

жения РМ-8000. Также для чистоты эксперимента мы определяли давление на вдохе и выдохе только в положении животного лежа на спине. Измерение исходного внутрибрюшного давления, а также давления на 1-е, 7-е и 30-е сутки проводили во всех группах.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica v. 6 (StatSoft, USA, 1999). Нормальность распределения полученных результатов в вариационном ряду оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а также согласно правилу двух и трех сигм (а). Данные, не подчинявшиеся закону нормального (гауссовского), представляли в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25 и 75 перцентили). При сравнении количественных признаков двух совокупностей не связанных выборок, подчиняющихся закону нормального распределения, использовали t-критерий Стьюдента. Критерий Манна-Уитни применяли, если сравниваемые совокупности несвязанных выборок не подчинялись закону нормального распределения. Критерий Вилкоксона использовался при сравнении двух связанных выборок. При сравнении качественных признаков применялся х2. Критический уровень значимости статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05, так как при этом вероятность различия составляла более 95%.

Результаты и обсуждение

Группу VII (контроль) составили 20 интактных животных. У всех животных в один день проводили все аналогичные с экспериментальными группами манипуляции, а также осуществляли забор биологического материала для функциональных, лабораторных и гистологических исследований. При анализе данных, представленных в таблице 2, прежде всего, обращает внимание существенное увеличение внутрибрюшного давления после моделирования острого деструктивного панкреатита. Так, уже через сутки на вдохе и на выдохе оно возрастало соответственно на 54,4% и 56,7%, чему способствовало значительная экссудация в брюшную полость (количество экссудата в среднем составляла 2-3,5 мл), полнокровие и отек органов брюшной полости, а также формировавшийся спаечный процесс. Одной из ключевых причин увеличения внутрибрюшного давления был парез желудочно-кишечного тракта, который развивался на фоне острого деструктивного панкреатита [1,6,13,17]. При этом эластичность стенок полых органов и самой брюшной полости, как один из определяющих факторов вну-трибрюшного давления [4], практически не претерпевала никаких изменений и не вносила вклад в развитие компартмент-синдрома в первые сутки заболевания.

К 7-м суткам давление возрастало практически в 2 раза относительно исходного уровня. Однако на этом этапе наблюдалась смена ведущих патогенетических факторов роста внутрибрюшного давления. Так, малую выраженность приобретал отек органов брюшной полости, что происходило в силу уменьшения остроты воспалительного процесса и стабилизации компенсаторных явлений на уровне микроциркуляторного русла. Наличие экссудата, хотя и оставалось на прежнем уровне, все же имело меньшее значение, т.к. в 20-30% случаев скопление жидкости было частично ограниченно в пространстве.

Через месяц после моделирования панкреатита отмечалось статистически значимое снижение внутри-брюшного давления в среднем на 20-25% по отношению к показателям группы II. При этом уже не наблюдалось отека органов брюшной полости и слизистых желудочно-

Таблица 1

Общая характеристика экспериментальных групп животных

№ группы Проводимые манипуляции, длительность эксперимента Профилактическое введение препарата Летальность

I (n=32) Моделирование ОДП, 24 ч - 12 (37,5%)

II (n=37) Моделирование ОДП, 7 дней - 14 (37,8%)

III (n=41) Моделирование ОДП, 30 дней - 18 (43,9%)

IV1 (n=16) Моделирование ОДП, 24 ч Дефероксамин 3 (18,8%)

iv2 (n=16) Моделирование ОДП, 24 ч Адеметионин 3 (18,8%)

Vi (n=14) Моделирование ОДП, 7 дней Дефероксамин 2 (14,3%)

V2 (n=13) Моделирование ОДП, 7 дней Адеметионин 3 (23,1%)

VIi (n=20) Моделирование ОДП, 30 дней Дефероксамин 4 (20,0%)

VI2 (n=21) Моделирование ОДП, 30 дней Адеметионин 3 (14,3%)

VII (n=20) Лапаротомия, ревизия органов, 24 ч - 0 (0%)

Уровень внутрибрюшного давления (мм вод. ст.) у экспериментальных животных (Ме, LQ;HQ)

Таблица 2 ческий фактор с помощью адеметиони-

№ группы Проводимые манипуляции, длительность эксперимента Внутрибрюшное давление в положении стоя

на вдохе на выдохе

I (п=32) Моделирование ОДП, 24 ч 97,4Л (94,1; 99,2) 92,7Л (87,9; 94,3)

II (п=37) Моделирование ОДП, 7 дней 144,2Л" (141,4; 150,7) 127,6Л" (119,6; 128,3)

III (п=41) Моделирование ОДП, 30 дней 112 3Л"х (107,5; 115,3) 101,2Л"х (99,1; 104,5)

IV, (п=16) Моделирование ОДП + Дефероксамин, 24 ч 98,1Лх# (92,7; 100,8) 91 2Лх# (88,2; 96,3)

^ (п=16) Моделирование ОДП + адеметионин, 24 ч 102,4Лх# (99,4; 104,2) 93 2лх# (91,0; 95,4)

V, (п=14) Моделирование ОДП + Дефероксамин, 7 дней 133,1Л"х# (127,5; 135,6) 115 0Л*"х# (111,2; 116,3)

^ (п=13) Моделирование ОДП + Адеметионин, 7 дней 121,6Л"х# (118,0; 124,4) 100,4Лх (81,2; 111,5)

(п=20) Моделирование ОДП + Дефероксамин, 30 дней 114,0Л"х (104,8; 115,7) 92,3Лх (86,3; 95,4)

(п=21) Моделирование ОДП + Адеметионин, 30 дней 104,7Л"х (103,2; 110,8) 96,7лх (90,6; 98,3)

VII (п=20) Лапаротомия, ревизия органов, 24 ч 63,1 (55,1; 64,2) 59,2 (52,3; 62,2)

120%

Примечания: л - р<0,05 по отношению к группе VII; * - р<0,05 при сравнении идентичных групп, отличающихся приемом препарата; " - р<0,05 по отношению к группе I; *- р<0,05 по отношению к группе II; '- р<0,05 по отношению к группе III.

кишечного тракта, объем экссудата в среднем не превышал 0,6 мл и, зачастую (60-70% случаев), был ограничен осумкованными образованиями. Существенное значение в длительном существовании компартмент-синдрома на фоне воспаления поджелудочной железы приобретала потеря эластичности стенками полых органов и брюшины, что, в свою очередь, было связано с развитием гипоксических повреждений клеток, активацией фибробластов и разрастанием соединительной ткани [4]. В тоже время, необходимо понимать, что рост абдоминального давления самостоятельно и изолированно вызывает сдавление стенок желудочно-кишечного тракта, усугубляя тем самым недостаточность кислорода и формируя порочный круг (рис. 1).

Значительную роль в повышении внутри-брюшного давления на длительных сроках наблюдения приобретали последствия спаечного процесса, т.к. в 95% случаев у выживших животных, а также в 100% случаев у животных, летальный исход у которых наступил раньше 1 месяца с момента моделирования процесса

Животные, которым перед моделированием острого деструктивного панкреатита вводили этот препарат, через 24 часа не имели статистически значимых отличий по уровню внутрибрюш-ного давления от группы I. Вероятно, это связано с тем, что, несмотря на про-тективный эффект препарата, острота и массивность поражения поджелудочной железы и всего организма существенно преобладала над защитой от профилактического введения адеметионина в разрезе изменения внутрибрюшного давления.

При анализе отсроченных показателей внутрибрюшного давления у животных с острым деструктивным панкреатитом видно, что введение аде-метионина в большей степени, нежели дефороксамина, профилактировало развитие компартмент-синдрома. Так на 7-й и 30-й дни эксперимента в подгруппах с профилактическим введением адеметионина уровень давления на вдохе был на 8,3% и 8,8% соответственно ниже, чем в подгруппах V1 и VI1. Это позволяет констатировать о большей патогенетической

Рис. 1. Формирование порочного круга при компартмент-синдроме (на основании собственных и литературных данных).

наблюдались различных размеров конгломераты органов брюшной полости. Данные конгломераты (рис. 2) в половине случаев включали в себя только поджелудочную железу, желудок, тонкую кишку и селезенку, в 25% случаев в процесс была вовлечена толстая кишка, а еще в 25% случаев - и печень.

В связи с выявленной нами существенной ролью кислородного дисбаланса в развитии компартмент-синдрома при остром деструктивном панкреатите, была предпринята попытка блокировать этот гипокси-

Рис. 2. Частота встречаемости органа в конгломерате при остром деструктивном панкреатите у животных группы III.

значимости дисфункциональных явлений в печени по сравнению с дисбалансом в системе свободно-радикального окисления при остром деструктивном панкреатите в плане развития и выраженности компартмент-синдрома.

Максимальные отличия между подгруппами защищенных животных и группой II наблюдались на 7-е сутки наблюдения. Введение дефероксамина и адеметионина способствовало меньшему увеличению внутрибрюшного давления по сравнению с группой II соответственно на 7,6% и 15,9%. Вероятно, это было связано как с уменьшением сосудистой проницаемости, а, следовательно, и экссудации в случае применения дефероксамина и более быстрой инактивации токсинов и свободных радикалов защищенной печенью при применении адеметионина. Более того, обращает на себя внимание уменьшение разницы давлений в момент вдоха и выдоха по мере увеличения продолжительности эксперимента в сравнении с показателями группы VII, что свидетельствует о возрастающей роли в развитии компартмент-синдрома спаечных процессов и нивелировании гидростатического фактора при хронизации изначально острого панкреатита [1,7,8,13].

Через месяц после моделирования острого деструк-

тивного панкреатита различие уровня вну-трибрюшного давления у защищенных и незащищенных животных носило характер тенденции. Это, вероятно, связано с давностью патологического процесса, а также с однократным введением препарата, которое имело значение только на ранних этапах развития патологии.

Таким образом, одним из факторов, способствующих росту внутрибрюшного давления на начальном этапе развития острого панкреатита, является интенсификация окислительных процессов, токсической и гипокси-ческой альтерации клеточных структур [1,6,7]. Этот постулат подтверждается полученными экспериментальными данными, свидетельствующими о существенном увеличении интенсивности выделения экссудата из органов в брюшную полость (рис. 3) уже к 24-м часам развития патологии. К 7-м суткам образование экссудата, хоть и незначительно, но начинало снижаться и к 30-м суткам практически прекращалось.

Рис. 3. Объем экссудата (мл) в брюшной полости экспериментальных животных.

Профилактическое применение адеметионина и дефероксамина позволило уменьшить негативные проявления повышенной сосудистой проницаемости, что нашло отражение в снижении объема экссудата в брюшной полости. Так, дефероксамин, опосредованно снижая количество агрессивных форм кислорода [11], способствовал уменьшению объема внутрибрюшной жидкости на 3,1% и 6,9% соответственно через 24 часа и 7 дней после моделирования панкреатита. Адеметионин в большей степени способствовал статистически значимому уменьшению экссудации - объем экссудата на 1-й и 7-е сутки был соответственно меньше на 15,6% и 24,1%, чем в незащищенных группах и на 12,9% и 18,5%, чем в группах с профилактическим приемом деферок-самина. В связи с однократным применением лекарственного препарата, значительной длительностью и хронизацией патологического процесса, статистически значимых отличий в исследуемых группах через 1 месяц выявлено не было.

Безусловно, длительное наличие экссудата в брюшной полости, парез или неудовлетворительная моторная функция кишечника, повышение проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, местный и общий иммунодефицит - все эти факторы способствовали транслокации микроорганизмов из кишечника в близлежащие органы и ткани [3,5,6]. В ходе эксперимента было выявлено, что частота обсеменен-ности экссудата при длительности эксперимента 24 часа, 7 суток и 30 дней у незащищенных животных составляла в среднем 3%, 23% и 44% соответственно (рис. 4). Необходимо учесть, что используемые лабораторные крысы по уровню иммунологической резистентности в

Рис. 4. Частота встречаемости контаминации перитонеального экссудата при экспериментальном панкреатите, % (Ме).

литературе широко называются «помойными животными», тем самым подчеркивается их низкая восприимчивость к развитию гнойно-септических осложнений при - различной патологии. Именно с этим связано существенное расхождение по частоте транслокации микроорганизмов и контаминации перитонеальной жидкости при остром панкреатите в проведенном нами эксперименте и общепризнанными клиническими данными.

Статистически значимых отличий по частоте встречаемости контаминации экссудата в первые сутки выявлено не было. Однако, защита дефероксамином и адеметионином в известной мере, нейтрализующих вторичные факторы альтерации при остром панкреатите, позволила снизить проницаемость мембран и уменьшить вероятность развития поздних гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатите в эксперименте. При этом профилактическое введение дефе-роксамина оказало более заметное влияние, что реализовалось в более чем двукратном снижении выявления микроорганизмов в экссудате брюшной полости при длительности острого панкреатита 7 дней и уменьшении на 25% вероятности контаминации в течение первых 30 дней болезни.

Известно, что ионы Бе3+ и Бе2+ необходимы микроорганизмам для полноценного деления, формирования устойчивых форм метаболитов и выработки собственных механизмов антиоксидантной защиты [11]. Дефероксамин, связывая ионы железа, помимо уменьшения интенсивности свободнорадикального окисления, мог подавлять размножение микроорганизмов и способствовать образованию бактерий с большей чувствительностью к агрессивным факторам иммунологической резистентности макроорганизма.

Профилактическое использование адеметионина не вызывало статистически значимых отличий по уровню контаминации перитонеального экссудата у экспериментальных животных. Этот факт отражает невозможность предотвращения транслокации микроорганизмов при остром панкреатите только за счет защиты печени и подавления интенсивности окислительно-восстановительных процессов. Для этой цели, что успешно продемонстрировало применение деферокса-мина, необходимо прямое воздействие на патогенную микрофлору, которое будет снижать их патогенность и митотическую активность.

Таким образом, наше исследование позволило выявить динамические изменения внутрибрюшного давления при остром деструктивном панкреатите, оценить большую значимость дисфункциональных явлений в печеночной ткани в формировании и выраженности интраабдоминальных экссудативных процессов в сравнении с интенсификацией свободнорадикального окис-

ления. Было установлено, что компартмент-синдром нарастает в первые 7-10 дней течения основного заболевания за счет отека слизистой, экссудации и пареза желудочно-кишечного тракта. Впоследствии ключевым механизмом, поддерживающим высокое внутри-брюшное давление, становится снижение эластичности стенок органов брюшной полости, а значимость и проявления компартмент-синдрома стихают благодаря ограничительным механизмам брюшины и распространению спаечного процесса. Также было четко выявлено, что для полноценной профилактики транслокации микроорганизмов в отсроченные промежутки времени при остром панкреатите, недостаточно изолированного воздействия на свободнорадикальные процессы и защиты печени, а необходимо прямое воздействие на

бактерии, снижающее их митотическую активность и патогенность.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 08.05.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авакумов М.М., Смоляр А.Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы) // Хирургия. - 2003. - №12. - С.66-72.

2. Багненко С.Ф., Синеченко Г.И., Курыгин А.А. Хирургия острого живота. - СПб., 2009. - 512 с.

3. Бурневич С.З., Игнатенко Ю.Н., Кирсанов К.В. Прогноз и исходы хирургического лечения больных панкреонекро-зом в свете современных представлений о танатогенезе заболевания // Анналы хирургии. - 2004. - №3. - С.30-32.

4. Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Богдан Б.Г. Синдром абдоминальной компрессии в хирургии // Белорусский медицинский журнал. - 2004. - №3. - С.20-31.

4. Губайдуллин, P.P. Нарушения в системе транспорта кислорода и пути их коррекции у больных с внутрибрюшной гипертензией впериоперационном периоде: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2005. - 21 с.

6. Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Майоров А.В. Результаты мониторинга внутрибрюшного давления при острой кишечной непроходимости // Военно-медицинский журнал. - 2010.

- №1. - С.58.

7. Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Майоров A.B. и др. Патоморфологические изменения внутренних органов при повышении внутрибрюшного давления у малых лабораторных животных // Военно-медицинский журнал. - 2010. - №2.

- С.51.

8. Миланов Н.О., Бокарев М.И., Мартиросян Н.Р и др. Коррекция внутрибрюшной гипертензии у пациентов с острой кишечной непроходимостью // Хирург. - 2009. - №1.

- С.4-11.

9. Патент 2290702 Российская Федерация, МПК G09B23/28. Способ моделирования панкреонекроза в эксперименте / Долгих В.Т., Морозов С.В., Иванов К.А. и др.

10. Патент 2358330 Российская Федерация, МПК G09B23/28, A61B5/00. Способ определения внутрибрюшного давления в эксперименте с использованием мелких лабораторных животных / Мустафин Т.И., Куклин Д.С., Шарифгалиев И.А.

11. Погорелый В.С., Макарова Л.М. Фармакологическая коррекция реперфузионных изменений энергетического обмена после острой ишемии головного мозга катализаторами дыхания клеток // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2002. - №4. - С.17-21.

12. Толстой А.Д., Красногоров В.Б., Гольцов В.Р. Концепция «обрыва» панкреонекроза - ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита // Вестник хирургии. - 2001. - Т. 160. №6. - С.26-30.

13. Balogh Z., Leppaniemi M. The neglected (Abdominal) Compartment: What is new at the beginning of the 21 century? // World journal of surgery. - 2009. - Vol. 33. №6. - P.1109-1110.

14. Cheatham M.L. Nonoperative management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome // World Journal of Surgery. - 2009. - Vol. 33. №6. -P. 1116-1123.

15. Ivatury R.R. Update on open abdomen management: Achievements and challenges // World Journal of Surgery. - 2009.

- Vol. 33. №6. - P.1150-1154.

16. Kirkpatrick A.W., Brenneman F.D., McLean R.F., et al. Is clinical examination an accurate indicator of raised intraabdominal pressure in critically injured patients? // C.J.S. - 2000.

- Vol. 43. - P.207-211.

17. Sugme M., Buhkari Y. Intra-abdominal pressure and abdominal compartment syndrome in acute general surgery // World Journal of Surgery. - 2009. - Vol. 33. №6. - P.1123-1128.

REFERENCES

1. Avakumov M.V., Smoljar A.N. The value of the syndrome of high intra-abdominal pressure in surgical practice (literarure review) // Khirurgija. - 2003. - №12. - P.66-72. (in Russian)

2. Bagnenko S.F., Sinechenko G.I., Kurigin A.A. Surgery of acute abdomen. - St. Petersburg, 2009. - 512 p. (in Russian)

3. Burneich S.Z., Ignatenko Yu.N., Kirsanov K.B. Prognosis and outcomes of surgical treatment of pancreatic necrosis in the light of modern ideas about the disease tanatogenesis // Annali khirurgii. - 2004. - №3. - P.30-32. (in Russian)

4. Gain Yu.M., Alekseev S.A., Bogdan B.G. Abdominal compression syndrome in surgery // Belorusskiy meditsinskiy zhurnal. - 2004. - №3. - P.20-31. (in Russian)

5. Gabaidullin R.R. Disturbances in the transport of oxygen and ways of their correction in patients with intra-abdominal hypertension in the perioperative perid: Thesis DSc (Medicine).

- Moscow, 2005. - 21 p. (in Russian)

6. Zubritskiy B.F., Zabelin M.V., Maiorov A.V. Results of monitoring of intra-abdominal pressure in acute intestinal neprokhodimosti // Voenno-meditsinkyi zhurnal. - 2010. - №1.

- P.58. (in Russian)

7. Zubritskiy V.F., Zabelin M.V., Maiorov A.V., et al. Pathological changes in the internal orgshanov an increase in intra-abdominal pressure in small laboratory animals // Voenno-Meditsinskij Zhurnal. - 2010. - №2. - P.51. (in Russian)

8. Milanov H.O., Bokarev M.I., Martirosian H.P. et al.

Korrektsiya intra gipertenzii in patients with acute intestinal obstruction // Khirurg. - 2009. - №1. - P.4-11. (in Russian)

9. Patent 2290702 RF, MPK G09B23/28. The method of modeling in experimental pancreatic necrosis / Dolgikh V.T., Morozov S.V., Ivanov K.A., et al. (in Russian)

10. Patent 2358330 RF, MPK G09B23/28, A61B5/00. Method of determining pressure vnutribryushnogo experiment using small laboratory animals / Mustaphin T.I., Kuklin D.S., Sharipfgaliev I.A. (in Russian)

11. Pogoreluiy V.S., Makarova L.M. Pharmacological correction of reperfusion changes in energy metabolism after acute cerebral ischemia catalysts for cellular respiration // Voprosi biologicheskoyi, maditsinskoyi i pharmatsevticheskoyi khimii. -2002. - №4. - P.17-21. (in Russian)

12. Tolstoyi A.D., Krasnogorov V.B., Goltsov B.R. The concept of continuity of pancreatic necrosis - a key to solving the problem of destructive pancreatitis // Vestnik khirurgii. - 2001. - Vol. 160. №6. - P.26-30. (in Russian)

13. Balogh Z., Leppaniemi M. The neglected (Abdominal) Compartment: What is new at the beginning of the 21 century? // World journal of surgery. - 2009. - Vol. 33. №6. - P.1109-1110.

14. Cheatham M.L. Nonoperative management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome // World Journal of Surgery. - 2009. - Vol. 33. №6. -P. 1116-1123.

15. Ivatury R.R. Update on open abdomen management: Achievements and challenges // World Journal of Surgery. - 2009. - Vol. 33. №6. - P.1150-1154.

16. Kirkpatrick A.W., Brenneman F.D., McLean R.F., et al. Is clinical examination an accurate indicator of raised intra-

abdominal pressure in critically injured patients? // C.J.S. - 2000. - Vol. 43. - P.207-211.

17. Sugme M., Buhkari Y. Intra-abdominal pressure and abdominal compartment syndrome in acute general surgery // World Journal of Surgery. - 2009. - Vol. 33. №6. - P.1123-1128.

Информация об авторах:

Ершов Антон Валерьевич - к.м.н., ассистент кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омского государственного медицинского университета, e-mail: salavatprof@mail.ru; Долгих Владимир Терентьевич - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственного медицинского университета, тел. (3812) 230378, e-mail: prof_dolgih@mail.ru.

Information About of the Authors:

Ershov Anton Valerievich - MD, PhD, assistant of the Department of the Pathophysiology including Clinical Pathophysiology Course of State Medical University, e-mail: salavatprof@mail.ru; Dolgikh Vladimir Ternt'evich - MD, PhD, DSc in Medicine, Honouerd Scientist of the Russian Federation, Head of the Department of the Pathophysiology including Clinical Pathophysiology Course of State Medical University, tel. (3812) 230378, e-mail: prof_dolgih@mail.ru.

© НАЗАРОВ В.М., СМОЛЯНИНОВ К.А., ЖЕЛЕЗНЕВ С.И., БОГАЧЕВ-ПРОКОФЬЕВ A.B., ДЕМИН И.И., ТАТАРИНЦЕВ П.Б. - 2015 УДК 616.126.52: 616.126.422

различные типы коррекции вторичной митральной недостаточности при аортальных пороках (опорное кольцо vs шовная аннулопластика), 10-летние отдаленные результаты

Владимир Михайлович Назаров1, Константин Анатольевич Смолянинов2, Сергей Иванович Железнев1, Александр Владимирович Богачев-Прокофьев1, Игорь Иванович Демин1, Павел Борисович Татаринцев3 ('Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина, директор - д.м.н., проф., акад. РАН А.М. Караськов; 2Окружная клиническая больница ХМАО-Югры, гл. врач - к.м.н. А.А. Добровольский; 3Югорский государственный университет, ректор - к.т.н. Т.Д. Карминская)

Резюме. Цель: оценить эффективность использования опорных полужестких колец отечественного производства для коррекции вторичной митральной регургитации (МР) в сравнении с шовной аннулопластикой. Ретроспективное когортное исследование. В исследование включен 121 больной, прооперированные с 2003 по 2011 гг. на базе ННИИ патологии кровообращения, имевшие в сочетании с выраженным аортальным пороком умеренную вторичную митральную недостаточность. Всем больным выполнено протезирование аортального клапана с коррекцией митральной недостаточности (МН). Больные разделены на 2 группы по типу коррекции митральной недостаточности: I группа - коррекция МН с использованием шовной аннулопластики (n=37) и II группа - коррекция МН с использованием полужестких опорных колец российского производства (n=84). Общая продолжительность наблюдения составила 495 пациенто-лет, от 1 до 10,8 лет, средний период наблюдения составил 4,35 года. При выписке умеренная МН сохранилась в 2,5% случаях, у одного после шовной аннулопластики и у двоих после имплантации опорного кольца. Госпитальная летальность составила 5,8%. В группу наблюдения вошло 114 человек, отслежено 95,4% случаев. Выживаемость через 1, 5 и 10 лет в I группе составила: 93,4%, 82,3% и 59,9% соответственно. Во II группе выживаемость была 89,3%, 77,5% и 62,9% соответственно и без статистически значимой разницы (р=0,97). При коррекции МН опорным кольцом рецидив МР в отдаленном периоде составил 13%, а в группе с шовной коррекцией составил 28% соответственно (p=0,117), различия статистически не значимы. Учитывая гетерогенность по некоторым исходным характеристикам (ПОЛ; ФВ ЛЖ; операция Росса, степень кальциноза аортального клапана) после поправки на эти факторы с использованием шкалы PSM, получили статистически значимые различия в пользу большей эффективности опорных колец (р=0,015). Таким образом, коррекция вторичной МН с использованием опорных полужестких колец более эффективна в профилактике рецидива, чем шовная аннулопластика.

Ключевые слова: умеренная вторичная митральная недостаточность, опорное кольцо, шовная аннулопластика, отдаленные результаты.

DIFFERENT TYPES CORRECTION OF SECONDARY MITRAL REGURGITATION DUE TO AORTIC VALVE DEASISE (RING VERSUS SUTURE ANNULOPLASTY), 10 YEARS FOLLOW Up

V.M. Nazarov1, K.A. Smolianinov2, S.I. Zheleznev1, A.V. Bogachev1, I.I. Demin1, P.B. Tatarintcevi3

('Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology named after academician E.N.Meshalkin; 2Regional clinical Hospital KhMAO-Ugra, Khanty-Mansiysk; 3Yugorsky State University, Khanty-Mansiysk, Russia)

Summary. Objective: To evaluate the effectiveness of the use of semi-rigid ring support domestic production for the correction of secondary mitral regurgitation (MR) in comparison to suture annuloplasty. Material and methods: A retrospective cohort study, which included 121 patients operated from 2003 to 2011 on the basis of NRI PC coupled with severe aortic valve disease and moderate secondary mitral insufficiency. All patients were underwent aortic valve replacement with the correction of MR. The patients were divided into 2 groups according to the type of correction of mitral valve: I group - Correction MR with suture annuloplasty (n=37) and Group II - Correction MR using semi-rigid support rings of Russian production (n=84). The total follow-up was 495 patient-years, from 1 to 10,8 years, the average follow-up was 4,35 years. Results and discussion: At the time of discharge moderate MN preserved in 2,5% (3) cases, one after the suture annuloplasty and two after the implantation of support ring. Hospital mortality amounted to 5,8%. Thus a group of follow-up included 114 people, 95,4% of the cases were monitored. Survival after 1, 5 and 10 years in group I was as follows: 93,4% to 82,3% and 59,9% respectively. In group II, the survival rate was 89,3% and 77,5%, 62,9% respectively, and no significant difference (р = 0,97). After correction MR with support ring recurrence of mitral regurgitation in the remote period was 13% and in the group with suture correction was 28%, respectively (p=0,117). The difference was not significant. Because of heterogeneity of some of the primary characteristics (gender, lVeF, Ross procedure, the degree of calcification of the aortic valve) after